Urgencias pediátricas en atención primaria

Urgencias pediátricas
en atención primaria
Dr Roosvelt Cruz Córdova

Urgencias pediátricas en atención primaria
 Temas:
 Valoración general inicial.
 Anafilaxia; urticaria.
 Convulsión febril.
 Deshidratación: vómitos, diarrea.
 Dificultad respiratoria; asma, bronquiolitis, laringitis.
 Fiebre.
 Quemaduras.
 Traumatismo craneal.
 Traumatismo dental; avulsión dental.

Valoración general inicial
 Urgencias, emergencias:


Equipo “pediatra + enfermera pediátrica”.
Evaluación inicial rápida; priorización, clasificación.
 Triángulo de evaluación pediátrico (TEP):
 Herramienta que facilita la evaluación funcional inicial, que ayuda a tomar
decisiones rápidas.
No exige manipulación alguna; solo ver y escuchar, no tocar.
Es rápido (30-60 segundos).
Ayuda a establecer prioridades (triage) respecto a las maniobras e intervenciones
que implican contacto físico.
Es independiente del motivo de consulta. Válido para todas las edades.
No es un instrumento diagnóstico.






Aspecto
⚫Tono: ¿el niño se mueve o se resiste enérgicamente al
examen?¿presenta un tono muscular adecuado o está
inmóvil, flácido e hipoactivo?
⚫Interacción con el entorno
⚫Consuelo
⚫Mirada ¿fija la mirada en un rostro o presenta una
mirada vacia u opaca?
⚫Lenguaje o llanto: Fuertes y espontáneos o débiles,
apagados o roncos?

Respiración
⚫Signos de aumento del trabajo respiratorio:
 Posición anormal
 Tiraje
 Aleteo nasal
 Balanceo de la cabeza
 Estridores
 Sibilancias
 Ronquidos respiratorios

Circulatorio
⚫Características de la circulación sanguínea de la piel:
 Palidez: piel y mucosas blancas debido a hipoperfusión
 Moteado: piel moteada debido a la vasoconstricción
 Cianosis: color azulado de la piel y las mucosas.

ABCDE (A)
Via Aérea: Detectar obstrución de las vias
aereas
⚫ Las medidas simples para restablecer la
permeabilidad de la vía aérea superior pueden
incluir una o más de las siguientes:
⚫ Permitir que el niño adopte una posición cómoda o
acomode al niño para mejorar la permeabilidad de
la vía aérea.
⚫ Utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza-
elevación del mentón para abrir la vía aérea a
menos que se sospeche una lesión en la columna
cervical que se usa tracción mandibular

ABCDE (B)
(Breath) respiración: evaluación de la respiración incluye la
evaluación de:
⚫ Frecuencia respiratoria
⚫ Esfuerzo respiratorio
⚫ Volumen corriente
⚫ Ruidos pulmonares y de la vía aérea
Frecuencia
respiratoria normal
según la edad
(resp/min)
Lactante 30-60
1-3 años 24-40
Preescolar 22-34
Escolar 18-30
Adolescente 12-16
⚫ Saturación de oxígeno
Consejo: Para calcular la FR: contar la cantidad de
veces que el tórax asciende durante 30 seg y
multiplicar por 2.

ABCDE (C)
Circulación: La evaluación de la circulación incluye la
evaluación tanto de la función cardiovascular como
la de los órganos terminales.
⚫Se evalúa la función cardiovascular por medio de la
evaluación de:
⚫Color de la piel y temperatura
⚫Frecuencia cardiaca
⚫Ritmo cardiaco
⚫Presión arterial
⚫Pulsos (central y periférico)
⚫Tiempo de relleno capilar

ABCDE (C)
Frecuencia cardíaca
normal según la edad
(lat/min)
Presión arterial
normal según la edad
(sistólica mínima)
Lactante 100-160 Lactante >60
1-3 años 90-150 1-3 años >70
Preescolar 80-140 Preescolar >75
Escolar
Adolescent
70-120
e 60-100
Escolar
Adolescen
t
>80
e >90

ABCDE (D)
Discapacidad o estado neurológico:
 escala de respuesta pediátrica AVPU o Escala coma
Glasgow
 respuesta pupilar a la luz
 movimientos simétricos o anormales
 Glucemia

ABCDE (E)
Exposición: Desvestir
⚫El examen sin ropa es el componente final de la
evaluación primaria.
⚫Debe desvestir al niño gravemente enfermo o
lesionado como corresponde para facilitar un examen
físico orientado.
⚫Quítele la ropa según sea necesario, una zona cada vez,
para observar cuidadosamente la cara, el tronco
(delante y detrás), las extremidades y la piel del niño.
⚫Implemente medidas de calentamiento según esté
indicado si se detecta hipotermia significativa.

Afectaciones potencialmente mortales

Evaluación secundaria: SAMPLE

Motivos de consulta. Niveles de Triaje
Paro, Trauma mayor, Estado de shock, Asma en preparo, Insuficiencia respiratoria
grave, Estado mental alterado (inconsciente/delirando), Status epiléptico
⚫Nivel I :Resucitación
Se adjudica a los pacientes que requieren
resucitación, con riesgo vital inmediato.
Tiempo de atención de
enfermería inmediato
Tiempo de atención del
facultativo inmediato
Modelo Andorrano de Triaje (MAT)

Trauma craneal (signos de riesgo ± estado mental alterado), Trauma severo , Estado mental alterado
(letargia, somnolencia, agitación), Ojos: explosión productos químicos, Reacción alérgica severa, Dolor
torácico visceral , no traumático, Sobredosis (consciente), síndrome de abstinencia drogas, Dolor
abdominal ( > 50años) con síntomas viscerales, Dolor de espalda (no traumático, no músculo-
esquelético), Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterados, AVC con déficit mayor, Asma
severa (PFR < 40%), Moderada/ severa disnea/ dificultad en respirar, Sangrado vaginal agudo, escala
de dolor > 5, ± signos vitales alterados, Vómitos y/o diarrea (con sospecha de deshidratación), Signos
de infección severa (erupción purpúrica, tóxica), Quimioterápia o immunodeprimido, Fiebre (lactante
<= 3 meses con Tª rectal >= a 38º), Episodio psicótico agudo/ agitación extrema, Diabetes:
hipoglucemia, hiperglicemia, Cefalea (escala del dolor 8-10/10), Escala del dolor 8-10, (dolor cólico,
espalda, ojos), Agresión sexual, Neonato< 7 días
⚫Nivel II Emergencia
Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato
y cuya intervención depende radicalmente del tiempo.
Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o
dolor intenso.
Tiempo de atención de enfermería inmediato
Tiempo de atención del facultativo 15 minutos

Traumatismo craneal, alerta, vómitos, Traumatismo moderado, Abuso-
negligencia-agresión, Vómito y/o diarrea <= 2 años, Problemas de diálisis,
Signos de infección, Leve - moderado asma (PEFR >40%), Leve - moderada
diseña (dolor torácico sin sintomatología visceral (punzante y músculo-
esquelético), sin antecedentes de ataque al corazón, Sangrado gastrointestinal
con signos vitales normales, Sangrado vaginal agudo. Signos vitales normales,
Crisis comicial consciente a la llegada, Psicosis ± intento de suicidio, Escala de
dolor 8-10/10 con daños menores, Escala de dolor 4-7/10(cefalea, dolor cólico
espalda)
⚫Nivel III Urgente
Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial,
que generalmente requieren múltiples exploraciones
diagnósticas
y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica
(constantes vitales normales).
Tiempo de atención de enfermería 30 minutos

Traumatismo craneal, despierto, sin vómitos, Traumatismo menor,
Dolor abdominal (agudo), Dolor de oído, Dolor torácico, trauma menor o
músculo-esquelético, no diseña, Vómitos y/o diarrea (>2 años sin
deshidratación), Intento de suicidio/ depresión, Reacción alérgica
(menor), Cuerpo extraño en cornea, Dolor de espalda (crónico),
Síntomas de infección de orina, Escala de dolor 4-7, Dolor de cabeza (No
migraña, no súbito)
⚫Nivel IV Menos urgente
Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de
una complejidad-urgencia significativa.
Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica

Traumatismo menor. No necesariamente agudo, Dolor de garganta,
sin síntomas respiratorios, Diarrea (sin deshidratación), Vómitos,
estado mental normal,( sin deshidratación), Alteraciones
menstruales, Síntomas menores, Dolor abdominal (crónico), Dolor
psiquiátrico, Escala de dolor < 4
⚫Nivel V No urgente
Son situaciones no urgentes que generalmente no
requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica.

