Presentación sobre el tema Insulinización en Diabetes Mellitus tipo 2.

1. BTA2.0
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INSULINIZACIÓN
EN
DIABETES
MELLITUS
TIPO 2
BTA 2.0 2018; (1)

2. BTA2.0 Justificación:
En Andalucía hay aproximadamente un millón de adultos
con diabetes, más del 90% de ellos con diabetes mellitus
tipo 2 (DM2).
La mayoría de los pacientes con DM2 necesitaran
tratamiento con insulina en las fases avanzadas de la
enfermedad.
Objetivo:
Revisar el papel de la insulina en el tratamiento de DM2,
incluyendo las recomendaciones acerca de momento de
inicio de insulinización, selección del régimen y de la
insulina de inicio, pauta de inicio, intensificación y
prevención de errores.

3. BTA2.0 Tipos de insulina:
farmacocinética y utilidad clínica
Insulinas Basales
Intemedias (NPH)
Análogos basales
Insulinas prandiales
-------- Análogos rápidos
--------- Humana Rápida
Insulinas premezcladas
Horas
Nivelesplasmáticos
4 8 12 16 20 24

4. BTA2.0 Insulinas disponibles
Insulinas disponibles en España
Tipos de Insulina
Presentaciones / Nombre comercial Farmacocinética
Viales Plumas Cartuchos (Ф) Inicio Máximo Duración
BASALES
Intermedia
humana
NPH
o
Isofánica
Insulatard®
Humulina NPH®
Insulatard FlexPen®
Humulina NPH KwikPen® 1-2
horas
4-8
horas
12-20
horas
Intermedia
análogo
Lispro protamina Humalog Basal KwikPen®
Prolongadas
análogos
lentos
Glargina Lantus®
Toujeo 300 UI® (§)
Lantus SoloStar®
Abasaglar® (#)
Lantus®
3-4
horas
Sin pico
Hasta 36
horas
20-24
horasDetemir
Levemir FlexPen®
Levemir InnoLet®
Degludec Tresiba® (*)
>42
horas
PRANDIALES
Rápidas
análogos
Aspart Novorapid® Novorapid FlexPen®
NovoRapid Penfill®
NovoRapid PumpCart®
5-15
minutos
30-90
minutos
4-6
horasLispro Humalog®
Humalog KwikPen®
Humalog Junior KwikPen®
Humalog KwikPen 200® (§)
Glulisina Apidra® Apidra SoloStar® Apidra®
Rápida
humana
Regular
o
soluble
Actrapid®
Humulina
Regular®
Actrapid InnoLet®
20-60
minutos
1-3
horas
6-8
horas
BIFÁSICAS
Humanas Regular/NPH
Humulina 30:70®
Mixtar 30®
Humulina 30:70 KwikPen®
Mixtar 30 InnoLet®
30-60
minutos
2-8
horas
18-24
horas
Análogos
Aspart/Aspart protamina
Novomix 30 FlexPen®
Novomix 50 FlexPen®
Novomix 70 FlexPen®
10-20
minutos
1-4
horas
18-24
horas
Lispro/Lispro protamina
Humalog Mix 25 KwikPen®
Humalog Mix 50 KwikPen®
12-30
minutos
1-6
horas
14-24
horas
(*): Financiación restringida (requiere visado); (#): biosimilar; (§): insulina concentrada; (Ф): depósitos de insulina recambiables para plumas no precargadas.
Tabla 1. Elaborada con datos de (9,10).

5. BTA2.0 Lugar en la terapéutica de DM2
Fases avanzadas
Tratamiento provisional
con insulina
INSULINIZACIÓN
Fases tempranas
SI
Revaluación
Paciente en tratamiento
con metformina ± otro ADO
Paciente en tratamiento con
metformina ± otro agente no
insulínico* y HbA1c ≥ 7%
• DM2 debuta con hiperglucemia sintomática
(HbA1c)
• Como medicación de rescate en caso de
hiperglucemia sintomática
• Embarazo
• Sepsis
• Insuficiencia cardiaca, hepática o renal
aguda
• Infarto
• Cirugía mayor
• Intolerancia oral
• Tratamiento con corticoesteroides
• Cetonuria intensa
Contraindicación
Triple terapia no insulínica
*: ADO o AGLP-1

6. BTA2.0 ALGORITMO
de
insulinización
en DM2
ADO: antidiabético oral; AGLP-1: análogos
del péptido GLP-1; HbA1c: hemoglobina
glicosilada; *: las cifras de HbA1c son
orientativas, debe establecerse el objetivo
de forma individualiza; #: financiación
restringida (requiere visado).

