caso clinico

1. Revisión de caso clinico
R1 Dr. Bejamin Galvan
R2 Dr. Raymond Delgado

2. Info. general
• Nombre: F.P.H.
• Genero: Masculino
• Edad: 21 años
• Motivo de consulta: Dolor toracico
• Interrogatorio: Directo

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
• Lugar de Nacimiento: Ciudad de Mexico
• Lugar de residencia: Ciudad de México,
• Escolaridad: licenciatura ingeniería,
• Inmunizaciones covid19: 3 dosis, desconoce laboratorio
• Hemotipo: desconocido
• Estado civil: soltero
• Religion: católico.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
• Crónico Degenerativos: negados
• Quirúrgicos: negados
• Traumáticos: negados.
• Transfusiones: negados
• Alérgicos: negados.
• Toxicomanías: tabaquismo desde los 18 años a razón de 1 a la semana.
Etilismo desde los 18 años a razón de cada fin de semana, hasta llegar a la
embriaguez.
• Actividad fisica: Ejercicio INTENSO Futbol cada 8 dias
• Antecedentes Hospitalarios: hace 6 meses, valorado por cardiología en esta
unidad con manejo a base de AAS 150 mg cada 24 horas, sin mención de
diagnostico.

5. PADECIMIENO AL INGRESO
• Inicia el dia 13.10.22 con dolor torácico referido de intensidad 4/10 en
escala de EVA de tipo opresivo con irradiación abrazo izquierdo, con
presencia de palpitaciones, así mismo refiere de inicio súbito,
continuo, sin atenuantes, ni exacervantes sin mencionar detonador,
irradiaba a brazo izquierdo, niega sintomatología agregada como
equivalentes anginosos niega descarga adrenérgica, afebril, hace 1
dia con exacerbación de misma sintomatología por lo que acude a
urgencias

6. EXPLORACION FISICA
• Paciente masculino despierto orientado en 4 esferas neurológicas
(tiempo, persona,lugar y circunstancia) Escala de FOUR 16 Funciones
cognositivas conservados(memoria, Juicio, Calculo, Pragsis)
• Mucosa oral semi hidratada cuello cilindrico, sin injurjitación yugular
• Ruidos cardiacos de adecuado tono, ritmo y frecuencia, no soplos
audibles
Signos vitales
TA 110/070 FC 84 FR 22 TEMP 37 °C

7. EXPLORACION FISICA
• Campos pulmonares ventilados no estertor no sibilancias con SaO2
95%
• Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación rebote
negativo, ureterales y Giordano negativos
• Extremidades integras, llenado capilar inmediato, no edemas, pulsos
conservados

8. Electrocardiograma

9. TELE DE TORAX

10. PARACLINICOS: Laboratorios 28/10/22 17:00 horas
• Glucosa 95 mg/dL
• Creatinina 0.72 mg
• Sodio134 mEq
• Potasio 4.06 mEq,
• CPK 204
• CPK MB15
• Biometría Hemática
• leucocitos 7.25
• neutrófilos 59
• Hemoglobina 17
• Hematocrito 49
• Tp.11
• INR 1.12

11. TRATAMIENTO
1. A.H.N.O.
2. SOL SALINA 0.9% 1000 CC PARA 24 HRS
3. MEDICAMENTOS
• ACIDO ACETIL SALICILICO 150 MG VO CADA 24 HRS
• ATORVASTATINA 40 MG VO CADA 24 HRS
• BUPRENORFINA 75 MG DU
• 4.- Cuidados generales de enfermeria, signos vitales por turno.
• monitorización cardiaca continua con oximetria de pulso
• vigilancia del estado cardiovascular, reportar dolor toracico y equivalentes.
• Tomar marcadores cardiacos y ECG cada 6 horas…
• Etcetera…

12. CURVA ENZIMATICA
• DHL 146.5 UI
• TGO 20.5 UI
• CPK 154.4
• CPK MB 9.8
PARACLINICOS: Laboratorios 28/10/22 00:00 horas

13. Ecocardiograma trastoracico
• DS 57 DS 28 FEVI 78% Con contractilidad segmentarianormal en todos sus
segmentosincluyecdo en región anteroseptal, sin valvulopaias estenoticas.
Presencia de insuficiencia tricúspidea leve mínima, PSAP 24mmHg sin HAP/
pericardio normal/ No derrame
• TIMI SCORE 1
• Diagnostico:
Dolor toracico atipico de angina

14. Diagnostico diferencial
• Infarto agudo al miocardio
• Osteocondritis
• Fractura Costal
• Malformacion Arteriovenosa