Depresión: ISRS frente a antidepresivos posteriores de 2ª generación

1. BTA2.0
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Depresión: ISRS frente a
antidepresivos
posteriores de 2ª
generación
BTA 2.0 2016; (2)

2. BTA2.0 Justificación: ¿Presentan ventajas los antidepresivos de 2ª
generación posteriores a los ISRS que justifiquen su aumento de
consumo?
Objetivo: Revisar la relación
beneficio/riesgo de los diferentes
antidepresivos e identificar
cambios en los tratamientos de
elección y las alternativas en la
depresión .

3. BTA2.0
Inhibidores de la recaptación de monoaminas
(ATC, ISRS, IRSN)
Las monoaminas persisten más tiempo
en el espacio intersináptico
IMAO
(p. ej., moclobemida)
Reducen la destrucción de las monoaminas,
induciendo que se almacenen de nuevo en las
vesículas para la siguiente liberación
Antagonistas de los receptores
(p. ej., mirtazapina, trazodona)
- Presinápticos: liberan serotonina y norepinefrina
- Postsinápticos: liberan monoaminas en otros sitios
Inhibición de la
acción deseada
Acción deseada
Psicoestimulantes
(no utilizados en tratamiento de la depresión)
(p. ej.,metilfenidato)
Revierten la superficie celular y los transportadores
vesiculares, provocando la liberación de
monoaminas e inhibiendo la recaptación
ATC: antidepresivos tricícliclos
IMAO: inhibidores de la monoamino-oxidasa;
IRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina;
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Fuente: Howard P et al. Antidepressant drugs. J Pain Symptom Manage. 2012;44(5):763-83.
Mecanismo de acción:
Serotonina
Monoaminas Dopamina
Noradrenalina (norepinefrina-DCI)

4. BTA2.0 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN A.P.

5. BTA2.0 Selección
Nuevos antidepresivos: tipos, dosis y vida media
Clasificación / Medicamento Dosis diaria Frecuencia de administración Vida media (horas)
ISRS
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
20-40 mg 1 vez al día 35
10-20 mg 1 vez al día 27-32
20-60 mg 1-2 veces al día 84-144
100-300 mg 1-2 veces al día 13-22
20-50 mg 1 vez al día 15-20
50-200 mg 1 vez al día 26
IRSN (duales)
Duloxetina
Venlafaxina
Desvenlafaxina
60 mg
(hasta 120mg)
1 vez al día 11-16
75-375 mg 1 vez al día (retard) ó varias veces al día 3-13
50-200 mg 1 vez al día 11
IRDN: Bupropión 150-300 mg 1 vez al día 21
IRNA: Reboxetina 8-12 mg Varias veces al día 12
NASSA:Mirtazapina 15-45 mg 1 vez al día 20-40
ASIR: Trazodona 150-400 mg
(hasta 600mg)
Varias veces al día 7
Agomelatina 25-50 mg 1 vez al día (al acostarse) 1-2
Vortioxetina 5-20 mg 1 vez al día 66
ISRS2ªgeneraciónposteriores
ASIR: Antagonistas receptores serotoninérgicos 5-HT2 e Inhibidores débiles captación serotonina; IRDN (o dopaminérgicos): Inhibidores selectivos recaptación
dopamina y noradrenalina; IRNA (o noradrenérgicos): Inhibidores selectivos recaptación noradrenalina; IRSN (o duales): Inhibidores selectivos recaptación serotonina
y noradrenalina); ISRS (o serotoninérgicos): Inhibidores selectivos recaptación de serotonina; NASSA: Antagonistas selectivos de serotonina y noradrenalina.

