enfermedadrenalcrnicayanestesia-220614232605-46a7e08d.pptx

Anestesia y
Enfermedad renal
crónica
Yeiler Carlos Rodríguez Bueno
4º Año Anestesiología y Reanimación.

Lesión Renal Aguda
La lesión renal aguda (AKI) se refiere a una
disminución abrupta de la función renal, lo que
resulta en la retención de urea y otros productos de
desecho nitrogenados y en la desregulación del
volumen extracelular y los electrolitos.

RIFLE AKIN
Criterios de diagnóstico*
Aumento de la creatinina sérica de ≥0,3 mg/dl o ≥50 % en 48
horas
O
Producción de orina <0,5 ml/kg/hora durante >6 horas
Criterios de estadificación
Riesgo (RIFLE) o
etapa 1
(AKIN/KDIGO)
Aumento de la creatinina sérica a 1,5 veces el valor inicial
O
Producción de orina <0,5 ml/kg/hora durante 6 a 12 horas
Aumento de la creatinina sérica de ≥0,3 mg/dl o del 150 al 200
% del valor inicial
O
Lesión (RIFLE) o
estadio 2
(AKIN/KDIGO)
Aumento de la creatinina sérica de hasta 2 veces el valor inicial
O
Aumento de la creatinina sérica de 200 a 300 % de referencia
O
Fracaso (RIFLE) o
etapa 3
(AKIN/KDIGO)
Aumento de la creatinina sérica a 3 veces la línea de base
O
Aumento de la creatinina sérica de >0,5 mg/dl a >4,0 mg/dl
O
Producción de orina <0,3 ml/kg/hora durante >24 horas o anuria
durante >12 horas
O
Inicio de terapia de reemplazo renal
Aumento de la creatinina sérica a >300 % del valor inicial
O
Aumento de la creatinina sérica de >0,5 mg/dl a ≥4,0 mg/dl
O
Producción de orina <0,3 ml/kg/hora durante >24 horas o
anuria durante >12 horas
O
Inicio de terapia de reemplazo renal
Pérdida (RIFLE) Necesidad de terapia de reemplazo renal por más de 4 semanas
Etapa final (RIFLE) Necesidad de terapia de reemplazo renal por más de 3 meses

KDIGO
Aumento de la creatinina sérica de ≥0,3 mg/dl en 48 horas o
≥50 % en 7 días
O
Producción de orina <0,5 ml/kg/hora durante >6 horas

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
●Etapa 1: aumento de la creatinina sérica de 1,5 a 1,9 veces el valor inicial, o aumento
de la creatinina sérica de ≥0,3 mg/dl (≥26,5 micromol/l), o reducción de la
producción de orina a <0,5 ml/kg/hora durante 6 a 12 horas.
●Etapa 2: aumento de la creatinina sérica de 2,0 a 2,9 veces el valor
inicial o reducción de la diuresis a <0,5 ml/kg/hora durante ≥12 horas.
●Etapa 3: aumento de la creatinina sérica a 3,0 veces el valor inicial, o aumento de la
creatinina sérica a ≥4,0 mg/dl (≥353,6 micromol/l), o reducción de la diuresis a <0,3
ml/kg/hora durante ≥24 horas, o anuria durante ≥12 horas, o el inicio de la terapia de
reemplazo renal, o , en pacientes <18 años, disminución de la tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe) a <35 ml/min/1,73 m 2 .

LIMITACIONES
Etiologías
múltiples
Uso de
Diuresis para
definir lesión
renal.
Determinación
de la
creatinina
inicial

ERC
La enfermedad renal crónica se define en función
de la presencia de daño renal o disminución de la
función renal durante tres meses o más,
independientemente de la causa.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD QUIRÚRGICA
Alta incidencia de enfermedad de las arterias coronarias y
disfunción miocárdica
Alta tasa de trastornos de fluidos y electrolitos en el
período perioperatorio, en particular hiperpotasemia
Mayores complicaciones hemorrágicas.
Control deficiente de la presión arterial, incluyendo
hipertensión e hipotensión.
Los pacientes de
diálisis requieren un
mayor apoyo médico,
mayor necesidad de
vasopresores y agentes
antihipertensivos,
mayor tiempo en
ventiladores mecánicos
y mayor cantidad de
días en cuidados
intensivos y en el
hospital

DIÁLISIS DE RUTINA PREVIO A LA CIRUGÍA
Hemodiálisis
Deben ser dializados
el día antes de la
cirugía, si es posible.
Diálisis peritoneal
Se aumenta la
cantidad de diálisis
aproximadamente
una semana antes de
la cirugía.

FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA FUNCIÓN
RENAL RESIDUAL
 Hipotensión intradiálisis.
 Diuréticos.
 Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y bloqueadores de los receptores
de angiotensina.
 Soluciones de diálisis peritoneal.
 Aminoglucósidos.
 Agentes de radiocontraste yodados.
 N-acetilcisteína.

FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA FUNCIÓN
RENAL RESIDUAL
Otros Factores:
 Enfermedad cardíaca.
 Niveles de ácido úrico basales elevados.
 Episodios repetidos de peritonitis.
 Enfermedad vascular periférica.
 Mayor índice de masa corporal (IMC)
 Diabetes.
 Mayor edad.
 TFG inicial más alta.
 Hipertensión.
 Proteinuria.
 Inicio de diálisis tras el fracaso del trasplante renal.

MEDIDAS PARA PRESERVAR LA FUNCIÓN RENAL
RESIDUAL ANTES DE LA CIRUGÍA
Se sugiere descontinuar los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de
angiotensina (BRA) y diuréticos en pacientes en diálisis antes de
la cirugía.
Suspender estos agentes antes de la cirugía puede reducir la
inestabilidad hemodinámica asociada con la hipovolemia y la
vasodilatación de los agentes anestésicos.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 Exploración física y evaluación general de laboratorio
 Valoración del acceso a hemodiálisis o diálisis peritoneal
 Valoración de posibles indicaciones de diálisis
(hiperpotasemia, sobrecarga de volumen)
 Evaluación del estado de anemia
 Evaluación del estado nutricional
 Evaluación de enfermedades cardiovasculares
 Evaluación y posible corrección de la diátesis hemorrágica

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Pruebas de laboratorio
Electrolitos, concentraciones séricas de glucosa, nitrógeno
ureico en sangre (BUN), creatinina, calcio, fósforo, magnesio
y albúmina, así como un hemograma completo y un perfil de
coagulación antes de la cirugía.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Evaluación del acceso
Se debe examinar el acceso de diálisis para descartar
evidencia de infección y determinar la permeabilidad. Se
debe marcar el sitio del acceso y advertir al personal
sobre su ubicación

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Indicaciones para la diálisis
Hiperpotasemia
Cirugía Electiva
• <5,5 mEq/L
• >5,5 mEq/L → Diálisis
Cirugía No Electiva
• determinación de si es seguro retrasar
la cirugía de tres a cuatro horas
mientras el paciente se dializa.
Sobrecarga de
volumen
El estado de volumen óptimo
antes de la cirugía se basa en
parte en las estimaciones del
líquido anticipado que se
administrará y/o se perderá
durante la cirugía.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Anemia
El nivel objetivo óptimo de Hb para pacientes en
diálisis no está bien definido. En la mayoría de los
pacientes en diálisis que son tratados con AEE,
mantenemos niveles de Hb entre 10 y 11,5 g/dL.
No buscamos una concentración de Hb >13 g/dL.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Anemia
Efectos
adversos de los
agentes
estimulantes
de la
eritropoyesis
Aumento de la mortalidad.
Eventos cardiovasculares. (Hipertensión,
encefalopatía hipertensiva, convulsiones)
Malignidad
Aumento del riesgo de trombosis del acceso.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Hipertensión.
Optimizar el estado del volumen
a través de la eliminación de
líquidos con la diálisis
Terapia antihipertensiva
• enalaprilato intravenoso (IV) , labetalol ,
hidralazina, diltiazem y/o nitroglicerina

