Anestesia en la cesárea.pptx

Anestesia en la cesárea
Formación básica + Educación medica continua = Conocimiento
Conocimiento + Experiencia = Suficiencia
Suficiencia + Ética = Excelencia

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIOS DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL DEL OESTE “DR. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ”
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
Tutor
Dr. Ángel Villa
Adjunto del servicio de
Anestesiología
Ponentes:
Dr. Louwis Pérez
R2 Anestesiología
CARACAS Noviembre 2020
Anestesia en la
cesárea

¿ Que es la cesárea ?
La operación cesárea se define como el
nacimiento del feto a través de incisiones en las
paredes abdominal (laparotomía) y uterina
(histerotomía).
Williams de obstetricia 23ª edición Gary Cunningham; capitulo 25, año 2010; pagina 544

¿ Que es la Anestesia ?
procede de la palabra griega “an + aisthesia”
Anestesia Ronald Miller 8ª edición, tomo 1 capitulo 2,año 2015, pagina 9
La ausencia de sensación

Reseña histórica de la cesárea
Williams de obstetricia 23ª edición Gary Cunningham; capitulo 25, año 2010; pagina 544
“ninguna mujer embarazada muerta durante el parto
podrá ser enterrada hasta que no se le haya extraído el
niño mediante incisión abdominal”
Cayo Julio Cesar Publio Cornelio Escipión Africano
Lex Caesarea
Jacob Nufer 1500 DC
John Whitridge Williams
1930

Reseña histórica de la cesárea
http://venelib-antao.blogspot.com/2011/10/la-primera-cesarea-en-venezuela-dr.html
En 1820, el médico español Alfonso Ruiz Moreno ejecutó en Venezuela la
primera cesárea abdominal realizada in vitam en Latinoamérica. La
paciente, María del Rosario Olivera Ortiz, murió dos días después de la
operación, pero el niño logró sobrevivir.

Incidencia de cesárea por países
Según organización mundial de la salud 2015

Indicaciones de la cesárea
Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia 2ª edición Alejandro miranda capitulo 18; año 1997; pagina 514
•Relacionadas con el feto
• Anomalías congénitas (hidrocefalia o espina bífida)
• Sufrimiento fetal (ritmo cardiaco anómalo)
• Presentaciones desfavorable
Situación transversa
Presentación de frente o de bregma
Presentación podálica en primípara
Presentación posterior de cara
• Muerte fetal habitual
• Gestaciones múltiples (presentaciones
desfavorables)
• Interés absoluto por la vida del feto

•Relacionadas con la madre
• Enfermedades materno extremas, como enfermedad
cardiaca, toxemia, preeclampsia o eclampsia
• Infección activa con herpes genital
• Infección materna con HIV
• Cirugía uterina previas, que incluye miomectomia y
cesáreas
• Cáncer de cuello uterino
• Enfermedades del colágeno

Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia 2ª edición Alejandro miranda capitulo 18; año 1997; pagina
514/OBSTETRICIA PRACTICA F.A. URANGA-BUENOS AIRES ARGENTINA
•Relacionadas con el trabajo de parto
• Trabajo de parto prolongado o
(inducción fallida)
• Macrosomia fetal
• Desproporción cefalopélvica
• Distocia dinámica y de dilatación

•Relacionadas con la placenta o cordón umbilical
• Prolapso del cordón umbilical
• Placenta previa
• Placenta adherida en un sitio
anómalo
• Desprendimiento de la placenta
• Oligohidramnios
• Ruptura prematura de membranas

Riesgo del procedimiento de cesárea
Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia 2ª edición Alejandro Miranda capitulo 18; año 1997; pagina 514-515
• Complicaciones en
cesáreas urgencia 18,9 %
• Complicaciones en
cesáreas electivas 4,2 %
Ventajas Desventajas
Incisiones verticales Rápida, incruenta,
acceso de abdomen
superior
Riesgo de
dehiscencia y
herniación
Incisiones
transversas
Estética, menos
dolorosa, rara
dehiscencia o
hernia
Duración de la
intervención
sangrado; acceso
difícil en abdomen
superior

