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Obstrucción de vía aérea alta
- 1. Obstrucción de vía aérea alta Dr. Selim Abara E. Unidad Enfermedades Respiratorias Hospital Exequiel González Cortés Unidad Enfermedades Respiratorias Hospital Exequiel González Cortés
- 2. Objetivos de aprendizaje • Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Evaluación inicial • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad • Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica de VA alta
- 3. Objetivos de aprendizaje • Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Evaluación inicial • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad • Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica
- 4. Obstrucción de vía aérea alta: clínica • Estridor inspiratorio o mixto • Tiraje – retracción de partes blandas • Tos crupal o de otro tipo • Voz: disfónica, apagada o normal • Dificultad respiratoria variable • Signos de insuficiencia respiratoria
- 5. ¿Porqué no es obstrucción baja? • Estridor espiratorio • Espiración prolongada y sibilancias • Menor colapso de partes blandas (tiraje) • La tos crupal o perruna indica inflamación de cuerdas vocales
- 6. Objetivos de aprendizaje • Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Evaluación inicial • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad • Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica
- 7. La vía aérea En el niño Cornetes Lengua Amígdalas Epiglotis Cricoides Area subglótica
- 8. Causas de obstrucción aguda alta • Infecciosas • Laringitis Aguda subglótica o Crupal • Epiglotitis • Traqueítis bacteriana • Absceso retrofaríngeo ó peritonsilar • Mononucleosis infecciosa • Otras: diftérica, Sarampionosa, herpética • Accidentales • Cuerpo extraño laríngo- traqueal • Quemaduras, inhalantes químicos • Trauma laríngeo • Misceláneas • Laringitis espasmód • Anafilaxis • Hipocalcemia • Histeria
- 9. Objetivos de aprendizaje • Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Evaluación inicial • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad • Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica
- 10. Evaluación inicial • ¿Hay compromiso de la ventilación/oxigenación? ¿Compromiso de conciencia? Manejo A, B, C,D,E • ¿Cómo empezó? (circunstancias) y progresión. • Evaluar dificultad respiratoria • FR, Uso de M.accesoria, Retracción, Aleteo nasal, Taquicardia, Esfuerzo respiratorio, Cianosis • Características de: estridor, voz, llanto, tos • Sialorrea, disfagia • Entrada de aire: MP, movilidad del tórax • SaO2
- 11. Objetivos de aprendizaje • Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Evaluación inicial • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad • Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica
- 12. Laringitis subglótica o crupal (croup) Laringitis Obstructiva Aguda
- 13. Laringitis subglótica o crupal Epidemiología • Edad: 6m a 3 años • Incidencia:5% durante 2° año de vida • Tasa de hospitalización = 1% -5% (1 – 3% Intubac.) • Sexo: varones/mujeres = 2/1 • Agente: virus P.Influenza I • Otros: PI II,III, FluA y B, ADV, Sarampión, Coxsackie, VRS, metapneumovirus, y Mycoplasma pneumoniae
- 14. Laringitis subglótica o crupal Síntomas y signos • Prodromo: coriza, tos, fiebre • Disfonía, Tos crupal, estridor inspiratorio • Dificultad respiratoria variable • Examen pulmonar: • Normal /Inspiración prolongada /MP disminuído (sibilancias) • Signos y síntomas de hipoxemia • Palidez, cianosis, taquicardia, irritabilidad, somnolencia • No presenta: aspecto tóxico ni sialorrea
- 15. Objetivos de aprendizaje • Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad • Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica
- 16. Laringitis subglótica: categorías de gravedad • Grado I Tos crupal, disfonía, Estridor ocasional Sin retracción. Ausencia de dificultad respiratoria • Grado II Tos crupal frecuente. Estridor permanente, retracción leve a moderada, agitación leve o ausente. • GradoIII Dificultad respiratoria intensa,Estridor intenso inspiratorio o bifásico, MP, tiraje global,Dif resp. disnea, agitación psicomotora, cianosis o palidez • Grado IV Agotamiento, compromiso sensorial: letargia Cianosis, falla respiratoria inminente. Estridor débil
- 17. Escaladeseveridaddelcroup(Westleymodific.) Puntos 0 1 2 3 Estridor Ausente Leve En reposo Intenso ó ausente MP Retracción No Leve Moderada Intensa Entrada de Aire Normal Disminución Leve Disminución Moderada Disminución Marcada Palidez ó Cianosis No No No Presente Estado Mental Normal Irritable al estímulo Ansioso ó irritable en reposo Letargia Leve < 5 Moderado 5 – 6 Grave > 6
- 18. Objetivos de aprendizaje • Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad • Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica
- 19. Tratamiento de laringitis obstructiva: grado I • Manejo ambulatorio • Evitar que se agite / posición confortable • Aire frío (en casa) (D*) • Antipiréticos, ¿antiinflamatorios? • Corticoides: Dexametasona (A*)o Betametasona 0,15-0,30 mg/K (dosis máx 12 mg), 0,3-0,6 ml/K gotas orales (B*) (Betametasona 0,5 mg/ml) (Aire húmedo: no hay evidencia) * Grado de recomendación: A, B, C, ó D
- 20. Dexametasona o Betametasona vía oral 0.15-0,30 mg/kg Croup leve: -Sin estridor en reposo -Frecuencia respiratoria normal -Sin retracción -Entrada de aire normal -Sat O2 normal -Nivel conciencia normal Tranquilizar a padres Educar a padres cuando volver a consultar Enviar a domicilio
- 21. Tratamiento de laringitis obstructiva: grado II Manejo en Servicio de Urgencia • Medidas generales similares a obstrucción gr I • Oxígeno según SaO2 ó clínica • Dexametasona 0,6 mg/K (máx 10 mg) IM ó IV ó Betametasona oral (0,30 mg/k/dosis) • Nebulizar A. Racémica (0,5 ml) hasta 3 veces. También sirve L-Epinefrina (Ib) • Si mejora: Manejo ambulatorio • No mejora en 1-2 horas Hospitalizar (UTI o intermedio)
- 22. -Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3 mg/kg x 1 vez -Nebulización adrenalina común 5 ml (sin diluir) o adrenalina racémica 0,5 +3,5 cc SF Mejora Tranquilizar a padres Educar a padres cuando volver a consultar Enviar a domicilio Hospitalizar Unidad de Intermedio o UCI Croup moderado: -Estridor en reposo -Frecuencia respiratoria normal o -Retracción leve -Entrada de aire ↓, pero audible -Sat O2 > 93% -Nivel conciencia normal No mejora
- 23. Tratamiento de laringitis obstructiva: grado III • Manejo en UTI • Manejo en urgencia: monitoreo continuo, O2 (sin gases) • Esteroides: igual que en obstrucción moderada • Nebulizar A. Racémica: repetir según tolerancia • Si no ventila bien: Adrenalina (0,15-0,3 mg) IM • Si no mejora en 1 hora, ó si hay fatiga, palidez, cianosis ó confusión, intubar. (reducir tamaño tubo) ------------------------------------------------------------------------------ • Ventilac mecánica, PEEP y restricción inicial de volumen • Extubación (2-7 d): debe escapar aire... • A.Racémica post-extubación
- 24. Grado IV • ABC: paro respiratorio inminente • Intubación inmediata • Traslado UCI
- 25. Croup severo: -Estridor severo o en↓ -Frecuencia respiratoria -Retracción severa -Sat 02 < 93% -Entrada de aire ↓↓ -Nivel conciencia alterado -Nebulización adrenalina común 5 ml o adrenalina racémica 0,5 +3,5 cc SF -Dexametasona 0.6 mg/kg ev x 1 vez -Ventilación con bolsa mascarilla según necesidad -Intubación si no mejora Hospitalizar Unidad de Intermedio o UCI
- 26. Corticoides en Laringitis obstructiva • Dexametasona o Betametasona • Reduce score, requerimiento de Epinefrina, T° de intubación, riesgo de re-intubación • Acción: Antiinflamatorio Vasocontrictor (blanqueo cutáneo) Permeabilidad capilar • Contraindicación: Varicela, TBC, hongos, alergia
- 27. Epinefrina y Croup • Contraindicación: obstrucción de tracto de salida ventricular. P. Ej Tetralogía de Fallot • Precaución: riesgo de arritmias (dosis altas) • L-Epinefrina: igualmente útil (Evid. Ib): 3-5 ml de dilución 1:1000.
