1. El documento describe diferentes tipos de deterioro de la función renal como la insuficiencia renal crónica, aguda y subaguda, así como sus definiciones. 2. También discute las posibles causas del deterioro renal como prerrenal, renal e intrarrenal, e incluye ejemplos específicos. 3. Resalta la importancia del diagnóstico temprano y la corrección de causas reversibles para prevenir la progresión de la enfermedad renal.
2. Valorando los conceptos de deterioro de la función renal
Insuficiencia renal crónica : Disminución del FG por debajo de 60 ml/minuto
de mas de tres meses de duración
• Insuficiencia renal aguda
• Un incremento de creatinina > 0,3 mg/dl en 48 horas
• Incremento de la creatinina > x 1.5 en los últimos 7 días
• diuresis > 3 ml/kg de diuresis en 6 horas
Insuficiencia renal subaguda : disminución de la función renal en
menos de tres meses
Deterioro de la función renal que ha ocurrido en tiempo indefinido
KDIGO guidelines CKD ; Kidney internatinal 2013
3. Valorando el deterioro de la función renal
• Hay que tener en cuenta que no es lo mismo un deterioro sobre una función
renal previamente normal que sobre una insuficiencia renal crónica de base
• Siempre valorar con las creatininas previas
Creatinina que pasa en un mes de 0.6 a 2 mg /dl IRA o subaguda
• Una creatinina que pasa de 3.4 4.8 mg/dl con dos años de
diferencia puede representar la evolución natural esperada de la IRC
6. Valorando deterioro “ a considerar” de la función renal en la IRC
• En un paciente con insuficiencia renal crónica
• 1.-Pequeñas fluctuaciones del filtrado glomerular no indican necesariamente que haya
progresión
• 2.- se define La progresión de la IRC en uno o mas de los siguientes criterios 2a+2b ó , 2b ó 2c
• 2.a disminución de la categoría de IRC
• > 90 ml/min G1
• 60-89 ml/min G2
• 45-59 ml/min G3a
• 30-44 ml/min G3b
• 15-29 ml/min G4
• < 15 ml/min G5
• 2.b Una disminución del 25 %del filtrado glomerular
• 2.c Progresión rápida se define como una disminución mantenida de mas de 5 ml/minuto/año
• Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical
Preactice Guidelina for Acute Kidney Injury. Kidney Int 2012
7. Tipos y causas del deterioro de la función renal
• Evolución natural de la IRC
• Insuficiencia renal aguda que
complica una IRC
• Insuficiencia renal aguda de
debut
• Prerenal
• Renal
• Postrenal
8.
9. Deterioro de la función renal de causa prerrenal-I
• Hipoperfusión sistémica Hipoperfusion Renal
• Cuando se reduce la PA media por disminución en el gasto
• cardíaco, deshidratación, hemorragias , receptores cardiacos y
• vasculares incrementan el tono simpático
• y se genera renina y angiotensina II y hormona antidiurética para recuperar la PA
• Ello conduce a una vasoconstricción en diferentes áreas : esplácnica, musculocutánea
y renal preservando el corazón y el cerebro de la vasoconstricción
• La vasoconstricción puede disminuir el flujo sanguíneo hacia el riñón y
• el filtrado glomerular disminuye dando lugar a una insuficiencia renal prerrenal
10. Deterioro de la función renal de causa prerenal-II
• La sensibilidad de los individuos a la disminución de la PA es variable
oscilando de varias horas a unos pocos minutos, para producir daño
renal
• En la IRA prerenal la ecografía es normal
• El sedimento de orina es inactivo , sin hematuria ni proteinuria
• Una concentracion de sodio baja en orina <20 mEq/l
una baja excreción fraccional de sodio < 1
Si la agresión persiste … Disminución de la función renal …..