Incisiones abdominales
1) Laparotomía media
infraumbilical
2) Incisiones transversas
subrapubica
Maynard
Pfannestiel
Incisión de Cherney
Joel Cohen
Incisiones quirúrgicas
1) Corporal o clásica
2) Segmento corporal
(Tipo Beck)
3) Segmento Arciforme
(Tipo Kerr)

Plasticidad del sistema nervioso periférico del útero
Estrogen and female reproductive tract innervation: Cellular and molecular mechanisms of autonomic neuroplasticity M. Mónica Brauer a, Peter
G. Smith Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 187 (2015) 1–17 pag
Abundantes axones
simpáticos,
parasimpáticos
Abundantes fibras
nociceptoras sensitivas
peptídicas

Irrigación del útero
Gray anatomía para estudiantes 17ª edición Richard L. Drake año 2005 pagina 432
Arteria uterina Arteria
hipogástrica

Complicaciones quirúrgicas de la cesárea
Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia 2ª edición Alejandro Miranda capitulo 18; año 1997; pagina 516
Intraoperatorias
• Hemorragias > 500 ml
• Lesión vesical
• Lesión ureteral
• Desgarros del segmento hasta el cuerpo
• Lesión intestinal y saco peritoneal
• lesiones de grandes vasos
• Útero Couvelaire
• Embolismo de liquido amniótico
• Lesión incidental sobre el feto
• Trombosis venosa, seno cavernoso

Complicaciones quirúrgicas de la cesárea
Post operatoria
• Hemorragia post parto
• Anemia severa
• Infección de la herida quirúrgica
• Peritonitis
• Endometritis
• Sepsis, celulitis, salpingitis
• Íleo paralitico
• Infección urinaria
• Embolismo pulmonar
• Fistulo vesiculovaginal

Complicaciones anestésica de la cesárea
• Mal manejo de la vía
aérea
• Efecto adversos de la
oxitocina
• Complicaciones por la
anestesia neuroaxial
Síndrome neurológico
transitorio
Síndrome de la cola de
caballo
Mielitis transversa
Síndrome de la arteria
espinal anterior
Aranoiditis
Hematoma epidural;
subdural o intraraquideo
• Complicaciones por la
Meningitis 1:50000
/1:90000
Absceso epidural 1: 37000
Cefalea pospunción de la
duramadre
Toxicidad sistémica
Neumoencefalo
Hipotensión arterial
Bloqueo masivo
Bloqueo alto

Consideraciones preanestésicas en la cesárea
• Anamnesis
• Edad, peso habitual, peso actual, altura
• Hábitos tóxicos
• Alergia conocidas
• Enfermedades previas
• Antecedentes quirúrgicos
• Problemas anestésicos
• Antecedentes de intubación traqueal difícil
• Enfermedad relacionada con el embarazo
• Tratamiento medico en los últimos seis
meses

Actualizaciones de los protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la Sedar 2ª edición Susana Manrique muñoz año 2016 pagina 124

• Exploración física
• Constantes hemodinámicas
• Auscultación
cardiorrespiratoria
• Característica de la
columna lumbar para
realizar la anestesia espinal
• Valoración de la vía aérea
Factores anatómicos asociados a la intubación traqueal difícil
 Flexión cervical <90 º
 Extensión atlantooccipital < 25º
 Movilidad disminuida de la articulación temporomandibular
 Apertura bucal <4 cm
 Distancia tiromentoniana < 6 cm
 Rama horizontal de la mandíbula < 10 cm micrognatia
 Cuello corto y grueso
 Incisivos prominentes
 Dentición mellada
 Obesidad
 Visión disminuida de las estructuras laríngeas
 Grado Mallampati- Samsoon III–IV
 Malformaciones maxilofaciales

• Pruebas complementarias
• Electrocardiograma
• Hematología completa
• Pruebas de coagulación
• Glicemia, acido úrico,
creatinina sérica,
transaminasas
• Uroanálisis