Signos de alteración del estado de conciencia
⚫ Hiporeactividad a estímulos ambientales
⚫ Respiración anormal que refleja trastorno metabólico o
daño neurológico
⚫ Tamaño y reactividad de las pupilas
 Pupilas hiporeactivas, asimétricas o fijas indicativas de lesión
estructural
 Pupilas “en puesta de sol” hacia abajo indican lesión del mesencéfalo
o hidrocefalia
⚫ Papiledema: aumento de la PIC (presión intracraneal)
⚫ Hemorragias retinianas: lexión axonica difusa: síndrome
del niño maltratado
⚫ Movimientos oculares espontáneos inducidos
⚫ Actividad motora no intencional

DD Alteración del estado mental: AEIOU TIPS
⚫A: Alcohol, Abuso (maltrato infantil)
⚫E: Electrolitos (Na, K, Ca, Mg), Encefalopatia (Reye)
⚫I: Infección
⚫O: Overdose (Sobredosis de medicamentos)
⚫U: Uremia (SHU, disfunción renal crónica)
⚫T: Traumatismos
⚫I: Insulina (hipoglucemia), invaginación, transtornos
metabólicos congénitos
⚫P: psicógena
⚫S: Shock, ACV, Crisis epilepticas, Derivación VP

Causas reversibles de Arritmias, Shock
o Paro Cardiorespiratorio
 Hipovolemia
 Hipoxia
 Hidrógeno (Acidosis)
 Hipo/Hiperpotasemia
 Hipoglucemia
 Hipotermia
⚫Las seis H ⚫Las cinco T
 Toxinas
 Taponamiento cardíaco
 neumotórax a Tensión
 Trombosis (coronaria o
pulmonar)
 Traumatismo

Ostrucción de las vias aéreas altas
⚫Crup: tos metálica, ronquera u estridor.
⚫Aspiración de cuerpo extraño: atragantamiento
seguido de estridor y atenuación de ruidos
respiratorios
⚫Absceso retrofaríngeo: fiebre, dolor/rigidez de
cervicales, babeo y dolor de garganta
⚫Epiglotitis: fiebre, babeo, dolor de garganta, voz
apagada y ausencia de tos
⚫Anafilaxia: angioedema, estridor, sibilancias y shock

URGENCIAS PEDIÁTRICAS HOSPITALARIAS
MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTES






FIEBRE
VOMITOS Y DIARREA
DOLOR ABDOMINAL
INGESTAS, INTOXICACIONES
T.C.E.
DIFICULTAD RESPIRATORIAS : Bronquiolitis
Crisis asmática
 CONVULSIONES

FIEBRE
-Elevación de la temperatura por encima de 38º C.
-La causa más frecuente es la infección vírica
autolimitada, las infecciones bacterianas más
habituales son los procesos de ORL.
Seguidos de lejos por otros proceso como neumonía
ITU y una larga lista de procesos (celulitis,
meningitis, sepsis etc…)

SIGNOS Y SINTOMAS QUE LOCALIZAN UNA
INFECCION
Localización Síntomas Signos
Infección
respiratoria alta
Rinorrea,
estornudos, tos,
dolor de garganta,
otalgia
Congestión
nasal,hiperemia
faringea, hipertrofia
amigdalar tímpano
rojo
Infección
respiratoria baja
Tos, taquipnea,
dolor toracico disnea
Crepitantes,
sibilancias, hipo
ventilación tiraje
intercostal
Infección
gastrointestinal
Vómitos, diarrea,
dolor abdominal
Palpación abdominal
dolorosa, aumento
peristaltismo

URGENCIAS PEDIÁTRICAS HOSPITLARIAS
FIEBRE
TRATAMIENTO ANTITERMICO
A- AINE: Antipirético, antinflamatorio.
- Ibuprofeno, vía oral.
B- PARACETAMOL: Antipirético,
analgésico, vía oral rectal iv.

FIEBRE
 En los procesos febriles,
dependiendo de la edad del niño,
anamnesis, el estado general,
exploración y si fuera necesario
pruebas complementarias,
comprobaremos si es un episodio
banal que puede irse a su domicilio
y tratarlo su pediatra de Centro de
Salud o bien si se trata de un
proceso a ingreso hospitalario.

ETIOLOGIA DE LOS VÓMITOS
 Infecciones: gastroenteritis aguda,
IVRS, otitis neumonías, ITU, sepsis,
meningitis.
 Patología quirúrgica: Invaginación
intestinal, apendicitis aguda.
 Otros: reflujo gastroesofágico,
transtornos el comportamiento
alimentario

ETIOLOGIA DE LA DIARREA
INFECCIOSA:
-Virus, rotaviurs, adenovirus,
-Bacterias, campylobacter,
-Parásitos, giardia lamblia.
NO INFECCIOSA:
-Intolerancia a nutrientes.
-Trasgresión dietética.
-Procesos quirúrgicos.
-Enfermedades endocrinas.

DIARREA CRITERIOS DE INGRESO
 Afectación del estado general.
Signos de DH moderada/grave.
Rechazo alimentario importante.
Vómitos incoercibles.
Volumen de deposiciones muy elevado.
Dificultad para cumplir el tratamiento.






URGENCIAS PEDIATRICAS HOSPITALARIAS
DOLOR ABDOMINAL
 Es uno de los principales motivos de
consulta a los Servicios de Urgencias, en
niños de cualquier edad, ya que con
frecuencia acompaña, tanto a procesos
abdominales, como extraabdominales. El
objetivo será diferenciar los cuadros que
precisen cirugía urgente, tratamiento
hospitalario o estudio posterior en
Consultas, de aquellos otros que pueden
ser controlados por el pediatra
extrahospitalario.

DOLOR ABDOMINAL ETIOLOGIAS MAS
FRECUENTES POR EDADES
- De 0-6 meses:
Cólico del lactante, GEA.
- De 6-24 meses:
Invaginación intestinal, GEA.
- De 2-5 años:
GEA, apendicitis, estreñimiento, parásitos.
- De 6-14 años:
Apendicitis, estreñimiento, GEA.

COLICO DEL LACTANTE
Síndrome caracterizado por llanto excesivo,
en niños aparentemente sanos entre las 2
semanas y los 3 meses de edad. Su
incidencia es elevada y su etiología
desconocida.
El lactante inicia el llanto e irritabilidad sin
explicación y de duración variable. Parece
inquieto molesto con rubefacción facial y
flexión de rodillas

MANEJO DEL COLICO DEL LACTANTE
Explicar detenidamente el proceso a los
padres, asegurarles la benignidad y
transitoriedad del cuadro.
En ocasiones puede calmarse el llanto con
maniobras sencillas: movimientos de
balanceo en los brazos, promover turnos
para el cuidado de los niños, (madre
relajada), no acostarlo inmediatamente
despues de la toma y ayudarle a echar el
aire…). No hay NINGUNA medicación
con eficacia probada.

INVAGINACION INTESTINAL
Es la introducción de un segmento
intestinal en otro contiguo. Es la
causa más frecuente de obstrucción
intestinal, entre los 2 meses y los
6 años de edad.
Su diagnostico definitivo es mediante
ecografía abdominal.

INVAGINACION INTESTINAL
MANEJO HOSPITALARIO
- Dieta absoluta.
-Analítica completa, Hemograma, Química,
P.Coagulación.
- Se procederá a la reducción por enema,
(radiólogo, cirujano pediátrico) sino se consigue con
enema la reducción se hará en quirófano, tras la
reducción debe permanecer un mínimo de 24-48
horas de ingreso a dieta absoluta por la posibilidad
de reinvaginación.

APENDICITIS AGUDA
El cuadro típico, más frecuente entre los 6 y
los 14 años , con dolor en epigastrio. En unas
horas se localiza en fosa iliaca derecha
FID, dolor constante.
El cuadro es más engañoso y el diagnostico
más complicado en los niños < de 6 años.

APENDICITIS AGUDA
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
-Palpación dolorosa en flanco derecho, que
aumenta al toser y al rebote.
-Puede cursar con vómitos y fiebre y falta de
apetito.

APENDICITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO
-Se apoya fundamentalmente en la clínica y la
exploración física.
-Pruebas complementarias, sirven para apoyar el
diagnóstico. Analítica urgente, hemograma, bioquímica,
P.Coagulación PCR, se dejará branula heparinizada.
RX de abdomen y Ecografía abdominal.
- Cursar datos, PAE.
- Ingreso hospitalario, para intervención quirúrgica.

INTOXICACIONES
Podemos diferenciar 2 grandes grupos de pacientes que
consultan por una posible intoxicación:
Pre-escolares o escolares, por debajo de los 5 años
de edad: Constituyen el grupo más numeroso, en el que
las intoxicaciones se caracterizan por se accidentales,
habitualmente en el hogar, los niños suelen estar
asintomático y el toxico suele ser conocido.
Adolescentes: Sus intoxicaciones suelen ser
intencionadas ( generalmente llamadas de atención) , la
mayoría de las veces se producen fuera del hogar y
generan sintomatología, siendo el manejo de estás más
complejo.

INTOXICACIONES MOTIVO DE CONSULTA
1º MOTIVO: “Se ha tomado…”
- Llamar al C. Toxicológico
(915620420 o 914112676).
- Actuar siguiendo
sus indicaciones.
2º MOTIVO: “ Lo encuentro raro”
- Una vez descartadas otras
causas del cuadro clínico se debe
pensar en la posible ingesta de una
sustancia tóxica.
- Orientar a través de la anamnesis el
posible tóxico y
actuar en consecuencia.
- Extraer muestras de sangre y orina
para detectar tóxicos.

INTOXICACIONES MANEJO HOSPITALARIO
SOPORTE VITAL: Monitorización, FC, FR, TA, Sat O2
SOPORTE RESPIRATORIO: Mantener vía aérea
permeable.
SOPORTE HEMODINAMICO: Obtener acceso venoso,
para administrar fluidos si fuera necesario.
SOPORTE NEUROLOGICO: Paciente agitado o
convulsiones.