insuficiencia renal prerrenal …. Necrosis tubular aguda
11. Causas frecuentes de insuficiencia renal pre-renal
• Depleción de volumen……hipovolemia
• Deshidratación
• vómitos
• diarreas
• hemorragias
• Exceso de diuréticos ; o aumentados recientemente
• disminución de la ingesta hídrica
• Diuresis osmótica : diabetes descompensada
Estados edematosos :
• insuficiencia cardíaca : disfunción miocárdica
• cirrosis hepática : vasodilatación sistémica
• Quemaduras ; sudoración extrema
• Tratamiento: reponer el estado de la volemia , la presión arterial y la hidratación
12. Hipotensión ó episodios de hipotensión
lipotimias , mareos
• Exceso de hipotensores
• Pérdidas de peso con hipotensores mantenidos
• Hipotension ortostática (MAPA)
• Hipotension en el contexto de
• sepsis
• insuficiencia cardiaca
• arritmias
• Intervenciones quirúrgicas
• Tratamiento : ajustar el tratamiento de la presión arterial
• Sedimento inactivo : No Hematuria ; no proteinuria ; Na orina < 20
13. Insuficiencia renal prerrenal
Drogas que afectan la hemodinámica intraglomerular
Aumentando la contracción de la arteriola aferente
AINES : Voltaren ; ibuprofeno ; inhibidores dela Cox-2
ciclosporina A
Disminuyendo la contracción de la eferente
IECAS , ARA-II administrados ó aumentados recientemente
en ocasiones el deterioro mejora ó revierte al retirar los iECAS
NO imprescindibles si no hay proteinuria
Pensar en una estenosis de las arterias renales
hacer un control de función renal y potasio 10 dias y un mes
Hipercalcemia (pedir calcio y fosforo , PTH y Vit D3 )
14. Insuficiencia intrarrenal : lesión de estructuras intrarrenales
Administración de contrastes iodados
Importante que le paciente no esté deshidratado ; retirar
furosemida y metformina e hidratar
Nefrotóxicos
• Vancomicina, Aminoglicósidos, Cisplatino, Tenofovir, Rabdomiolisis,
Nefropatía intersticial alérgica
• introducción de un fármaco nuevo
• , antibioticos: penilicinas, cefalosporinas, alopurinol,
• rash , artralgias ,
• Ecografia normal , leucocituria estéril eosinófilos en sangre y orina
• Siguen progresando rápidamente
Pielonefritis : clínica , cultivo positivo
15. Causas intrínsecas renales II
• Glomerulonefritis / vasculitis
• sedimento de orina
proteïnes , hematuria , cilindros
Siguen progresando rápidamente
Embolismo renal por colesterol
antecedentes de cateterización de alguna arteria
dolor , hematúria
Ecografia normal , microhematuria
16. Causas postrenales insuficiencia renal
Obstrucción de la vía urinaria
coágulos
litiasis
tumores
Adenoma de próstata
Tumores de próstata
Neoplasia cervical uterina
Fibrosis retroperitoneal
Ecografia diagnóstica
17. Manejo del paciente con deterioro de la función renal
Interrogatorio dirigido : Check list
Presión arterial ; PA de pie : valorar ortostatismo ; MAPA de PA
• Exploración : deshidratación, taquicardia, mucosas secas, hipotensión ortostática
• Signos de ICCV , cirrosis
• Corregir las causas reversibles
• En ocasiones retirar los IECAS mejora la función renal
• Imprescindible solicitar
• 1.-Función renal
• 2.-Sedimento de orina
• hematuria y proteinuria orientan a causa renal intrínseca
• 3.-Ecografía renal y valoración de residuo postmiccional para descartar obstrucción renal
•
18. Es muy importante el diagnostico precoz
• Algunas enfermedades como las GMN rápidamente progresivas
• , vasculitis , lupus renal etc. pueden cursan durante semanas como
un deterioro discreto de la función renal que va progresando
• Siempre se acompañan de hematuria y proteinuria
• En dos series de casos de vasculitis Anca +
entre los primeros análisis y el diagnostico pasaron 10 semanas
19. Insuficiencia renal de debut : mas de 0.3 mg de creatinina
• Descartar todas la posibles causas reversibles
• Sedimento
• Proteinuria
• Ecografia y renal y vesical
• Si hematuria y/o proteinuria , repetir en 7-10 días y valorar remitir al hospital
de modo preferente ó consulta “sense malalt”
• Si sedimento benigno , repetir y valorar
• Si aumenta el deterioro consultar “sense malalt” o remitir a nefrología
20. Paciente con sedimento inactivo y sin
proteinuria
• En UN número considerable de pacientes con deterioro de la función renal
no se detecta ninguna causa del deterioro y la ecografía y análisis de orina
no llaman la atención .
