Presentación sobre Profilaxis antibiótica en: EPOC, bronquiectasia, diverticulosis e infecciones urinarias

1. BTA2.0
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Profilaxis antibiótica en:
EPOC, bronquiectasia,
diverticulosis e
infecciones urinarias
BTA 2.0 2017; (4)

2. BTA2.0
Justificación:
• El uso inadecuado y/o injustificado de antibióticos puede
generar importantes problemas de efectos adversos,
aumentar el riesgo de fracaso terapéutico y favorecer el
desarrollo de resistencias
• Las enfermedades infecciosas constituyen el motivo de
consulta más frecuente en Atención Primaria, donde se
realizan el 90% de las prescripciones de antimicrobianos
• Una parte importante de las prescripciones antibióticas
corresponden a tratamientos profilácticos prolongados
originados en el ámbito hospitalario

3. BTA2.0
Objetivo:
• Revisar las evidencias disponibles sobre profilaxis
antibiótica en pacientes con: exacerbaciones de EPOC;
bronquiectasia; episodios de diverticulitis; e, infecciones
urinarias recurrentes
• Facilitar la valoración del balance beneficio/riesgo de la
profilaxis desde el punto de vista del paciente y de la Salud
Pública

4. BTA2.0 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (I)
RESISTENCIAS
importante
problema a nivel
mundial ↑ cepas
multiresistentes
↓ generación
nuevos
antibióticos
Elevado consumo
antibióticos amplio
espectro en
España
Elevada tasa
resistencias en
España
↑ resistencias
cruzadas
↑ resistencias a
nivel mundial
Infecciones por bacterias
resistentes: ↑ mortalidad,
↑ morbilidad, ↑ gasto
sanitario, ↓ posibilidad
tratamiento
Fomentar uso adecuado antibióticos→reconsiderar profilaxis antibiótica
• Priorizar intervenciones sobre factores de riesgo modificables
• Cumplimiento medidas higiénicas preventivas
• Optimizar tratamiento de base
• Asegurar adherencia tratamiento y correcta administración (técnica inhalación)
• Evitar factores desencadenantes

5. BTA2.0 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (II)
Uso prolongado
antibióticos
↑ riesgo efectos
adversos e
interacciones
eventualmente
graves
Favorece
desarrollo
resistencias
No debería ser considerado salvo
en casos que se muestre balance
beneficio/riesgo favorable

6. BTA2.0 EPOC (I)
↓ estado de salud
y supervivencia
Exacerbaciones
Profilaxis antibiótica
prolongada
Causa más frecuente
(≈80%): infecciones
respiratorias
Riesgo elevado
efectos adversos
y resistencias
No se recomienda uso
generalizado en pacientes
con EPOC estable
↑ hospitalización y
reingresos
Evidencias con
resultados
variables

7. BTA2.0 EPOC (II)
Macrólidos
Actividad antibiótica,
antiinflamatoria e
inmunomoduladora
Estudios en EPOC
estable (uso regular):
azitromicina,
eritromicina
. puede ↓ exacerbaciones
y retrasar su aparición
. eventualmente puede ↓
hospitalizaciones y
mejorar calidad de vida
. No se recomienda uso generalizado de
profilaxis en EPOC estable
. Se ha planteado que podría considerarse en
situaciones específicas de pacientes con EPOC
grave y exacerbaciones moderadas-graves
recurrentes (>3/año) a pesar del tratamiento
óptimo
. Pauta/duración: no establecidos definitivamente
. Propuesta mas utilizada: azitromicina (250-500
mg/día x 3 días/semana), 1 año, revaluar
anualmente beneficio/riesgo
. No se dispone de recomendaciones definitivas
. Valoración previa del paciente (riesgo CV,
contraindicaciones)
. Seguimento: clínico, analítico, microbiológico
(eficacia, efectos adversos, resistencias)
. ↑ resistencias
. ↑ efectos adversos
eventualmente graves
. limitaciones estudios:
duración <1 año, población
heterogénea, pautas
variables