- 28. Objetivos de aprendizaje • Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Epidemiología • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad • Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica
- 29. Epiglotitis
- 30. Epiglotitis • Infección de epiglotis y repliegues ariteno-epiglóticos, por H. Influenza B • Fiebre alta, odinofagia, disfagia, sialorrea, dificultad respiratoria progresiva • Aspecto intoxicado, sentado inclinado hacia adelante, apremio respiratorio • Voz apagada, estridor inspiratorio, poca tos • Rx lateral de cuello: sólo si hay dudas, con precauciones extremas
- 31. Manejo de Epiglotitis: Unidad de Emergencia • Evitar punciones y ¡no examinar faringe! • O2 nebulizado si lo tolera • IC a intensivista, anestesista u ORL • Nebulizar Adrenalina , si empeora la obstrucción, en espera de experto • Manejo: sala de procedimiento o pabellón, personal adiestrado,equipamiento necesario • Intubación nasotraqueal (tubo menor), iniciar anestesia inhalatoria antes de vía venosa. • Ante agravamiento: secuencia intubación rápida
- 32. Completar estudio y manejo • Hemograma, hemocultivos, LCR, RxTx, Rx Cuello • Antibióticos: Cefalosporina de 2°-3°generac., Amoxi- Clavulánico • VM, PEEP, cuidar aportes de volumen • Extubación antes de 48 hrs habitualmente
- 34. Caso clínico • Varón de 4 años • 3 días coriza, fiebre moderada, obstrucción alta, con estridor inspiratorio mixto, retracción moderada, más fiebre, compromiso del estado general. Va a urgencia, se nebuliza, mejoría parcial, se va a su domicilio • Vuelve a urgencia, decaído, inapetente, dificultad respiratoria, fiebre alta, compromiso del estado general, aspecto “intoxicado”
- 35. ¿¿Qué sucede??
- 36. Continuación • Se hospitaliza (UCI) • Desaturación, insuficiencia respiratoria global = Intubación E-T • Mejoría transitoria: 1 hora después se agrava, desatura, TET tapado con secreciones purulentas espesas que cuesta aspirar • ¿¿Qué está sucediendo?? ¿Diagnóstico??
- 38. Traqueítis bacteriana • Infección grave de la tráquea, pseudomembranas adherentes, purulentas, obstructivas. • Letalidad • Edad: 3 m- 12 años.. y más • Etiología: S Aureus, HIB, Moraxella catarralhis, otros • Prodromo: IRA alta • Obstrucción alta + Fiebre, compromiso general, odinofagia • Intubación ET, Ventilac mecánica • Antibiótico: Cloxacilina + Cefotaxima • Fibrobroncoscopía “terapéutica”
- 39. Otros diagnósticos diferenciales • Laringitis espasmódica recurrente • Inicio muy brusco, se alivia fácil con aire frío (traslado a urgencia), factor alérgico, buen estado general, muy raro intubación • Absceso retrofaríngeo: mucho dolor, fiebre, sialorrea, Rx es útil • Aspiración de C.E. • Angioedema (tos, estridor, edema facial rash urticarial, afebril, antec de alergias)
- 40. Obstrucción VA alta por cuerpo extraño
- 41. Síndrome laríngeo “atípico” • Comienzo no habitual • Evolución prolongada • Evolución alternante • Antecedente de aspiración de cuerpo extraño • Disfagia (cuerpo extraño esofágico)
- 42. Cuerpo extraño laringo - traqueal • Crisis asfíctica • Estridor inspiratorio o mixto, tiraje • Marcada dificultad respiratoria y retracción de partes blandas • No puede hablar ni toser • Angustia progresiva, cianosis, pérdida de conciencia