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Evaluación Cardiovascular.
Enfermedad
Arterial
Coronaria
Disfunción
miocárdica
• Angina.
• Limitación al ejercicio.
• Disnea de esfuerzo.
• Hipotensión.
• Paro cardiaco repentino.
• Insuficiencia cardiaca.
• Valvulopatías.
• Arritmias.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Diátesis hemorrágica.
N o s e r e c o m i e n d a e l t i e m p o d e s a n g r a d o c o m o p r u e b a d e d e t e c c i ó n p r e o p e r a t o r i a .
Medidas
empíricas
para limitar
el sangrado
urémico
Elevar el hematocrito por transfusión de
sangre a un nivel apropiado.
Desmopresina: 0,3 mcg/kg SC o IV
3 mcg/kg intranasal
Crioprecipitado.
Diálisis.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Diátesis hemorrágica.
• No usar heparina durante la diálisis si la diálisis se realiza el día de
la cirugía.
• Las dosis de heparina pueden reducirse y/o eliminarse con el uso de
lavados con solución salina durante el tratamiento de hemodiálisis.
• Si se administra heparina esperamos que los parámetros de
coagulación se normalicen antes de comenzar la cirugía. (4horas)
• Después de una cirugía mayor, se debe evitar la heparina con
diálisis durante 24 a 48 horas.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Control de la glucemia.
Los pacientes
suelen tener un
mejor control de
los niveles de
glucosa en
sangre en casa
que en el
hospital debido
a múltiples
factores

Consideraciones Importantes
•Los pacientes de diálisis con DM tipo 1 pueden ser más
frágiles que los pacientes con DM tipo1 que no tienen
ERC terminal.
•Una sola unidad de insulina puede marcar la diferencia entre un nivel de
glucosa en sangre de 120 mg/dL y uno de 20 mg/dL.
•Entre los pacientes de diálisis con DM tipo 2, a menudo
se subestima el potencial de hiperglucemia con la cirugía

•Los líquidos intravenosos deben contener
dextrosa si el paciente está en ayunas.
•Los requerimientos de insulina de los pacientes
en diálisis peritoneal pueden cambiar
dependiendo de si están realizando intercambios
o no.

•Se debe consultar a los pacientes que han tenido
años de experiencia en la determinación de la
dosis particular de insulina requerida para el control
de la glucosa en diferentes entornos para ayudar a
determinar la dosis de insulina en el hospital.

•Entre los pacientes en quienes se sospecha
cetoacidosis diabética, las cetonas en orina no son
útiles; se deben medir las cetonas séricas.
•La intolerancia a la glucosa también es una
característica de la uremia.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA. Acceso intravenoso.
 Debe evitarse, en la medida de lo posible, la
colocación de catéteres en la vena subclavia,
debido al riesgo de estenosis central, que podría
poner en peligro la fístula o el injerto.
 Las vías centrales tampoco deben colocarse del
mismo lado que el acceso arteriovenoso.

PREMEDICACIÓN.
Profilaxis de aspiración. se debe evitar el citrato de
sodio en un paciente dependiente de diálisis que toma
quelantes de fosfato que contienen aluminio, ya que el
aumenta la absorción de aluminio, que es tóxico.
Ansiolíticos. Midazolam: la dosis debe reducirse y
titularse (típicamente en incrementos de 0,5 a 1 mg
Opioides. Pequeñas dosis de fentanilo IV (p. ej., 25 a 50
mcg

MANEJO INTRAOPERATORIO.
Farmacocinética alterada:
• Deterioro de la filtración
glomerular
• Deterioro de la función tubular
• Alteración en el volumen de
distribución y el grado de unión
a proteínas plasmáticas
acumulación de
los fármacos y sus
metabolitos.
concentraciones
plasmáticas
superiores a las
esperadas.

MANEJO INTRAOPERATORIO. Anestesia regional
Ventajas
• Evitar anestésico peligroso
en paciente con
comorbilidades.
• Evitar múltiples anestésicos.
• Analgesia con reducción de
agentes sistémicos
• Mejoras en la permeabilidad
y menores tasas de fracaso
del acceso vascular para
lograr la diálisis.
Desventajas.
• Preexistencia de una
diátesis hemorrágica
• La anticoagulación
residual
• Posibles niveles bajos
de bicarbonato sérico.
• Reducción de la
duración de la acción
del anestésico local.

MANEJO INTRAOPERATORIO. Anestesia general
Inducción:
• Propofol 1-2 mg/kg
• titularse en pacientes
dependientes de diálisis que son
adultos mayores, tienen
insuficiencia cardíaca (IC)
coexistente conocida o pueden
ser hipovolémicos.
Bloqueadores
neuromusculares .
• Succinilcolina: si la
concentración de potasio es
<5.5 mEq/L
• BNMND: Atracurio (0,5mg/kg)
Cisatracurio (0,15 mg/kg)
• Rocuronio: 1 mg/kg
Técnicas de
intubación con
remifentanilo
• Propofol 1-2 mg/kg
• 2-3 mcg/kg
• Efedrina 10 mg