7. BTA2.0
11111
11+1
++
SI
11111
11+1
++
SI
Análogos basales
Inicio
RÉGIMEN BASAL
Metformina +/- otro
antidiabético no insulínico
NPH
• Bajo riesgo de
hipoglucemia
• Necesitan solo una
dosis diaria
• Se confirma la
ausencia de
hipoglucemias
• Hipoglucemias recurrentes
• Hipoglucemia suponga
riesgo
• Necesitan dos dosis diarias
de NPH + antidiabéticos
orales
• Necesitan dos inyecciones
diarias de NPH y requieren
ayuda para su
administración
Alternativa a NPH con
menor riesgo de
hipoglucemias
Considerar
suspender o
reducir
sulfonilureas o
meglitinidas
De elección

8. BTA2.0 Intensificación
RÉGIMEN BASAL (1 dosis)
Glucemia no controlada
RÉGIMEN BOLO BASAL
RÉGIMEN
BASAL PLUS
Añadir 1 dosis de
insulina prandial antes
de la comida principal
Añadir 2-3 dosis de
insulina prandrial
RÉGIMEN
BIFÁSICO
Suspender sulfonilureas, meglitinidas,
IDPP4 o AGLP-1
INSULINIZACIÓNINTENSIVA
Mantener metformina
Cambiar a 2 dosis
de insulina bifásica
Glucemia no controlada
Añadir segunda
dosis de insulina
basal
RÉGIMEN
BASAL
(2 dosis)

9. BTA2.0 Ajuste de
dosis de
insulina

10. BTA2.0
Insulina se considera medicamento de alto riesgo y los errores
pueden suponer consecuencias graves para el paciente
Errores de medicación
Sobredosificación
o
Dosis insuficiente
HIPOGLUCEMIAS
o
HIPERGLUCEMIAS

11. BTA2.0 Recomendaciones para prevención
de errores (1)
Prevenir errores desde la prescripción hasta la administración
Prescripción:
• Evitar prescripciones poco claras
• Usar preferiblemente prescripción
electrónica
• Establecer márgenes de modo
preciso, sin ambigüedades
Pauta de insulina según glucemia
Glucemia mg/dl Dosis insulina
180-240 180-240
240-300 241-300
300-400 301-400
4 Unidades
6 Unidades
8 Unidades

12. BTA2.0 Recomendaciones para prevención
de errores (2)
Almacenaje y dispensación:
• Cuidado: similitud de nombres favorece la confusión
• Almacenar separadamente de medicamentos de apariencia
similar a insulinas, como heparinas.
• En el momento de la dispensación es importante tener en cuenta
que las insulinas no son intercambiables
Administración:
La medida más eficaz es la EDUCACIÓN DEL PACIENTE:
• Consejo dietético y sobre actividad física.
• Técnica de inyección y manejo de los dispositivos (plumas).
• Conservación y manejo de la insulina.
• Objetivos de control glucémico.
• Prevención y manejo de la Hipoglucemia.
• Autoanálisis de glucemia capilar mediante tiras reactivas e
interpretación de resultados para ajustar la dosis de insulina.

13. BTA2.0 Recomendaciones para prevención
de errores (3)
Durante años todas las insulinas se presentaban en concentración
estándar de 100 unidades/ml, la comercialización de presentaciones
concentradas supone mayor riesgo de errores de dosificación. La EMA
ha dado recomendaciones para prevenirlos dirigidas a:
Pacientes y cuidadores:
• leer bien el prospecto
• utilizar siempre la pluma precargada
• no utilizar jeringas para sacar el contenido de la pluma
• respetar el ajuste de dosis que realizará el médico en caso de pasar
de glargina 100 a glargina 300.
Profesionales sanitarios:
• ayudar al paciente en el reconocimiento y la utilización de la nueva
presentación
• escribir la prescripción usando la palabra completa “unidades” sin usar
abreviaturas.
• necesidad de ajuste de dosis en el caso de glargina 300
• precaución en el almacenamiento y la dispensación.

14. BTA2.0 Puntos clave
 La mayoría de los pacientes con DM2 necesitarán tratamiento con insulina en las fases
avanzadas de la enfermedad.
 Se recomienda iniciar la insulinización en pacientes con DM2 cuando las medidas no
farmacológicas junto con doble terapia oral resultan insuficientes para alcanzar los
objetivos de glucemia.
 El régimen basal es el régimen de inicio recomendado para la mayoría de los
pacientes.
 La NPH es la insulina de elección en pacientes que presentan bajo riesgo de
hipoglucemias, siempre que puedan controlar su glucemia con una única dosis diaria y
se confirme la ausencia de hipoglucemias con este tratamiento.
 Los análogos basales han demostrado menor riesgo de hipoglucemias y constituyen
la alternativa en pacientes con riesgo de hipoglucemias; existe un protocolo de
utilización de las mismas.
 Las insulinas son medicamentos de alto riesgo por lo que deben evitarse los errores,
que podrían tener consecuencias graves para el paciente. Se recomienda evitar de
errores en prescripción, almacenamiento, dispensación y administración de
insulinas.

15. BTA2.0 Bibliografía recomendada:
• NICE. Type 2 diabetes. The management of type 2 diabetes. NG 28.
2015. (Updated: May 2017).
• American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to
glycemic treatment: standards of medical care in diabetes-2018
Diabetes Care. 2018;41(Suppl 1):S73-S85.
• SIGN. Pharmacological management of glycaemic control in people
with type 2 diabetes. SIGN 154. 2017.
• Martínez Brocca, MA et al. Diabetes Mellitus. PAI. 3ª ed. 2018.
• Consejería de Salud. Seguimiento Protocolizado del Tratamiento
Farmacológico Individualizado en diabetes. Revisión 2º ed. 2014.
• Prevención de errores de medicación con las insulinas. Butlletí de
Prevenció d’Errors de Medicació de Catalunya 2015; 13(2).

16. BTA2.0 Más información:
Bol Ter Andal. 2018; 33(1)
http://www.cadime.es/