INTOXICACIONES METODOS PARA IMPEDIR
LA ABSORCION
-CARBON ACTIVADO: Efecto en descontaminación
gastrointestinal.
-INDUCCIÓN AL VOMITO: Jarabe de ipecacuana.
Tóxico ingerido en hora previa. -Menores de 6
meses contraindicado.
-LAVADO GASTRICO: Ingestión de sustancia tóxica,
en los primeros 60 minutos y cuyo estado pueda
deteriorarse rápidamente.

INTOXICACIONES TECNICA LAVADO GASTRICO
 Paciente estable, constantes vitales controladas y
vía aérea protegida.
Posición de Trendelenbrug y decúbito lateral
izquierdo.
Sonda nasograstrica de calibre adecuado para
permitir el paso de restos grandes, una vez
introducida la sonda asegurar que esta en
estomago.
Aspirar contenido gástrico, limpiando con dosis de
suero fisiológico hasta que el contenido sea claro
Si procede introducir dosis de carbón activado.





INTOXICACIONES ESPECIFICAS
Intoxicación por paracetamol:
- dosis tóxica: 100-150mg/Kg.
- Antídoto: N-Aceltisteina.
Intoxicación por ibuprofeno:
- dosis tóxica: más de 100mg/Kg.
Intoxicación por BZD:
- dosis tóxica: dependerá de la
dosis y de los compuestos.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
CLASIFICACIÓN:
-Leve, alteraciones neurológicas transitorias
con recuperación completa. Exploración
neurologia y constantes normales.
-Moderado, posible perdida de conciencia
breve, nauseas, vómitos, exploración
neurológica anormal.
-Severo, el que produce coma.

INDICACIONES DE INGRESO:
-
-
-
-
-
-
Alteración del nivel de conciencia.
Fractura de cráneo.
T.C.E. moderado o severo.
Vómitos persistentes.
Cefalea intensa.
Sospecha de maltrato.

RECOMENDACIONES DOMICILIARIAS:
-Valoración periódica del nivel de conciencia ( por la
noche, despertando al niño).
- Reconsultar si:
 Alteración del nivel de conciencia.
 Cefalea intensa.
 Vómitos de repetición.
 Aparición de focalidades.

Anafilaxia / Urticaria
 Definiciones y conceptos diferentes:



Urticaria.
Angioedema.
Anafilaxia.
 Criterios diagnósticos de anafilaxia; el diagnóstico de anafilaxia es
muy probable si se constata uno de los siguientes puntos:
1. Comienzo agudo, participación de piel y/o mucosas y al menos uno de los
siguientes:
•
•
Compromiso respiratorio.
Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular.
2. Comienzo agudo tras la exposición a un probable alérgeno y al menos dos de
los siguientes:
• Afectación de piel y/o mucosas.
• Compromiso respiratorio.
• Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular.
• Síntomas gastrointestinales persistentes.
3. Hipotensión tras la exposición a un probable alérgeno.

Shock anafiláctico: tratamiento
 Medidas generales:



Asegurar vía aérea, comprobar ventilación y circulación; monitorizar.
Oxígeno 100%.
Torniquete si picadura (descomprimir cada 5-10 minutos).
 Adrenalina:



Concentración 1/1.000 (1 cc = 1 mg).
Vía IM o SC. Cara antero-lateral muslo.
Dosis: 0,01 cc/kg:
•
•
Máximo: 0,5 cc/dosis.
Se puede repetir cada 5-15 minutos.
 Si hipotensión: SSF en bolos de 20 cc/kg.
 Otras medidas:




Si broncoespasmo (salbutamol nebulizado) o estridor (adrenalina nebulizada).
Hidrocortisona (Actocortina®).
Dexclorfeniramina (Polaramine®).
Ranitidina.

Anafilaxia
Adrenalina
Formulación Adrenalina al 1:1000 (1 mg = 1 ml)
Dosis
0,01 mg/kg (0,01 ml/kg)
Dosis máxima 0,3 mg (0,3 ml) (adultos 0,5 ml)
La vía intramuscular es la de elección; se obtienen
Vía de administración
concentraciones más rápidas y altas que por la vía
subcutánea; la vía intravenosa no debe utilizarse
por el riesgo elevado de complicaciones
Lugar de
administración
Cara antero-lateral del muslo
Número de dosis
Se pueden repetir cada 5-15 minutos si persisten los
síntomas
Pauta rápida de dosificación de la adrenalina
Producto disponible Niños < 6 años Niños 6 a 12 años > 12 años y adultos
Adrenalina estándar 0,15 mg (0,15 ml) 0,30 mg (0,3 ml) 0,50 mg (0,5 ml)
Altellus® 1 vial infantil (0,15 mg) 1 vial adultos (0,30 mg)
• Todos los pacientes que
cumplan criterios de
anafilaxia deben recibir
adrenalina lo más
precozmente posible
Es el fármaco de elección:
mejora el shock y el
broncoespasmo;
disminuye la mortalidad y
previene el desarrollo de
reacciones bifásicas y
prolongadas. Tiene una
acción rápida y vida media
corta. El margen
terapéutico-tóxico es
estrecho
•

Anafilaxia
Pauta rápida de dosificación de la adrenalina
Producto disponible Niños < 6 años Niños 6 a 12 años > 12 años y adultos
Adrenalina estándar 0,15 mg (0,15 ml) 0,30 mg (0,3 ml) 0,50 mg (0,5 ml)
Altellus® 1 vial infantil (0,15 mg) 1 vial adultos (0,30 mg)

Convulsión febril
 Definición, frecuencia.
 Clasificación:
 CF simple: 80% de los casos, tónico-clónicas, generalizadas, menos de 15
minutos, que no recidivan en las siguientes 24 horas, sin anomalías
neurológicas posictales -salvo la somnolencia-.
CF compleja: 15-20% de los casos,
las que no cumplen los criterios
anteriores (focales, prolongadas,
etc.).
Estatus febril: excepcional,
duración mayor de 30 minutos.


 Evolución.
 Diagnóstico.
 Factores de riesgo asociado a
CF, recurrencias y epilepsia.

Convulsión febril
Factores de riesgo asociado a las CF, recurrencias y epilepsia
1.ª CF Recurrencia Epilepsia
Ir a guardería Sí Sí NE
T.ª alta Sí No No
Ingreso neonatal Sí NE NE
AF de CF Sí Sí No
Edad < de 18 meses (1ª CF) - Sí No
T.ª baja durante la crisis - Sí No
Menos de 1 hora de fiebre - Sí Sí
CF prolongada (> 15 minutos) - No Sí
Múltiples CF en las 1.as 24 horas - No Sí
Crisis focal - No Sí
AF de epilepsía No No Sí
Alteraciones neurológicas Sí No Sí
CF: convulsión febril. T.ª: temperatura. AF: antecedentes familiares. NE: no establecido.

Convulsión febril
 Actuación inicial:





Posición preferente en decúbito lateral.
Mascarilla o GN con oxígeno.
Medir glucemia capilar.
Hacer una anamnesis rápida.
Si después de 5 minutos de iniciada la crisis, persiste:
o Diacepám rectal: dosis 0,3-0,5 mg/kg (Stesolid® cánulas rectales de 5 y 10
mg).
o Diacepám IV: dosis de 0,2-0,5 mg/kg, máximo 10 mg/dosis.
o Midazolám (Dormicum®) intranasal: 0,2 mg/kg.


Si no cede, puede repetirse a los 5-10 minutos.
Valorar necesidad y activación de una derivación hospitalaria.

Convulsión febril
 Indicaciones de derivación hospitalaria:
 Si no cede, los siguientes pasos corresponden al ámbito hospitalario: ácido
valproico IV, difenilhidantoína IV, etc.
Pero, si es una CFS típica que ha cedido, no siempre es necesario derivar.
Una CFS por sí misma no obliga a realizar ninguna prueba complementaria; en
todo caso, solo las que sean necesarias para determinar la causa de la fiebre.
Derivación: Urgencias o Neuropediatría.



Indicaciones de derivación hospitalaria
Urgente Programada (Neuropediatría)
 Sospecha de infección en el SNC.  Patología neurológica previa.
 MEG.  CF focales.
 Crisis prolongada, estatus.  Anomalías neurológicas.
 Recurrencia en el mismo episodio  Edad < 6 meses o > 5 años.
febril.  Sospecha de epilepsia.
 Anomalías neurológicas posictales.
 Incapacidad de la familia para
controlar la situación.

