INTEGRAL DE ADULTO MAYOR

1. PERÚ Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
A DE
IC L
L
B P
U E
P R
E
U
R
1
PLAN DE ATENCION INTEGRAL
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
DESCRIPCION FECHA OBSERVACIONES
FECHA FECHA
ELEMENTALES
COMPLEMENTARIAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
VALORACION CLINICA DEL
ADULTO MAYOR (Z 008)
VALORACIÓN NUTRICIONAL
EVALUACION Y ENTREGA DE
RESULTADOS DE BATERIA DE
LABORATORIOS PREVENTIVO
DEL ADULTO MAYOR
(U262. Dx=D, Lab = 1)
VALORACION EN SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA
ORIENTACIÓN INTEGRAL
(U133, Dx = R, LAB = 1, 2, 3)
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
TAMIZAJE DE VIOLENCIA
TEMAS EDUCATIVOS
ATENCIÓN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
Visita de Seguimiento :
Interconsulta / Referencia:
CRITERIOS DEL CUMPLIMIENTO DEL
PLAN A.I. - ADULTO MAYOR
VARON (6 Activ.) MUJER (6 Activ.) FECHA FECHA FECHA
PROTEGIDO PARA ATENCIÓN INTEGRAL
6 activ. (las 4 elementales
más 2 complementarias)
6 activ. (las 4 elementales
más 2 complementarias)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: Nº HC:
Antecedentes - Identificación de Factores
de riesgo
Valoración funcional
Resultado de la Valoración Mental
Resultado de la Valoración Social
Resultado del Indice de masa corporal
(IMC)
Glicema
Colesterol total y trigliceridos
Hemograma (Hematocrito
Exámen completo de orina
Evaluación Ginecológica (Mujer)
(Z014, Dx= D)
Evaluación Urogenital (Hombre)
(Z125, Dx= D)
Alimentación y Nutrición
Psicosocial
Salud Sexual
Exámen Odontológico
(Z 012, Dx = D)
Fisioterapia 1
(U540, Dx = D, Lab = 1)
Fisioterapia 2
(U540, Dx = D, Lab = 2)
Tamizaje de Violencia Intrafamiliar
(U140, Dx = D, Lab = VIF)
L I M A E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
VALORACIÓN DE LA PRIMERA
CONSULTA (Z918,Dx=D)
10
Solicitud de Bateria Preventiva

2. PERÚ Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
A DE
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U E
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SI NO SI NO SI NO
20
SI NO
20
SI NO
20
SI NO
20
SI NO
20
SI NO
20
SI NO
VALORACIÓN DE LA PRIMERA CONSULTA DEL ADULTO MAYOR
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión Arterial
Diabetes
Dislipidemias (Colesterol Alto)
Osteoartritis
Osteoporosis
ACV (Derrame Cerebral)
Enfermedad Cardiovascular
(Infarto, Arritmia, ICC)
Cáncer
Cáncer de cervix / mama
Cáncer de próstata
Tuberculosis
Descripción de antecedentes y otros.
Asma Bronquial
Hepatitis
Accidentes
Hospitalizado el ultimo año
Anemia
Transfusiones
Intervención Quirúrgica
Consumo de Alcohol
Depresión
Otros de importancia:
Hipertensión Arterial
Diabetes
Infarto de Miocardio
ACV (Derrame Cerebral)
Demencia
Cáncer
Maltrato Familiar
Depresión
Otros de importancia:
Medicamentos de uso frecuente
Fecha Nombre Dosis Observaciones
REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
NO SI Cuál?
