PATOLOGÍA CERVICAL, TRATAMIENTO Y ALGORITMOS

5. virus del Papiloma humano
■ El Virus del Papiloma Humano (VPH) es una
importante causa de morbilidad y mortalidad en
mujeres y globalmente constituye una prioridad para
la salud pública.

6. 90% infectados
Crecimiento
silencioso
Casi la totalidad de las veces,
el sistema inmune logra
eliminar el virus.
La mayoría
son
asintomáticos
Asociado a CA
cervicouterino,
anogenital,
orofaríngeo y
demás
trastornos.
Mas de 100 tipos de HPV han
sido identificados y más de 40
de ellos infectan el tracto
genital.

7. CLASIFICACIÓN DE HPV SEGÚN SU PATOGENICIDAD

8. RELACIÓN CAUSAL
1935 ROUS Y BARBA LESIONES EN LA PIEL DE
CONEJOS
1972 INICIO DE ESTUDIOS –
RELACION HPV- CA CERVIX
2008 ZUR HAUSEN DEMUESTRA CAUSALIDAD
2012 ROSITH MUESTRAN INFECCIONES
DETECTADAS EN PERIODO DE
ABSTINENCIA O MONOGAMIA.
2017 Gravitt y Winer REACTIVACION DE LA
INFECCION PREVIAMENTE
ADQUIRIDA Y LATENTE

9. ■ Existe una relación causal entre VPH y cáncer de cuello uterino.
■ Sin embargo, el VPH es necesario pero no suficiente para la transformación maligna.
■ En 2018 Norenjag y colaboradores en una revisión sistemática y metaanálisis, señalan
que la microbiota vaginal dominada por especies que no sean Lactobacillus o aquella
compuesta por Lactobacillus iners, se asocia con una mayor prevalencia de VPH de alto
riesgo y cancer cervical.
■ El HPV debe modificar el microambiente vaginal para poder persistir o regresar

10. CANCER DE CUELLO UTERINO –
NEOPLASIA MALIGNA
La neoplasia
intraepitelial cervical
La infección por el virus
del papiloma humano
(VPH)

12. Ca de cérvix y su incidencia
Según la OMS ocupa el cuarto lugar
en incidencia y mortalidad entre las mujeres en el mundo. En el Ecuador ocupa
el segundo lugar en incidencia 16 por cada 100 000 mujeres y el tercero en
mortalidad 8.2 x100.00, Representó en 2020 9.5 % de los CA en mujeres (1534).
En el mundo se reportan 604 000
nuevos casos y 342 000 muertes
anualmente.
En Ecuador, entre 1985 y 1988,
la incidencia era de 31,0
por cada 100 000 mujeres
Período de menor incidencia:
1999 y 2003, con 9,5 por cada
100 000 mujeres
La tasa de incidencia de
este cáncer es de 15,6
y la de mortalidad de 8,8
por cada 100 000 mujeres
Último reporte 2018: Incidencia
de 17,8 por cada 100 000
mujeres y una mortalidad de
9,0
por cada 100 000 mujeres

13. Factores de riesgo para la infección
,persistencia de VPH y /o progresión a
CA de cérvix
RELACIONES SEXUALES A TEMPRANA EDAD, NUMERO DE PAREJAS
Y CIERTAS CONDUCTAS SEXUALES SIN PROTECCIÓN.
POBLACION EMIGRANTE CON POCA ESTABILIDAD.
EL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
POBLACION VULNERABLE CON CONOCIMIENTOS BAJOS O NULOS
SOBRE PREVENCIÓN.

14. NO HABERSE REALIZADO PRUEBAS DE DETECCIÓN.
INMUNOSUPRESIÓN.
TABAQUISMO.
LAS COINFECCIONES COMO CLAMIDIA
NÚMERO DE PARTOS

15. Diagnóstico clínico
DIAGNOSTICO
CLINICO
EN PRESENCIA DE LESIONES MACROSCOPICAS.
SINTOMAS: PRURITO, IRRITACIÓN Y EN
OCASIONES DISPAREUMIA Y SANGRADO EN LAS
RELACIONES SEXUALES.

16. Tamizaje y diagnostico
• Pruebas ADN
• Pruebas ARN
Técnicas para
detección del
VPH
• Inspección visual con
ácido acético
• Citología cervical
• Colposcopía
Técnicas
para la
detección de la
lesión epitelial.

17. ■ REVISION SISTEMÁTICA Y METANALISIS
■ 32 ESTUDIOS – MUJERES ENTRE 25-65 AÑOS CON ESTADO SEROLÓGICO
DESCONOCIDO
■ 39050 PARTICIPANTES.
■ CONCLUSIONES : LA DIFERENCIAS ENTRE FROTIS CON CITOLOGÍA Y INSPECCION
VISUAL CON ACIDO ACETICO SE CENTRARON EN EL SOBRETRATAMIENTO CON
ESTA ÚLTIMA.
■ De 1000 mujeres que dieron positivo y luego se enviaron a una
colposcopia, 464 fueron diagnosticadas falsamente con CIN de
grado 2-3 y tratadas.