6. BTA2.0 Seguridad
Perfil de efectos adversos y letalidad por sobredosis de los antidepresivos
MEDICAMENTO Anticolinérgico Sedación SNC
Hipotensión
postural
Gastrointestinal
Disfunción
sexual
Aumento
de peso
Letalidad en
sobredosis
IMAO
Tranilcipromina + + ++ ++ + ++ + Alta
Moclobemida ─ ─ + ─ ─ ─ ─ Baja
ATC Amitriptilina ++ ++ ─ ++ ─ + ++ Alta
Clomipramina ++ ++ + ++ + ++ + Moderada
Imipramina ++ + + ++ ─ + + Alta
Nortriptilina + + + + ─ + ─ Alta
Heterocíclicos
Mianserina ─ ++ ─ ─ ─ ─ ─ Baja
Maprotilina ++ ++ ─ ─ ─ + ++ Alta
ISRS
Citalopram ─ ─ + ─ ++ ++ ─ Baja /
Moderada
Escitalopram ─ ─ ─ ─ +/─ + +/─ ND
Fluoxetina ─ ─ + ─ ++ ++ ─ Baja
Fluvoxamina ─ ─ + ─ ++ ++ ─ Baja
Paroxetina ─ ─ + ─ ++ ++ +/─ Baja
Sertralina ─ ─ + ─ ++ ++ ─ Baja
IRSN
(duales)
Duloxetina ─ ─ + ─ ++ ++/+ ─ Moderada
Venlafaxina +/─ ─ + +/─ +/─ ++ ++/─ Moderada
Desvenlafaxina +/─ ─ + + + ─ + ND
OTROS
Bupropión ─ ─ + ─ ─ ─ ─ Moderada
Reboxetina + ─ + ─ ─ +/─ ─ Baja
Mirtazapina ─ ++ ─ ─ ─ ─ ++ Baja
Trazodona +/─ ++ ─ ++ ─ ─ + Baja
Agomelatina ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ND
− : raramente ; + : ocasionalmente; ++ : frecuentemente; ND: no disponible.
ATC: antidepresivos tricícliclos; ISRS: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina; IRSN: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina.

7. BTA2.0 Ejemplo de prescripción en
comorbilidades
1ª elección: ISRS
Fluoxetina
Sertralina
Citalopram
Fluoxetina
(ef. anorexígeno)
Sertralina
Citalopram
ISRS
Bupropión
Mirtazapina (↑peso)
Reboxetina
Depresión
+ Obesidad
+Disfunción sexual
(Se aconseja un periodo de observación,
remisión espontánea en 10% casos)

8. BTA2.0 Prescripción: situaciones específicas
Adolescentes Fluoxetina Considerar el consejo del especialista.
Ancianos
Sertralina,
Mirtazapina,
Citalopram
Iniciar con la dosis más baja posible.
Riesgo de prolongación intervalo QT con
citalopram.
Embarazo
Fluoxetina
o
Sertralina
Considerar el consejo del especialista.
Evitar paroxetina.
Considerar retirar fluoxetina en tercer trimestre.
Lactancia
Paroxetina
o
Sertralina
Fármaco preferible Precauciones

9. BTA2.0 Aspectos a considerar
Deprescripción
Síndrome
Serotoninérgico
Interacciones
farmacológicas
Riesgo de suicidio
y sobredosis
Disfunción
sexual
Hiponatremia
Riesgo
cardiovascular
Síndrome de
discontinuación
ANTIDEPRESIVOS

10. BTA2.0 a) Riesgo cardiovascular:
Transportador
serotoninérgico
Transportador Transportador
serotoninérgico noradrenérgico
Transportador Transportador Transportador
serotoninérgico noradrenérgico dopaminérgico
VENLAFAXINA
VENLAFAXINA
VENLAFAXINA
75 mg/día similar a ISRS
150 a 225 mg/día mayor riesgo
cardiovascular
Dosis de venlafaxina Efectos adversos
(Efecto leve)