Convulsión febril
 Profilaxis de las recurrencias:


No existe uniformidad de criterios en este aspecto.
La AAP recomienda no instaurar tratamiento profiláctico continuo o intermitente
a los niños con una o varias CFS. Sin embargo, reconoce que los episodios
recurrentes de CFS pueden crear ansiedad intensa en algunos padres y que en
estos casos se debe proporcionar información y soporte emocional, y apuntan la
posibilidad de usar en estos casos diazepám intermitente en los procesos
febriles:
o Diazepám rectal: cuando aparezca fiebre mayor de 37,8º, con dosis de 0,5 mg/kg por
vía rectal, o 0,3 mg/kg/dosis por vía oral con un máximo de 10 mg/dosis, repitiéndola
cada 8 horas si persiste la fiebre, y durante los 2 primeros días de la fiebre. Se pueden
utilizar supositorios o canuletas.
Los antitérmicos no son eficaces en la prevención de las recurrencias de las CF. ES
importante explicar a los familiares que no es necesario tratar agresivamente la fiebre
con antitérmicos.
o

Deshidratación; diarrea y vómitos
 Definición:
 Entidad causada por un balance hidroelectrolítico negativo; puede estar
producido por un aumento de las pérdidas de agua y sales, una disminución de la
ingesta, o ambas.
Cuanto más pequeño el niño mayor riesgo (mayor porcentaje de agua corporal,
mayor recambio diario de agua, inmadurez renal).

 Causas:
 GEA:
o
o
Rotavirus.
Otros: vómitos, administración de soluciones orales con alta concentración
de solutos, pérdidas renales en la cetoacidosis, pérdidas excesivas por
sudor (fibrosis quística).

 Clasificación:
Peso < 15 kg Peso ≥ 15 kg
Pérdida de peso (%) Agua perdida (ml/kg) Pérdida de peso (%) Agua perdida (ml/kg)
1.er grado (leve) < 5% < 50 < 3% < 30
2.º grado
(moderada)
5-10% 50-100 3-7% 30-70
3.er grado (grave) > 10% > 100 > 7% > 70
No deshidratación Deshidratación leve Deshidratación grave
Estado general Alerta, buen aspecto Decaído, irritable Letárgico, hipotónico
Lágrimas Presentes Escasas No presentes
Mucosaoral Normal Seca, pastosa Muy seca
Sed No sed, bebe normalmente Sed, bebe ansiosamente No es capaz de beber
Pliegue cutáneo Revierte con rapidez Revierte con lentitud Revierte muy lentamente
FC/FR Normal ↑ ↑↑

 Clasificación:
Tipo
Pérdidas
Agua Na
Na en plasma
(mEq/L)
Osmolaridad
plasmática
(mosm/L)
Hipertónica
Es la forma más grave de deshidratación debido a la
afectación del espacio intracelular (riesgo de hemorragia/
edema del SNC). Los signos son menos llamativos, por lo
que el diagnóstico puede retrasarse: manifestaciones
metabólicas y de afectación del SNC: fiebre, irritabilidad,
sed, mucosas pastosas, temblores, convulsiones
↑↑↑ ↑ > 150 > 310
Isotónica
Es la forma más frecuente. Manifestaciones clínicas
mixtas
↑↑ ↑↑ 130-150 280-310
Hipotónica
Las manifestaciones clínicas son precoces; consisten en
signos de pérdida de volumen circulatorio: taquicardia,
pulsos débiles, signo del pliegue, ojos hundidos, mucosas
secas y fontanela deprimida en los lactantes
↑
↑↑
↑
< 130 < 280

 Tratamiento de la deshidratación leve-moderada con rehidratación
oral:

 Contraindicada en: deshidratación grave, shock, disminución del nivel
de conciencia, íleo paralítico, insuficiencia renal, pérdidas intensas y
mantenidas.
Procedimiento:
o Solución de rehidratación oral (SRO): 5-10 ml cada 5-10 minutos,
durante 4-12 horas. En caso de vómitos se interrumpe durante
20-30 minutos.
 Realimentación precoz.

 Tratamiento de la deshidratación leve-moderada con rehidratación
oral:
 Contraindicada en: deshidratación grave, shock, disminució0n del nivel
de conciencia, íleo paralítico, insuficiencia renal, pérdidas intensas y
mantenidas.
 Procedimiento:
o Solución de rehidratación oral (SRO): 5-10 ml cada 5-10 minutos,
durante 4-12 horas. En caso de vómitos se interrumpe durante
20-30 minutos.
 Realimentación precoz.
www.guia-abe.es
www.guia-abe.es/anexos-soluciones-de-rehidratacion-oral

Dificultad respiratoria; asma, bronquiolitis, laringitis
 Parámetros clínicos de función respiratoria:



Frecuencia respiratoria.
Trabajo respiratorio.
Oxigenación tisular.
Edad Taquipnea
> 2 meses > 60 rpm
2 a 11 meses > 50 rpm
1 a 5 años > 40 rpm
> De 5 años > 30 rpm
The WHO Young Infants Study Group. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(Suppl
10):s4-s7.
Edad Sat. O2
Normal ≥ 94%
 90-93%
Hipoxemia < 90%
www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsio.asp

 Escala de Downes-Wood de gravedad de la crisis asmática.
Puntuación
0 1 2 3
Cianosis No Sí
Ventilación
Buena,
simétrica
Regular,
simétrica
Muy disminuida Silente
Frecuencia
cardiaca
< 120 lpm > 120 lpm
Frecuencia
respiratoria
< 30 rpm 31-40 rpm 45-60 rpm > 60 rpm
Tiraje No
Subcostal,
intercostal
Además
supraclavicular,
aleteo nasal
Además
supraesternal
Sibilancias No Final espiración
Toda la
espiración
Inspiracióny
espiración
Crisis leve: 1-3 puntos (Sat O2: > 94%) / crisis moderada: 4-7 puntos (Sat O2: 91- 94%) / crisis grave: 8-14 puntos
(Sat O2: < 91%).

 Pauta de tratamiento:
Leve Moderada Grave Otras
medidas
1-3 4-6 7-9
Asma
albutamol inh/neb albutamol inh/neb albutamol neb
O2 si Sat O2 <
92-94%
eevaluar rednisona rednisona
eguir con
salbutamol
alorar bromuro de
ipratropio
romuro de
ipratropio
eevaluar
eguir con salbutamol y
prednisona
erivación

 Pauta de tratamiento:
riesgo nebulizada
Bronquiolitis
Leve Moderada Grave
Otras
medidas
inguno
alorar factores de
drenalina
nebulizada Adrenalina 2
prednisolon
a
nebulizada
Leve Moderada Grave
Otras
medidas
Laringitis exametasona oral exametasona oral adrenalina
nebulizada
mbiente
tranquilo
lternativa:
budesonida
nebulizada
udesonida
Nebulizada exametasona oral
udesonida
río y
humedad
local

Fiebre
 Definiciones:




Fiebre/febrícula.
Fiebre sin foco.
Fiebre prolongada.
Fiebre recurrente/periódica.
 ¿Cómo y dónde medir la temperatura?


Instrumentos.
Lugares de medición.
 Valoración general del niño con fiebre:

 Fiebre de corta evolución, FSF.
 Criterios de bajo riesgo de infección bacteriana grave
(Rochester).
Escalas de valoración del riesgo de infección bacteriana
grave (IBG):
•
•
Yale.
Yios (lactantes pequeños).

Fiebre
Escala de valoración para lactantes (Escala de Yale)
Normal
(1 punto)
Afectaciónmoderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Calidad del
llanto
Fuerte, con tono
normal / contento, sin
llorar
Quejumbroso, sollozando Débil / tono alto
Reacción
ante los
padres
Llora brevemente y
luego para / contento,
no llora
Deja de llorar para empezar
nuevamente
Llora continuamente, apenas
responde
Variación
del estado
general
Se mantiene despierto,
si se duerme con un
pequeño estímulo se
despierta rápido
Cierra los ojos brevemente, se
despierta rápidamente /
necesita un estímulo
prolongado para despertar
No puede dormir / no se
despierta
Color Rosado
Extremidades pálidas /
acrocianosis
Pálido, cianótico, moteado,
grisáceo
Hidratación
Piel y mucosas
normales
Mucosa bucal ligeramente
seca, piel y ojos normales
Piel pastosa / pliegue positivo,
mucosas secas, ojos hundidos
Respuesta
a estímulos
sociales
Sonríe, está alerta Sonríe, está alerta brevemente
No sonríe, expresión ansiosa o
inexpresiva / no está alerta
Puntuación  10: poco riesgo de enfermedad grave (2,7%)
Puntuación ≥ 16: alto riesgo de enfermedad grave (92,3%)

Fiebre
Escala de valoración para lactantes pequeños (Young Infant Observation Scale -YIOS-)
Normal
(1 punto)
Afectación moderada
(3 puntos)
Afectación grave
(5 puntos)
Esfuerzo
respiratorio
Normal
Compromiso respiratorio (FR >
60 rpm, tiraje, quejido)
Dificultad respiratoria grave,
esfuerzo inadecuado, apnea, fallo
respiratorio
Perfusión
periférica
Rosado, extremidades
calientes
Extremidades frías, moteadas Palidez, signos de shock
Actitud Sonríe, sin irritabilidad Irritable, fácil consuelo Irritable, inconsolable
Puntuación  7: sensibilidad 76%, especificidad 75% y VPN 96% para detectar IBG

Fiebre
De la Torre Espí M, Hernández Merino A. La fiebre en Pediatría; atención al niño
febril, preguntas y respuestas. Madrid: Exlibris Ed.; 2004.