• Si el deterioro no es muy importante, la creatinina debe ser repetida al
cabo de una o dos semanas. Si la creatinina sigue estable hay que ir
controlando al paciente intermitentemente hasta que se vea un patrón
claro de evolución´
• Si la creatinina esta elevada marcadamente sin una explicación clara ó si
se incrementa a lo largo de semanas o meses debe ser remitido al servicio
de nefrología
• Diagnostic approach to adult patients with subacute kidney injury in an
outpatient setting .Uptodate ; Updated :marzo 2018
21. CONCLUSIONES
1.-Diagnosticar la causa del deterioro
2.-Corregir rápidamente las causas reversibles
3.-Si se deriva para valoración sin diagnosticar
puede seguir evolucionando
4.-Detectar aquellos pacientes que precisan intervención
urgente: Glomerulonefritis, vasculitis,
nefritis intersticial alérgica , lupus, etc.
6.- Prevenir las causas evitables
5.- Influencia negativa en la progresión IRC de base
THE ROLE OF ACUTE KIDNEY INJURY IN CHRONIC KIDNEY DISEASE
Semin Nephrol. 2016 Jul; 36(4): 283–292.
22. Hipertension arterial de difícil control
• La hipertensión arterial resistente se define como una presión
arterial por encima de 140/90 mmHg a pesar de llevar tres fármacos
a dosis plenas
Pero en muchas ocasiones la hipertensión arterial resistente
es un situación-Artefacto o un constructo falso que lo que refleja es un
manejo-tratamiento subóptimo ó una No Adherencia del paciente
23. Abordaje de una hipertensión arterial
• Guias de la sociedad Europea de hipertensión : ESC/ESH 2018
• Se puede empezar con cualquiera de los siguientes 5 fármacos
• IECAS
• ARA-II
• Diureticos tiazidicos / tiazidicos-Like
• Calcioantagonistas
• Betabloqueantes
• Se recomienda empezar con dos fármacos a la vez excepto
• HTA grado 1 , con bajo riesgo CV
• Pacientes mayores y frágiles
24. indicaciones de fármacos hipotensores
• Diureticos Insuficiencia cardíaca
• IECAS/ARA-II disminuyen la proteinuria
• retrasan la progresión de nefropatías proteinúricas
• previenen daño órganos diana
• disminuyen ACxFA incidente
• Post IAM
• Calcioantagonistas mejor prevención de ictus
• Betabloqueantes Bien para angina
• Taquicardias
• Insuficiencia cardíaca
• Post IAM
• Alfabloqueantes Adenoma de prostata
25. Posibles contraindicaciones
Contraindicacion absoluta relativa
Diuréticos Gota Sdme metabólico
Intolerancia a la glucosa
Embarazo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Betabloqueantes Asma
Bloqueo cardíaco
Bradicardia <60
Sdme metabólico
Intolerancia a la glucosa
Calcioantagonistas
dihidropiridinicos
Taquiaritmia
ICCV grado III ó IV
Edemas
IECAS Embarazo
Edema angioneurotico
Hiperpotasemia
mujer joven sin contraceptivo
eficaz
ARA-II Embarazo
Hiperpotasemia
Mujer joven sin contraceptivo
eficaz
26. Hipertensión arterial de difícil control
El primer paso es incrementar las dosis de los fármacos seleccionados hasta
Las dosis máximas autorizadas
HTA resistente es aquella que no se controla con el uso simultáneo de tres
agentes antihipertensivos de diferentes clases, generalmente:
• Un calcio antagonista ej: Amlodipino 10; Adalat oros 30-120
• Un IECA/ARA-II de larga duración ej: Olmesartan 40
• Un diurético mínimo 25 mg de hidrosaluretil
• Deben ser administradas a las dosis máximas autorizadas y toleradas
27. Manejo del paciente con HTA severa-I
• Medir correctamente la PA ( protocolo adecuado, manguito adecuado )
• MAPA/AMPA para descartar bata blanca
• Descartar mala adherencia
• 50-80 % mala adherencia
Consultar la dispensación de farmacia; Problemas de la receta
