Derrame pleural

Derrame Pleural
Dr. Arturo Melgar Pliego
R2 de Medicina Interna del CMM

Derrame Pleural
Objetivos:
Victoria Villena Garrido, Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249
Definición
Epidemiología
Anatomía
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
Diagnostico
Tratamiento

Derrame Pleural
Introducción:
 DEFINICIÓN:
 Es una acumulación patológica de liquido en el espacio pleural
 No es una Enfermedad, si no es el resultado del
desequilibrio entre la formación y la reabsorción del
liquido pleural a este nivel, como manifestación de alguna
condición que incluso pueda amenazar la vida del
paciente.

Derrame Pleural
Epidemiología:
 El Derrame Pleural representa el 10% de todas la enfermedades
hospitalarias en el servicio de MI y Neumología.
 En EEUU se estiman 1,500,000 de casos nuevos por año
 Incidencia Anual por causas:
1. Insuficiencia Cardiaca 500,000 casos
2. Derrame Paraneumoico 300,000 casos
3. Neoplásicos 200,000 casos
4. Tromboembolismo Pulmonar 150,000 casos
5. Enfermedades Viral 100,000 casos
6. Cirrosis Hepática 50,000 casos
Med. Clin. N.Am 95, 2011, 1055-1070

Derrame Pleural
Anatomía:
 Pleura Visceral
 Recubre la superficie del pulmón
 Membrana Semipermeable
 Espacio Pleural
 Espacio virtual
 10 a 20 um ancho
 Liquido Pleural
 Claro, inodoro
 Pleura Parietal
 Reviste la superficie interna caja
torácica, a excepción de la región
hiliar.
 Estomas (2 a 10um)
 Membrana Semipermeable

Derrame Pleural
Anatomía:
 El Liquido Pleural
 Se forma a partir de vasos sistémicos de las membranas
pleurales.
 Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15 ml)
 Tasa Recambio del 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)
 La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg,
pero puede incrementarse hasta 0.28 mL/kg/hr debido a los
estomas linfáticos, favorecidos por los movimientos Respiratorios.
 Su formación depende de la ecuación de Starling

Presión
Hidrostática
Capilar
Presión
Hidrostática
Intersticial
Coeficiente
de Reflexión
Presión
Oncótica
Capilar
Presión
Oncótica
Intersticial
Coeficiente
de Filtración
Derrame Pleural
Ecuación de Starling:
Pc
Pi
πc
πi
R
Kf
Q= Kf ([Pc-Pi] – R[TTc- Tti])

Derrame Pleural
Anatomía:
Liquido Pleural
Volumen 5-15 ml
Células (mm3) 1000-5000
% Mesoteliales 3-70 %
% Linfocitos 2 – 30 %
% Granulocitos 10 %
Proteínas 1 -2 g/dl
Glucosa 60 % plasma
DHL 50 % Plasma
Recambio 1 -2 litros / día

Formación Fisiológica del Liquido Pleural
Capilar
Sistémico
Capilar
Pulmonar

Derrame Pleural
Fisiopatología:
La acumulación de liquido en el espacio pleural se debe, según Sahn:
1. Aumento de la presión hidrostática
2. Descenso de la Presión Oncótica
3. Aumento de la Presión Negativa del espacio Pleural
4. Aumento de la Permeabilidad Capilar
5. Alteración del Drenaje Linfático
6. Paso de liquido desde la cavidad peritoneal
Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Presentación Cínica
 Asintomático
 Disnea
 Dolor torácico
 Tos
 Síntomas originados por la Enfermedad de base:
 Fiebre
 Síntomas constitucionales
 Hemoptisis

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 La disnea, el dolor torácico y las tos son lo tres síntomas
cardinales del Derrame Pleural.
 Disnea:
 Aumento del volumen intratoracico
 Compresión del Pulmón subyacente
 Compromiso diafragmático
 Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame
Pleural y si su inicio es agudo.
 Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Dolor Torácico:
 El Dolor Pleurítico:
 localización
 Aumenta con la respiración profunda y con la tos.
 Irradiar: epigastrio, hipocondrios, región lumbar*
 Dolor se irradia a hombro y región cervical posterior
ipsilateral. Patognomónico de Pleuritis diafragmática.
 Casos de DP secundaria a un mesotelioma el dolor es
continuo en lugar de pleurítico.
 Infiltración tumoral de la costilla.

Derrame Pleural
Cuadro Clínico:
 Tos:
 Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.
 La tos relacionada con la enfermedad pleural no tiene un
carácter especifico.

