ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON LESIONES INFRATENTORIALES

1. ELABORA: R3A BRENDA VERÓNICA PÉREZ PLATA.
MÓDULO NEUROANESTESIOLOGÍA 2023.
PROFESOR TITULAR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA.
ANESTESIA PARA ELPACIENTE CON
LESIONES
INFRATENTORIALES
12 DE ABRIL DEL 2023.
C.M.N. del Noreste

2. CLASIFICACION SEGÚN LA OMS
OMS Grado I: Tumores
circunscritos, de lento
crecimiento y bajo potencial
de conversión a un tumor de
mayor malignidad.
OMS Grado II: Tumores de
borde difuso, lento
crecimiento y, algunos, con
tendencia a progresar a
tumores de mayor
malignidad.
OMS Grado III: Tumores
infiltrantes con células
atípicas o anaplásicas y
mayor número de mitosis.
OMS Grado IV: Tumores de
rápido crecimiento con alta
tasa mitótica, pudiendo
presentar vasos de
neoformación y áreas de
necrosis.
Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.

3. CLASIFICACION DE LA OMS.
*2016
Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.

4. Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.
CLASIFICACION DE LA OMS.
*2016

5. INTRODUCCIÓN.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna
 Intraaxiales: afectan al tallo cerebral y los hemisferios cerebelosos
(astrocitomas, meduloblastoma, ependimoma, hemangioblastoma,
tumores neuronales y metástasis).
 Extraaxiales: los segundos afectan a los nervios (schwannoma,
neurofibroma, etc.), además de los que se originan en la aracnoides o
se ubican en las cisternas basales (papiloma del plexo coroides,
meningioma del ángulo pontocerebeloso y del foramen magno o unión
craneocervical, y quiste dermoide y epidermoide), y los que se
originan de estructuras óseas de esta región (cordoma,
osteosarcomas, etc.).
Los tumores de la fosa posterior se dividen en
intraaxiales y extraaxiales.

6. INTRODUCCIÓN.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna
50% de las neoplasias intracraneales se
encuentran en la fosa posterior, son más
frecuentes en la infancia y pueden ser
subdivididas en:
 Neoplasias del IV ventrículo y cerebelosas
(80%)
 Neoplasias del tallo cerebral (menor a 15%)
 Neoplasias extra-axiales

7. INTRODUCCIÓN.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna
 Los tumores de la fosa posterior se observan
sobre todo en los niños, y los más frecuentes
son el meduloblastoma y el astrocitoma
(pilocítico).
 En los adultos, éstos representan de 3 a 5%
de los tumores cerebrales y los intraaxiales
son menos frecuentes que los extraaxiales;
las metástasis tienen la mayor frecuencia,
seguidas por los tumores gliales y el
hemangioblastoma.

8.  OBJETIVOS INTRAOPERATORIOS
• Facilitar el acceso quirúrgico
• Minimizar el trauma del tejido nervioso
• Mantener la estabilidad respiratoria y
cardiovascular
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna

9. CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS
Las características del compartimiento infratentorial hacen que una lesión
expansiva de la fosa posterior provoque efectos importantes en la
dinámica intracraneal:
El flujo del LCR desde el IV ventrículo
hacia la médula espinal puede quedar
bloqueado, produciendo hidrocefalia y
aumento de la presión supratentorial
El desplazamiento del LCR ante una
lesión ocupativa de espacio es un
mecanismo compensatorio que se
agota tempranamente.
El gradiente de presión desplaza el bulbo raquídeo
dentro del foramen magnum provocando compresión
e isquemia de las estructuras del tallo cerebral,
disfunción motora, respiratoria y cardiovascular.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna

10. VALORACIÓN PREOPERATORIA.
• Valorar patologías asociadas.
• Valorar el nivel de conciencia (escala del coma de Glasgow.
• Funciones de pares craneales, en especial los bajos (IX, X, XII).
• Funciones motoras y sensitivas, así como la valoración del
lenguaje y las funciones cerebelosas.
• Valorar FOP en pacientes que serán sometidos a cirugía en
posición sentado.
• Identificar a los pacientes portadores de una derivación
(válvula) ventriculoatrial o ventriculoperitoneal.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

11. Iturri Clavero F, Honorato C, Ingelmo Ingelmo I, Fàbregas Julià N, Rama-Maceiras P. Consideraciones preoperatorias y Manejo Neuroanestesiológico
intraoperatorio. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2012;59:3–24.

12. PREMEDICACIÓN
 Continuar esteroides y antiepilépticos
 Durante la colocación de accesos vasculares y
monitoreo preoperatorio:
 Midazolam 0.5 a 2 mg y otras benzodiacepinas
y/o fentanilo 25-100μg o sufentanilo 5-20μg
titulados
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

13. MONITORIZACIÓN
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

14. INDUCCION
 Factor mas importante: evitar lesiones
secundarias.
 Control ventilatorio (evitar la hipercapnia y la
hipoxemia).
 Control simpático (presión arterial).
 Prevención de obstrucción del flujo venoso
craneal (posicionamiento de la cabeza.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

15. POSICION DEL PACIENTE.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Colocación de pinchos: analgesia (bolo
de remifentanilo 0,25 a 1 μg/kg, o bolo
de propofol 0,5 mg/kg). Bloqueo de
escalpe
Se debe prestar especial atención al acolchado
o fijación de regiones susceptibles de lesión
por presión, abrasión, o movimiento, como la
caída de las extremidades.