Intentar el mínimo de pastillas; tres principios activos en una pastilla
Investigar efectos secundarios ( diuresis frecuente/ nocturna; impotencia, etc)
Descartar calcificación intensa de la arteria braquial
Maniobr< de Osler : se sigue palpando la radial a pesar de manguito encima de la sistólica
Inercia clínica
Resistant Hypertension: Detection, Evaluation and Management. A Scientific Statement from the
American Heart association. Hypertension.2018;2018
29. Descartar HTA secundaria
• Enfermedad renal parenquimatosa
• Estenosis de las arterias renales
• Feocromocitoma y paraganglioma
• Sdme. Cushing
• Coartación de la aorta
• Hipo e hipertiroidismo
• Hipercalcemia e hiperparatiroidismo
• Acromegalia
• Hiperplasia adrenal congénita
• Exceso de deoxycorticosterona
30. Cambios en el estilo de vida
• Restriccion de sal < de 5 gr al día; explicar al paciente la importancia de esta medida
• Restringir alcohol a < de 8 unidades semana mujeres
• < de 14 unidades semana hombres
• Dieta saludable: aumento del consumo de vegetales, frutas frescas, pescado, frutos
secos, acidos grasos insaturados (aceite de oliva ) , baja ingesta de carne roja ,
derivados lácteos desnatados. (atención con el potasio en IRC ).
• Disminución de peso IMC 20-25 ; perdida de 5 kG = 5 mmHg
• cintura < 80 en mujeres y < 94 en hombres
• planificar una dieta ; remitir dietista
• Ejercicio aeróbico regular ; al menos 30 minutos 5-7 días a la semana
• prescribir ejercicio físico. disminución 8.3 mmHg
• Dejar de fumar ; remitir a consulta especializada
• Atención a los problemas de sueño
31. Tratamiento farmacológico
• IECA/ARA-II
• Tres fármacos con mecanismo de acción diferente Calcioantagonista
• Diurético
• calcioantagonista
• Amlodipino 1
Adalat oros (30-120) quizá mas potente; mas edemas
si edemas :
dar por la noche
dar fraccionado
dar a la vez que el IECA/ARA
dar manidipino; lercanidipino
dar diltiazem , previo ECG y no dar con betabloqueantes
32. IECAS/ARA-II
• De larga duración ; máxima dosis; una sola toma
IECA/ARA Ramipril 10 mg mg ; Lisinopril 20 ;
Olmesartan 40 mg ; Telmisartán 80 mg
Atención : si IRC hacer control de función renal e hiperpotasemia al cabo de
10 y 30 días
DIURÉTICOS
hidroclorotiazida : mínimo 25 mg al día
• Si hidroclorotiazida no funciona subir a 50 mg al dia
• O substituir por higrotona 25-50 mg al dia ó indapamida 2.5mg al dia
• Hidroclorotiazida no funciona con FG < 45 ml/min
Si tenemos que dar un diurético de asa :mejor torasemida que furosemida
• Atención a la hipopotasemia : hacer control en 10-15 días
• Si hipopotasemia recordar AMERIDE ( 50 hidrosaluretil/5 amiloride )
33. El cuarto fármaco
Inhibidores del receptor de la aldosterona
• Aldactone 12.5-50 mg al día ( mastalgia , hipertrofia de mamas )
• Eplerenona en dos dosis
• Quinto fármaco
• Betabloqueantes si fc > 80 Ej: Bisoprolol 10 ( previo ECG )
• Seguir con ..
• Alfabloqueantes ej: doxazosina
• Hidralazina combinada con BB y diuréticos; no mas de 150 al dia (lupus .Far)
• Minoxidil dos veces al dia ( con BB y diuréticos )
• A veces distribuir las dosis en dos dosis
• A veces añadir un tercer diurético
34. Cuando derivar al paciente hipertenso al hospital
1.-Pacientes con HTA resistente y refractaria al tratamiento
2.-cuando se sospeche fundamentadamente HTA secundaria
3.-Pacientes menores de 40 años con HTA de grado 2 ó superior en
los que haya que descartar HTA secundaria
4.- pacientes en los que se requiera un mejor estudio de afectación
de órganos diana de cara a decidir un tratamiento
5.-Pacientes con inicio súbito de HTA importante