Inhalación versus anestesia intravenosa total
Con las técnicas basadas en la inhalación, se han expresado
preocupaciones con respecto a la toxicidad renal teórica
del sevoflurano debido a su metabolito inorgánico de iones
de fluoruro y la formación de una sustancia conocida como
"Compuesto A", particularmente cuando se usan flujos bajos
de gas fresco y cuando temperaturas están presentes en el
circuito de respiración

Inhalación versus anestesia intravenosa total
TIVA es una técnica alternativa aceptable en
pacientes con ESKD. Por lo general, una infusión IV
continua de un agente hipnótico
(generalmente propofol a 50 a 150 mcg/kg/min) y
un opioide de acción corta o ultracorta
(generalmente remifentanilo a 0,015 a 1
mcg/kg/min) para mantener la TIVA.

Opioides:
 Valorar cuidadosamente los opioides de acuerdo con las
necesidades individuales del paciente para evitar la depresión
respiratoria posoperatoria.
 La alcalinización aguda inducida por la hemodiálisis puede
aumentar la distribución de opioides a través de la barrera
hematoencefálica hacia el líquido cefalorraquídeo

Opioides: De acción Corta y
Ultracorta No hay diferencias en la vida media y el
aclaramiento en pacientes con ERT en
comparación con controles sanos
Tiene una fase de redistribución corta y su
fracción libre no es diferente en pacientes con
ERT en comparación con pacientes normales.
Tiene una terminación de acción predecible, con un
tiempo medio sensible al contexto que es
consistente en pacientes normales y en aquellos
con ERT

Opioides: De acción prolongada
Evitar los opiáceos de acción
prolongada. Sin embargo, cuando sea
necesario, usar hidromorfona,
buprenorfina o metadona, y evitar el
tramadol o la morfina.

BNM:
 Controlar el grado de bloqueo neuromuscular
después de la administración de un NMBA.
 Puede haber variabilidad interindividual en pacientes
con ERT en sus respuestas farmacocinéticas y
farmacodinámicas a los relajantes musculares
debido a la coexistencia de acidosis y alteraciones
en el volumen de distribución

BNM:
Mivacurio
(0,07- 0,25 mg/kg)
• recuperación puede ser
más lenta por la
reducción de la actividad
de la colinesterasa
plasmática.
• La reversión es más
rápida que la
recuperación espontánea
Vecuronio
(0,1 mg/kg)
• El bloqueo es algo
prolongado
• Las dosis deben guiarse
por monitorización
neuromuscular.
• 3-desacetil-vecuronio
tiene un 60% de actividad
Rocuronio
(0,6 mg/kg)
• Alternativa frente a
ISR
• 17-desacetil-
rocuronio tiene
20% de actividad
• Aclaramiento
reducido en 33-
39%

BNM: Pancuronio : evitar en pacientes dependientes de
diálisis. Este relajante muscular de acción prolongada
y su metabolito activo se excretan principalmente
por vía renal. Dado que la depuracióndisminuye
significativamente en pacientes con ERT, el efecto
paralítico puede ser extremadamente prolongado.

Reversión de los NMBA no despolarizantes
Neostigmina : Con la administración típica de una dosis
única al final de la cirugía, la farmacocinética de la
neostigmina no es diferente de la de los pacientes con
función ren al norm al.
Su ga m m adex . Los c om plejos de s u ga m m adex - roc uronio
se retienen en el cuerpo por más tiempo que en
pa c i en tes s a n os a n tes de s er f in a lm en te exc reta dos por
los r iñ on es . S in em ba rgo, l a im por ta n c i a c l ín i c a de es to
no está clara. Además, el complejo sugammadex-
rocuronio se elimina mediante diálisis.

MANEJO INTRAOPERATORIO. Manejo de fluidos.
Hipovolemia:
inestabilidad
hemodinámica
Hipervolemia:
edema
pulmonar

Cristaloides:
 Solución salina
0,9%
 Soluciones
equilibradas
 Solución Salina
+ Soluciones
equilibradas
(50-50)
Riesgo de hiperpotasemia si aporte oral
nulo y reciben líquidos sin dextrosa por
vía IV.
Las soluciones con dextrosa se evitan en
pacientes con hiperglucemia
Grandes volúmenes de solución salina
normal puede provocar acidosis
metabólica hiperclorémica en
comparación con la administración de
soluciones electrolíticas balanceadas

Coloides:
En los Estados Unidos, se suele
administrar albúmina al 5 % si se
necesita una expansión de volumen
urgente y significativa y la
transfusión de concentrados de
glóbulos rojos no está disponible o
no está indicada. otros coloides (p.
ej., gelofusina) pueden usarse en
esta situación en otros países.
La albúmina tiene una
capacidad de retención
de agua de 18 ml/g, y
200 ml de solución de
albúmina al 20 % une
720 ml de agua
durante 6 a 8 horas,
mientras que 200 ml de
gelatina al 4 % une
solo 200 ml de agua
durante 4 a 5 horas.