11. BTA2.0 b) Hiponatremia:
ANTIDEPRESIVOS
SEROTONINÉRGICOS:
IMAO,
ATC,
ISRS (especialmente citalopram),
Duales (duloxetina,venlafaxina),
Trazodona,
Mirtazapina
Hiponatremia
por
SIADH
(secreción inadecuada de
hormona antidiurética)
Mareos,
Somnolencia o letargia,
Confusión,
Calambres musculares o convulsiones,
Deterioro cognitivo,
Pensamiento lento

12. BTA2.0 c) Disfunción sexual
Efectos adversos sobre la función sexual de los antidepresivos
Medicamento Prevalencia Tipo de problema experimentado
ISRS 60-70% Puede afectar todas las fases de la respuesta sexual.
La paroxetina se asocia a mayor disfunción eréctil y sequedad vaginal
que otros ISRS.
Venlafaxina 70% Disminución de la libido, disfunción eréctil y retraso orgásmico
Duloxetina 46% Puede afectar todas las fases de la respuesta sexual.
IMAO 40% Disminución de la libido, disfunción eréctil, retraso orgásmico y
alteraciones en la eyaculación.
La moclobemida causa menor disfunción sexual que otros IMAO más
antiguos (4% vs. 40%).
Tricíclicos (ATC) 30% Disminución de la libido, disfunción eréctil, retraso orgásmico y
alteraciones en la eyaculación.
Mirtazapina 25% Disminución de la libido, disfunción eréctil y retraso orgásmico, ausencia
de orgasmo.
Bupropión 22-25% Anormaliddes orgásmicas, disminución de la libido.
Reboxetina 5-10% Anormalidades orgásmicas.

13. BTA2.0 d) Riesgo de suicidio y sobredosis:
Ideación
Suicida Depresión
Valoración del riesgo de suicidio
Letalidad por sobredosis
Sobredosis mixta por interacción:
DIRAYA/Lexicom (categorías X y D)

14. BTA2.0 e) Interacciones
Consultar DIRAYA / Lexicom (identificación de categorías: X y D)
Fármacos Recomendaciones
AINE Preferiblemente no utilizar ISRS; si no hay alternativa mejor, ofrecer un
gastroprotector (IBP) junto con el ISRS.
Considerar mianserina, mirtazapina, moclobemida, reboxetina o trazodona.
Ácido acetilsalicílico (AAS) Utilizar ISRS con precaución; si no hay alternativa mejor, ofrecer un
gastroprotector (IBP) junto con el ISRS.
Considerar trazodona, mianserina o reboxetina si se administra AAS como
único componente.
Considerar mirtazapina.
Warfarina, acenocumarol o heparina Preferiblemente no utilizar ISRS.
Considerar mirtazapina (el uso concomitante con warfarina puede
aumentar ligeramente el INR –international normalised ratio).
“Triptanes” para la migraña Preferiblemente no utilizar ISRS.
Considerar mirtazapina, trazodona, mianserina o reboxetina.
IMAO-B (selegilina, rasagilina) Preferiblemente no utilizar ISRS.
Considerar mirtazapina, trazodona, mianserina o reboxetina.
Teofilina, clozapina, tizanidina o metadona Preferiblemente no utilizar fluvoxamina.
Considerar sertralina o citalopram.
Flecainida o propafenona Utilizar sertralina como antidepresivo de elección.
También pueden utilizarse mirtazapina y moclobemida.
Atomoxetina Preferiblemente no utilizar fluoxetina ni paroxetina.
Considerar un ISRS diferente.
Algunas interacciones de los ISRS