- 43. Cuerpo extraño laríngotraqueal: manejo • En caso de: obstrucción completa, tos inefectiva, dificultad respiratoria progresiva con estridor ó paciente inconsciente: Intentar Abrir la Vía Aérea
- 44. Maniobra de Heimlich en el mayor de 1 año Iniciar RCP
- 45. Maniobras de golpes, compresión esternal y extracción en < 1 año
- 47. Cuerpo extraño laríngo- traqueal: manejo • Si el paciente ventila bien y es capaz de toser: ¡No realice maniobras! • Avisar a broncoscopista, ORL, o anestesista • Preparar equipo de intubación y cricotirotomía • Si hay estabilidad: Rx CuelloAP y L, RxTórax en inspiración y espiración. Buscar CE opaco
- 48. Obstrucción laríngea por anafilaxia • ABC • O2 100% • Primera medida farmacológica: • Adrenalina 1/1000 : 0,01 cc/K IM • Antihistamínico : • Clorfenamina • Ranitidina • Corticoide: • Hidrocortisona o Dexametasona ó, Metilprednisolona
- 50. Estridor Agudo Fiebre NoSí Aspecto tóxico Compromiso general Sí Sí No No Historia de cuerpo extraño o trauma Sialorrea -Croup -Cuerpo extraño -Epiglotitis térmica o caústica -Trauma laríngeo -Edema angioneurótico -Croup espasmódico Sí No -Epiglotitis -Absceso retrofaríngeo Traqueitis bacteriana
- 51. Causas frecuentes de obstrucción crónica de VA alta • Laringomalacia • Estenosis subglótica congénita o adquirida • Parálisis de cuerdas vocales • Quistes laríngeos • Papilomatosis laríngea • Angioma subglótico
- 52. Obstrucción crónica de VA alta SUPRAGLOTIS • Choanal atresia: PUEDE SER UNI O BILATERAL. La bilateral puede comprometer la vida de RN. • Micrognatia : Ej Pierre-Robin Treacher-Collins syndrome). • Desplazamiento posteruor de la lengua que obstruye el hipofarinx (> en posición supina) • Macroglosia (Beckwith-Weidemann; Down syndrome; Enfermedades de depósito, hipotiroidismo congénito) • Tiroides lingual
- 53. Obstrucción crónica de VA alta NIVEL GLÓTICO Y SUBGLÓTICO (Estridor inspiratotio o bien bifásico) • LARINGOMALACIA: causa más común: prolapso de epiglotis, aritenoides o repliegues ari-epiglóticos durante inspiración, maduración retardada de cartilago laríngeo. Empeora con el llanto, durante IRA, al alimentarse y en posición supina. • Generalmente se resuelve al primer año de vida. • PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES: Segunda en frecuencia en lactantes. Si es secundaria a lesión de SNC, generalmente bilateral y presenta mucha dif respiratoria, llanto normal. Ej Chiari, Hipertensión endocraneana, Encefalopatía hipóxico-isquémica. Posterior a trauma del parto, generalmente unilateral., con llanto disfónico. • ESTENOSIS SUBGLÓTICA O TRAQUEAL: CONGÉNITA O ADQUIRIDA (Intubación, ) • WEB LARINGEO: falla en la recanalización de la VA embrionaria, generalmente a nivel de CsVs. • OTROS: Quiste laríngeo, Hemangioma Laríngeo, Higroma Quístico, Hendidura Laríngea (Estenosis, crisis de cianosis, aspiración)
- 54. Obstrucción crónica de VA alta INTRATORÁCICO: ESTRIDOR MIXTO O ESPIRATORIO • Tracheomalacia: CARTÍLAGO INADECUADO, que colapsa en espiración • Anillos vasculares: compresión extrínseca de la VA (Doble arco aórtico, A. innominada anómala,) • Masas mediastínicas (Quistes, teratomas, Linfomas, Adenopatías)
- 55. … Fin