Sangre:
Se evita la transfusión de sangre perioperatoria, si es posible.
Se debe controlar el potasio después de la transfusión, ya que se
puede desarrollar hiperpotasemia en un paciente anúrico.

MANEJO INTRAOPERATORIO. Control de la glucemia.
Glucosa en sangre <180 mg/dl (<10 mmol/l)
• Puede ocurrir hiperglucemia o hipoglucemia, particularmente en
pacientes en diálisis con diabetes tipo 1.
• Es particularmente importante evitar los episodios de
hipoglucemia. Aunque la hiperglucemia se asocia con un riesgo
aproximadamente dos a cuatro veces mayor de un evento
isquémico miocárdico en cirugía no cardíaca
• Los intentos de controlar estrictamente la glucosa (81 a 108 mg/dL
[4,5 a 6 mmol/L]) pueden causar daño debido a la hipoglucemia
inadvertida

MANEJO POSTOPERATORIO. Manejo de líquidos y electrolitos
Consulta con Nefrología para el manejo de líquidos y la
diálisis.
BUN, creatinina, y electrolitos.
Restrasar diálisis hasta disminución del riesgo de cambio
de fluidos inducidos por la cirugía y la hemorragia.
Si Hemodiálisis: reducir u omitir heparinización para evitar
sangrado posopertorio.
En pacientes hemodinámicamente estables, se puede usar
TRRC en lugar de hemodiálisis en período posoperatorio.

MANEJO POSTOPERATORIO. Manejo del dolor en el postoperatorio.
Enfoque multimodal.
Principios del manejo del dolor en pacientes
con ERC.
Evitar opiodes de acción prolongada.
Evitar Meperidina.

En la población adulta general, las
opciones de tratamiento para el dolor
crónico se dividen en seis categorías
principales: enfoques farmacológicos,
de medicina física, de
comportamiento, de
neuromodulación, intervencionistas y
quirúrgicos.
Enfoque
Multimodal

La fragilidad o la discapacidad general pueden impedir que algunos
pacientes se beneficien plenamente de las intervenciones físicas.
Los enfoques conductuales como la terapia cognitivo-conductual
(TCC) pueden ser desafiantes y posiblemente menos efectivos para
algunos pacientes con ERC.

Principio general Consideración específica en ERC
"Oral"
Los pacientes de hemodiálisis tienen fácil acceso intravenoso. Sin embargo, esto debe
evitarse como vía de administración de analgésicos para el tratamiento del dolor crónico.
Se prefieren las vías oral o transdérmica.
"Por el reloj"
Algunos pacientes con dolor leve pueden lograr un alivio adecuado del dolor solo con
dosificación de analgésicos después de la hemodiálisis. Un ejemplo sería el dolor neuropático
leve dosificado con gabapentina posdiálisis.
"Por la escalera"
Es fundamental la selección cuidadosa de los analgésicos para cada escalón de la escalera,
teniendo en cuenta el grado de insuficiencia renal. Las preparaciones de liberación sostenida
generalmente no se recomiendan en pacientes con ERC* avanzada.
"Para el individuo"
El dolor crónico a menudo se experimenta en el contexto de muchas otras preocupaciones
físicas, psicosociales y espirituales, incluidos los problemas relacionados con el final de la
vida. No se debe olvidar la atención cercana a estos otros temas como parte de la estrategia
de manejo del dolor.
"Atención a los
detalles"
No hay estudios sobre el uso a largo plazo de analgésicos en pacientes con ERC. Se debe
prestar especial atención a la eficacia y la seguridad. El impacto sobre la carga general de
síntomas, la función física, el estado emocional, la cognición y la calidad de vida debe
evaluarse de forma rutinaria.