VALORACION NUTRICIONAL
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Consumo de Alcohol
Consumo de tabaco
Actividad Física
Deprivación Auditiva
Anemia
Se realizó Papanicolau (C/3a)
Consumo de drogas
Se realizo PSA
Ginecorragia
Deprivasión Visual
Caidas en el ultimo año
Se realizó mamografia (anual)
Insommio
Incontinencia Urinaria
Vertigo - Mareo
Sincope
Dolor Crónico
Densitometría (anual)
20 20 20
Fecha
Peso (KG)
Talla (mt)
IMC
Diagnóstico Nutricional
Delgadez
Normal
Sobrepeso
Obeso
< 23.0
23.0 - 27.9
28.0 - 32.0
> 32.0
E46X
Z006
E660
E669
Diagnóstico
Nutricional
IMC(Kg/mt)
2
Código
HIS
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: HC Nº
Firma y Sello del Profesional (Año 20____) Firma y Sello del Profesional (Año 20____) Firma y Sello del Profesional (Año 20____)
2
L I M A E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
Descripción de antecedentes y otros. Descripción de antecedentes y otros.
Firma y Sello del Profesional (Año 20____) Firma y Sello del Profesional (Año 20____) Firma y Sello del Profesional (Año 20____)
DIAGNOSTICO DE RIESGO 20____ DIAGNOSTICO DE RIESGO 20____ DIAGNOSTICO DE RIESGO 20____
20
20 20
20
20
20
20 20
20
20 20
20
20 20 20
20
20 20 20
20
20

3. PERÚ Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
ICA DEL
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VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR - VACAM
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: Nº HC:
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
1. Lavarse
2. Vestirse
3. Uso del Inodoro
4. Movilizarse
5. Continencia
6. Alimentarse
KATZ Dependiente Independiente
INDEPENDIENTE
DEPENDIENTE PARCIAL
DEPENDIENTE TOTAL
(1)
(2)
(3)
Ningún item positivo de dependencia
De 1 a 5 Items positivos de dependencia
6 items positivos de dependencia
(1)
(2)
(3)
Marca con X por cada error (1 punto por cada error)
2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)
¿CuáleslafechadeHoy?(día,mes,año)
¿Quédíadelasemana?
¿Enquelugarestamos?(valecualquierdescripción
correctadellugar)
¿Cualessunúmerodeteléfono?Sinotiene¿Cuáles
sudireccióncompleta?
¿Cuántosañostiene?
¿Dondenació?
¿CuáleselnombredelpresidentedelPerú?
¿CualeselnombredelanteriorpresidentedelPerú?
Digameelprimerapellidodesumadre
Restarde3en3desde30(cualquiererrorhaceerrónea
larespuesta)
VALORACION COGNITIVA
NORMAL (Sin DC)
DC LEVE
DC MODERADO
DC SEVERO
DC = Deterioro Cognitivo
Sin Deterioro Cognitivo
Deterioro Cognitivo Leve
Deterioro Cognitivo Moderado
Deterioro Cognitivo Severo
Nota: a las personas con primaria incompleta y
analfabetas restar un punto a la suma total
E = Errores
< 2 E
3 a 4 E
5 a 7 E
8 a 10 E
2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yasevage)
¿Está satisfecho con su vida?
¿Se siente imponente o indefenso?
¿Tiene problemas de memoria?
¿Siente desgano o se siente imposibilitado?
20
NO
20
NO
20
NO
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
Colocar una aspa (X), si corresponde
SIN MANIFESTACIONES DEPRESIVAS
(0 - 1 marca )
CON MANIFESTACIONES DEPRESIVAS
( 2 ó más marcas)
Firma y Sello del Profesional (Año 20____) Firma y Sello del Profesional (Año 20____) Firma y Sello del Profesional (Año 20____)
3
DIAGNÓSTICO
FUNCIONAL
L I M A E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
20 20
20
20 20 20
20
20
20 20
20
20
20 20
20
20
20 20
20
20
I. VALORACION FUNCIONAL
II. VALORACION MENTAL

4. FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
1. SITUACION FAMILIAR
Vive con familia, sin conflicto familiar
Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica
Vive con cónyuge de similar edad
Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
Vive solo y carece de hijos o vive lejos (interior del país o extranjero)
Adecuada a las necesidades
Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas,
puertas estrechas)
Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento
inadecuado (baño incompleto).