Protocolo de premedicacion en la cesárea
Cesárea emergencia
• Ranitidina: 1,5 mg/ kg/ VEV
minutos antes de la cirugía
• Metoclopramida: 0.15 mg/kg
VEV previo cirugía
• Citrato sódico
Cesárea electiva
• Ranitidina: 150 mg VO la noche
anterior y 1 a 1,5 mg/ kg/ VEV
45 a 60 minutos antes de la
cirugía
• Omeprazol: 40 mg VO la noche
anterior y 40 mg STAT VEV 90
minutos antes de la cirugía
• Metoclopramida: 0.15 mg/kg
VEV previo cirugía

Algoritmo del equipo que se tiene que emplear en
quirófano
Equipo de intubación traqueal
 distintas hojas de laringoscopio Macintosh
Tubo endotraqueales nº 6;6,5;7;7,5 fr
Cánulas Guedel diferentes
Guiador; pinzas de Magill
Mascarillas faciales
Mascarillas laríngeas
Equipo de intubación retrograda
Set de cricotomia
Equipo y material para ventilación jet
transtraqueal
Fibroscopio

Algoritmo del equipo que se tiene que emplear en
quirófano

Anestesia general en la cesárea inducción de secuencia rápida

Anestesia general en la cesárea
Anestesia general para la operación cesárea, Máximo J. J. Gaischuk | Volumen 58 / Número 6 Rev. Arg. Anest (2000), pagina 394
Indicaciones relativas de la cesárea indicaciones absolutas de la cesárea
 Emergencia de extracción fetal.
 Coagulopatía compensada.
 Hemorragia compensada.
 Edema cerebral.
 Algunas enfermedades del SNC.
 Cirugía lumbar previa.
 Anomalías anatómicas.
 Anestesia regional insuficiente
 Hemorragia no compensada.
 Terapia anticoagulante.
 Coagulopatía no corregible.
 Infección en el sitio de punción/inyección.
 Tumor en el sitio de inyección.
 Lesiones ocupantes intracraneanas.
 Convulsiones no tratadas.
 Rechazo de la paciente a la anestesia
neuroaxial

Inducción de secuencia rápida

Ventajas de la anestesia general en la cesárea Desventajas en la anestesia general en la cesárea
 Establecimiento rápido.
 Bajo índice de fallas.
 Acceso anestésico y quirúrgico a todas las partes
del cuerpo (posibilidad de realizar intervenciones
múltiples en la misma paciente).
 Aislamiento, protección y control de la función
respiratoria.
 Mejor manipulación y control de las funciones
cardiovasculares (en relación con la anestesia
regional).
 Control rápido de las convulsiones (por ejemplo:
en el caso de una eclampsia).
 Riesgo de falla en la intubación traqueal.
 Riesgo de aspiración de contenido gástrico.
 La paciente puede tener recuerdo de la cirugía.
 Relajación no deseada del útero.
 Riesgo de depresión neurológica y/o respiratoria del
neonato.
 Posibilidad de reacciones anormales a las drogas
utilizadas.
 Retraso en la relación madre/hijo.

Anestesia general en cesárea
Anestesia Ronald Miller 8ª edición, tomo 2 capitulo 77,año 2015, pagina 2345 -2346
Inducción rápida
Hipnóticos Dosis
Propofol • produce inconsciencia en aproximadamente
45 segundos. (2,5 mg/kg)
Ketamina • Inhibe el receptor de N-metil-d-aspartato
• posee propiedades analgésicas, amnésicas e
hipnóticas, sin producir apenas depresión
respiratoria. (1-1,5 mg/kg)
Tiopental
sódico
• (4 y 6 mg/kg)

Inducción rápida
Relajantes
musculares
Dosis
Cloruro de
suxametonio
• ( 1-1,5 mg/kg)
• se caracteriza por una acción rápida 30-
45 segundos y de corta duración.
Rocuronio • (0,9 y 1,2 mg/kg)
• proporciona una relajación suficiente
para la intubación endotraqueal en
menos de 60 segundos
Anestesia Ronald Miller 8ª edición, tomo 2 capitulo 77, año 2015 pagina 2347

Inducción rápida
Anestesia Ronald Miller 8ª ediccion, tomo 2 capitulo 77, año 2015 pagina 2348
ANESTÉSICO HALOGENADO, HABITUALMENTE A UNA CAM DE 0,5.
ESTOS FÁRMACOS ADICIONALES SE ADMINISTRAN SOLAMENTE
DESPUÉS
DEL PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL
ANESTÉSICOS VOLÁTILES A MAYORES CONCENTRACIONES
SE ASOCIA A UNA MAYOR PÉRDIDA DE SANGRE, DEBIDO A LA
ATONÍA
UTERINA INDUCIDA POR LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES

Anestesia neuroaxial en la cesárea
ANESTESIA INTRADURAL
VS
ANESTESIA EPIDURAL

Anatomía de la columna vertebral
Anestesia Ronald Miller 8ª edición, tomo 2 capitulo 56, año 2015 pagina 1685-1687
Piel
Tejido sub cutáneo
Ligamento supraespinoso
Ligamento inter espinoso
Ligamento amarillo
Duramadre
Espacio subdural
Aracnoides Principal barrera de fármacos 90%
Espacio subaracnoideo o
intratecal
Se encuentra el liquido cefalorraquídeo
Piamadre Membrana muy vascularizada
Interna
Externa
LCR Plexo coroideo
forman 500 ml al día
15 cm H2O

Anestesia subaracnoidea-epidural
para cesárea
Abordaje mediano Abordaje paramediano
Piel Piel
Tejido subcutáneo Tejido subcutáneo
Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo Ligamento amarillo
Duramadre Duramadre
Espacio subdural Espacio subdural
Aracnoides Aracnoides
Espacio subaracnoideo Espacio subaracnoideo

Características del ligamento Amarillo a
diferentes niveles vertebrales
Localización Distancia de la piel al
ligamento (cm)
Grosor del ligamento
(mm)
cervical 1.5 -3.0
Torácico 3.0-5.0
Lumbar 3.0-6.0 5.0-6.0
Caudal Variable 2.0-6.0

Anestesia Subaracnoidea
Anestesia Ronald Miller 8ª edición, tomo 2 capitulo 56 año 2015 pagina 1688 -1690
Mecanismo de acción
• Espacio sub aranoideo son muy accesible y fácilmente anestesiados
• Sensitivo luego motoras
Absorción de fármacos
• Espacio Virchow- Robin → 𝐠𝐚𝐧𝐠𝐥𝐢𝐨𝐬 𝐫𝐚í𝐜𝐞𝐬 𝐝𝐨𝐫𝐬𝐚𝐥𝐞𝐬 𝐩𝐫𝐨𝐟𝐮𝐧𝐝𝐚𝐬
• 𝑨𝐫𝐚𝐧𝐨𝐢𝐝𝐞 − 𝐝𝐮𝐫𝐚𝐦𝐚𝐝𝐫𝐞 − 𝐞𝐬𝐩𝐚𝐜𝐢𝐨 𝐞𝐩𝐢𝐝𝐮𝐫𝐚𝐥
Distribución del fármaco
• Alta concentración a baja concentración (10 a 20 minutos)
Eliminación del fármaco
• Disminución de la concentración del fármaco en LCR

Anestesia Epidural
Mecanismo de acción
• Los nervios extradurales envueltos por duramadre son mas resistente al bloqueo
Absorción de fármacos
• Espacio epidural→ LCR (BIODISPONIBILIDAD ES BAJA < 20%)
Distribución del fármaco
• 1) paso de la duramadre hasta el espacio subaracnoideo; 2) difusión cefálica y caudal (longitudinal) dentro
del espacio epidural; 3) difusión circunferencial dentro del espacio epidural; 4) salida del espacio epidural a
través de los agujeros intervertebrales; 5) unión a la grasa epidural, y 6) absorción vascular dentro de los
vasos epidurales. (elasticidad)
Eliminación del fármaco
• Distribución del fármaco