Fiebre
 ¿Es necesario tratar siempre la fiebre?
 ¿Cuándo tratar la fiebre?
 Fármacos antitérmicos:
Fármaco Dosis Presentación Observaciones
Paracetamol 15 mg/kg/dosis, VO
Máx. 4 dosis/día
EFG. Gotas: 100 mg/ml; comp. 500 y
650 mg
También: sol. oral 25 mg/ml, supos.
de 150, 250 y 300 mg
VR: absorción
irregular (15-30
mg/kg/dosis)
Evitar en < 6
semanas de edad
Gotas 100 mg/ml: 0,15 ml/kg/dosis
Ibuprofeno 5-7,5 mg/kg/dosis, VO
Máx. 4 dosis/día
EFG. Sol. oral 20 mg/ml; sob. 200 mg;
comp. 400 mg
Evitar en < 6
meses de edad
Sol. oral 20 mg/ml: 0,3 ml/kg/dosis



Paracetamol, ibuprofeno, metamizol.
Empleo secuencial de fármacos.
¿Qué esperar de los antitérmicos?

Traumatismo craneoencefálico
 Traumatismo: efectos sobre el continente y contenido.
 Valoración inicial del TCE:




Leve: Glasgow 14-15.
Moderado: Glasgow 9-13.
Grave: Glasgow ≤ 8.
Glasgow < 15: riesgo significativo de lesión intracraneal.
Escala de Glasgow
Menor de 1 año Mayor de 1 año
Apertura ocular 4 Espontánea Espontánea
3 Respuesta a la voz Respuesta a la voz
2 Respuesta al dolor Respuesta al dolor
1 No respuesta No respuesta
Respuesta verbal 5 Sonríe, balbucea Orientada
4 Llanto consolable Confusa
3 Llanto al dolor/inapropiado Palabras inadecuadas
2 Quejido/gruñe al dolor Sonidos incomprensibles
1 Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta motora 6 Movimientos espontáneos Obedece órdenes
5 Retira al contacto Localiza el dolor
4 Retira al dolor Retira al dolor
3 Flexión al dolor Flexión al dolor
2 Extensión al dolor Extensión al dolor
1 No respuesta No respuesta

Factores de riesgo para presentar LIC
Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo
 Niños mayores de 1-2 años.
 Caída de menos de 1
metro.
 Glasgow de 15 en el
momento de la
exploración.
 Exploración neurológica
normal.
 Sin signos físicos de
fractura de cráneo.
 Sin pérdida de consciencia
o inferior a un minuto.
 Pueden presentar cefalea o
vómitos esporádicos
inmediatos.
 Menores de 1 año.
 Glasgow 14.
 Pérdida de consciencia
mayor de 1 minuto.
 Amnesia o convulsión
postraumática.
 Signos clínicos de fractura
de cráneo.
 Trauma múltiple o
sospecha de lesión cervical.
 Intoxicación (drogas,
alcohol).
 Portadores de válvula de
derivación ventricular.
 Antecedentes de diátesis
hemorrágica.
 Sospecha de maltrato.
 Déficit neurológico focal.
 Glasgow < 14.
 La presencia de heridas
penetrantes o mecanismo
de producción violento.
 Signos clínicos de fractura
de base de cráneo o
fractura deprimida.

 Criterios de derivación hospitalaria:
 Indicación de realización de Rx de cráneo/TC:
• Sospecha de maltrato o historia incierta.
• Cefalohematoma (menor de 2 años).
• Caída de más de 1 metro (menor de 2 años).
• Sospecha clínica de fractura, cuerpo extraño o herida penetrante.




Pérdida de conciencia > de 1 minuto.
Amnesia de hechos previos.
Sintomatología neurológica.
Comorbilidad (trastornos de la coagulación, portador de una válvula ventrículo-
peritoneal, etc.).
Factores sociales/familiares.

 Observación domiciliaria:



¿Qué es un traumatismo craneoencefálico?
¿Qué debe hacer en casa?
¿Cuándo debe consultar de nuevo en un Servicio de
Urgencias?
 Otras cuestiones importantes.

Traumatismo y avulsión dental
 Definición: desplazamiento completo del
diente del alvéolo dental correspondiente.
La avulsión presupone la fractura completa
del ligamento periodontal. Las causas en el
niño preescolar son las caídas y golpes
accidentales, mientras que en niños
mayores, además, los traumatismos
relacionados con los deportes, los vehículos
con motor y las agresiones. Las piezas más
frecuentemente afectadas son los incisivos
superiores, y son más frecuentes en los
niños varones.
 Pronóstico.

Traumatismo y avulsión dental
 Tratamiento inicial:


Avulsión de un diente temporal.
Avulsión de un diente definitivo.
•
•
•
•
•
Urgencia.
Objetivo.
Manejo del diente.
Reimplantación.
Transporte del diente.

Quemaduras
 Introducción.
 Evaluación inicial. Determina el ámbito de tratamiento, el propio
tratamiento y el pronóstico.




Extensión.
Profundidad.
Localización.
Factores agravantes.
 Ámbito de tratamiento según la gravedad:
Gravedad y ámbito de tratamiento
1.º - 2.º grado 3.er grado
Ambulatorio < 10% < 2%
Hospital general 10-20% 2-5%
Unidad de quemados > 20% > 5%

Quemaduras
Cálculo de SCQ según la edad (expresada en %)
Área corporal afectada
Edad (años)
0 1 5 10 15 Adulto
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco (ant. y post.) 13 13 13 13 13 13
Glúteos (cada uno) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo (cada uno) 3 3 3 3 3 3
Antebrazo (cada uno) 4 4 4 4 4 4
Mano (cada una) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo (cada uno) 5,5 6,5 8 9 9,5 9,5
Pierna (cada una) 5 5 5,5 6,5 7 7
Pie (cada uno) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Quemaduras
 Manejo general del paciente quemado grave:
 Detener la fuente de daño.
 Evaluación ABC.
 Valoración neurológica.
 Estimar la SCQ.
 Valorar otras lesiones asociadas.
 Valorar datos de la HC.
 Reposición de líquidos.
 Analgesia.
 Cuidados especiales.
 Manejo local de las quemaduras:
1.er grado
2.º grado
3.er grado
Superficial
Profundo
< 3 cm > 3 cm
Limpieza (retirar restos, jabón, SSF) Sí Sí Sí Sí Sí
Tratamiento local (ATB tópico, cubrir
con apósitos especiales, curas diarias)
No Sí Sí Sí Sí
Otras medidas
No puncionar
ampollas
Vendaje Vendaje Cirugía e injertos
Analgesia (general) Sí Sí Sí Sí Sí
ATB tópico: sulfadiacina argéntica al 0,5-1% (excepto en: cara, mujeres embarazadas, neonatos, alergias).
En fase de recuperación: lubricación, hidratación y protección solar.

⚫Cuadro clínico de INICIO BRUSCO, generalmente LEVE
⚫Causa más frecuente de obstrucción de la v aérea
superior
⚫Etiología: VIRUS (75% parainfluenza tipo 1, menos el 2 y 3)
⚫Niños de 3 m a 3 años
⚫DCO: historia clínica + exploración física
⚫2 entidades: LARIGOTRAQUEITIS AGUDA VIRICA Y
CRUP ESPASMÓDICO
⚫TRIADA: tos perruna + afonía + estridor

• Características clínicas
Nivel de
gravedad
• Tos perruna ocasional, no hay estridor en reposo ni tiraje supraesternal
o intercostal y si lo hay es muy leve
LEVE
• Tos frecuente, estridor audible en reposo con tiraje supraesternal y
esternal, pero SIN agitación
MODERADO
• Tos frecuente, estridor inspiratorio importante y ocasionalmente
espiratorio, tiraje marcado, agitación y distrés
SEVERO
• Tos perruna (a menudo no llamativa), estridor audible en reposo
(ocasionalmente difícil de oir), tiraje esternal (puede no ser marcado),
letargia o disminución del nivel de conciencia, posiblemente mala
coloración, cianosis.
FALLO
RESPIRATORIO

DEXAMETASONA
• 0,15 -0,6 mg/kg vo/vim (máx 10 mg)
• Dosis única. Niveles 36-72 h
BUDESONIDA
• Dosis fija 2 mgr en 4 ml SSF
L-ADRENALINA (1:1000)
• Casos moderado/graves
• 0,5 ml /kg/dosis (máx 5
ampollas=5ml) disuelto hasta llegar
a 10 ml de SSF
• Efecto rebote 2 horas. Observación
DEXAMETASONA
• Fortecortin comprimidos 1 mgr (30 comp):
2,97 euros
• Disuelven bien en agua (sabor amargo)
• Repetir dosis si vómitos a los 10 min de su
administración
BUDESONIDA
• Pulmicort suspension 0,5 mg/ml 5 ampollas 2
ml 8,34 euros
• Su uso combinado con DXM no ha demostrado
mejorar los resultados
L-ADRENALINA (1:1000)
• Mejoría clínica a partir de los 10 min con efecto
< 2 h
• Efecto rebote. Si se emplea, debe permanecer
en observación clínica 3-4 horas

