modulo neuroanestesia

1. A N E S T E S I A P A R A P A C I E N T E
E M B A R A Z A D A C O N P A T O L O G Í A
N E U R O Q U I R Ú R G I C A
P R O F E S O R T I T U L A R :
D R . M I G U E L Á N G E L L Ó P E Z O R O P E Z A
R E S I D E N T E :
D R A . B E R E N I C E R A M Í R E Z V Á S Q U E Z
UMAE 25
MODULO: NEUROANESTESIA

2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
• Diafragma se
desplaza cefálico.
• La obesidad materna,
la preeclamsia o
ambas, aumentan
riesgo de hipoxemia.

4. SÍNDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA:
• La posición causa disminución del calibre de la aorta y
oclusión de la vena cava inferior.
• Taquicardia, hipotensión arterial, náuseas y vómitos,
diaforesis, trastornos psicológicos y hasta presíncope o
síncope

6. MODIFICACIONES NEUROLÓGICAS
• La presión del FSC se mantiene normal hasta el trabajo de
parto.
• Cambios graduales y agudos en el FSC, PVC y la PIC
– Exacerban clínica de lesiones intracraneales.
• El sistema nervioso está expuesto a cambios drásticos en
la actividad hormonal (progesterona, estrógenos,
prolactina).
• Posible atrapamiento de nervios: desarrollo de
mononeuropatías al final del embarazo.

7. FISIOPATOLOGÍA Y VIABILIDAD FETAL
La mayoría de los anestésicos se administran durante un período
tan breve que el potencial de toxicidad es mínimo.
No hay evidencia franca de que cualquier anestésico de uso
común es peligroso para el feto.
Hipotensión arterial materna, la hipoxemia, los trastornos en el metabolismo
de los hidratos de carbono y la hipertermia son ser teratogénicos.
las anomalías estructurales de causa iatrogénica ocurren ante
una exposición al fármaco durante el período de organogénesis
(días 13-60).
Las anomalías funcionales ocurren durante el embarazo tardío.

8. CONSIDERAR VARIOS FACTORES:
• Dosis del agente
• Edad gestacional al momento de la exposición
• Susceptibilidad genética.
CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS
POR FDA

9. INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN LA PACIENTE
EMBARAZADA
ENFERMED
AD
VASCULAR
CEREBRAL
MALFORMACIÓN
ARTERIOVENOSA
Y ANEURISMA
NEOPLASIA
S
CEREBRAL
ES
INCIDENCIA DE TUMORES SNC

10. NEOPLASIAS CEREBRALES
Misma incidencia que la observada en la población genera
(4-5%).
• Incrementar el crecimiento tumoral y el edema perilesional exacerbando el
deterioro neurológico y precipitando urgencias obstétricas.
LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO
pueden:
Neoplasia más frecuente: gliomas (40%), los meningiomas
(30%).
Ante un deterioro neurológico en el embarazo se indica
hacer una resección quirúrgica.
Radioterapia y quimioterapia están contraindicadas.

11. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
Incidencia de EVC en la edad reproductiva es de
10.7 casos por cada 100 000 mujeres.
• Mayor frecuencia en puerperio: eclampsia y la preeclampsia (24 a 47%),
coriocarcinoma, embolia de líquido amniótico y angiopatía cerebral posparto.
TIPO ISQUÉMICO:
Por alteraciones vasculares y cardiácas
Estados de hipercoagulabilidad (embarazo y
poerperio).

12. MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA Y
ANEURISMA
• Incidencia de 0.01 a 0.05%.
• Mortalidad materna: 30 a 40%
• EVC HEMORRÁGICO se presenta como hemorragia subaracnoidea
(HSA), hemorragia intraparenquimatosa o apoplejía pituitaria.
• Ruptura por aneurisma: 30 a 40 años
de edad.
• Mayor incidencia de HSA:
• Tercer trimestre
• Secundaria a un incremento en la
volemia, GC, volumen sistólico y al
efecto estrogénico sobre la pared
de los vasos.
• Ruptura por MAV: 25 a 30 año de edad.
• MAV pueden sangrar durante el trabajo
de parto al interrumpir la maniobra de
Valsalva, que disminuye la PIC e
incrementa la presión transmural.

13. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Clínica de
hipertensión
intracraneal.
Déficit
neurológico
Alteraciones
en el estado
de
conciencia
Convulsione
s
Alteraciones
en el campo
visual

14. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
VALORACIÓN
OBSTÉTRICA
Y FETAL
Determinar la edad gestacional:
Mayor a 30 SDG: cesárea y craneotomía.
Antes de las 30 SDG: proceder a exéresis tumoral o clipaje de aneurisma.
A partir de las 16 sdg: profilaxis con antagonistas de los receptores H2 y
antiácidos no particulados.
Explicar los riesgos materno- fetales a la familia y paciente
Valorar las diferentes opciones anestésicas según el tipo y duración de la
cirugía
Determinar las pérdidas sanguíneas.

15. VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
Historial clínico
• Exploración secuencial del estado de conciencia (ECG).
• Funciones mentales superiores, la exploración de los pares craneales
• Diámetro pupilar, respuesta a la luz, presencia de anisocoria
• Orientación en tiempo, lugar y persona
• Evaluación de disfunción en el cerebelo, de la marcha, de la dismetría y del
equilibrio.
• Exploración de fuerza, del tono muscular, de los reflejos osteotendinosos, de la
sensibilidad en extremidades y de los reflejos patológicos.
Exploración neurológica completa.