18. CITOLOGIA CERVICAL
■ Por años el principal método de
búsqueda de cáncer cervico uterino
■ La sensibilidad de los programas de
citología tiene el 72,9%
■ La especificidad de las pruebas de la
citología llega 90,3%.

19. Tamizaje con
citología
cervicovaginal
El tamizaje puede iniciarse a los 21 años
hasta los 65 años de edad y podría a esta
edad suspenderse si la mujer tiene tres
resultados sucesivos de citologías
negativas o dos pruebas de VPH negativas
en los 10 años previos

20. Tamizaje con
citología
cervicovaginal
Luego de un NIC 2 - NIC 3 o
adenocarcinoma in situ (AIS), las mujeres
pueden someterse a una histerectomía por
razones relacionadas o no con la anomalía
cervical. Estas tienen riesgo 5 a 10 veces
más de Ca de cervix.
Si después del seguimiento presentan tres
pruebas de VPH o citologías negativas
consecutivas, debe continuar la detección
de rutina durante al menos 25 años (incluso
si esto extiende la detección más allá de
los 65 años).

21. ■ Cheung y cols en 2003, presentaron
un estudio comparativo entre PAP
convencional y tecnificado de base
líquida. Se compararon, los datos de
191.581 PAP desde 1998 al 2000,
con 190.667 PAP de base líquida
(Thin Prep), entre 1 de marzo de
2000 y el 2002.
■ A pesar de que los resultados
insatisfactorios , y las pruebas
subóptimas disminuyeron con la
citología de base líquida estos no
fueron significativos, al igual que la
detección de carcinoma de células
escamosas, adenocarcinoma y
neoplasias intraepiteliales de alto
grado.

27. AUTOTOMA

30. ■ La sensibilidad de los programas de detección del
VPH es del 89,9%, mientras que la especificidad
de las pruebas de VPH es del 89,9%, muy
cercana a la citología, que es del 90,3%

31. Tamizaje
con test
de VPH.
Debe realizar a partir de los 25 años hasta los 65 años, con
una frecuencia de cada cinco años, siempre que sea
negativa
Si la prueba de VPH es positiva para virus 16 o 18, se
recomienda realizar colposcopía, independientemente
del resultado de la citología.
Si es positiva para otros virus de alto riesgo y citología
reporta NILM, ASC-US, LIE-BG, se recomienda repetir la
prueba de VPH al año. Pero si citología es ASC-H, AGC,
LIE-AG, la mujer se remitirá a colposcopía.

32. Tamizaje
con test
de VPH.
La detección basada en el VPH
requiere intervalos de detección
más prolongados que la
detección basada en citología

33. DESVENTAJAS DEL TEST DE HPV
■ La gran mayoría de las pruebas de VPH actualmente
en el mercado tienen una alta sensibilidad analítica.
■ En consecuencia, cuando se utilizan para indicaciones
clínicas acordadas, pueden producir un gran número
de positivos clínicamente insignificantes, lo que da
lugar a más derivaciones falsas para colposcopia y
biopsia.
■ Menor correlación con la presencia histológica de la
enfermedad

34. COTEST (CITOLOGÍA+ TEST DE
HPV)
Gran sensibilidad debido a la prueba de VPH.
La contribución de la citología en el rendimiento del
cotest es muy limitada.
El cotest, que podría llevar a tratamientos
excesivos con consecuencias en la vida reproductiva.
Usar únicamente la prueba de VPH para la detección
de cáncer de cuello uterino es suficiente y más
efectivo que realizar el cotest.

35. ■ No se recomienda el tamizaje con cotest, ya que
incrementa el costo del tamizaje y no ha demostrado
ofrecer un mayor beneficio.
■ La practica del cotest si bien combina la sensibilidad de la
prueba del VPH con la especificidad de la citología en la
detección primaria, no ha demostrado ser mas eficaz que
la prueba del VPH sola y resulta mas costosa.

36. CITOLOGÍA VS TEST DE HPV
■ Se incluyeron 40 estudios en la revisión, con más de 140 000
mujeres entre 20 y 70 años de edad.
■ Aunque un test de HPV eleva el riesgo de referencias
innecesarias, ante una prueba negativa este es más
tranquilizador de una citología negativa, debido a que esta
tiene mayores probabilidades de un falso negativo, lo cual
podría retrasar el tratamiento adecuado y oportuno.