Manifestaciones Clínicas de Utilidad Diagnostica

Derrame Pleural
Exploración Física:
 Abombamiento del hemitórax (> 1lt)
 Aumento de Frecuencia Respiratoria
 Disminución en la expansión torácica
Inspección
Palpación

Derrame Pleural
 Guarino: describió dos métodos para llevar a cabo la percusión auscultaría
Percusión

Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión

Derrame Pleural
Triangulo de Garland
Hipersonoridad
Triangulo de Grocco
Matidez
Zona Pitrs
Submatidez
Curva de Damoiseau
Matidez
 La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior,
que forma el limite superior del Derrame Pleural

Derrame Pleural
LR, likelihood ratio (razón de verosimilitud o cociente de probabilidad). Tomado del estudio de Kalantri et al, 2007.
Eficacia de la Exploración Física:
 Globalmente, la exploración física tiene una sensibilidad del 75%
y una especificidad del 70% para identificar un DP.
 la asimetría en la expansión torácica fue el signo mas frecuente, hasta ocho veces mas
probable en pacientes con un DP, que sin DP.
 Ausencia de Frémito táctil y de Matidez disminuye el diagnostico de DP en un 40%

Derrame Pleural
Estudios de Complementarios Básicos:
 Hemograma
 Hematocrito
 Tiempos de Coagulación
 Creatinina
 BUN
 LDH
 Proteínas séricas
 Glucosa
 Amilasa
 PH
 BNP
 Colesterol
 Bilirrubinas

Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
 Las radiografía simple de tórax, el ecografía y
la TC son las pruebas que mas e usan para
evaluar un DP.
 Para observarse un DP en una Radiografía de
tórax lateral el volumen tiene que ser
superior a 75 ml
 Para observarse en una Radiografía de tórax
Posterior Anterior se necesita
aproximadamente de 200 a 500 ml.

Derrame Pleural
 Radiografía de Tórax Decúbito Lateral
 Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame pleural
en donde se realiza la siguiente operación: (A/B x 100).
Sensibilidad 67%

Derrame Pleural
 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento
del mediastinico (A), y sin desplazamiento (B), obsérvese el luminograma

Derrame Pleural
 Formas Atípicas de un Derrame Pleural en la cual se observa en Cisura (A) y
Subpulmonar (B)

Derrame Pleural
Estudios de Ecografía
 La ecografía torácica es un procedimiento no invasivo y
de bajo costo.
 Durante la última década se utiliza cada vez mas por
neumólogos, sin embargo a es un estudio subutilizado.
 La Ecografía es el examen de gabinete más sensible para
determinar la presencia de derrame con 100% de
sensibilidad y 99.7 de especifidad.
 Detecta Derrames desde 5ml

Derrame Pleural
Estudios de Ecografía
 Distintos estudio ha demostrado que es posible sugerir
la etiología neoplásica con una sensibilidad 79% y 100%
especificidad.
 Engrosamiento pleural >1cm.
 Nodularidad Pleural
 Engrosamiento diafragmático >7mm
 Así también disminuye las complicaciones de la
Toracocentesis:
 Neumotórax
 Punción de órganos
 Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la presencia
de:
 Neumotorax
 Volumen Remante

Derrame Pleural
Estudios de Tomografía
 La TC torácica con contraste se considera una prueba
esencial en la investigación de todo DP no diagnosticado.
 Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima y
mediastino
 Sirve para diferenciar de abscesos de empiemas
 Considerar el grosor de las paredes
 El ángulo que forman en relación a la pared torácica
 Angulo Agudo en los abscesos
 Angulo Obtuso en los empiemas

Derrame Pleural
Otros Estudios:
 Tomografía Por Emisión de Positrones PET: uso rutinario
no está recomendado.
 Su mayor utilidad se centra en el estudio del
derrame maligno donde tiene 97% sensibilidad y
88.5% de especificidad
 Resonancia Magnética Nuclear: Esta técnica no es de uso
rutinario en el estudio de la patología pleural.
 Puede ser útil en diferenciar patología benigna v/s
maligna
 Demostrar infiltración tumoral de la pared torácica
y del diafragma adyacente a tumores

Derrame Pleural
Broncoscopía
 La broncoscopia está indicada cuando coexisten
síntomas bronquiales
 Hemoptisis
 Cambios en la tos
 Cambios en la expectoración
 Datos radiológicos como:
 Nódulos
 Masas
 Obstrucción bronquial.

Derrame Pleural
Pleurocentesis:
Rodolfo Marquez Martin. Cirugía General para el medico general. Segunda Edicion. 2011, pag 183-185
 Primer Paso para el estudio de derrame pleural,
Salvo en los casos de Insuficiencia cardiaca evidente
 Puede realizarse con seguridad y éxito si la
radiografía de decubito lateral muestra una
opacidad de líquido igual o mayor de 1 cm,
( si se sospecha se Paraneumónico >2cm)
 Esta Puede ser con fines Diagnóstico, (extrayendo 50 a
100cc de liquido)
 Con Fines Terapéuticos; para alivia síntomas, por
compromiso hemodinámico o para evacuar la
infección.

Derrame Pleural
Pleurocentesis:
 Contraindicaciones Relativas:
 Diátesis Hemorrágica
 Paciente Anticoagulado
 Derrames muy pequeños: (USG)
 Paciente No cooperador
 Infección cutánea

Derrame Pleural
Técnica de Pleurocentesis:
1. Informar al paciente sobre el procedimiento
2. Conocer los signos vitales y monitorizarlo para el procedimiento
3. Posicionar al paciente y elegir el sitio de punción
4. Medidas de Asepsia y Antisepsia
5. Anestesia local (piel, tejido celular subcutáneo, borde costal superior del espacio
intercostal, hasta obtener material.
6. Se localiza el sitio entre el séptimo y octavo espacio intercostal, línea axilar
posterior,
7. Se punciona con el trocar y se avanza con aspiración simultanea
8. Posteriormente se conecta una jeringa de 50 ml a la llave de tres vías
9. Se evacua el derrame con un máximo de 1000 ml por intervención para evitar
edema pulmonar por expansión.
10. Se termina el drenaje, se retira el trocar y se deja un vendaje estéril compresivo
11. Se debe vigilar al paciente post pleurocentesis

Derrame Pleural
Video Demostrativo de Pleurocentesis:
Video Demostrativo de Pleurocentesis. Youtobe. Trinsic Animation. 2015

Derrame Pleural
Pleurocentesis:
Chest 2014(146)(2):508
 Complicaciones:
 Reacción Vagal 10 -14%
 Neumotórax 4-6%
(Bajo USG se reduce porcentaje)
 Edema Pulmonar por re-expansión
(no evacuar mas de 1000 – 1500 ml por procedimiento.
 Pleuocentesis Infructuosa 2 -15%

Derrame Pleural
RX de Tórax Post Pleurocentesis:
 Cuando Solicitarla?
 Si se aspiro aire durante el procedimiento
 Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia
 Si múltiples punciones fueron necesarias
 Si el paciente está sedado o se encuentra en UCI

Derrame Pleural
Aspectos Macroscópicos del liquido Pleural
 Amarillo Pajizo: Frecuentemente, sin significado especifico.
 Hemático: Neoplásico, Trauma
 Turbio: Empiema
 Lechoso: Quilotorax, Colesterol
 Negro: Infección por Hongos
 Amarillo/Verdoso: Artritis Reumatoide
 Pus: Empiema
 Viscoso: Mesotelioma

Derrame Pleural
Estudio del liquido Pleural
 Trasudado: factor o enfermedad sistémica
que origina el derrame.
 Exudado: factor local.
(enfermedad de la pleura)

Derrame Pleural
Criterios de Light 1972
Relación de Proteínas Séricas / Pleural
>0.5
Relación de DHL del Liquido Pleural y
Séricas >0.6
DHL del liquido Pleural > 2/3 del limite
Superior de la DHL sérica normal
Sensibilidad 95-97% Especificidad 67%

Derrame Pleural
Estudio del liquido Pleural
Criterios de Light:
 Limitación fundamental: identifica 15-20% de los trasudados
como exudados.
 Esto es más probable en pacientes que recibieron diuréticos
antes de la toracocentesis.
 En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el líquido da
para exudado , medir diferencia entre proteínas séricas-
proteínas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es un
trasudado.
 Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por insuficiencia
cardíaca.

Derrame Pleural
EXUDADOS VS. TRASUDADOS
OTROS CRITERIOS UTILES
 Nuevos Criterios Propuestos
 Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas

Derrame Pleural
INTERPRETACION DE DETERMINACIONES
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
Glucosa < 60mg% compatible con:
 Derrame paraneumónico complicado
 Neoplasia
 TBC
 Artritis reumatoide
 Hemotorax
 S. Churg Strauss
 Lupus

Derrame Pleural
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
PH< 7,2 compatible con:
 Empiema
 Derrame paraneumónico complicado
 TBC
 Neoplasia
 Hemotórax
 Ruptura esofágica
 Artritis reumatoide
 Acidosis sistémica

Derrame Pleural
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
Amilasa superior al límite normal sérico compatible con:
 Pancreatitis aguda
 Ruptura esofágica
 Neoplasia

Derrame Pleural
Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070
Eritrocitos: liquido sanguinolento
 Hto 25- 50% del sistémico (hemotorax)
 Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia)
 Hto < 1% no significativo

Derrame Pleural
Linfocitos: más del 50%
 Tuberculosis
 Linfoma
 Micosis
 Neoplasias
 Sarcoidosis
 Artritis Reumatoide
 Post by pass coronario

Derrame Pleural
Etiología:
Causas de Derrame Pleural tipo Trasudado
Causas de Derrame Pleural tipo Exudado
 Causas Frecuente
 Falla Ventricular Izquierda
 Cirrosis Hepática
 Hipoalbuminemia
 Diálisis Peritoneal
 Causas Menos Frecuente
 Hipotiroidismo
 Síndrome Nefrótico
 Estenosis Mitral
 TEP
 Causas Raras
 Pericarditis Constrictiva
 Urinotórax
 Obstrucción de la Vena
Cava Superior
 Síndrome de Meigs
 Causas Frecuente
 Derrame Paraneumonico
 Malignidad
 Tuberculosis
 Causas Menos Frecuente
 Infarto Pulmonar
 Artritis Reumatoide
 Enfermedad Autoinmune
 Pancreatitis
 Síndrome Post IAM
 Causas Raras
 Sindrome de las Uñas
Amarillas
 Medicamentoso
 Infecciones Micóticas

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Biopsia
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Grados de Confirmación diagnostica de la Causa de un Derrame Pleural

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