15. BTA2.0 f) Síndrome serotoninérgico:
por uno o varios fármacos con potencia serotoninérgica relevante
Medicamentos con potencia serotoninérgica clínicamente relevante
Antidepresivos
IMAO: todos.
ATC/Heterocíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina.
ISRS: todos.
IRSN: duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina.
Psicoestimulantes (liberadores de serotonina)
Lisdexanfetamina, metilenodioximetanfetamina o MDMA o Éxtasis # (no notificado con metilfenidato).
Antihistamínicos H1 (inhibidores de la recaptación de serotonina)
Clorfenamina, bromfeniramina (no con otros antihistamínicos H1).
Opioides (inhibidores de la recaptación de serotonina)
Dextrometorfano, fentanilos, metadona, petidina, tramadol (no otros opioides).
Antimigrañosos
Almotriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán.
Antieméticos
Ondansetrón, granisetrón, palonosetrón.
Otros
Linezolid, azul de metileno, procarbazina, selegilina, cilobenzaprina, triptófano, hierba de S. Juan (hipérico).
#: no comercializado en España.
Tríada
neuroexcitativa
Alteraciones mentales
(desorientación, confusión, letargia o inquietud)
Disfunción autonómica
(hipertermia, diaforesis, hiper o hipertensión, diarrea, vómitos)
Alteraciones neuromusculares
(ataxia, temblores, bruxismo, hiperreflexia, mioclonías)

16. BTA2.0 g) Deprescripción
Respuesta inadecuada.
Aparición de efectos adversos.
Cambio en el estado de salud.
Remisión.
Cuando considerar la interrupción o retirada de antidepresivos:
Pauta de retirada: gradual ≈4 semanas
Retirada más brusca
• En personas con efectos adversos
graves al tratamiento antidepresivo
(arritmia cardiaca).
• En pacientes en tratamiento con
dosis bajas de antidepresivo de vida
media prolongada (fluoxetina 20 mg).
Retirada gradual habitual
(4 semanas)
• Los pacientes en tratamiento con
antidepresivos de vida media corta
pueden cambiar a fluoxetina (de
vida media más prolongada) que
permite hacer más gradual el proceso
de retirada.
Retirada más prolongada
• Durante un mínimo de 6 meses
en personas que han estado en
tratamiento durante un largo
periodo de tiempo.

17. BTA2.0 h) Síndrome de discontinuación
F (flu-like):síntomas pseudogripales
(fatiga, letargia, mialgia, escalofríos)
I nsomnio
N áuseas
I nestabilidad (mareos, vértigo, ataxia)
S ensoriales, trastornos (parestesia, sensaciones de
descarga eléctrica)
H iperactivación (inquietud, agitación, ansiedad)

18. BTA2.0 Puntos clave
• Los ISRS constituyen el tratamiento farmacológico de elección del trastorno
depresivo mayor, siendo sertralina, fluoxetina y citalopram los ISRS de
elección en nuestro medio.
• No existen diferencias de eficacia clínica sustanciales entre los ISRS frente a
los antidepresivos desarrollados con posterioridad, por lo que la selección se
establece en función de la seguridad, coste y preferencias del paciente.
• Ante una respuesta insatisfactoria al tratamiento con un ISRS, las estrategias
farmacológicas a seguir secuencialmente son: vigilar el cumplimiento, optimi-
zación de la dosis y sustitución por otro antidepresivo (inicialmente otro ISRS).
• Antes de instaurar un tratamiento antidepresivo hay que tener en cuenta las
comorbilidades y situaciones especiales del paciente, para seleccionar el
tratamiento, en función de la seguridad (reacciones adversas e interacciones).

19. BTA2.0 Bibliografía recomendada:
Díaz del Peral D et al. Ansiedad, depresión, somatizaciones. PAI. 2ª ed. 2011.
 Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. GPC SNS: Avalia-t
2013/06. 2014.
 NICE Pathways. Antidepressant treatment in adults. 2014.
 García-Herrera Pérez Bryan JM et al. Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión
en Atención Primaria. GAEDAP. 2011.
 NICE. Guideline on the treatment and management of depression in adults. CG90 (Updated
edition). 2010.
 Gartlehner G et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for
treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med.2011; 155(11):772-85.
 NHS. NICE “do not do” recommendations.
 Simon G et al. Unipolar major depression in adults : Choosing initial treatment. UpToDate. 2016.

20. BTA2.0 Más información:
Bol Ter Andal. 2016; 31(2)
http://www.cadime.es