16. • Exámenes de laboratorio
• Gabinete
– TAC
– RMN
– Electrocardiograma

17. MONITORIZACIÓN ECG
Oximetría de pulso
PANI
Línea arterial: medición de presión invasiva y
determinación de gases arteriales y electrólitos
séricos.
CVC
Capnografía
Temperatura esofágica
Gasto urinario

18. MONITOREO NEUROLÓGICO (de acuerdo con la patología
a tratar.):
• Monitoreo de relajación neuromuscular
• Electroencefalografía
• BIS
• Entropía, oximetría cerebral y la oximetría del bulbo yugular
MONITOREO MATERNO-FETAL
• Cardiotocografía (frecuencia cardiaca fetal y la actividad
uterina)
• Doppler
Evaluación perinatal continua antes y después del procedimiento
quirúrgico, para detectar cualquier riesgo del bienestar fetal y posible
aborto o parto inmaduro.

19. INDUCCIÓN
• Evitar incrementos adicionales en la PIC
• Intubación de secuencia rápida
• Previa carga de volumen de 10 a 15
mL/kg
• MEDICAMENTOS:
– Tiopental sódico: 5 a 7 mg/kg
– Fentanilo: 3 a 5 mcg/kg (alfentanilo o
remifentanilo a dosis equivalentes)
– BNM no despolarizante (vecuronio o
rocuronio)
• Hipotensión: manejo con soluciones y
dosis fraccionadas de efedrina.

20. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
VÍA AÉREA SUPERIOR
Incremento del líquido
extracelular (edema)
Ingurgitación
vascular
(fragilidad
capilar) de los
tejidos
orofaríngeos
Reducción del
tamaño de la
abertura glótica
Aumento del sangrado
al contacto con la hoja
del laringoscopio,
catéteres oro o
nasofaríngeos
Engrosamiento
del cuello.
Vía aérea difícil:
Mallampati
clase III y IV

21. • Estómago lleno: ISR
• Recomendable: tubos endotraqueales
de menos calibre (6,0-6,5 mm)
• Intubación con Fibroscopio en paciente
despierta no está indicado sí PIC
aumentada o limítrofe.

22. POSICIÓN QUIRÚRGICA
GENERAL:
• Semifowler de 15 a 30°
• Evitar compresión de vasos de cuello y vía aérea
• Mantener la cabeza de preferencia en la línea media
2° TRIMESTRE
• Colocar una cuña (almohadilla) debajo de la cadera derecha de 10 a 15 cm de altura: evitar la
compresión de grandes vasos para prevenir hipotensión supina.
• NO posición sedente o de decúbito ventral.

23. METAS
DE
MANEJO
Estabilidad hemodinámica
Adecuada oxigenación y control
ventilatorio
Garantizar una adecuada PPC y
perfusión uteroplacentaria
Prevenir alteraciones en la
presión transmural
Evitar sangrado de lesiones
vasculares o incrementos de la
PIC.
Vigilancia del bienestar materno y fetal

24. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
• Agentes inhalatorios (sevoflurano, desflurano, isoflurano) mantener a concentraciones
por debajo de 2 CAM
– CAM se reduce en 30% precozmente, entre las 8-12 semanas de gestación.
• Mantener BNM no despolarizante
• Mantener PaCO2: 25-30 mmHg

25. • Propofol puede provocar acidosis fetal e insuficiencia cardiaca cuando
se emplea por periodos prolongados.
• Emplearse fracciones inspiradas que proporcionen una presión parcial
de O2 menores a los 200 mmHg.
• Reducción del edema cerebral:
– MANITOL 0,25 a 0,5 g/kg
– FUROSEMIDE
• Evitar hiperglucemia intraoperatoria (>130 mg/dl)

26. MANEJO ANESTÉSICO DE LA PACIENTE EMBARAZADA SOMETIDA A CRANEOTOMÍA.

27. DESPERTAR PRECOZ
• Antes de retirar el tubo endotraqueal: paciente
completamente despierta con reflejos de las
vías respiratorias intactos
• Evitar tos y tensión del tubo endotraqueal:
• Administración de 75 a 100 mg de
lidocaína y 25 a 50 μg de fentanilo al final
de la operación
• Evaluación neurológica temprana

28. DESPERTAR TARDÍO
EL MANEJO POSOPERATORIO debe estar enfocado en el
riesgo de parto prematuro, la prevención de la enfermedad
tromboembólica y el manejo del dolor.
Pacientes que fueron obnubilados
antes de la operación
curso intraoperatorio
significativamente complicado con
sangrado, inflamación cerebral o
isquemia.

29. BIBLIOGRAFÍA
• Cotrell, J.E. (2016) Neuroanesthesia: Expert Consult: Online
and print (6ta ed.) Elsevier
• Raúl Carrilo E. (2007). Neuroanestesiología y cuidados
intensivos neurológicos. Editorial Alfil, S. A. de C. V.
• Ricardo Bustamante B. (2021). Manejo anestésico de la
paciente de urgencia embarazada. Anestesia en urgencias.
Rev Chil Anest.