ANESTESIA PARA PACIENTE EMBARAZADA CON PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA

1. ELABORA: R3A BRENDA VERÓNICA PÉREZ PLATA.
MODULO NEUROANESTESIOLOGÍA 2023.
PROFESOR TITULAR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA.
ANESTESIAPARA
PACIENTEEMBARAZADA
CONPATOLOGÍANEUROQUIRÚRGICA
MAYO DEL 2023.
C.M.N. del Noreste

2. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
Introducción
El manejo anestésico de las pacientes embarazadas puede complicarse
por los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo. Estos
cambios pueden requerir ajustes en el manejo anestésico que serían
inapropiados para una paciente no embarazada con la misma condición
neuroquirúrgica
El bienestar materno debe seguir siendo una preocupación principal,
pero es importante reconocer que las intervenciones que benefician a la
madre pueden tener el potencial de dañar al feto.

3. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
Los primeros de cambios fisiológicos son impulsados por
hormonas, mientras que los cambios que ocurren más
tarde en el embarazo están asociados con los efectos
mecánicos del útero agrandado, mayores demandas
metabólicas del feto y una circulación placentaria de baja
resistencia.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS

4. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS
Los requerimientos anestésicos para los anestésicos volátiles durante el
embarazo, medidos por CAM, disminuyen en un 30%. (Niveles más altos de
endorfinas plasmáticas y progesterona).
Sistema nervioso
Los requisitos de anestésicos locales para la anestesia neuroaxial disminuyen en
un 30 a 40% durante el embarazo. Esta reducción se debe en parte a la
disminución del volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio
subaracnoideo lumbar secundario a la ingurgitación de las venas epidurales

5. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS
Edema de la mucosa de las vías respiratorias superiores
Sistema respiratorio
Al final del tercer trimestre, la capacidad residual funcional disminuye un 20 %
con respecto a los valores previos al embarazo
La ventilación por minuto aumenta en un 45% debido a un aumento en el
volumen corriente; la frecuencia respiratoria permanece esencialmente sin
cambios.

6. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS
El volumen de sangre aumenta en un 45 % durante el
embarazo, al final del segundo trimestre, a expensas de
volumen de plasma.
Sistema cardiovascular
Aumento del 22 % del gasto cardiaco a las 8 semanas de gestación.
Aumento máximo entre las 28 y 32 semanas de gestación.
Ppuede aumentar en un 60% adicional durante el trabajo de parto. Y hasta un
80% en el periodo postparto.
Compresion aortocava después de las 20 semanas de gestación.

7. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS
El vaciado gástrico se enlentece en presencia de contracciones
dolorosas.
Sistema gastrointestinal
El útero agrandado provoca la elevación y rotación del estómago, aumentando
la probabilidad de reflujo gastroesofágico.
"estómago lleno" después de las 16 a 18 semanas de gestación.

8. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS
Los niveles de aldosterona aumentan durante el embarazo, con
aumentos concomitantes en el sodio y agua corporal total. Estos
cambios pueden aumentar el edema en una neoplasia intracraneal y
provocar un empeoramiento de los signos y síntomas o la aparición de
síntomas a partir de una lesión masiva no reconocida previamente.
El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan
aproximadamente 60% al término, en forma paralela al aumento del
gasto cardiaco.
Sistema renal

9. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
TRANSFERENCIA DE FARMACOS
El gradiente de concentración es el principal determinante de la tasa de
transferencia de fármacos a través de la placenta.
Atraviesan fácilmente:
• Sustancias con bajo peso molecular
• Farmacos liposolubles
• Sustancias no ionizadas

10. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
TRANSFERENCIA DE FÁRMACOS
Los anestésicos inhalatorios atraviesan la placenta libremente
debido a su bajo peso molecular y alta solubilidad en lípidos
Los fármacos de inducción tiopental, etomidato y propofol son
altamente lipófilos y no ionizados a pH fisiológico.
Tanto los relajantes musculares despolarizantes como los no
despolarizantes están altamente ionizados a pH fisiológico; por lo
tanto, la transferencia placentaria es mínima.
Los fármacos opioides atraviesan libremente la placenta debido a su
alta liposolubilidad y bajo peso molecular.

11. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
TRANSFERENCIA DE FÁRMACOS
Los fármacos de reversión de relajantes musculares neostigmina y
edrofonio están muy ionizados.
Los fármacos anticolinérgicos atropina y escopolamina pasan
libremente por la placenta. El glicopirrolato está altamente ionizado.
La heparina, una molécula de polisacárido altamente ionizado, no
llega al feto. La warfarina, que no tiene carga y tiene un peso
molecular de solo 330, atraviesa fácilmente la placenta.
De los medicamentos antihipertensivos, todos los bloqueadores β
que se han estudiado atraviesan la placenta

12. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA PACIENTE EMBARAZADA
Aneurisma intracraneal
Malformación arteriovenosa
Neoplasia
Hemorragia
subaracnoidea

13. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA PACIENTE EMBARAZADA
Hemorragia
subaracnoidea
Pocas mujeres sangran durante el
trabajo de parto y el parto, un
hallazgo consistente con la
observación de que más del 90%
de todas las hemorragias en
pacientes no embarazadas ocurren
en reposo.
Tanto para las MAV como para los
aneurismas, existe una incidencia
creciente de hemorragia con el
avance de la edad gestacional, lo
que puede deberse a aumentos en
el gasto cardíaco o, posiblemente, a
influencias hormonales sobre la
integridad vascular.

14. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA PACIENTE EMBARAZADA
Hemorragia
subaracnoidea
Complicaciones: resangrado,
vasoespasmo cerebral que
conduce a isquemia cerebral
inmediata y tardía,
hidrocefalia, disfunción
cardiopulmonar y
alteraciones electrolíticas.
La necesidad de una PPC adecuado (para la
prevención de la isquemia cerebral y el vasoespasmo
cerebral) debe sopesarse frente a la necesidad de un
gradiente de presión transmural bajo del aneurisma
(para la prevención de la rotura del aneurisma).
Para obtener un resultado óptimo, se necesitan
medidas eficaces para prevenir o atenuar los aumentos
de la presión intracraneal, la inflamación del cerebro y
el vasoespasmo cerebral en todas las fases de la
anestesia.

15. Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier
INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA PACIENTE EMBARAZADA
Neoplasias
Algunos tumores parecen crecer más rápidamente o volverse
sintomáticos durante el embarazo.
El motivo puede ser un aumento del edema peritumoral secundario a una
mayor retención de sodio y agua, o un aumento del volumen sanguíneo
en tumores vasculares como los meningiomas
Existe considerable evidencia
de que las influencias
hormonales afectan el
crecimiento de los tumores
cerebrales, particularmente los
meningiomas.
El embarazo no debe considerarse una
contraindicación importante para realizar un
procedimiento neuroquirúrgico, que debe
considerarse temprano en lugar de tardío en la
mayoría de las mujeres

16. Niño de Mejia MC, Ferrer LE. Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente
neurológico. 2005. 1ra edición. Editorial Distribuna
VIABILIDAD FETAL
 El manejo médico de edema cerebral puede causar supresión adrenal e
hipoadrenalismo en el producto.
 Todos los factores que ocasionan hipotensión como inductores,
hipovolemia por sangrado o restricción de volumen, administración de
diuréticos y compresión aortocava repercutirán directamente sobre la
PAM disminuyendo el flujo placentario.

17. VIABILIDAD FETAL
 La elección de una craniectomía está determinada por la
edad gestacional del feto, con 32 semanas como punto de
corte. Antes de este tiempo, se permite que continúe el
embarazo; después de 32 semanas, se realiza una cesárea
seguida de una craneotomía inmediata.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevierc

18. Niño de Mejia MC, Ferrer LE. Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el paciente
neurológico. 2005. 1ra edición. Editorial Distribuna
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Los síntomas que indican un incremento de la PIC son náusea y
vómito y se pueden enmascarar.
 Las causas mas frecuentes de deterioro neurológico son
preeclampsia y eclampsia, que presentan vasoespasmo,
hipertensión y cefalea intensa.

19. Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos
neurológicos. 2007. ed Alfil.
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
 La edad gestacional es el factor clave.
 Si la cirugía se realiza en el primer trimestre el principal riesgo es
la teratogenicidad y la posibilidad de aborto.
 El primer paso en el cuidado fetal es evitar acciones que
conduzcan a bajas potenciales en la oxemia.
 Evaluación neurológica

20. Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos
neurológicos. 2007. ed Alfil.
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

21. Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos
neurológicos. 2007. ed Alfil.
MONITORIZACIÓN
Cardiotocografía
EKG
Pulsioximetría
PANI
Capnografía
Temperatura esofágica
TOF
Gasto urinario
PVC
Línea arterial

22. INDUCCIÓN
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevierc

23. Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos
neurológicos. 2007. ed Alfil.
MANEJO DE VÍA AÉREA
✤ La intubación es difícil o fallida en 5% de las
anestesias generales.
✤ Medidas preventivas de broncoaspiración.

24. Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos
neurológicos. 2007. ed Alfil.
POSICIÓN
• Durante el segundo trimestre se debe colocar una
cuña de 10-15 cm para prevenir la compresión de
grandes vasos con el fin de prevenir la
hipotensión.
• No se debe emplear la posición sedente y prono.
• Semifowler de 15-30° y evitar compresión de
vasos del cuello y cabeza en la línea media.

25. Carrillo Esper R, Castelazo Arredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos
neurológicos. 2007. ed Alfil.
MANTENIMIENTO
• Sevoflurano, desflurano e isoflurano a no mas de 1 CAM.
• PO2: <200 mmHg
• pCO2: >30 mmHg
• PEEP contraindicada, aumenta la PIC y presión
intraabdominal
• Manejo de líquidos guiado por metas
• Glicemia: alrededor de 100 mg/dl
• Las pérdidas hemáticas deben reponerse 100%

26. DESPERTAR
• Antes de retirar el tubo endotraqueal, la paciente embarazada
debe estar completamente despierta y sus reflejos de las vías
respiratorias intactos para minimizar el riesgo de aspiración.
• Poner al paciente en estado de alerta también facilitará la
evaluación neurológica temprana y eliminará la necesidad de una
evaluación radiológica de emergencia.
• Al mismo tiempo, se debe hacer todo lo posible para evitar la tos
y la tensión en el tubo endotraqueal, lo que puede causar una
hemorragia intracraneal catastrófica.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevierc

27. DESPERTAR
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevierc
Estas pautas no se aplican a pacientes que tuvieron
un curso intraoperatorio significativamente
complicado con sangrado, inflamación cerebral o
isquemia.
Dichos pacientes deben permanecer intubados
hasta que se pueda evaluar su estado neurológico.

29. BIBLIOGRAFIA.
• Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition..
Elsevier
• Niño de Mejia MC, Ferrer LE. Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el
paciente neurológico. 2005. 1ra edición. Editorial Distribuna
• Carrillo Esper R, CastelazoArredondo JA. Neuroanestesiologia y cuidados
intensivos neurológicos. 2007. ed Alfil.