8. BTA2.0
EPOC (III)
Fluoroquinolonas
Estudios: uso
prolongado
(intermitente):
moxifloxacino
. no modifica: frecuencia
exacerbaciones, tasa de
hospitalización, mortalidad o
calidad de vida (excepto en
pacientes con expectoración
purulenta)
Se desaconseja uso
prolongado en EPOC
como profilaxis
. ↑ resistencias
. ↑ efectos adversos
eventualmente graves

9. BTA2.0
Bronquiectasia (I)
Evolución del proceso de bronquiectasia
Colonización/infección bronquial crónica
Destrucción pared bronquial Inflamación bronquial
Deterioro función pulmonar
Alteración aclaramiento mucociliar
Empeoramiento
progresivo,
↓ calidad vida,
↑ morbimortalidad
de la enfermedad

10. BTA2.0 Bronquiectasia (II)
Antibióticos inhalados/orales Estudios: uso prolongado en
pacientes con
colonización/infección crónica
por microrganismos patógenos
. ↓ frecuencia exacerbaciones
y retrasa aparición
. ↓ purulencia/volumen esputo
. mejora sintomatología
. mejora calidad de vida
. ↓ hospitalizaciones
. ↑ resistencias
. ↑ efectos adversos
eventualmente graves
. Antibiótico elección/pauta/duración: no
establecidos definitivamente
. Selección: microorganismo causante,
patrón de resistencias, efectos adversos,
facilidad/dificultad administración, respuesta
a tratamentos anteriores
. Seguimiento: eficacia, efectos adversos,
resistencias
. Uso prolongado en bronquiectasia:
indicación no autorizada (off label)
. No se recomenda uso generalizado de
profilaxis en bronquiectasia
. Se ha propuesto que podría considerarse
en situaciones específicas de pacientes
con exacerbaciones recurrentes (≥3/año*) y
colonización/infección bronquial crónica por
microorganismos patógenos
(*) ≤3/año si elevada morbilidad
y/o comorbilidad relevante

11. BTA2.0 Bronquiectasia (III)
Antibióticos orales: macrólidos
- Facilidad administración→ eventualmente mejor cumplimiento
- Antibióticos orales más estudiados
- Pautas (estudios): azitromicina 250 mg/día o 250-500 mg/día x 3
días/semana; eritromicina 400 mg x 2 veces/día; durante 6-12 meses
- Uso prolongado ↑ riesgo efectos adversos y resistencias
- Valoración previa paciente (riesgo CV, contraindicaciones)
- Seguimiento clínico, analítico, microbiológico
Antibióticos inhalados
- Menor riesgo efectos adversos sistémicos y resistencias
- Mayor evidencia: colistina, gentamicina, tobramicina
- Disponibles en España: tobramicina, colistina (colistimetato sodio)
- Administración hospitalaria (riesgo broncoespasmo)
- Pautas (estudios): tobramicina 300 mg/5 ml x 2 veces/día, ciclos
tratamiento/no tratamiento de 28 días o 2 semanas, total 12 semanas;
colistina (colistimetato de sodio) 1-2 millones UI x 2 veces/día x 6 meses
- Se desaconseja: fluoroquinolonas, aztreonam

12. BTA2.0 Bronquiectasia (III)
Cuándo podría considerarse profilaxis antibiótica en pacientes con bronquiectasia
Ineficacia (b)
Exacerbaciones recurrentes
≥3/año o <3/año si: elevada morbilidad
o comorbilidad relevante (a)
Antibióticos inhalados
Colonización/infección P. aeruginosa Colonización/infección otros patógenos
Macrólidos orales
(azitromicina, eritromicina)
Respuesta insuficiente (b)
Antibióticos inhalados + Macrólidos orales
Intolerancia /
Ineficacia (b)
Otros antibióticos orales (c)
Recomendaciones previas
- Fisioterapia respiratoria, ejercicio
- Excluir/tratar otras causas de las
exacerbaciones
- Valorar individualizadamente:
riesgo/beneficio, potencial cumplimiento,
antibiograma/patrones resistencias
(a) Exacerbaciones elevada morbilidad: graves,
deterioro importante de calidad de vida,
hospitalización.
(b) Valorar eficacia: calidad de vida,
exacerbaciones
(c) Seleccionar según susceptibilidad/resistencias