37. Biomarcadores
P16 es un marcador de
la actividad oncogénica
del VPH , que indica
estadios iniciales de
transformación
oncogénica
Buena sensibilidad pero
baja especificidad.
Algunas células
sobreexpresan el gen en
condiciones fisiológicas.
Otro test basado en la
tinción dual para p16 y
Ki-67 obvia la necesidad
de evaluación
morfológica. Se conoce
que la expresión
simultánea de ambos
marcadores dentro de
una misma célula no es
posible en condiciones
fisiológicas

39. Tamizaje con
test de VPH

40. ■ MANEJO
DE
ACUERDO
AL TEST
DE VPH

41. Citología
ASC-US o
LIEBG
en mujeres
de 21 a 25
años

42. DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO
DE LIEBG
EN MUJERES
MENORES DE
25 AÑOS,
PRECEDIDO
DE LIE-AG (NIC
2-3)

43. DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO
DE
LIE-BG EN
MUJERES
MAYORES DE
25
AÑOS,
PRECEDIDO DE
ASC-H

44. DIAGNÓSTICO
HISTOPATOLÓG
ICO
DE LIE-AG (NIC
2) EN MUJERES
MENORES DE
25 AÑOS

45. DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO
DE LIEBG
EN MUJERES
MAYORES DE
25 AÑOS,
PRECEDIDO DE
LIE-AG/NIC2-3

46. DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO
DE
LIE-BG EN
MUJERES
MAYORES DE
25 AÑOS,
PERSISTENTE
POR 2 AÑOS O
MÁS

47. DIAGNÓSTIC
O
HISTOPATOL
ÓGICO DE
LIE-AG (NIC 2)
EN MUJERES
MAYORES DE
25 AÑOS

48. ALGORIT
MO DE
MANEJO
ACG

49. ALGORIT
MO DE
MANEJO
ACG
A FAVOR
DE
NEOPLASI
A

50. ALGORIT
MO DE
MANEJO
DE LA
GESTANT
E CON
CITOLOGÍ
A LSIL

51. ALGORITM
O DE
MANEJO
DE LA
GESTANTE
CON
CITOLOGÍA
HSIL

52. Colposcopia
■ El diagnóstico colposcópico de la neoplasia
cervical depende del reconocimiento de
cuatro características principales: la
intensidad (tonalidad), la acetoblancura, los
bordes y el contorno superficial de las zonas
acetoblancas, las características vasculares y
los cambios cromáticos después de la
aplicación de yodo (lugolización).

58. TRAMIENTO DE LESIONES CERVICALES DE ALTO GRADO
■ CRIOTERAPIA LASER
■ LASER
■ PROCEDIMIENTO DE ESCISIÓN
ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA (LEEP) O
■ ESCISIÓN CON ASA GRANDE DE LA ZONA DE
TRANSFORMACIÓN (LLETZ).
■ CONIZACIÓN Y BIOPSIA.

59. ■ El tratamiento puede fallar con respecto al
precáncer residual o recurrente, y entre el 5 y el
15 % de las mujeres tratadas son diagnosticadas
nuevamente con CIN2+
■ Desde 2008, las Directrices europeas
recomiendan la realización de citología a los 6,
12 y 24 meses después del tratamiento con CIN2+
como principal prueba de seguimiento a pesar de
su baja sensibilidad.

60. PREVENCIÓN PRIMARIA
Tetravalente
(Gardasil/Silgard), VPH
6, 11, 16 y 18
Bivalente (Cervarix)
contra los VPH 16 y 18
Nonavalente (Gardasil 9)
VPH 6, 11, 16, 18, 31,
33, 45, 52 y 58

61. ALGORITMO VACUNACION HPV

62. CONCLUSIÓN: La vacunación adyuvante contra el VPH en el contexto de
la escisión quirúrgica para NIC 2 o mayor se asocia con un riesgo
reducido de displasia cervical recurrente en general y una reducción en
el riesgo de lesiones recurrentes causadas por el la mayoría de las
cepas oncogénicas (VPH 16,18).
Por lo tanto, se debe considerar la vacunación contra el virus del
papiloma humano para tratamiento adyuvante en pacientes sometidos a
escisión quirúrgica para NIC 2 o mayor

63. VACUNA HPV EN HOMBRES
■ La carga viral del HPV en el hombre está en aumento
■ No hay métodos de tamizaje de rutina disponibles para los cánceres vinculados al HPV en el
hombre.
■ El Cáncer Orofaringeo vinculado al HPV en el hombre esta en aumento ( se duplicó en los últimos
15 años )
– Edad de 50-70 años mayor incidencia.
– Virus mayormente asociado es el 16 seguido de 33 y 35
■ Vacuna Cuadrivalente previene el 90% de Ca de ORF por 16 y 18 y con Vacuna Nonavalente se
previene el 95% de Ca de ORF.
■ Los hombres tienen una tasa alta de recurrencia
■ La Vacuna en Argentina esta aprobada en hombres desde los 9 años hasta cualquier edad,
dependerá de la entidad de salud de cada país.

64. VACUNA CUADRIVALENTE EN
HOMBRES ENTRE 16 Y 26 AÑOS

65. VACUNA NONAVALENTE EN HOMBRES
ENTRE 16 Y 26 AÑOS

66. ■ La Evidencia en el mundo real: la vacuna disminuye la prevalencia del HPV y
de las verrugas en los hombres.
■ La Evidencia en el mundo real: la vacuna contra el HPV reduce el índice de
recurrencias en los hombres
■ Implementar la vacunación neutra de Género (hombres