S elec ción de f ármacos:
Naturaleza del dolor
Gravedad del dolor
Gravedad de la disfunción Renal

Medicamentos analgésicos preferidos para el manejo del dolor crónico en la ERC en estadios 4 y 5
paso de la OMS Recomendado Utilizar con precaución No utilice
1 Paracetamol AINE
2
Codeína
Tramadol
3
hidromorfona
Fentanilo,
Alfentanilo
Metadona
buprenorfina
oxicodona
Morfina
meperidina
propoxifeno
Adyuvante
Gabapentina
pregabalina
Carbamazepina
TCA

Hidromorfona
• Tiene alto potencial para la depresión respiratoria y adicción.
• Metabolito H3G: se acumula en pacientes con FG ↓ ocasionando mioclonías y delirio.
Parece ser dializable.
Metadona
• En pacientes anúricos se excreta exclusivamente por heces, sin acumulación en plasma.
• Fármaco y metabolitos no dializables.
• Importante control del intervalo QT.
Fentanilo
• Solo del 5 al 10 por ciento se excreta sin cambios en la orina. Sus metabolitos se
consideran inactivos.
• Alfentanilo se comporta de manera similar.
Buprenorfina
• Efecto techo sobre la respiración.
• Metabolismo hepático con pocas concentraciones en orina.
• La B3G y la norbuprenorfina, se excretan principalmente por vía fecal. El primero es
inactivo y el segundo no atraviesa la BHE.

Ga bapentina : Las dos is deben redu cir s e en fu n ció n de la eG FR . Adem ás ,
en t re los pacien tes m ayores o aqu ellos qu e s olo t ie n en dolor
n eu ro pático leve, es raz o n able co me n zar co n u n a dos is aú n m ás baja
qu e la permit ida por eG FR (p. ej., 100 m g des pu é s de la diális is en
pacien tes en h em o diális is y 100 m g cada dos n o ch es en pacien tes co n
ERC s in diális is co n eG FR < 15 m L/m in /1,73 m 2 qu e n o es tán en diális is).
Pregabalina: E n tre los pacien tes co n eGF R <15 m l/m in /1,73 m 2 qu e
t ien en do lo r leve o m o derado , la pregabalin a pu ede s er eficaz en dosis
t a n b a j a s c o m o 2 5 m g d e s p u é s d e c a d a s e s i ó n d e d i á l i s i s o 25 m g c a d a
dos n och es e n tre pacien te s con eGF R <15 ml/min /1,73 m 2 qu e n o
es tán e n diális is

ADT en pacientes con ERC avanzada si la gabapentina o la
pregabalina no son efectivas.
• Boca seca
• Hipotensión ortostática
• Somnolencia
• Taquiarritmias
Amitriptilina 10mg/día - Seis semanas - incluidas 2 semanas con la dosis más alta.
Carbamazepina 100 mg/día - aumentar 100 por día hasta 1200 mg

Medicamentos que deben evitarse
AINEs ↓ aguda TFG, retención de sodio y agua,
hipertensión e hiperpotasemia
comprometen la mucosa gastrointestinal, inhiben
la función plaquetaria y se asocian con un mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular
Evitar los AINE, si es posible, en pacientes con
TFG estimada (TFGe) <60 ml/min/1,73m2 ,
especialmente en adultos mayores de 75 años.

Morfina Los metabolitos activos se acumulan en pacientes con TFG
<30 ml/min/1,73m2, lo que puede causar depresión
respiratoria letal o mortal. Se asocia con toxicidad significativa.
Codeína se metaboliza en el hígado por la enzima CYP2D6 a su
metabolito activo morfina.
Oxicodona Sus metabolitos Noroxicodona y oximorfona se
acumulan y aumentan el riesgo de depresión
respiratoria

Tramadol Se metaboliza en el hígado por la enzima CYP2D6 con un alto
polimorfismo. El 90% excretado en orina. Incluso dosis bajas pueden
causar efectos: depresión del SNC, síndrome serotoninérgico.
Dextropropoxifeno
Contraindicado en pacientes con eGFR <30 ml/min/1,73m2 y su uso
se ha asociado con toxicidad del sistema nervioso central (SNC),
depresión respiratoria y cardiotoxicidad.
Petidina Contraindicadas en todos los pacientes con ERC. Se metaboliza en el
hígado principalmente a metabolitos activos con actividad
proconvulsiva, que se acumulan en pacientes con insuficiencia renal.