SITUACION TTO ELECCION TTO ALTERNATIVO
Laringitis leve DXM vo 0,15-0,6 mg/kg
dosis única (máx 10 mg)
Aún si el cuadro es leve
•DXM iv/im igual dosis
•Budesonida nebulizada 2
mgr con SSF
•Prednisona, prednisolona,
metilprednisolona
Laringitis moderada DXM = dosis +/-
adrenalina nebulizada
1/1000 + O2 4-6 lpm
Budesonida en aerosol
2mgr + Adrenalina 1/1000
+ O2 4-6 lpm
Laringitis grave
No uso de
Además de las medidas
anteriores, en estos
casos la oxígenoterapia
resulta beneficiosa
En casos muy graves
puede ser precisa la
intubación OT
antibióticos

⚫Clínica: inicia síntomas IVRS >> 1-3 días aumento
de la tos, aparece dificultad respiratoria, irritabilidad
y disminución del apetito.
⚫TOS típica en accesos
⚫<6-8 semanas: P apnea, incluso SIN síntomas
respiratorios. FR: preT < 32 sem, RN con antcdte de
PA en P neonatal
⚫Más grave en < 6 semanas, PreT < 35 sem,
cardiópatas, DBP, enf pulmonares crónicas e ID
⚫Mala evolución si FR > 70 rpm y P apnea
Esther Bernal

Diagnostico clinico
No necesarias
exploraciones
complementarias
Rx solo si dudas
diagnosticas o mala
evolucion
Uso
indebido
de AB

puntúan por separado
Esther Bernal
Torax
silente
>120

• Ingreso
• Oxigenoterapia
90-
92%
Esther Bernal

Aspirar secreciones sobre todo antes de las tomas
y durante la noche
Posición semiincorporada
Tomas fraccionadas
Ambiente tranquilo. No humo
Vigilar signos de alarma: decaimiento, p apnea,
> t. respiratorio, vómitos contínuos, rechazo
tomas
oRevisión pediatra en 24-48 horas

Salbutamol nebulizado
• 0,03 cc/kg (min 0,25 ml) + SSF hasta 3 ml
• 2-4 puff con cámara SIN pausa
• Prueba terapeútica. Eficacia incierta. NO insistir si no respuesta
Adrenalina nebulizada
• 1:1000. Disminuye edema
• 0,3 ml/kg (máx 5 cc) con SSF/SS 3% hasta 3-4 ml
Suero salino hipertónico SS3%
• Disminuye edema mucosa, fluidifica moco, disminuyendo obstrucción bronquial.
• Uso sólo o como vehículo de otros fcos.
• Se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiológico al
0,9%.
• Una vez preparado tiene una caducidad de 48 h. Para nebulizar se utilizará el sistema jet con
O2

o
•Reevaluar EG
•< trabajo respiratorio
•Valorar FR
Valorar
ingreso
ALTADOMICILIO
• Informar signos alarma
• medidas generales
• Valorar tto B2 a demanda
• Reevaluar
- +
•Si sat 02 mantenida <
92%
•Cualquier sat si TR
importante o dificultad
para alimentarse
•preT < 35 sem y < 3 m EC
•< 3 meses
•Enf cardiopulmonar
•ID FR
o o

< 6 meses > 6 meses
Adrenalina +/-
SS 3%
Reevaluar
• Estado general
+ -
Valorar ingreso
Alta domicilio:
•Informar signos alarma
•Valorar tto broncodilatadores
•Control pediatra 24-48 h
Salbutamol
SS 3%
Reevaluar
• Estado general
-
Alta domicilio:
•Informar signos alarma
•Valorar tto broncodilatadores
•Control pediatra 24-48 h
+

• Aleteo nasal, retracción costal grave
• Taquipnea > 60-70/minuto ,
• Sat O2 <92% (en aire ambiental) cianosis o apneas
• Intolerancia a alimentos, ingesta menor del 50%
• Afectación del estado general, letargia, empeoramiento
brusco
• Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado
ó bronquiolitis leve con algún factor de riesgo : <1 mes,
prematuro <35 s de gestación y 3 meses de EC, <3
meses de edad , Enfermedad cardiopulmonar y
evolución menor de 72h
Esther Bernal

⚫ URGENCIA MÉDICA que requiere un rápido reconocimiento y un
tratamiento inmediato
⚫ Hay que tener en cuenta:
⚫ Tiempo de evolución de la crisis
⚫ Medicación administrada previamente
⚫ Tratamiento mantenimiento de base
⚫ Si existen enfermedades asociadas
⚫ En AP pueden tratarse crisis leves-moderadas, pero deben
derivarse a Urgencias hospitalarias :
⚫ crisis graves o sospecha de complicaciones
⚫ existencia de patología de base
⚫ antecedente de crisis alto riesgo
⚫ falta respuesta al tto y/o imposibilidad de seguimiento.
Esther Bernal

⚫ Tos. Disnea. Sibilancias
⚫ Disminución de la tolerancia al ejercicio
⚫ Opresión torácica
⚫ Transtornos alimentación ⚫ Exposición alergenos
⚫ Infecciones respiratorias
⚫ Tabaco
⚫ Hiperventilación (risa, ejercicio..)
⚫ Otros:RGE, Stress, alimentos, sinusitis…
⚫ Nivel conciencia
⚫ Coloración mucocutánea
⚫ Sibilancias
⚫ Conversación
⚫ Uso musculatura accesoria
⚫ FC y FR
Esther Bernal

• INGRESO aún
con buena
respuesta al
tto
< 90%
• Tto
ambulatorio
• No dar alta
hasta 93%
>94%
Esther Bernal

⚫ Ingresos previos: > 3 ÚLTIMO
AÑO
⚫ Asma inestable
⚫ Gravedad crisis previas. UCI
⚫ Alergias múltiples o alimentarias
⚫ Uso reciente o continuado de
esteroides orales
⚫ Edad menor de 4 años o
adolescente
severidad
Esther Bernal
respuesta
al
tratamiento

Salbutamol (BD acción corta)
• Preferible vía inhalada a sistémica. Cámara espaciadora
• Nebulizado: 0,03 cc/kg (min 0,25 ml – máx 1ml) + SSF hasta 3 ml
• 2-4 puff (leves) a 10 puff (graves) cada 20 min a 15 min en graves (o
nebulización contínua)
• A demanda una vez estabilizado
Anticolinérgicos
• Coadyuvantes de BD en crisis ¿moderadas? Y graves
• < 20 kg: 250 mcgr
• >20 Kg: 500 mcgr
Corticoides sistémicos
• Preferible VO
• Un ciclo corto NO precisa pauta escalonada de supresión
• Prednisona/Prednisolona 1-2 mg/kg
Oxígeno
Esther Bernal

No aeroscopic !!
Esther Bernal

o
Reevaluar en 15 min
Responde No responde
Crisis moderada
ALTA
*Tto elección
** Mínimo 1,25 mg
(0,25 ml), máximo 5
mg (1ml)
•B2 a demanda: plan por escrito
•Valorar prednisona si no se consigue
mejoría mantenida, B2 antes de 4
horas o antcdte crisisEs
gthe
rr
aB
ve
ernal

o
Reevaluar en 15 min tras la última dosis
Responde:
• PS < 4
• SatO2 >=94%
No responde
Crisis grave
ALTA
•B2 a demanda: plan por escrito
•Prednisona 1-2 mg/kg 3-5 días
** Mínimo 1,25 mg
(0,25 ml), máximo 5
mg (1ml)
+
Valorar añadir bromuro de ipratropio
Esther Bernal

Ingreso planta/observación Ingreso UCIP
Viv-B2 nebulizados a demanda
•Prednisona iv,vo
•Si no respuesta valorar:
•Adrenalina sc 0,01 ml/kg, máx 3 ml
•Nebulización contínua salbutamol
•Sulfato magnesio: 25-75 mg/kg iv (máx 2,5 gr)
•Otros: perfusion iv salbutamol, teofilina, heliox…
+
Esther Bernal

⚫1º motivo de consulta en pediatría
⚫Causa frecuente de “abuso” de antibióticos en los
niños
⚫Precisa un buen entrenamiento para hacer un buen
diagnóstico clínico
⚫ Faringoamigdalitis aguda
⚫ Otitis media aguda
⚫ Catarro
⚫ Rinosinusitis bacteriana aguda
⚫ IRV bajas:
⚫ Bronquitis
⚫ Neumonía
Esther Bernal

. Uno de los principales motivos de
ttoAB
⚫El S pyogenes (EBHGA) : única bacteria causal relevante
⚫Niños escolares y adolescente
⚫OBJETIVOS DEL TTO:
⚫ Prevención de la FR (debe inciarse tto primeros 9 días)
⚫ Limitación contagiosidad (24 h tras inicio del tto)
⚫ Intensidad/duración síntomas (muy discreta, aprox 24 h)
⚫ Complicaciones supurativas.
bacteria
Esther Bernal

EBHGA
Clínica FAA S pyogenes
Esther Bernal

⚫ Si ALTA SOSPECHA + TR (-) ---- recoger cultivo
⚫ Tto elección PENICILINA, no se conocen resistencias a P
< 25 kg
• 250 mg/12 horas
>25 kg
• 500 mg/12 horas
10 días
• Amoxicilina buena alternativa por su sabor, 40-50 mg/kg/día, c 8-
12 horas. NO AMOXI+CLAVULANICO: ninguna ventaja
⚫ En alérgicos a penicilina:
⚫ No Tipo I: Cefadroxilo 30 mg/kg/dia, c 12 h, 10 días
Cefuroxima 15 mg/kg/dia, c 12 h, 5 días
• Tipo I: Josamicina 50mg/kg/dia, c 8-12 h, 10
días Clindamicina 30 mg/kg/día, c 8 h, 10 días
Esther Bernal