13. BTA2.0 Diverticulosis (I)
. Prevalencia: ↑ con la edad
. Diverticulosis→4% diverticulitis aguda→15%-30% diverticulitis
recurrente
. Medidas no farmacológicas recomendadas:
- Dieta rica en fibra
- Pérdida de peso
- Actividad física regular
- Interrupción del hábito tabáquico
- Evitar estreñimiento y medicamentos de riesgo (AINE,
corticoesteroides, analgésicos opioides)

14. BTA2.0 Diverticulosis (II)
Clasificación de la enfermedad diverticular de colon (diverticulosis)

15. BTA2.0 Diverticulosis (III)
Rifaximina
Uso prolongado en diverticulosis no
complicada (sola o asociada, pauta
cíclica)
. Puede mejorar sintomatología y
prevenir episodios diverticulitis aguda
. Evidencia insuficiente
No se recomienda uso
prolongado para
prevenir diverticulitis
Pauta/duración/
pacientes susceptibles:
no establecidos
. Características: amplio espectro,
toxicidad moderada, absorción
sistémica mínima
. Propiedades bactericidas y
antiinflamatorias
. Indicaciones: infecciones digestivas
bacterianas (<7 días), encefalopatía
hepática (uso prolongado)

16. BTA2.0
Infecciones urinarias (ITU) (I)
• Frecuencia en mujeres mucho mayor que en hombres
• 20%-25% ITU→recurrencias: ITU sintomáticas después de la
aparente resolución de la infección inicial
• ITU recurrente: ≥3 episodios infecciosos/año o ≥2 en 6 meses
• Microorganismos: Escherichia coli (60%-95%), Staphylococcus
saprophyticus (5%-10%), Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis,
Klebsiella (distintas especies)
• ↑ resistencias E.coli, fluoroquinolonas, ácido pipemídico,
cefuroxima, co-trimoxazol y amoxicilina-clavulánico

17. BTA2.0 Infecciones urinarias (ITU) (II)
Recurrencias
Origen
. Reinfección/nueva infección
(≈80%): cepa ≠ original, aparece
después de 2 semanas tras finalizar
tratamiento antibiótico y urocultivo
negativo
. Recidiva/recaída (≈20%):
persistencia de cepa original por
tratamiento inadecuado/insuficiente,
aparece en las 2 semanas
siguientes tras finalizar tratamiento
antibiótico y urocultivo negativo
Factores de riesgo
. Predisposición biológica o genética,
antecedentes personales/familiares,
relaciones sexuales, espermicidas
. Mujeres postmenopáusicas:
déficit estrogénico, cistocele,
incontinencia urinaria, dificultad de
vaciado vesical
. Mujeres>70 años: sondaje vesical,
cirugía urogenital, empeoramiento
del estado mental, uso de
antibióticos

18. BTA2.0
Infecciones urinarias (ITU) (III)
• Factores de riesgo modificables/medidas preventivas no
farmacológicas:
- Aconsejables en todos los pacientes con ITU: ↑ ingesta líquidos,
↑ frecuencia micción, micción postcoital, etc
- Pueden ser ineficaces para ↓ recurrencias en ITU recurrentes
• Estrógenos tópicos:
- Pueden ser de utilidad para prevenir recurrencias en mujeres
postmenopáusicas con atrofia vaginal
- Producen irritación vaginal: ↓ cumplimiento
• Espermicidas: sustituir por otro método anticonceptivo