Vivienda semi construida o de material rústico
Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda
3. VIVIENDA
2. SITUACION ECONOMICA
4. RELACIONES SOCIALES
1
2
3
4
5
Pts
Dos Veces el salario minimo vital
Menos de 2, pero más de 1 salarios mínimos vitales
Un Salario mínimo vital
Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
Sin pensión, sin otros ingresos
Mantiene relaciones sociales en la comunidad
Relación social sólo con familia y vecinos
Relación social solo con la familia
No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
No sale del domicilio y no recibe visitas
VALORACION SOCIOFAMILIAR
Buena/aceptable situación social
Existe riesgo social
Existe problema social
5 a 9 pts
10 a 14 pts
>15 pts
:
:
:
Buena/aceptable situación social
Existe riesgo social
Existe problema social
PERÚ Ministerio
de Salud
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4
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Pts
1
2
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Pts Pts
1
2
3
4
5
5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG,
SEGURO SOCIAL VIVIENDA)
No necesita apoyo
Requiere apoyo familiar o vecinal
Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o voluntariado
social
No cuenta con Seguro Social
Situación de abandono familiar
Pts
1
2
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
Pts
1
3
4
5
Pts
1
2
3
4
5
20 20
20 20 20 20
20 20 20 20 20 20
DIAGNOSTICOS:
Resultado de Laboratorio
Colesterol total trigleceridos
Hemograma
Examen de Orina
Glicemia
Diagnostico
Nutricional
Delgadez
Normal
20
I FUNCIONAL
II MENTAL
III SOCIO-FAMILIAR
FISICO
2
Independiente Dependiente Parcial Dependiente total
2.1Estado Cognitivo: Normal DCLeve DCModerado DC Severo
2.2 Estado Afectivo: Sin manifestaciones Depresiva Con manifestaciones Depresiva
Buena Riesgo social Problema Social
1
20
I FUNCIONAL
II MENTAL
III SOCIO-FAMILIAR
FISICO
20
I FUNCIONAL
II MENTAL
III SOCIO-FAMILIAR
FISICO
CATEGORIAS DEL ADULTO MAYOR
SALUDABLE
ENFERMO
FRAGIL
GERIAT.COMPLEJO
SALUDABLE
ENFERMO
FRAGIL
GERIAT.COMPLEJO
SALUDABLE
ENFERMO
FRAGIL
GERIAT.COMPLEJO
Firma y Sello de Profesional (20____) Firma y Sello de Profesional (20____) Firma y Sello de Profesional (20____)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PECIENTE:
2
Sobrepeso
Obeso
2
Independiente Dependiente Parcial Dependiente total
2.1Estado Cognitivo: Normal DCLeve DCModerado DC Severo
2.2 Estado Afectivo: Sin manifestaciones Depresiva Con manifestaciones Depresiva
Buena Riesgo social Problema Social
1
2
Independiente Dependiente Parcial Dependiente total
2.1Estado Cognitivo: Normal DCLeve DCModerado DC Severo
2.2 Estado Afectivo: Sin manifestaciones Depresiva Con manifestaciones Depresiva
Buena Riesgo social Problema Social
1
20 20
20
20
III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR
Nº HC:

5. CONSULTA EXTERNA - ATENCION INTEGRAL
SERVICIO : MEDICINA ( ) ODONTOLOGIA ( ) OBSTETRICA ( ) OTROS:
FECHA: HORA: EDAD: TIPO DE ATENCIÓN: SI NO
PP - RC - RH SIS
Tº : PA: FC: FR: PESO TALLA: PC: PT:
ANAMNESIS: TOS MAS DE 15 DÍAS SI NO FIEBRE EN EL ULTIMO MES SI NO
TE:
SP:
EXAMEN CLINICO:
DIAGNOSTICO
EX. AUX. SOLICITADO
TRATAMIENTO:
CIE 10
REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO ) :
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
CITA :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: H.CL.:
L I M A E S T E
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PERÚ Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
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ICA DEL
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TAMIZAJE DE VIOLENCIA
1. ¿Se ha sentido alguna vez maltratado (a) psicologicamente por un miembro de su familia
(pareja, etc.) o ajena a esta?