⚫ Infección muy frecuente en la infancia.
⚫ Primera causa de prescripción de AB. Sobrediagnosticada
⚫ Infección autolimitada de curación espontánea en muchos
casos (75% M catarralis, 50% H influenzae, 17% neumococo)
⚫ El efecto clínico del uso de Ab es modesto pero significativo, sobre todo en
sospecha de OMA por neumococo, en otitis bilaterales y supuradas
⚫ Etiología:
⚫ 65-75% BACTERIAS: Neumococo 33%, H influenzae 27%,
EBHGA 5%, Moraxella catarralis <3%
⚫ 20-30% cultivo esteril
DCO: CLÍNICO + EXPLORACIÓN
Esther Bernal

Inflamación del oído medio
Tímpano eritematoso Otalgia franca
Tímpano
abombado
Presencia de líquido en oído
medio
Movilidad
timpánica limitada
o ausente
Nivel hidroaéreo
en oído medio Otorrea
Inicio brusco y reciente del
episodio
Criterios dcos de OMA
Esther Bernal

Aclarando conceptos…
OMA persistente
recaída < 7 días fin AB
=episodio
OMA recurrente
recaída > 7 días fin AB
Distinto episodio
OMA recurrente: 3
episodios de OMA en 6
meses o 4 en un año
OMD otitis media con
derrame: colección líquida en
oído medio asintomática y con
integridad timpánica
OMCD > 3 meses
Esther Bernal

F Riesgo de OMA complicada
< 2 años
< 6 meses
OMAgrave:
fiebre, otalgia
intensa
otorrea
OMA bilateral
OMA recurrente
AF patología
OM inflamatoria
CON
SECUELAS
AB
Esther Bernal

OMA
< 2 MESES
Ingreso
hospitalario
2-6 meses
Amoxicilina+
clavulánico 10
días
6m-2 años
Dco certero:
amoxicilina/
amoxiclav10
días
Dco dudoso
observación
24-48h
Ibuprofeno
>2 años
Si FR/grave
amoxicilina
7-10 días
No FR:
analgesia y
reevaluar 48 h
Si no mejoría
amoxicilina 5
días
Esther Bernal

Amoxiclavulánico
< 6 meses
<2 años
con OMA
grave
AF +
Fallo terapeútico
con amoxicilina
Ceftriaxona VIM 3DÍAS
TIMPANOCENTESIS
¿Cuándo amoxiclavulánico de 1ª elección?
Esther Bernal

• AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo
TTO
OMA recurrente
o fracaso tto con
amoxicilina
• Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo
Si alergia
penicilina
• Azitromicina 10 mg/kg 1º día, seguido de 5 mg/kg/dia, 4 días más, dosis única diaria, vo
• Claritromicina, 30 mg/kg/día, 7 días
• CEFUROXIMA 30 mg/kg/día, c 12 h
•Levofloxacino
Fallo respuesta a
otros AB o
vómitos
• Ceftriaxona 50 mg/kg/día, 1 dosis diaria 3 días, VIM
ANALGESIA
• En toda otalgia se trate o no con AB
• IBUPROFENO a dosis altas 30-40 mg/kg/día (preferible a paracetamol)
• Calor seco local
Esther Bernal

y senos
⚫ Inflamación de la mucosa de las fosas nasales
paranasales.
⚫ Diagnóstico: HISTORIA CLÍNICA + EXPLORACIÓN
⚫ La diferenciación entre RS vírica/RS bacteriana:
⚫ Duración de los síntomas > 10 días
⚫NO por el color del exudado nasal
⚫ NO indicado el uso de RX para diagnóstico
⚫ TratamientoAB empírico por criterios clínico sin otras pruebas dcas
⚫ Remisión espontánea del 70%, por ello algunas ? en la
necesidad de uso de AB
Esther Bernal

Situación clínica
Sin criterios de
duración ni
gravedad
Criterio de
duración
(rinorrea >10 días) o
gravedad (fiebre
>39º con tos diurna
>= 3 días o cefalea
intensa)
Frecuentes
Rinovirus, adenovirus,
v influenza,
parainfluenza
Neumococo 30%
H influenzae 20%
M catharralis 20%
Esteril 30%
Menos frecuentes
S pyogenes S aureus
Gram(-)
Esther Bernal

TTO
• AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, hasta 7 días después de
desaparición de los síntomas (habitualmente 10 días)
Si alergia
penicilina
• Macrólidos . Clindamicina
• Cefuroxima 15-30 mg/kg/dia, en 2 dosis si tolerancia a Blactámicos
• Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, mismos días
que amoxicilina
• Analgesia/antitérmicos
o • Lavados con SS ( en RS Cronicas, SS hipertónico)
NO
• No deben usarse antihistamínicos, mucolíticos ni
descongestivos nasales
Esther Bernal

⚫ETIOLOGÍA:
⚫ < 4 años: virus respiratorios
⚫ Neumococo todas las edades
⚫ > 5 años: M pneumoniae y C. pneumoniae
⚫Diagnóstico: CLÍNICO + RX
⚫RX: no indicada de forma rutinaria en todos los casos,
puede evitarse en niños con fiebre y sin taquipnea
⚫2 patrones RX alveolar e intersticial NO son
patognomónicos de etiología concreta.
⚫TRATAMIENTO: EMPIRICO
⚫ EDAD-determina la etiología más probable
⚫ Gravedad
Esther Bernal

Germenes
habituales
Inicio
Fiebre
Estado general
A.F
Tos
Auscultación
Síntomas
asociados
NAC
típica-
neumococo
Brusco
>39º
Afectado
No
Productiva
Hipoventilación/cre
pitantes
localizados
Escalofríos, dolor
costal , herpes
labial
NAC
atípica-
vírica
<
4
años
Insidioso
<39º
Conservado
Simultáneos
Productiva +/-
Crepitantes/sibilan
cias bilaterales
Conjuntivitis,
mialgias
Mycoplasma,
Chlamydia
>
4
años
Insidioso
< 39º
Conservado
Distantes
Irritativa
Crepitantes.
Sibilancias
uni/bilaterales
Cefalea, mialgias
La taquipnea es el signo clínico
+ específico de la NAC
2-11 meses > 50 rpm
1-5 años > 40 rpm
> 5 años > 30 rpm
Esther Bernal

Neumonia típica Neumonía atípica
Virus
Mycoplasma
Clamidia
Neumococo a todas las edades
Esther Bernal

Criterios clínicos
• Aspecto séptico.Afectación EG
• Aumento de trabajo respiratorio, taquipnea moderada
-grave, musc accesoria
• Sat O2 < 92%
• Enfermedad de base
• Intolerancia oral
• Falta respuesta Ab oral correcto tras 48 h
Criterios RX
• Afectación multifocal
• Neumatoceles
• Absceso pulmonar
• Afectación pleural
• Patrón intersticial severo
• Imagen Rx sospechosa de germen poco habitual
< 6 meses
Esther Bernal

N TÍPICA
(todas
edades)
Amoxicilina 80-90
mg/kg/día, c 8 h vo
Amoxicilina + ac
clavulánico 80-90
mg/kg/día, c 8 h vo, sólo
si no completas 3 dosis de
vacuna frente a H influenzae
N ATÍPICA < 3 AÑOS Tto sintomático
> 3 AÑOS*
Sin compromiso
respiratorio/hemodinámico:
macrólidos
(AZT/eritromicina)
Con compromiso
respiratorio/hemodinámico:
macrólidos vo o iv +
ampicilina iv
Esther Bernal
Si fallo respuesta a macrólidos :
AMOXICILINA VO
*> 5 AÑOS

evolución
• Control por su pediatra en 24-48 horas
RX
• No necesaria para diagnóstico
• Si precisara RX control no antes de 4-6 semanas, salvo mala
evolución
Duración
tto AB
• NAC leve moderada 7-10 días. Grave 10-14
• Según etiología. Mycoplasma 7-10 días (AZT 5 días)
otros
• Hidratación y medidas generales
• No indicados antitusígenos ni mucolíticos
• Valorar Mantoux si sospecha clínica o epidemiológica
Esther Bernal

Caso clínico 1
• Alterna irritabilidad y
Circulación
1. Estable
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3. Dificultad Respiratoria
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• Abundantes secrecciones
5. Shock Compensado
•
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7. PCR
¿Qué tiene el paciente?
✔
Apariencia
✔
Respiración

Caso clínico 1
Mario, 4 meses y 6kg es llevado a Urgencias por
tos, mucosidad y pitidos, inicialmente tenía
abundante mucosidad de vias altas. Febrícula.