19. BTA2.0 Infecciones urinarias (ITU) (IV)
Profilaxis antibiótica
continua/postcoital
. Puede ↓ tasa
recurrencias (≈80%-95%)
. Nueva recurrencia
después de finalizar
profilaxis (50%-60%)
. No se recomienda si <3 recurrencias/año o
<2 recurrencias/6 meses
. Se ha propuesto que podría plantearse en
mujeres con ITU recurrente*, tras actuar sobre
factores de riesgo modificables, sólo cuando
medidas preventivas no sean efectivas
. Tener en cuenta: frecuencia/características
recurrencias, relación con actividad sexual,
preferencias y edad de la mujer, eficacia y efectos
adversos de tratamientos previos
. Selección antibióticos: urocultivo, patrones
sensibilidad y resistencias, riesgo efectos
adversos, comorbilidad
Estudios en ITU
recurrentes*
(*) >3 recurrencias/año o
>2 recurrencias/6 meses

20. BTA2.0 Infecciones urinarias (ITU) (V)
Profilaxis continua
. Posible elección en nuestro medio:
fosfomicina-trometamol
. Posible alternativa en nuestro
medio: co-trimoxazol, cefalosporina
1ª generación#
. No se recomienda: nitrofurantoína
(efectos adversos), trimetoprim,
fluoroquinolonas, cefalosporinas 2ª y
3ª generación (resistencias)
. Regímenes antibióticos (estudios):
- Variados (6-12 meses)
- Dosis inferior al tratamiento agudo
. Se ha propuesto que podría
plantearse en mujeres con ITU
recurrente*, sólo cuando medidas
preventivas no sean efectivas
. Antibiótico elección/pauta/
duración: no establecido
definitivamente
. Efectos adversos eventualmente
graves (más frecuentes
gastrointestinales, candidiasis,
erupciones)
. Riesgo desarrollo resistencias
(#) En la actualidad no hay disponibles en España
presentaciones de cefalosporinas de 1ª
generación para administración a dosis bajas

21. BTA2.0 Infecciones urinarias (ITU) (VI)
Profilaxis postcoital
. Posible elección en nuestro
medio: fosfomicina-trometamol
. Posible alternativa en
nuestro medio: co-trimoxazol,
cefalosporina 1ª generación#
(ambos profilaxis continua)
. No se recomienda:
fluoroquinolonas (resistencias)
. Eficacia ≈ profilaxis continua
en mujeres jóvenes
. Menos evidencia en mujeres
postmenopáusicas
. Podría ser de utilidad en mujeres jóvenes
sexualmente activas con ITU recurrentes*,
cuando existe relación clara recurrencias-
actividad sexual y sólo cuando medidas
preventivas no sean efectivas
. Pauta: una dosis después del coito
. Informar adecuadamente a las pacientes
. Antibiótico elección: no establecido
definitivamente
. Efectos adversos sistémicos: teóricamente
menos que profilaxis continua
(*) >3 recurrencias/año o >2 recurrencias/6 meses
(#) En la actualidad no hay disponibles en España presentaciones de
cefalosporinas de 1ª generación para administración a dosis bajas

22. BTA2.0 Macrólidos
MACRÓLIDOS
Principales efectos adversos Consideraciones de administración
- Alteraciones gastrointestinales
(diarrea) y hepáticas
- Problemas auditivos
- Prolongación intervalo QT
(especialmente pacientes con
riesgo CV*, potencialmente
mortal)
- Insomnio, cefaleas
- Riesgo interacciones
- Desarrollo resistencias
- Seguimiento clínico estrecho y analítica
hepática periódica (detectar efectos adversos,
valorar eficacia)
- Cultivos periódicos esputo (detectar
resistencias)
- Previo a tratamiento:
. Cultivo esputo (antibiograma)
. Descartar infección micobacterias no
tuberculosas
. Valorar riesgo CV*
- Evitar en pacientes con: tratamiento
antiarrítmico, prolongación intervalo QT,
infección por micobacterias
(*) Riesgo CV: antecedentes, hipokaliemia, hipomagnesemia, arritmia, IC descompensada,
tratamiento antiarrítmico; CV: cardiovascular; IC: insuficiencia cardíaca