MANEJO POSTOPERATORIO.
• Preservación de la función renal residual.
• Diálisis: en ausencia de indicación aguda se reanuda
según cronograma. Algunos la requieren para tratar la
sobrecarga de volumen y así facilitar la desconexión de
la ventilación mecánica. La fuga capilar y el líquido a
menudo comienzan a ocurrir entre 48 y 72 horas
después de la operación, lo que provoca edema
pulmonar e isquemia por demanda.

MANEJO POSTOPERATORIO.
• Anemia: limitar la cantidad de transfusiones de sangre,
si es posible, en pacientes que esperan un trasplante de
riñón para minimizar el riesgo de sensibilización.
Continuar con el AEE durante la hospitalización a pesar
de la posibilidad de que el paciente responda
relativamente menos debido al aumento de la
inflamación y los niveles de hepcidina.

Anticoagulante
Intervalo desde la última dosis
hasta la colocación/retirada
Intervalo desde la colocación/retirada hasta la siguiente dosis notas
warfarina
4 a 5 días y verificar INR normal;
no es necesario monitorear la
dosis única dentro de las 24
horas posteriores a la
colocación
Continúe con la evaluación neurológica periódica hasta 24 horas después de la extracción.
Si se administra la dosis con el catéter colocado, controle el INR diariamente y retírelo
cuando el INR sea <1,5; si el INR está entre 1,5 y 3,0, retire el catéter con precaución,
controle el estado neurológico hasta que se estabilice el INR; si INR >3, mantener/reducir la
dosis de warfarina. El uso de otros medicamentos antihemostáticas que no influyan en el
INR puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Heparina (no fraccionada)
Cuando se administre heparina
durante más de 4 días, verifique
las plaquetas (riesgo de HIT)
antes de la inserción o
extracción.
Intravenoso
4 a 6 horas y verificar aPTT
normal
1 hora
La colocación difícil y sangrantes
de agujas puede aumentar el
riesgo de hemorragia con
heparina IV subsiguiente; utilizar
con precaución.
Tromboprofilaxis SC de dosis baja (5000 uds. 2 o 3
v/día)
4 a 6 horas o verificar aPTT
normal
1 hora
Tromboprofilaxis SC de dosis más alta (7500 a 10
000 uds. 2 v/día, dosis diaria total ≤20 000 unidades)
12 horas y verificar aPTT normal
Terapéutica SC (dosis individual >10 000 uds. o
dosis diaria total >20 000 uds.)
24 horas y verificar aPTT normal
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Retrasar la HBPM 24 horas
después de la colocación
traumática
El nivel de Anti-Xa no es predictivo del riesgo de sangrado.
No lo use con medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes orales ya que esto
aumenta el riesgo de hematoma espinal.
Evalúe el recuento de plaquetas antes de NA para los pacientes que han recibido HBPM
durante más de 4 días; La declaración de consenso de SOAP y las directrices
europeas no recomiendan el recuento de plaquetas.
Terapéutico (subcutáneo)
Enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas
Enoxaparina 1,5 mg/kg al día
Dalteparina 100 a 120 unidades/kg cada 12 horas
Dalteparina 200 unidades/kg al día
Tinzaparina 175 unidades/kg al día
Nadroparina 86 unidades/kg cada 12 horas
Nadroparina 171 unidades/kg al día
≥24 horas, el nivel de anti-factor
Xa puede ser útil*
≥4 horas después de la extracción del catéter
No use dosis terapéuticas con el
catéter colocado.