2. ¿A sido agredido(a) físicamente por un miembro de su familia (pareja, etc.) o ajena a esta?
¿Por Quién?:
¿Desde Cuándo?:
¿Cuándo fue la última vez?
Año
20___
Año
20___
Año 20____ Año 20____
SI NO SI NO
Año 20____
SI NO
Año
20___
¿Por Quién?:
¿Desde Cuándo?:
¿Cuándo fue la última vez?
Año
20___
Año
20___
Año 20____ Año 20____
SI NO SI NO
Año 20____
SI NO
Año
20___
¿Por Quién?:
¿Desde Cuándo?:
¿Cuándo fue la última vez?
Año
20___
Año
20___
Año 20____ Año 20____
SI NO SI NO
Año 20____
SI NO
Año
20___
3. ¿Se ha sentido no apoyado(a), no atendido(a) o amenazado(a) alguna vez por los miembros
de su familia (hijos, nietos, otros)?
Indicadores de Violencia Familiar (marcar una o más aspas donde corresponda)
Hematomas, contusiones,
Fracturas inexplicables
Laceraciones en boca mejillas
ojos, etc.
Cicatrices marcas
quemaduras
FISICOS
Año
20___
Año
20___
Año
20___
SI NO SI NO SI NO
Tristeza, depresión, angustia
Retraimiento, aislamiento,
bajo autoestima
Llanto frecuente, Quejas
crónicas sin causa física
Año
20___
Año
20___
Año
20___
SI NO SI NO SI NO
Año
20___
Año
20___
Año
20___
SI NO SI NO SI NO
PSICOLÓGICOS PSICOLÓGICOS
Descuido en la
presentación
Personal, falta de
higiene
Vive solo(a)
Dx. de Riesgo
Dx. Abuso Físico
Dx. Abuso Psicológico
Dx. Negligencia
Código
T7411
T743
Y061
20___
20___
20___
Año Fecha Dx. de Riesgo
SI ____ NO ____
SI ____ NO ____
SI ____ NO ____
Consejería (Cód.:
U132)
Año
20___
Año Año
SI
NO
20___ 20___
SI
NO
SI
NO
Interconsultar a
Psicología
Firma y Sello del Profesional (Año 20____) Firma y Sello del Profesional (Año 20____) Firma y Sello del Profesional (Año 20____)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: Nº
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
5

6. CONSULTA EXTERNA - ATENCION INTEGRAL
SERVICIO : MEDICINA ( ) ODONTOLOGÍA ( ) OBSTÉTRICA ( ) OTROS:
FECHA: HORA: EDAD: TIPO DE ATENCIÓN: SI NO
PP - RC - RH SIS
Tº : PA: FC: FR: PESO TALLA: PC: PT:
ANAMNESIS: TOS MAS DE 15 DÍAS SI NO FIEBRE EN EL ULTIMO MES SI NO
TE:
SP:
EXAMEN CLINICO:
DIAGNOSTICO
EX. AUX. SOLICITADO
TRATAMIENTO:
CIE 10
CONSULTA EXTERNA - ATENCION INTEGRAL
REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO ) :
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL CITA :
SERVICIO : MEDICINA ( ) ODONTOLOGÍA ( ) OBSTETRICA ( ) OTROS:
FECHA: HORA: EDAD: TIPO DE ATENCIÓN: SI NO
PP - RC - RH SIS
Tº : PA: FC: FR: PESO TALLA: PC: PT:
ANAMNESIS: TOS MAS DE 15 DÍAS SI NO FIEBRE EN EL ULTIMO MES SI NO
TE:
SP:
EXAMEN CLINICO:
DIAGNOSTICO
EX. AUX. SOLICITADO
TRATAMIENTO:
CIE 10
REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO ) :
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL CITA :
NOMBRE y APELLIDOS: H.CL.:
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D E S A L U D I V
PERÚ Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD IV
LIMA ESTE
CA DE
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6

7. FACIES
CRANEO
CARA
CUELLO
ATM
GANGLIOS
GLAND SALIVALES
APERTURA BUCAL
LABIOS
CARRILLOS
PALADAR
OROFARINGE
LENGUA
PISO DE BOCA
ENCIAS
OCLUSIÓN
FECHA:...........................
