PSORIASIS     Actualización y relación con     enfermedad cardiovascular
Definición Enfermedad inflamatoria crónica mediada  inmunológicamente que afecta a piel y a veces a  articulaciones Curs...
Epidemiología Prevalencia estimada 0,5 a 4-6 % Afecta por igual a ambos sexos Frecuencia doble en raza caucásica Media...
Etiología (multifactorial) Factores genéticos: concordancia de hasta  70% en gemelos Factores ambientales:     Infeccio...
Patogenia Atribuída tradicionalmente sólo a una hiperplasia  epidérmica (mayor recambio celular) Actualmente se sabe tam...
Clínica Placa eritematosa de bordes nítidos con  grados variables de infiltración y  descamación en superficie Localizac...
Clasificación Psoriasis vulgar o en placas , grandes o    pequeñas   Psoriasis en gotas   Psoriasis eritrodérmica, la m...
Psoriasis en placas o vulgar
Psoriasis en placas
Diagnóstico diferencialPsoriasis vulgar Eccema numular (en moneda) Linfoma cutáneo de células T Pitiriasis rubra pilari...
Psoriasis en gotas
Diagnóstico diferencialPsoriasis guttata Sífilis secundaria Pitiriasis rosada Pitiriasis liquenoide crónica Liquen plano
Psoriasis invertida o depliegues
Diagnóstico diferencialPsoriasis en pliegues Dermatitis seborreica Intertrigo candidiásico Dermatofitosis Eritrasma P...
Psoriasis eritrodérmica
Diagnóstico diferencialPsoriasis eritrodérmica Eccema atópico Linfoma cutáneo de células T Pitiriasis rubra pilaris To...
Psoriasis ungueal
Formas de psoriasis ungueal Piqueteado de tabla ungueal Decoloración en mancha de aceite Hemorragias en astilla Hiperq...
Psoriasis pustulosa Generalizada o de Von Zumbusch Anular Localizada   Palmoplantar o tipo Barber   Acral o acroderma...
Psoriasis pustulosageneralizada
Diagnóstico diferencialPsoriasis pustulosa generalizada Dermatosis pustulosa subcórnea Impétigo Pénfigo foliáceo Folic...
Diagnóstico diferencialPsoriasis pustulosa localizada Eccema sobreinfectado Micosis diversas Eccema dishidrótico Derma...
Psoriasis de cuero cabelludo
Diagnóstico diferencialPsoriasis del cuero cabelludo Dermatitis seborreica Lupus eritematoso discoide crónico
Artropatía psoriásica
Artropatía psoriásica Poli u oligoartritis periférica asimétrica Monoartritis de IFD. Dedos en salchicha  (dactilitis). ...
Comorbilidades Enfermedades autoinmunes: Enfermedad    inflamatoria intestinal, Esclerosis múltiple…   Síndrome metabóli...
Tratamiento Individualizado, según tipo, localización,  intensidad, edad, síntomas, preferencias,  respuestas previas, ac...
TratamientoTipos de fármacos1.   Tópicos2.   Fototerapia3.   Agentes sistémicos clásicos4.   Fármacos biológicos
Tratamiento tópico Cara, cuello: cremas Piel gruesa: pomadas Cuero cabelludo: lociones, geles, emulsiones
Tratamiento tópicoHidratantes Complemento de              Forman capa grasa que  cualquier tratamiento        evitan pér...
Tratamiento tópicoQueratolíticos Adyuvantes                Hiperqueratosis Al promover                marcada, a bajas ...
Tratamiento tópicoCorticoides Los fármacos más utilizados. De elección Antiinflamatorios, antiproliferativos e  inmunosu...
Clasificación de los corticoides tópicos    según potenciaMuy alta           Alta                Intermedia          BajaC...
Corticoides tópicosEfectos adversos Atrofia cutánea Acné esteroideo Dermatitis perioral, rosácea Estrías, hipopigmenta...
Estrategias minimizar efectosadversos de corticoides Uso de los potentes o muy potentes máximo    2 veces/día, no más de ...
Tratamiento tópicoDerivados de la vitamina D Fármacos en 1ª línea desde su aparición Como terapia de  mantenimiento/comb...
Pautas Aplicación nocturna. Corticoides mañanas Aplicación diaria. Corticoides fines de semana Intercalados ambos Ambo...
Tratamiento tópicoRetinoides Tazaroteno Antiproliferativo y antiinflamatorio En monoterapia es menos eficaz Muy irrita...
Tratamiento tópicoInhibidores de la calcineurina Tacrólimo y pimecrólimo Eficacia limitada piel fina (psoriasis invertid...
Tratamiento tópicoDerivados de alquitranes Antralina (ditramol) Uso hospital de día Inconveniente de tintura de ropa y ...
Fototerapia Cuando no hay respuesta a previos Uso en hospital de día Extensión elevada. UVB de banda estrecha Contrai...
Tratamiento sistémico clásico Psoriasis moderada-graves que no responden a  tópicos/fototerapia Acitretino: derivado vit...
Fármacos biológicos Usados en otras autoinmunes y desde hace 6  años en Psoriasis Psoriasis moderada/grave o no uso de  ...
Fármacos biológicos Inhibidores de TNF:     1. Adalimumab     2. Etanercept: único indicado en > 8 años     3. Infliximab...
Fármacos biológicosEfectos adversos Reacciones en puntos de inyección Reacciones transfusionales Infecciones oportunist...
Conclusiones Diagnóstico de seguridad. Si dudas, derivar Tratamiento de las psoriasis leve-moderadas     1. Combinación ...
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  1. 1. PSORIASIS Actualización y relación con enfermedad cardiovascular
  2. 2. Definición Enfermedad inflamatoria crónica mediada inmunológicamente que afecta a piel y a veces a articulaciones Cursa a brotes Impacto físico, funcional y social con repercusión en calidad de vida Tratamiento puede modificar su curso y su suspensión conlleva la reaparición de síntomas en intervalo variable En últimos años se han desarrollado nuevos tratamientos
  3. 3. Epidemiología Prevalencia estimada 0,5 a 4-6 % Afecta por igual a ambos sexos Frecuencia doble en raza caucásica Mediana de edad de aparición 28 años. 2 picos > 70%, el diagnóstico es antes de los 20 años La forma más frecuente es la psoriasis en placas Las alteraciones ungueales pueden ser el primer signo de enfermedad (4 % de los pacientes) El 10-15 % de los pacientes tiene algún tipo de artropatía
  4. 4. Etiología (multifactorial) Factores genéticos: concordancia de hasta 70% en gemelos Factores ambientales:  Infecciones bacterianas  Infección VIH  Fármacos: bbloqueantes, Litio, aINE, ITF…  Alcohol y tabaco  Malestar psicosocial  Traumatismos, quemaduras, heridas, exantemas…
  5. 5. Patogenia Atribuída tradicionalmente sólo a una hiperplasia epidérmica (mayor recambio celular) Actualmente se sabe también que la infiltración de la dermis por los LT CD4 tiene un papel central al liberar citoquinas proliferativas para la epidermis. La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a un autoantígeno aún desconocido, o frente a un superantígeno estreptocócico en el caso de la psoriasis en gotas post-infecciosa. Teoría avalada por los estudios AP de las muestras de biopsia, así como por la efectividad de los fármacos que inhiben la activación de los LT, su expansión clonal o la liberación de citoquinas proinflamatorias (fármacos biológicos)
  6. 6. Clínica Placa eritematosa de bordes nítidos con grados variables de infiltración y descamación en superficie Localizaciones típicas si bien puede afectar a cualquier región de la superficie corporal Clasificación morfológica, si bien pueden coexistir varias formas en el mismo paciente
  7. 7. Clasificación Psoriasis vulgar o en placas , grandes o pequeñas Psoriasis en gotas Psoriasis eritrodérmica, la más grave Psoriasis invertida (pliegues) Psoriasis pustulosa: generalizada, anular, localizada (palmoplantar, acropustulosis) Psoriasis ungueal Artropatía psoriásica
  8. 8. Psoriasis en placas o vulgar
  9. 9. Psoriasis en placas
  10. 10. Diagnóstico diferencialPsoriasis vulgar Eccema numular (en moneda) Linfoma cutáneo de células T Pitiriasis rubra pilaris Dermatofitosis Liquen plano hipertrófico Lupus
  11. 11. Psoriasis en gotas
  12. 12. Diagnóstico diferencialPsoriasis guttata Sífilis secundaria Pitiriasis rosada Pitiriasis liquenoide crónica Liquen plano
  13. 13. Psoriasis invertida o depliegues
  14. 14. Diagnóstico diferencialPsoriasis en pliegues Dermatitis seborreica Intertrigo candidiásico Dermatofitosis Eritrasma Pénfigo benigno crónico familiar
  15. 15. Psoriasis eritrodérmica
  16. 16. Diagnóstico diferencialPsoriasis eritrodérmica Eccema atópico Linfoma cutáneo de células T Pitiriasis rubra pilaris Toxicodermias
  17. 17. Psoriasis ungueal
  18. 18. Formas de psoriasis ungueal Piqueteado de tabla ungueal Decoloración en mancha de aceite Hemorragias en astilla Hiperqueratosis subungueal Onicolisis distal Leuconiquia Máculas eritematosas Onicolisis focal
  19. 19. Psoriasis pustulosa Generalizada o de Von Zumbusch Anular Localizada  Palmoplantar o tipo Barber  Acral o acrodermatitis continua de Hallopeau
  20. 20. Psoriasis pustulosageneralizada
  21. 21. Diagnóstico diferencialPsoriasis pustulosa generalizada Dermatosis pustulosa subcórnea Impétigo Pénfigo foliáceo Foliculitis
  22. 22. Diagnóstico diferencialPsoriasis pustulosa localizada Eccema sobreinfectado Micosis diversas Eccema dishidrótico Dermatitis de contacto
  23. 23. Psoriasis de cuero cabelludo
  24. 24. Diagnóstico diferencialPsoriasis del cuero cabelludo Dermatitis seborreica Lupus eritematoso discoide crónico
  25. 25. Artropatía psoriásica
  26. 26. Artropatía psoriásica Poli u oligoartritis periférica asimétrica Monoartritis de IFD. Dedos en salchicha (dactilitis). La más específica Afectación axial: espondiloartritis, sacroileítis Artritis mutilante
  27. 27. Comorbilidades Enfermedades autoinmunes: Enfermedad inflamatoria intestinal, Esclerosis múltiple… Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular Linfomas, controvertido Cáncer de piel no melanoma Depresión y ansiedad
  28. 28. Tratamiento Individualizado, según tipo, localización, intensidad, edad, síntomas, preferencias, respuestas previas, accesibilidad, factores económicos, comorbilidades. Objetivos • Resolución de brote agudo • Logro de períodos duraderos de remisión • Evolución aceptable con terapia de mantenimiento • Mínimos efectos secundarios • Monitorización de los mismos
  29. 29. TratamientoTipos de fármacos1. Tópicos2. Fototerapia3. Agentes sistémicos clásicos4. Fármacos biológicos
  30. 30. Tratamiento tópico Cara, cuello: cremas Piel gruesa: pomadas Cuero cabelludo: lociones, geles, emulsiones
  31. 31. Tratamiento tópicoHidratantes Complemento de  Forman capa grasa que cualquier tratamiento evitan pérdida de agua  Reblandecen estrato Vaselina, muy hidratante córneo y cierto efecto  Reducen hiperqueratosis antiproliferativo.  Mejoran elasticidad piel Mancha, piel brillante (evitan fisuras placas) Urea 5 – 40%, buen hidratante y puede actuar como queratolítico
  32. 32. Tratamiento tópicoQueratolíticos Adyuvantes  Hiperqueratosis Al promover marcada, a bajas eliminación de capa concentraciones en piel córnea, penetran mejor lampiña (3-6%) otros tratamientos  Hiperqueratosis p-p o placas muy hiperqueratósicas (20- 40%). Cura oclusiva Vaselina salicílica nocturna
  33. 33. Tratamiento tópicoCorticoides Los fármacos más utilizados. De elección Antiinflamatorios, antiproliferativos e inmunosupresores Los de potencia más alta son más rápidamente eficaces y cosmética aceptable, pero con mayores efectos 2º Su respuesta terapéutica es variable y de corta duración Su uso indiscriminado incrementa los efectos 2º
  34. 34. Clasificación de los corticoides tópicos según potenciaMuy alta Alta Intermedia BajaClobetasol Beclometasona Clobetasona 0.05% Hidrocortisonapropionato 0.05% 0.025 0.25% Betametasona Fluocinolona Hidrocortisona 1% 0.05% acetónido 0.025% Betametasona Hidrocortisona 0.1% 2.5% Hidrocortisona aceponato 0.12% Metilprednisolona 0.1% Nometasona furoato 0.1% Prednicarbato 0.25%
  35. 35. Corticoides tópicosEfectos adversos Atrofia cutánea Acné esteroideo Dermatitis perioral, rosácea Estrías, hipopigmentación Hipertricosis Catarata, glaucoma Efectos sistémicos cuando se aplica > 10% superficie corporal o cura oclusiva (x 10)
  36. 36. Estrategias minimizar efectosadversos de corticoides Uso de los potentes o muy potentes máximo 2 veces/día, no más de 3 semanas Terapia de mantenimiento 2 veces/semana Usar las pautas de fin de semana Combinar con agentes no esteroideos No sobrepasar 50 gr/semana Pasar a los < potentes cuando mejora Evitar pliegues y cara Aplicación en capa fina, masaje 2-4 minutos
  37. 37. Tratamiento tópicoDerivados de la vitamina D Fármacos en 1ª línea desde su aparición Como terapia de mantenimiento/combinación Disminuyen proliferación de queratinocitos promoviendo su diferenciación normal Inicio de acción más lento, menos efectos 2º Efectividad similar a corticoides de potencia media Irritación cara y pliegues
  38. 38. Pautas Aplicación nocturna. Corticoides mañanas Aplicación diaria. Corticoides fines de semana Intercalados ambos Ambos combinados, máximo 1 mes Calcipotriol: 2 aplic/día. Máx 100g/semana. No en < 6 años Tacalcitol: 1 aplic/día. Máx 5 gr/día. Menos irritativo, pero < eficaz Calcitriol: 2 aplic/día. Máx 30 gr/día
  39. 39. Tratamiento tópicoRetinoides Tazaroteno Antiproliferativo y antiinflamatorio En monoterapia es menos eficaz Muy irritativo Combinados con corticoides: efecto aditivo Teratógeno
  40. 40. Tratamiento tópicoInhibidores de la calcineurina Tacrólimo y pimecrólimo Eficacia limitada piel fina (psoriasis invertida) No usar en psoriasis en placas Pocos efectos secundarios locales, salvo irritación
  41. 41. Tratamiento tópicoDerivados de alquitranes Antralina (ditramol) Uso hospital de día Inconveniente de tintura de ropa y mobiliario Champú de brea útil en psoriasis de cuero cabelludo. Potencial oncogénico
  42. 42. Fototerapia Cuando no hay respuesta a previos Uso en hospital de día Extensión elevada. UVB de banda estrecha Contraindicado en enfermedades fotosensibles o historia de cáncer de piel 2-3 sesiones/semana. Ciclo de 20 sesiones PUVA: administración oral 8 metoxipsoralen antes de irradiación UVA. Protección genital y uso de gafas 12 horas después. Remisiones mayores Combinado con ciclosporina: mayor riesgo de carcinogénesis
  43. 43. Tratamiento sistémico clásico Psoriasis moderada-graves que no responden a tópicos/fototerapia Acitretino: derivado vit A, mayor eficacia en asocicación a PUVA. Teratógeno larga eliminación. Toxicidad cutáneo-mucosa y sobre perfil lipídico Metotrexato: artropatía psoriásica. Efectos sobre médula ósea, hígado y pulmón. No usar en mujeres/hombres en edad de concebir. Ciclosporina A: muy útil y eficaz en crisis agudas. Toxicidad renal e HTA 2ª. Categoría C FDA. No usar vacunas de gérmenes vivos/atenuados
  44. 44. Fármacos biológicos Usados en otras autoinmunes y desde hace 6 años en Psoriasis Psoriasis moderada/grave o no uso de clásicos Indicado en artropatía psoriásica Se debe realizar valoración continua de posible desarrollo de infecciones/tumores
  45. 45. Fármacos biológicos Inhibidores de TNF: 1. Adalimumab 2. Etanercept: único indicado en > 8 años 3. Infliximab: intravenoso Anti-interleuquinas 1. Ustekinumab, alternativa de 2ª línea. Cómodo (4 dosis/año)Pueden aparecer anticuerpos neutralizantes responsables de pérdida de eficacia
  46. 46. Fármacos biológicosEfectos adversos Reacciones en puntos de inyección Reacciones transfusionales Infecciones oportunistas (Ab monoclonales) Tuberculosis (atípicas) Neoplasias Enfermedades desmielinizantes Desarrollo/empeoramiento insuficiencia cardíaca
  47. 47. Conclusiones Diagnóstico de seguridad. Si dudas, derivar Tratamiento de las psoriasis leve-moderadas 1. Combinación fija corticoide/calcipotriol 2. Derivados vit D diarios y corticoides FS 3. Coadyuvantes/emolientes Monitorización de efectos adversos en caso de tratamientos sistémicos así como detección precoz de complicaciones Atención a comorbilidades (enfermedad cardiovascular) para actuar precozmente

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