16. POSICION DEL PACIENTE.
Las posiciones más utilizadas son:
 Sentada, prona, tres cuartos de prona y lateral.
 Estas son generalmente complejas y los procedimientos complicados, lo
cual inflfluye en la frecuencia y potencialidad de complicaciones.
 Durante la cirugía todas las protuberancias óseas deben ser protegidas con
acolchonamiento y goma espuma.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna

17. POSICION DEL PACIENTE.
 Debe evitarse que la columna cervical quede
hiperextendida y que la distancia entre el mentón
del paciente y el tórax sea de 3-5 cm (mínimo) para
favorecer el drenaje venoso de la lengua y cara.
 Evitar la rotación excesiva del cuello.
 Asegurar la posición correcta del TOT.
 SENTADO.
Se coloca al paciente con la espalda elevada 60-90%
en relación al plano vertical, con los brazos flexionados
sobre el tronco, las piernas flexionadas y las rodillas
flexionadas al mismo nivel de la aurícula derecha.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna

18. POSICION DEL PACIENTE.
 Cardiovasculares
Aumentos en la resistencia vascular pulmonar y sistémica
Disminuciones en el gasto cardíaco
Disminución retorno venoso y la PPC
Por cada movimiento de 1.25 cm de la cabeza por encima
del nivel del corazón, la presión arterial local se reduce en
aproximadamente 1 mmHg.
 SENTADO.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna
CAMBIOS FISIOLÓGICOS:

19. POSICION DEL PACIENTE.
 Respiratorios
Al permitir una buena excursión diafragmática mantiene una
capacidad vital y capacidad residual funcional pulmonar
cercana a lo normal. El flujo sanguíneo puede disminuir en
las áreas superiores, condicionando la aparición de
hipoxemia por alteraciones de la relación ventilación-
perfusión.
 Perfusión cerebral y presión intracraneal
Reducción de la PAM y de la PVC por el efecto gravitacional
producido por la posición de la cabeza por encima del
corazón. Se provoca una caída del FSC que varía entre 21-
42%.
 SENTADO.
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS:

20. POSICION DEL PACIENTE.  SENTADO.
VENTAJAS:
DESVENTAJAS:
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21. POSICION DEL PACIENTE.  SENTADO.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna

22. POSICION DEL PACIENTE.  SENTADO.
EMBOLISMO AÉREO VENOSO
 La VAE se relaciona con mayor frecuencia con
procedimientos de la fosa posterior en posición sentada
debido a que facilita la entrada de aire por la presión
subatmosférica en una vena abierta y la presencia de
canales venosos no colapsables.
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

23. POSICION DEL PACIENTE.  SENTADO.
EMBOLISMO AÉREO VENOSO
 Las burbujas microvasculares pueden activar el
endotelio, lo que resulta en la activación del
complemento, la liberación de citocinas y la producción
de moléculas reactivas de O2.
 Un bolo de aire arrastrado rápidamente puede provocar
una bolsa de aire en el lado derecho del corazón o un
volumen de gas acumulativo que excede la capacidad
arterial pulmonar (estimada en 5 ml/kg).
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

24. POSICION DEL PACIENTE.  SENTADO.
EMBOLISMO AÉREO VENOSO
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna

25. POSICION DEL PACIENTE.  SENTADO.
EMBOLISMO AÉREO VENOSO
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna
1. Informar al cirujano inmediatamente
2. Suspender N2O, aumentar flujo de O2
3. Modificar la anestesia
4. Haga que el cirujano inunde el campo
quirúrgico con fluidos
5. Proporcione compresión de la vena yugular
6. Aspirar el catéter auricular derecho
7. Proporciona apoyo cardiovascular
8. Cambie la posición del paciente.
Tratamiento.

26. POSICION DEL PACIENTE.  PRONO.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna
 Asegurar la estabilidad circulatoria del
paciente
 Fijar adecuadamente las líneas venosas y
arteriales, centrales y tubo orotraqueal
 Asegurar el adecuado acolchonamiento de
los puntos de presión, comprobar el flujo
distal de los vasos de los miembros
inferiores y superiores con la onda de
pletismografía.

27. POSICION DEL PACIENTE.  PRONO.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
2005.Distribuna
Desventajas.
Ventajas.

28. POSICION DEL PACIENTE.  LATERAL.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1
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Ventajas.
Desventajas.
Conveniente para lesiones situadas lateralmente en los hemisferios
cerebelosos o en el ángulo pontocerebeloso.

29.  Controversial el uso de oxido nítrico
 Se prefiere agentes endovenosos vs inhalados
 En caso de hipertensión arterial se preferie mayor
profundidad anestésica o evitar bloqueadores beta
de larga duración
 En caso de hipotensión, valorar el uso de infusiones
y tratar de corregir la causa de la hipotensión
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

30. EDUCCIÓN ANESTÉSICA
Iturri Clavero F, Honorato C, Ingelmo Ingelmo I, Fàbregas Julià N, Rama-Maceiras P. Consideraciones preoperatorias y Manejo Neuroanestesiológico
intraoperatorio. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2012;59:3–24.

31. BIBLIOGRAFIA.
• Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes.
2017;28(3):339–42.
• Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia 2017: 6 th edition.. Elsevier
• Iturri Clavero F, Honorato C, Ingelmo Ingelmo I, Fàbregas Julià N, Rama-Maceiras P.
Consideraciones preoperatorias y Manejo Neuroanestesiológico intraoperatorio. Revista
Española de Anestesiología y Reanimación. 2012;59:3–24.
• Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente
neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna