1. PSORIASIS
Actualización y relación con
enfermedad cardiovascular
Dra. Paula González de Langarica Bouza
C.S. Paracuellos de Jarama
2. Definición
Enfermedad inflamatoria crónica mediada
inmunológicamente que afecta a piel y a veces a
articulaciones
Cursa a brotes
Impacto físico, funcional y social con repercusión
en calidad de vida
Tratamiento puede modificar su curso y su
suspensión conlleva la reaparición de síntomas
en intervalo variable
En últimos años se han desarrollado nuevos
tratamientos
3. Epidemiología
Prevalencia estimada 0,5 a 4-6 %
Afecta por igual a ambos sexos
Frecuencia doble en raza caucásica
Mediana de edad de aparición 28 años. 2 picos
> 70%, el diagnóstico es antes de los 20 años
La forma más frecuente es la psoriasis en placas
Las alteraciones ungueales pueden ser el primer
signo de enfermedad (4 % de los pacientes)
El 10-15 % de los pacientes tiene algún tipo de
artropatía
4. Etiología (multifactorial)
Factores genéticos: concordancia de hasta
70% en gemelos
Factores ambientales:
Infecciones bacterianas
Infección VIH
Fármacos: bbloqueantes, Litio, aINE, ITF…
Alcohol y tabaco
Malestar psicosocial
Traumatismos, quemaduras, heridas,
exantemas…
5. Patogenia
Atribuída tradicionalmente sólo a una hiperplasia
epidérmica (mayor recambio celular)
Actualmente se sabe también que la infiltración de la
dermis por los LT CD4 tiene un papel central al liberar
citoquinas proliferativas para la epidermis.
La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a
un autoantígeno aún desconocido, o frente a
un superantígeno estreptocócico en el caso de la psoriasis
en gotas post-infecciosa.
Teoría avalada por los estudios AP de las muestras de
biopsia, así como por la efectividad de los fármacos que
inhiben la activación de los LT, su expansión clonal o la
liberación de citoquinas proinflamatorias (fármacos
biológicos)
6. Clínica
Placa eritematosa de bordes nítidos con
grados variables de infiltración y
descamación en superficie
Localizaciones típicas si bien puede afectar a
cualquier región de la superficie corporal
Clasificación morfológica, si bien pueden
coexistir varias formas en el mismo paciente
7. Clasificación
Psoriasis vulgar o en placas , grandes o
pequeñas
Psoriasis en gotas
Psoriasis eritrodérmica, la más grave
Psoriasis invertida (pliegues)
Psoriasis pustulosa: generalizada, anular,
localizada (palmoplantar, acropustulosis)
Psoriasis ungueal
Artropatía psoriásica
18. Formas de psoriasis ungueal
Piqueteado de tabla ungueal
Decoloración en mancha de aceite
Hemorragias en astilla
Hiperqueratosis subungueal
Onicolisis distal
Leuconiquia
Máculas eritematosas
Onicolisis focal
19. Psoriasis pustulosa
Generalizada o de Von Zumbusch
Anular
Localizada
Palmoplantar o tipo Barber
Acral o acrodermatitis continua de Hallopeau
27. Artropatía psoriásica
Poli u oligoartritis periférica asimétrica
Monoartritis de IFD. Dedos en salchicha
(dactilitis). La más específica
Afectación axial: espondiloartritis, sacroileítis
Artritis mutilante
28. Comorbilidades
Enfermedades autoinmunes: Enfermedad
inflamatoria intestinal, Esclerosis múltiple…
Síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular
Linfomas, controvertido
Cáncer de piel no melanoma
Depresión y ansiedad
29.
30.
31.
32. Tratamiento
Individualizado, según tipo, localización,
intensidad, edad, síntomas, preferencias,
respuestas previas, accesibilidad, factores
económicos, comorbilidades.
Objetivos
• Resolución de brote agudo
• Logro de períodos duraderos de remisión
• Evolución aceptable con terapia de mantenimiento
• Mínimos efectos secundarios
• Monitorización de los mismos
35. Tratamiento tópico
Hidratantes
Complemento de Forman capa grasa que
cualquier tratamiento evitan pérdida de agua
Reblandecen estrato
Vaselina, muy hidratante córneo
y cierto efecto Reducen hiperqueratosis
antiproliferativo. Mejoran elasticidad piel
Mancha, piel brillante (evitan fisuras placas)
Urea 5 – 40%, buen
hidratante y puede
actuar como
queratolítico
36. Tratamiento tópico
Queratolíticos
Adyuvantes Hiperqueratosis
Al promover marcada, a bajas
eliminación de capa concentraciones en piel
córnea, penetran mejor lampiña (3-6%)
otros tratamientos Hiperqueratosis p-p o
placas muy
hiperqueratósicas (20-
40%). Cura oclusiva
Vaselina salicílica nocturna
37. Tratamiento tópico
Corticoides
Los fármacos más utilizados. De elección
Antiinflamatorios, antiproliferativos e
inmunosupresores
Los de potencia más alta son más
rápidamente eficaces y cosmética aceptable,
pero con mayores efectos 2º
Su respuesta terapéutica es variable y de
corta duración
Su uso indiscriminado incrementa los efectos
2º
38. Clasificación de los corticoides tópicos
según potencia
Muy alta Alta Intermedia Baja
Clobetasol Beclometasona Clobetasona 0.05% Hidrocortisona
propionato 0.05% 0.025 0.25%
Betametasona Fluocinolona Hidrocortisona 1%
0.05% acetónido 0.025%
Betametasona Hidrocortisona
0.1% 2.5%
Hidrocortisona
aceponato 0.12%
Metilprednisolona
0.1%
Nometasona
furoato 0.1%
Prednicarbato
0.25%
39. Corticoides tópicos
Efectos adversos
Atrofia cutánea
Acné esteroideo
Dermatitis perioral, rosácea
Estrías, hipopigmentación
Hipertricosis
Catarata, glaucoma
Efectos sistémicos cuando se aplica > 10%
superficie corporal o cura oclusiva (x 10)
40. Estrategias minimizar efectos
adversos de corticoides
Uso de los potentes o muy potentes máximo
2 veces/día, no más de 3 semanas
Terapia de mantenimiento 2 veces/semana
Usar las pautas de fin de semana
Combinar con agentes no esteroideos
No sobrepasar 50 gr/semana
Pasar a los < potentes cuando mejora
Evitar pliegues y cara
Aplicación en capa fina, masaje 2-4 minutos
41. Tratamiento tópico
Derivados de la vitamina D
Fármacos en 1ª línea desde su aparición
Como terapia de
mantenimiento/combinación
Disminuyen proliferación de queratinocitos
promoviendo su diferenciación normal
Inicio de acción más lento, menos efectos 2º
Efectividad similar a corticoides de potencia
media
Irritación cara y pliegues
42. Pautas
Aplicación nocturna. Corticoides mañanas
Aplicación diaria. Corticoides fines de semana
Intercalados ambos
Ambos combinados, máximo 1 mes
Calcipotriol: 2 aplic/día. Máx 100g/semana.
No en < 6 años
Tacalcitol: 1 aplic/día. Máx 5 gr/día. Menos
irritativo, pero < eficaz
Calcitriol: 2 aplic/día. Máx 30 gr/día
43. Tratamiento tópico
Retinoides
Tazaroteno
Antiproliferativo y antiinflamatorio
En monoterapia es menos eficaz
Muy irritativo
Combinados con corticoides: efecto aditivo
Teratógeno
44. Tratamiento tópico
Inhibidores de la calcineurina
Tacrólimo y pimecrólimo
Eficacia limitada piel fina (psoriasis invertida)
No usar en psoriasis en placas
Pocos efectos secundarios locales, salvo
irritación
45. Tratamiento tópico
Derivados de alquitranes
Antralina (ditramol)
Uso hospital de día
Inconveniente de tintura de ropa y mobiliario
Champú de brea útil en psoriasis de cuero
cabelludo. Potencial oncogénico
46. Fototerapia
Cuando no hay respuesta a previos
Uso en hospital de día
Extensión elevada.
UVB de banda estrecha
Contraindicado en enfermedades fotosensibles o
historia de cáncer de piel
2-3 sesiones/semana. Ciclo de 20 sesiones
PUVA: administración oral 8 metoxipsoralen antes
de irradiación UVA. Protección genital y uso de gafas
12 horas después. Remisiones mayores
Combinado con ciclosporina: mayor riesgo de
carcinogénesis
47. Tratamiento sistémico clásico
Psoriasis moderada-graves que no responden a
tópicos/fototerapia
Acitretino: derivado vit A, mayor eficacia en
asocicación a PUVA. Teratógeno larga
eliminación. Toxicidad cutáneo-mucosa y sobre
perfil lipídico
Metotrexato: artropatía psoriásica. Efectos sobre
médula ósea, hígado y pulmón. No usar en
mujeres/hombres en edad de concebir.
Ciclosporina A: muy útil y eficaz en crisis agudas.
Toxicidad renal e HTA 2ª. Categoría C FDA. No
usar vacunas de gérmenes vivos/atenuados
48. Fármacos biológicos
Usados en otras autoinmunes y desde hace 6
años en Psoriasis
Psoriasis moderada/grave o no uso de
clásicos
Indicado en artropatía psoriásica
Se debe realizar valoración continua de
posible desarrollo de infecciones/tumores
49. Fármacos biológicos
Inhibidores de TNF:
1. Adalimumab
2. Etanercept: único indicado en > 8 años
3. Infliximab: intravenoso
Anti-interleuquinas
1. Ustekinumab, alternativa de 2ª línea.
Cómodo (4 dosis/año)
Pueden aparecer anticuerpos neutralizantes
responsables de pérdida de eficacia
50. Fármacos biológicos
Efectos adversos
Reacciones en puntos de inyección
Reacciones transfusionales
Infecciones oportunistas (Ab monoclonales)
Tuberculosis (atípicas)
Neoplasias
Enfermedades desmielinizantes
Desarrollo/empeoramiento insuficiencia
cardíaca
51. Conclusiones
Diagnóstico de seguridad. Si dudas, derivar
Tratamiento de las psoriasis leve-moderadas
1. Combinación fija corticoide/calcipotriol
2. Derivados vit D diarios y corticoides FS
3. Coadyuvantes/emolientes
Monitorización de efectos adversos en caso de
tratamientos sistémicos así como detección
precoz de complicaciones
Atención a comorbilidades (enfermedad
cardiovascular) para actuar precozmente