ESPECIFICACIONES:.............................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................
OBSERVACIONES: ................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
A DE
IC L
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FECHA:...........................
PLACA BLANDA PLACA DURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PIEZA
A EXAMINAR
1.6
(v)
1.1
(V)
2.6
(v)
3.6
(L)
3.1
(V)
4.6
(L)
TOTAL
(a)
IHOS a/No.
superficies examinadas
CALIFICACIÓN
INDICE DE CARIES CPOD
Cariado
(a)
Pérdido
por caries
(b)
Obturado
( c)
Indice
CPOD
(a+b+c)
Total piezas
Permanentes
Indice
CPOD
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE:
.....................................................................
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
PERÚ Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD
LIMA ESTE
HC: .............................
11
12
13
14
15
16
17
18 21 22 23 24 25 26 27 28
ODONTOGRAMA
41
42
43
44
45
46
47
48 31 32 33 34 35 36 37 38
51
52
53
54
55
81
82
83
84
85
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
TIENE INDICE CPOD + MAYOR A 3
TIENE IHOS DE PLACA O DURA BLANDA MAYOR A 0.6
ES PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA, REMOVIBLE O IMPLANTE
ES EDENTULO PARCIAL O TOTAL SIN PORTAR PRÓTESIS
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD NO TRANSMITIBLE
ES CONSUMIDOR FRECUENTE DE TABACO O ALCOHO.
SI NO
SANO (0) SANO CON RIESGO ( ) ENFERMO( ) ENFERMO CON SECUELAS ( )
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
0 1 2 3
L I M A E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
7
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS)
IDENTIFICACION DE RIESGO
NIVEL DE RIESGO
FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL ADULTO MAYOR - INGRESO

8. FACIES
CRANEO
CARA
CUELLO
ATM
GANGLIOS
GLAND SALIVALES
APERTURA BUCAL
LABIOS
CARRILLOS
PALADAR
OROFARINGE
LENGUA
PISO DE BOCA
ENCIAS
OCLUSIÓN
FECHA:...........................
ESPECIFICACIONES:.............................................................................
.................................................................................................................
OBSERVACIONES: ................................................................................
.................................................................................................................
INDICE DE CARIES CPOD
Cariado
(a)
Pérdido
por caries
(b)
Obturado
( c)
Indice
CPOD
(a+b+c)
PERÚ Ministerio
de Salud
DIRECCION DE SALUD
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HC: .............................
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12
13
14
15
16
17
18 21 22 23 24 25 26 27 28
ODONTOGRAMA
41
42
43
44
45
46
47
48 31 32 33 34 35 36 37 38
51
52
53
54
55
81
82
83
84
85
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
Total piezas
Permanentes
TIENE INDICE CPOD + MAYOR A 3
TIENE IHOS DE PLACA O DURA BLANDA MAYOR A 0.6
ES PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA, REMOVIBLE O IMPLANTE
ES EDENTULO PARCIAL O TOTAL SIN PORTAR PRÓTESIS.
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD NO TRANSMITIBLE
ES CONSUMIDOR FRECUENTE DE TABACO O ALCOHOL
SI NO
SANO (0) SANO CON RIESGO ( ) ENFERMO( ) ENFERMO CON SECUELAS ( )
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
FECHA:...........................
PLACA BLANDA PLACA DURA
0 1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PIEZA
A EXAMINAR
1.6
(v)
1.1
(V)
2.6
(v)
3.6
(L)
3.1
(V)
4.6
(L)
TOTAL
(a)
IHOS a/No.
superficies examinadas
CALIFICACIÓN
L I M A E S T E
D I R E C C I O N
D E S A L U D I V
8
Indice
CPOD
.....................................................................
SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS)
IDENTIFICACION DE RIESGO
NIVEL DE RIESGO
FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL ADULTO MAYOR - EGRESO
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN
FECHA.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: