Actualización para Atención Primaria

1. PSORIASIS
Actualización y relación con
enfermedad cardiovascular

2. Definición
 Enfermedad inflamatoria crónica mediada
inmunológicamente que afecta a piel y a veces a
articulaciones
 Cursa a brotes
 Impacto físico, funcional y social con repercusión
en calidad de vida
 Tratamiento puede modificar su curso y su
suspensión conlleva la reaparición de síntomas
en intervalo variable
 En últimos años se han desarrollado nuevos
tratamientos

3. Epidemiología
 Prevalencia estimada 0,5 a 4-6 %
 Afecta por igual a ambos sexos
 Frecuencia doble en raza caucásica
 Mediana de edad de aparición 28 años. 2 picos
 > 70%, el diagnóstico es antes de los 20 años
 La forma más frecuente es la psoriasis en placas
 Las alteraciones ungueales pueden ser el primer
signo de enfermedad (4 % de los pacientes)
 El 10-15 % de los pacientes tiene algún tipo de
artropatía

4. Etiología (multifactorial)
 Factores genéticos: concordancia de hasta
70% en gemelos
 Factores ambientales:
 Infecciones bacterianas
 Infección VIH
 Fármacos: bbloqueantes, Litio, aINE, ITF…
 Alcohol y tabaco
 Malestar psicosocial
 Traumatismos, quemaduras, heridas,
exantemas…

5. Patogenia
 Atribuída tradicionalmente sólo a una hiperplasia
epidérmica (mayor recambio celular)
 Actualmente se sabe también que la infiltración de la
dermis por los LT CD4 tiene un papel central al liberar
citoquinas proliferativas para la epidermis.
 La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a
un autoantígeno aún desconocido, o frente a
un superantígeno estreptocócico en el caso de la psoriasis
en gotas post-infecciosa.
 Teoría avalada por los estudios AP de las muestras de
biopsia, así como por la efectividad de los fármacos que
inhiben la activación de los LT, su expansión clonal o la
liberación de citoquinas proinflamatorias (fármacos
biológicos)

6. Clínica
 Placa eritematosa de bordes nítidos con
grados variables de infiltración y
descamación en superficie
 Localizaciones típicas si bien puede afectar a
cualquier región de la superficie corporal
 Clasificación morfológica, si bien pueden
coexistir varias formas en el mismo paciente

7. Clasificación
 Psoriasis vulgar o en placas , grandes o
pequeñas
 Psoriasis en gotas
 Psoriasis eritrodérmica, la más grave
 Psoriasis invertida (pliegues)
 Psoriasis pustulosa: generalizada, anular,
localizada (palmoplantar, acropustulosis)
 Psoriasis ungueal
 Artropatía psoriásica

8. Psoriasis en placas o vulgar

9. Psoriasis en placas

10. Diagnóstico diferencial
Psoriasis vulgar
 Eccema numular (en moneda)
 Linfoma cutáneo de células T
 Pitiriasis rubra pilaris
 Dermatofitosis
 Liquen plano hipertrófico
 Lupus

11. Psoriasis en gotas

12. Diagnóstico diferencial
Psoriasis guttata
 Sífilis secundaria
 Pitiriasis rosada
 Pitiriasis liquenoide crónica
 Liquen plano

13. Psoriasis invertida o de
pliegues

14. Diagnóstico diferencial
Psoriasis en pliegues
 Dermatitis seborreica
 Intertrigo candidiásico
 Dermatofitosis
 Eritrasma
 Pénfigo benigno crónico familiar

15. Psoriasis eritrodérmica

16. Diagnóstico diferencial
Psoriasis eritrodérmica
 Eccema atópico
 Linfoma cutáneo de células T
 Pitiriasis rubra pilaris
 Toxicodermias

17. Psoriasis ungueal

18. Formas de psoriasis ungueal
 Piqueteado de tabla ungueal
 Decoloración en mancha de aceite
 Hemorragias en astilla
 Hiperqueratosis subungueal
 Onicolisis distal
 Leuconiquia
 Máculas eritematosas
 Onicolisis focal

19. Psoriasis pustulosa
 Generalizada o de Von Zumbusch
 Anular
 Localizada
 Palmoplantar o tipo Barber
 Acral o acrodermatitis continua de Hallopeau

20. Psoriasis pustulosa
generalizada

21. Diagnóstico diferencial
Psoriasis pustulosa generalizada
 Dermatosis pustulosa subcórnea
 Impétigo
 Pénfigo foliáceo
 Foliculitis

23. Diagnóstico diferencial
Psoriasis pustulosa localizada
 Eccema sobreinfectado
 Micosis diversas
 Eccema dishidrótico
 Dermatitis de contacto

24. Psoriasis de cuero cabelludo

25. Diagnóstico diferencial
Psoriasis del cuero cabelludo
 Dermatitis seborreica
 Lupus eritematoso discoide crónico

26. Artropatía psoriásica

27. Artropatía psoriásica
 Poli u oligoartritis periférica asimétrica
 Monoartritis de IFD. Dedos en salchicha
(dactilitis). La más específica
 Afectación axial: espondiloartritis, sacroileítis
 Artritis mutilante

28. Comorbilidades
 Enfermedades autoinmunes: Enfermedad
inflamatoria intestinal, Esclerosis múltiple…
 Síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular
 Linfomas, controvertido
 Cáncer de piel no melanoma
 Depresión y ansiedad

32. Tratamiento
 Individualizado, según tipo, localización,
intensidad, edad, síntomas, preferencias,
respuestas previas, accesibilidad, factores
económicos, comorbilidades.
 Objetivos
• Resolución de brote agudo
• Logro de períodos duraderos de remisión
• Evolución aceptable con terapia de mantenimiento
• Mínimos efectos secundarios
• Monitorización de los mismos

33. Tratamiento
Tipos de fármacos
1. Tópicos
2. Fototerapia
3. Agentes sistémicos clásicos
4. Fármacos biológicos

34. Tratamiento tópico
 Cara, cuello: cremas
 Piel gruesa: pomadas
 Cuero cabelludo: lociones, geles, emulsiones

35. Tratamiento tópico
Hidratantes
 Complemento de  Forman capa grasa que
cualquier tratamiento evitan pérdida de agua
 Reblandecen estrato
 Vaselina, muy hidratante córneo
y cierto efecto  Reducen hiperqueratosis
antiproliferativo.  Mejoran elasticidad piel
Mancha, piel brillante (evitan fisuras placas)
 Urea 5 – 40%, buen
hidratante y puede
actuar como
queratolítico

36. Tratamiento tópico
Queratolíticos
 Adyuvantes  Hiperqueratosis
 Al promover marcada, a bajas
eliminación de capa concentraciones en piel
córnea, penetran mejor lampiña (3-6%)
otros tratamientos  Hiperqueratosis p-p o
placas muy
hiperqueratósicas (20-
40%). Cura oclusiva
 Vaselina salicílica nocturna

37. Tratamiento tópico
Corticoides
 Los fármacos más utilizados. De elección
 Antiinflamatorios, antiproliferativos e
inmunosupresores
 Los de potencia más alta son más
rápidamente eficaces y cosmética aceptable,
pero con mayores efectos 2º
 Su respuesta terapéutica es variable y de
corta duración
 Su uso indiscriminado incrementa los efectos
2º

38. Clasificación de los corticoides tópicos
según potencia
Muy alta Alta Intermedia Baja
Clobetasol Beclometasona Clobetasona 0.05% Hidrocortisona
propionato 0.05% 0.025 0.25%
Betametasona Fluocinolona Hidrocortisona 1%
0.05% acetónido 0.025%
Betametasona Hidrocortisona
0.1% 2.5%
Hidrocortisona
aceponato 0.12%
Metilprednisolona
0.1%
Nometasona
furoato 0.1%
Prednicarbato
0.25%

39. Corticoides tópicos
Efectos adversos
 Atrofia cutánea
 Acné esteroideo
 Dermatitis perioral, rosácea
 Estrías, hipopigmentación
 Hipertricosis
 Catarata, glaucoma
 Efectos sistémicos cuando se aplica > 10%
superficie corporal o cura oclusiva (x 10)

40. Estrategias minimizar efectos
adversos de corticoides
 Uso de los potentes o muy potentes máximo
2 veces/día, no más de 3 semanas
 Terapia de mantenimiento 2 veces/semana
 Usar las pautas de fin de semana
 Combinar con agentes no esteroideos
 No sobrepasar 50 gr/semana
 Pasar a los < potentes cuando mejora
 Evitar pliegues y cara
 Aplicación en capa fina, masaje 2-4 minutos

41. Tratamiento tópico
Derivados de la vitamina D
 Fármacos en 1ª línea desde su aparición
 Como terapia de
mantenimiento/combinación
 Disminuyen proliferación de queratinocitos
promoviendo su diferenciación normal
 Inicio de acción más lento, menos efectos 2º
 Efectividad similar a corticoides de potencia
media
 Irritación cara y pliegues

42. Pautas
 Aplicación nocturna. Corticoides mañanas
 Aplicación diaria. Corticoides fines de semana
 Intercalados ambos
 Ambos combinados, máximo 1 mes
 Calcipotriol: 2 aplic/día. Máx 100g/semana.
No en < 6 años
 Tacalcitol: 1 aplic/día. Máx 5 gr/día. Menos
irritativo, pero < eficaz
 Calcitriol: 2 aplic/día. Máx 30 gr/día

43. Tratamiento tópico
Retinoides
 Tazaroteno
 Antiproliferativo y antiinflamatorio
 En monoterapia es menos eficaz
 Muy irritativo
 Combinados con corticoides: efecto aditivo
 Teratógeno

44. Tratamiento tópico
Inhibidores de la calcineurina
 Tacrólimo y pimecrólimo
 Eficacia limitada piel fina (psoriasis invertida)
 No usar en psoriasis en placas
 Pocos efectos secundarios locales, salvo
irritación

45. Tratamiento tópico
Derivados de alquitranes
 Antralina (ditramol)
 Uso hospital de día
 Inconveniente de tintura de ropa y mobiliario
 Champú de brea útil en psoriasis de cuero
cabelludo. Potencial oncogénico

46. Fototerapia
 Cuando no hay respuesta a previos
 Uso en hospital de día
 Extensión elevada.
 UVB de banda estrecha
 Contraindicado en enfermedades fotosensibles o
historia de cáncer de piel
 2-3 sesiones/semana. Ciclo de 20 sesiones
 PUVA: administración oral 8 metoxipsoralen antes
de irradiación UVA. Protección genital y uso de gafas
12 horas después. Remisiones mayores
 Combinado con ciclosporina: mayor riesgo de
carcinogénesis

47. Tratamiento sistémico clásico
 Psoriasis moderada-graves que no responden a
tópicos/fototerapia
 Acitretino: derivado vit A, mayor eficacia en
asocicación a PUVA. Teratógeno larga
eliminación. Toxicidad cutáneo-mucosa y sobre
perfil lipídico
 Metotrexato: artropatía psoriásica. Efectos sobre
médula ósea, hígado y pulmón. No usar en
mujeres/hombres en edad de concebir.
 Ciclosporina A: muy útil y eficaz en crisis agudas.
Toxicidad renal e HTA 2ª. Categoría C FDA. No
usar vacunas de gérmenes vivos/atenuados

48. Fármacos biológicos
 Usados en otras autoinmunes y desde hace 6
años en Psoriasis
 Psoriasis moderada/grave o no uso de
clásicos
 Indicado en artropatía psoriásica
 Se debe realizar valoración continua de
posible desarrollo de infecciones/tumores

49. Fármacos biológicos
 Inhibidores de TNF:
1. Adalimumab
2. Etanercept: único indicado en > 8 años
3. Infliximab: intravenoso
 Anti-interleuquinas
1. Ustekinumab, alternativa de 2ª línea.
Cómodo (4 dosis/año)
Pueden aparecer anticuerpos neutralizantes
responsables de pérdida de eficacia

50. Fármacos biológicos
Efectos adversos
 Reacciones en puntos de inyección
 Reacciones transfusionales
 Infecciones oportunistas (Ab monoclonales)
 Tuberculosis (atípicas)
 Neoplasias
 Enfermedades desmielinizantes
 Desarrollo/empeoramiento insuficiencia
cardíaca

51. Conclusiones
 Diagnóstico de seguridad. Si dudas, derivar
 Tratamiento de las psoriasis leve-moderadas
1. Combinación fija corticoide/calcipotriol
2. Derivados vit D diarios y corticoides FS
3. Coadyuvantes/emolientes
 Monitorización de efectos adversos en caso de
tratamientos sistémicos así como detección
precoz de complicaciones
 Atención a comorbilidades (enfermedad
cardiovascular) para actuar precozmente