Anticoagulante
Intervalo desde la última dosis
hasta la colocación/retirada
Profiláctico (subcutáneo)
Enoxaparina 30 mg cada 12 horas
Enoxaparina 40 mg al día
Dalteparina 2500 a 5000 unidades diarias
Tinzaparina 3500 unidades diarias
Tinzaparina 50 a 75 unidades/kg al día
Nadroparina 2850 unidades diarias
Nadroparina 38 unidades/kg al día
≥12 horas
Primera dosis posoperatoria ≥12 horas después del procedimiento
neuroaxial; dosis subsiguiente ≥24 horas después de la primera dosis
Para la dosificación dos veces al día: Retire el catéter > 4 horas antes
de la primera dosis posoperatoria
Para una dosis diaria única durante la epidural continua: retire el
catéter 12 horas antes de la siguiente dosis de HBPM, y la dosis
posterior debe ser > 4 horas después de la extracción
No mantenga el catéter epidural con dosificación dos veces al día.
El catéter epidural se puede mantener con una dosis diaria, sin administrar ningún
otro fármaco antihemostático.
Inhibidores anti-factor Xa
fondaparinux
ASRA: no abordado
Directrices europeas: 36 a 42 horas
6 horas
Retire el catéter antes de la primera dosis posoperatoria
No administrar con el catéter colocado. Experiencia clínica limitada.
Inhibidores orales directos del factor Xa
rivaroxabán
3 días o medir el nivel específico de
anti Xa de rivaroxabán*
6 horas
Si se produce una administración imprevista de rivaroxabán con el catéter colocado,
suspenda las dosis adicionales y espere de 22 a 26 horas para retirar el catéter,
o mida el nivel específico de anti-Xa de rivaroxabán.
FDA: retrasar la primera dosis 24 horas después de la punción traumática.
apixabán
3 días o medir el nivel anti Xa
específico de apixabán*
6 horas
Si ocurre una administración imprevista de apixabán con el catéter colocado,
suspenda las dosis adicionales y espere de 26 a 30 horas para retirar el catéter, o
mida
el nivel específico de anti-Xa de rivaroxabán.*
FDA: retrasar la primera dosis ≥5 horas después de retirar el catéter epidural;
Retrasar la primera dosis postoperatoria 48 horas después de la punción traumática.
edoxabán
3 días o medir el nivel anti Xa
específico de edoxabán*
6 horas
Si se produce una administración imprevista de edoxabán con el catéter colocado,
mida el nivel específico de anti-Xa de edoxabán.*
Inhibidores de trombina
dabigatrán
CrCl <30 ml/minuto: evitar NA
CrCl 30 a 49 mL/minuto: 5 días
CrCl 50 a 79 mL/minuto: 4 días
CrCl ≥80 mL/minuto: 3 días
Función renal desconocida: 5 días
6 horas
Si ocurre una administración imprevista de dabigatrán con el catéter colocado,
mida el dTT o el tiempo de coagulación de la ecarina*.
Puede revertirse con idarucizumab si es necesario.
Argatrobán Evitar técnicas neuroaxiales
Derivado de hirudina (bivalirudina) Evitar técnicas neuroaxiales

Anticoagulante
Intervalo desde la última dosis hasta la
colocación/retirada
Medicamentos antiplaquetarios
Bloqueadores del receptor de plaquetas P2Y12
clopidogrel 5 a 7 días
Sin dosis de carga: inmediata
Con dosis de carga: 6 horas
Los catéteres neuroaxiales se pueden mantener durante 1 o 2 días si
no se administrará una dosis de carga.
prasugrel 7 a 10 días
Los catéteres neuroaxiales no deben mantenerse después de la
administración de prasugrel.
ticlopidina 10 días
Los catéteres neuroaxiales se pueden mantener durante 1 o 2 días si
no se administrará una dosis de carga.
Ticagrelor 5 a 7 días
Los catéteres neuroaxiales no deben mantenerse después de la
administración de ticagrelor.
Cangrelor 3 horas
8 horas
Inhibidores de plaquetas GP IIb/IIIa
Contraindicado durante 4 semanas después de la
cirugía; controlar el estado neurológico si se
administra después de la técnica neuroaxial.
tirofibán 4 a 8 horas
Eptifibatida 4 a 8 horas
Abciximab 24 a 48 horas
Cilostazol 2 días
6 horas
Retire el catéter ≥6 horas antes de la primera dosis posoperatoria
dipiridamol 24 horas Retire el catéter ≥6 horas antes de la primera dosis posoperatoria
Aspirina Puede continuar la dosificación Puede continuar la dosificación
Afecta la función plaquetaria durante la vida de la plaqueta (hasta 7
días). Evite las técnicas neuroaxiales con aspirina si se prevé el uso
posoperatorio temprano de
otros fármacos antihemostáticas (incluida la heparina).
AINE (medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos)
Puede continuar la dosificación Puede continuar la dosificación
El efecto sobre la función plaquetaria se normaliza en 3 días. Evite las
técnicas neuroaxiales con AINE si se prevé el uso posoperatorio
temprano de otros fármacos
antihemostáticas (incluida la heparina). Los inhibidores de la COX-2
(celecoxib) tienen un efecto mínimo sobre la función plaquetaria.
Medicamentos a base de hierbas (ajo,
ginkgo, ginseng)
Puede continuar la dosificación Puede continuar la dosificación
El uso concomitante con otros fármacos antihemostáticas puede
aumentar el riesgo de hemorragia.

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