Ventajas de la anestesia neuroaxial en la cesárea Desventajas en la anestesia neuroaxial en la cesárea
 Impiden la manipulación de las vías respiratorias.
 Disminuyen el riesgo de broncoaspiración de
material gástrico.
 No requieren de anestésicos depresores.
 Permiten a la mujer estar consciente durante el
parto.
 Se acompañan a veces de menor hemorragia
transoperatoria.
 Menor depresión inmediata del recién nacido
 Puede lograr alivio del dolor prolongado en post
operatorio
 Hipotensión arterial
 Nauseas, vómitos y prurito
 Depresión tardía de la función respiratoria
 episodio de dolor intraoperatorio por bloqueo
inadecuado

Cambios fisiológico por
la anestesia neuroaxial
• Cardiovascular: disminución de la presión
arterial
• Volumen sistólico: vasodilatación venosa y
arterial reduce la precarga y post carga
• Ritmo cardiaco: bradicardia (El reflejo de
Bezold-Jarisch bradicardia extrema)
• Flujo sanguíneo coronario: disminuye
Anestesia Ronald Miller 8ª edición, tomo 2 capitulo 56, año 2015 pagina 1689 -1691

Cambios fisiológico por la anestesia
neuroaxial
• Neurológico: No existen cambios de la función cognitiva
• Respiratoria: capacidad vital forzada 3-6% y índice de
flujo espiratorio máximo 6-13 %
• Gastrointestinal: bloqueo de T6 a L1 genera asa contraída
e hiperperistaltismo ( nauseas; vómitos)
• Renal: retención urinaria

Contraindicaciones de la
• Falta de colaboración de la paciente
• Mielopatía o neuropatía periférica
• Estenosis espinal
• Cirugía de columna
• Esclerosis múltiple
• Espina bífida
• Tromboprofilaxis
• Coagulopatía hereditaria
• Infección del sitio de punción o sepsis

Técnica Anestesia intradural en la cesárea
Aguja intradural
Quincke
Agujas punta
cortante
Pitkin Quincke-
Babcock
Agujas punta de
lápiz
Whitacre y Sprotte
Útero T10

Técnica Anestesia Epidural en la cesárea
Crawford Tuohy

Anestesia Intradural en cesárea
Anestesia Ronald Miller 8ª ediccion, tomo 2 capitulo 77,año 2015, pagina 2345 -2346
Anestésicos
locales y
opioides
Dosis
Bupivacaina • Alcanza un bloqueo deseado a nivel de T4
(0.1 a 0.3 mg/kg) o 10 a 15 mg
Fentanilo • (0.25 a 0.5 mcg/kg)
Morfina • (0.1 a 0.25 mcg/kg) reduce el dolor post
operatorio de 18 a 24 horas

Anestesia Epidural en cesárea
Anestésicos
locales
Dosis
Lidocaína al
1% y 2 %
• 3 a 5 mg/kg (5 a 7) dosis tóxica
Fentanilo • (1 a 2 mcg/kg)
Bupivacaina
0.5%
• (2 a 3mg /Kg)
Clonidina • (0.5 a 1 mcg/kg)

Anestesia neuroaxial en cesárea

La calidad nunca es un accidente, siempre es resultado de un esfuerzo inteligente
John Ruskin

• Dosis de para peridural
Lidocaína 1% y 2 %= 3 a 5 mg/kg (5 a 7) dosis tóxica
Fentanil= 1 a 2 mcg/kg
Bupivacaina 0.5%= 2 a 3mg /Kg
Clonidina= 0.5 a 1 mcg/kg
Raquis
Lidocaína al 5%= 3 a 5 mg/kg
Fentanil= 0.25 a 0.5 mcg/kg
Bupivavaina 0.1 a 0.3 mg/kg
Clonidina 0.01 a 0.03 mcg/kg

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