Caso clínico 1
A • Semipermeable. ASPIRAR
B • Posición incorporada + O2.
C • Vía. ¿Líquidos?
D • Nada
E • Control térmico.
F • ¿Adrenalina, salbutamol?
¿Qué necesita el paciente?
FR 65 rpm; SatO2 90%; FC 170 lpm; TA 80/50 mmHg
Relleno capilar normal, no gradiente
ADRENALINA Nebulizada
– Laringitis:
• 0,5 mg/kg/dosis (máximo 5 mg)
• Lactantes3mg-Niños5mg
• O a6l/min
2
– Bronquiolitis lactante
• Dosis:3mg
• O a8l/min
2

Caso clínico 2
Cayetana, 9 meses y 8kg es llevada a Urgencias por vómitos
incoercibles, 7-8 deposiciones diarreicas de consistencia
líquida sin productos patológicos y fiebre de 38.5ºC desde
hace dos días. Refieren que no ingiere líquidos y que desde
ésta tarde les parece que está más dormida

Caso clínico 2
• No trabajo respiratorio.
Respiración
Circulación
1. Estable
2
•. O
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4. TFaaqluloipRneesipcair.atorio
5. Shock Compensado
6
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k Descompensado
7. PCR
✔
Apariencia
✔

Caso clínico 2
A • Nada.
B • O2: mascarilla o gafas.
C • Vía + Líquidos
D • Nada
E • Control térmico.
F • Glucosa
Relleno capilar 4sgd, gradiente rodila/codo
GLUCOSA
• Indicación: HIPOGLUCEMIA
• Preparado: Glucosa al 50% “Glucosmón” 1 ml = 0,5 gr
glucosa
• Dosis: 0,5 g/kg = 1 ml/kg
• Diluir al 1/2 con SS o SG5% por hiperosmolaridad
Ejemplo. Cayetana 10 kg ⇒0,5 g × 10 kg = 5 gr glucosa = 10 ml glucosa
50% Administrar 10 ml glucosa 50% con 10 ml SS o SG5% vía venosa

Caso clínico 3
Lucas, 2 años 9 meses y 20kg es llevado a Urgencias por
convulsión generalizada coincidente con fiebre, ya le había
pasado en otras ocasiones. Los padres tenían diazepam
rectal en domicilio y le pusieron dos de 10 mg, uno tras
otro.

Caso clínico 3
• Cianótica
Circulación
1. Estable
• Dormido
2. Disfunción del SNC
3
•.Re
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o.
5. Shock Compensado
6. Shock Descompensado
7. PCR
✔
✔
Apariencia
✔
Respiración

Caso clínico 3
• Abrir vía aérea, aspirar y guedel.
• Ventilar con bolsa y mascarilla + O2 100%
• ML/IOT.
• Vía/S…mejor 2.
• Ventilar
. REEVALUAR
• Control térmico.
• Glucosa. Tener cerca anticomiciales.
A
B
C
D
E
F
Relleno capilar normal, no gradiente
GCS 8-9/15 ¿Qué necesita el paciente?

Caso clínico 4
Nuria, 9 años y 30 kg es llevada a Urgencias porque
mientras estaba nadando en la piscina nota que el corazón
le va muy rápido y sensación de mareo

Caso clínico 4
Apariencia
Respiración
Circulación
1. Estable
2
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4•. NFaollromRaeslpiratorio
5. Shock Compensado
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7. PCR
✔

Caso clínico 4
• Nada
• O2
A
B
C Adenosina 0,1 mg/kg i.v bolo rápido.
• Vía periférica. Maniobras vagales.
D • Nada
E • Calentar
F 5mg/kg (lenta)
• Repetir adenosina 0,2 mg/kg. Amiodarona
Relleno capilar 3sgd, gradiente tobillo
GCS 15/15 ¿Qué necesita el paciente?
• Oscilaciones bruscas sin relación con actividad
F1
C.>M
22
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na0,1 - 0,2 - 0,2 mg/kg
•3
P.a
A
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en
it
o
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s arona 5 mg/kg
• Impacto hemodinámico variable

Caso clínico 5
Goyo, 3 años y 19 kg, es llevado a Urgencias por estridor
inspiratorio y babeo de instauración brusca en contexto de
tos perruna, afonía y fiebre de 24h de evolución.

Caso clínico 5
• Alerta, babeando y llanto
• Estridor inspiratorio y
Circulación
1. Estable
2.ro
D
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abuelo
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5. Shock Compensado
6
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k
l Descompensado
7. PCR
Apariencia
✔
Respiración

Caso clínico 5
• Vía semipermeable. Posición cómoda
• O2 y neb adrenalina
• Vía periférica???
• Nada
• Antitérmico
• Dexametasona
A
B
C
D
E
F

Caso clínico 6
Iván, 4 años y 25 kg, es llevado a Urgencias tras caída de un
andamio (4 metros). Presenta sangrado frontal y de rodilla
izquierda.

Caso clínico 6
• Llanto intenso, irritable
Respiración
Circulación
1. Estable
2. q
D
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R
lespiratorio
5. Shock Compensado
6
•. N
So
h
ro
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ck
alDescompensado
7. PCR
✔Apariencia

Caso clínico 6
A • ALERTAS!!! Collarín
B • O2
C • 2 vías periféricas + Líquidos 20 ml/kg
• Compresión de sangrado
D • SCG 12. REEVALUAR
E • Control térmico
F • Analgesia: Fentanilo
Fentanilo
• El más adecuado para la analgesia del niño grave
• 100 veces más potente que la morfina

Caso clínico 6…evolución
• ALERTAS!!! Collarín
• O2….
• 2 vías periféricas + Líquidos 20 ml/kg
• Compresión de sangrado
• SCG 8. Manitol 20% ó SSH 6%
• Control térmico
• Analgesia: Fentanilo
A
B
C
D
E
F
Relleno capilar 2sgd, gradiente no
GCS 8/15 : ANISOCORIA ¿Qué necesita ahora?

Caso clínico 7
Iker, 3 años y 16 kg, es llevado a Urgencias por fiebre y
vómitos de 7 horas de evolución. Visto por la mañana, le
encuentran muy dormido y le están saliendo unas manchas
rojas.

Caso clínico 7
• Poca excursión torácica,
1. Estable
2
•. ED
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opensado
7. PCR
✔Apariencia
✔Respiración
✔
Circulación

Caso clínico 7
• Aspirar y guedel
• O2 15 lpm. Ventilar con bolsa y mascarilla.
• IOT, ML?
• Vía periférica 2 / I.O. Líquidos. Dopamina.
• SCG…IOT, SNG
• Antitérmicos, medidas físicas
• SRI (atropina,
midazolam/etomidato,/ketamina,
succinilcolina/rocuronio). Antibiótico.
A
B
C
D
E
F
Relleno capilar >4sgd, gradiente muslos

Caso clínico 8
Cova, 4 años y 20 kg, es llevada a Urgencias porque tras
comer una chocolatina con crema y nueces presenta prurito
generalizado y hormigueo en boca y garganta.

Caso clínico 8
1. Estable
2.• AgDisfitaundacióne
irritable
del SNC
4.•EstridFallo
R
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5. Shock Compensado
6.•
PielShocksonrDesosacomdapensado
✔Apariencia
✔Respiración
✔
Circulación

Caso clínico 8
• Adrenalina nebulizada 5 mg.
• O2. Salbutamol 0,03 ml/kg
• Vía periférica 2 / I.O. Líquidos. Adrenalina
0,15ml (1:1000 i.m). Adrenalina 0,01mg/kg
i.v. Repetir cada 15 min.
• Nada
• Nada
• Hidrocortisona i.v. Antihistamínico
A
B
C
D
E
F
Relleno capilar >1sgd, pulsos saltones

Caso clínico 9
Marina, 4 años está en la sala de espera comiendo kikos
junto a su madre, su abuelo está siendo visto en urgencias.
De repente comienza a toser de forma continua, su madre
la zarandea y grita pidiendo ayuda.

Caso clínico 9
• Trabajo respiratorio,
Circulación
1. Estable
2•.A
D
g
i
o
s
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f
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5. Shock Compensado
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n
asado
7. PCR
✔Apariencia
✔Respiración

Caso clínico 10
Yan, 9 meses y 10 kg, vive en frente del hospital. Es traido
en su vehiculo propio, viene en brazos de la madre que sale
corriendo del coche.
Llevaba dos dias vómitando, con diarrea y fiebre.

Caso clínico 10
1. Estable
2
•. ID
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5. Shock Compensado
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7. PCR
✔Apariencia
✔Respiración
✔
Circulación

Caso clínico 10
• Décubito supino. Abrir via áerea. Guedel
• Ventilar con bolsa+mascarilla. IOT 4
• Vía venosa/I.O. Adrenalina/4min. Masaje
15:2. Líquidos.
• Nada
• Calentar
• Adrenalina.
A
B
C
D
E
F
FR 0 rpm; SatO2 ????%; FC 35 lpm; TA ????? mmHg
Frialdad generalizada, no pulsos

“Tú puedes salvar una vida”

¿¿¿Actuación correcta de
los padres????
“Tú puedes salvar una vida”

S •Seguridad
E •Estimular
G •Gritar pidiendo ayuda
A •Vía aérea
V •Ventilación
C •Circulación
R •Reevaluar

http://maratondercp.blogspot.com.es

Conclusiones…
• Situación de estrés. Escenario hostil.
• Ideas claras…órdenes claras.
• Trabajo en equipo
• Cambio cultural…que tiene, que necesita…fisiopatología
• Protocolos según necesidades:
• comisiones, formación, simulación…

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