23. BTA2.0 Antibióticos inhalados
ANTIBIÓTICOS INHALADOS
Principales efectos adversos Consideraciones de administración
- Broncoespasmo (habitualmente en
1ª dosis, leve y reversible)
- Disnea, tos, molestias torácicas
- ↑ producción esputo
- Problemas auditivos
(aminoglucósidos)
- Alteración gusto
- Irritación/dolor garganta
- Riesgo interacciones
- Desarrollo resistencias
- Tratamiento previo con
broncodilatadores acción corta
(prevención broncoespasmo)
- Fisioterapia respiratoria previa
- 1ª dosis: supervisión estrecha,
espirometría previa y 15-30 min después
- Previsto salbutamol (si broncoespasmo)
- Administración hospitalaria

24. BTA2.0 Fluoroquinolonas
FLUOROQUINOLONAS
Principales efectos adversos
- Alteraciones gastrointestinales
- Reacciones cutáneas: erupción, fotosensibilidad, reacciones ampollosas
- Prolongación intervalo QT (especialmente en pacientes con riesgo CV*,
potencialmente mortal)
- Alteraciones neuropsiquiátricas: confusión, psicosis, convulsiones
- ↑ o ↓ glucemia
- Ruptura tendones, lesiones articulares (niños)
- Desprendimiento retina
- ↑ debilidad en miastenia gravis
- Hepatotoxicidad, hepatitis fulminante
- Nefrotoxicidad
- ↑ riesgo infección (diarrea) por C.difficile y estafilococos resistentes a meticilina
- Candidiasis vaginal
- Riesgo interacciones
- Desarrollo resistencias
(*) Riesgo CV: antecedentes, hipokaliemia, hipomagnesemia, arritmia, IC descompensada,
tratamiento antiarrítmico ; CV: cardiovascular: IC: insuficiencia cardíaca.

25. BTA2.0 Puntos clave
• Consideraciones generales:
- Tratamientos antibióticos prolongados preventivos: restringir a situaciones en
que el beneficio/riesgo sea favorable
- Evitar los tratamientos antibióticos prolongados, ya que ↑ riesgo resistencias,
efectos adversos/interacciones eventualmente graves
- Para prevenir agudizaciones de origen infeccioso, priorizar intervenciones sobre
factores de riesgo modificables y medidas preventivas
• EPOC:
- No se recomienda uso prolongado de antibióticos de forma generalizada para
prevenir exacerbaciones en situación estable
• Bronquiectasia:
- No se recomienda uso generalizado de profilaxis antibiótica en fase estable para
prevenir agudizaciones
• Diverticulosis:
- No se recomienda uso prolongado de antibióticos para prevenir diverticulitis
• Infecciones urinarias (ITU):
- No se recomienda profilaxis antibiótica si <3 recurrencias/año o <2 recurrencias/6
meses
- Se ha propuesto que en ITU recurrentes (>3 recurrencias/año o >2
recurrencias/6 meses), podría plantearse profilaxis antibiótica sólo cuando las
medidas preventivas no sean efectivas

26. BTA2.0 Bibliografía recomendada
• SAS. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe. 2017.
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. 2018.
• León Jiménez A et al. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. PAI. 3ª
ed. 2015.
• Polverino E et al. European Respiratory Society guidelines for the
management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017; 50(3). pii:1700629.
• Pasteur MC et al. British Thoracic Society guideline for non-CF
bronchiectasis. Thorax. 2010; 65(Suppl 1):i1-58.
• Begamin PA et al. Non-surgical management of recurrent urinary tract
infections in women. Transl Androl Urol. 2017; 6(suppl 2):S142-S152.
• Asociación Española de Urología. Cistitis no complicada en la mujer.
Actualización 2017.
• Grabe M et al. European Association of Urology. Guidelines on Urological
Infections. 2015.
• Cuomo R et al. Rifaximin and diverticular disease: Position paper of the
Italian Society of Gastroenterology (SIGE). Dig Liver Dis. 2017; 49(6):595-
603.

27. BTA2.0 Más información:
Bol Ter Andal. 2017; 32(4)
http://www.cadime.es/