DIARREA Y MALABSORCION

1. Diarrea y malabsorción
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DE PEDIATRÍA CMN SIGLO XXI
GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN PEDIÁTRICA
Presenta: R1GP Mario Medina Echeverría

2. Definición
“Proceso, habitualmenteautolimitado, que se caracteriza por el aumento en el
volumeny número de las deposiciones, junto a una disminución de su
consistencia habitual”.
Si se prolonga más de dos semanas
hablaremos de diarrea prolongada,
considerando que es crónica por
encima de 6-8 semanas.
Suele ir acompañada de una
disminución más o menos importante
de peso y una pérdida anormal de
agua y electrólitos por las heces.

3. Clasificación por tiempo
Diarrea aguda
Menos de 14 días de
evolución
Diarrea persistente
Más de 14 pero
menos de 30 días
de evolución
Diarrea crónica
Más de 30 días de
evolución

4. Clasificación por mecanismo
Osmótica Se produce por la presencia en el intestino distal de un soluto no absorbido que
aumenta la carga osmótica y arrastra líquido a la luz intestinal.
Generalmente se trata de hidratos de carbono simples como lactosa, glucosa o
sacarosa, osmóticamente muy activos, que son malabsorbidos, bien porque existe
una alteración en el transporte (malabsorción de glucosa-galactosa), o más
frecuentemente por déficit transitorio de disacaridasas.
En otras ocasiones puede ser debido a la ingesta de solutos no absorbibles como el
sorbitol o la lactulosa

5. Secretora Se produce por una mayor secreción de agua y electrólitos hacia la luz intestinal que supera
la capacidad de absorción.
AMPc estimula la secreción activa de líquidos y electrólitos a través de la ATPasa.
AMPc es producido por toxinas bacterianas, por sustancias como el péptido intestinal
vasoactivo (ganglioneuroblastoma) y por productos procedentes de la inflamación como la
prostaglandina E.
Las diarreas secundarias a la presencia de ácidos grasos hidroxilados y sales biliares
desconjugadas participan de este mismo mecanismo.

6. Alteración
de la
motilidad
Las alteraciones de la motilidad por exceso como la diarrea
crónica inespecífica, equivalente en la infancia del colon
irritable, producen diarrea pero no malabsorción.
La hipomotilidad, como la observada en la enfermedad de
Hirschprung o en la seudoobstrucción intestinal idiopática,
puede producir crisis de enterocolitis o diarrea crónica por
sobredesarrollo bacteriano intestinal

7. Inflamatoria La diarrea inflamatoria es muy común en pediatría y se asocia
a procesos infecciosos bacterianos o parasitarios (Giardia,
Cryptosporidium) que pueden, al lesionar o adherirse a la
mucosa, disminuir la superficie de absorción.
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten este
mecanismo

8. Etiología
Diarrea aguda
Diarrea crónica

10. Fisiopatología
La diarrea se produce por una alteración en el balance intestinal de agua y
electrólitos. Cuando el volumen de éstos que llega al colon excede su
capacidad de absorción, se eliminan de forma aumentada por las heces.

11. Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal con (híper)
sensibilidad con o sin
defensa(rebote).
Palidez
Ictericia Oligo/anuria
Diarrea sanguinolenta. Deshidratación. Choque.
Fiebre: Temperatura≥38°C en niños
de 3 meses. Temperatura ≥39°C en
niños > de 3 meses de edad.
Disnea o Taquipnea.
Estado de conciencia alterado. Vómito.

12. Evaluación del grado de deshidratación

13. Planes de hidratación
PLAN A
Adiestrar a los familiares para que apliquen el ABC del tratamiento.
Alimentación constante
Bebidas abundantes
Consulta educativa.
La Norma Oficial Mexicana recomienda ofrecer media taza (75 mL) de la fórmula pro-puesta por la OMS en el caso de niños menores
de un año (administrada a cucharadas después de cada evacuación) y una taza (150 mL) en los mayores de un año.

14. PLAN B
Consiste en la rehidratación por vía oral.
Se administrarán 100 mL/kg de peso de esta fórmula en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas.
No se recomienda el uso de otras soluciones como bebidas gaseosas, té o jugos, ya que por el contenido de los diversos
solutos, no rehidratará adecuadamente al paciente, o incrementarán el gasto fecal al aumentarla secreción intestinal de
líquido.
Si se presenta vómito o distención abdominal, se puede intentar infusión por sonda nasogástrica a razón de 20-30 mL/kg/hora.
En los casos que se presente gasto fecal mayor a 10 g/kg/hora, alteración del estado neurológico, sepsis o íleo se debe iniciar
rehidratación parenteral.

15. PLAN C
El plan C se inicia en pacientes con deshidratación grave o estado de choque.
Se administra solución Hartmann o solución fisiológica al 0.9%por vía intravenosa en dosis de 50
mL/kg de peso durante la primera hora y 25 mL/kg/hora durante la segunda y tercera hora.
La OMS y la Academia Americana de Pediatría (APP) recomiendan la administración de solución Ringer
lactato o solución fisiológica en dosis de 20 mL/kg de peso hasta que el pulso, la perfusión y el
estado de conciencia regresen a la normalidad.

16. CONTRAINDICACIONES DE LA REHIDRATACIÓN ORAL
✔ Deshidratación grave
✔ Repercusión hemodinámica
✔ Estado séptico
✔ Alteración del estado de alerta
✔ Íleo paralítico
✔ Diagnóstico incierto, con potencial necesidad de cirugía urgente

17. Recomendaciones dietéticas
● Existe consenso general sobre la necesidad de reinicio precoz de una alimentación normal, tras
una breve fase de rehidratación cuando ésta sea necesaria, que permita una adecuada
recuperación nutricional.
La presencia de nutrientes realiza un efecto trófico sobre el enterocito, y la
realimentación precoz conduce a una mayor ganancia de peso, no empeora
ni prolonga la diarrea, ni produce mayor incidencia de vómitos o
intolerancia a la lactosa

18. Carbohidratos
La lactosa ofrece un gran aporte calórico al niño o niña en crecimiento, en especial, en lactantes, y es
facilitador de la absorción de calcio, magnesio y manganeso.
Durante la enfermedad aguda no está indicado suprimir la lactosa. Si persiste la diarrea y se evidencia
intolerancia a lactosa, el tratamiento consiste en eliminar los alimentos que la contengan por 2 semanas y
reintroducirlos en forma gradual.
Es recomendable la disminución de jugos de frutas y bebidas con alto contenido de azúcar porque pueden
empeorar el proceso diarreico.

19. Proteínas
El aporte proteico ha de realizarse acorde a la edad del paciente,
manteniendo la alimentación habitual y sin indicar fórmulas especiales.
La fuente proteica debe ser de alto valor biológico e iniciarse con
proteínas hipoalergénicas, obtenidas de las carnes blancas de aves de
corral (pollo) o carnes magras.

20. Grasas
Se recomienda indicar una dieta normolipídica, acorde a la edad del
paciente durante el episodio diarreico agudo, donde la ingesta diaria de
grasas saturadas no supere el 10% y no aporte más del 1% de grasas
trans.
La selección de grasas de origen vegetal es fundamental y siempre es bien
tolerada.
Utilizar aceites vegetales líquidos (aceite de maíz, canola y/u oliva) de
primera elección, porque cubren los requerimientos de grasas
monoinsaturadas y de ácidos grasos omega 6 y 9, y aportan triglicéridos
de cadena media.

21. La lactancia materna debe mantenerse sin restricciones,
incluso a veces durante la fase de rehidratación rápida, por su
buena tolerancia y contenido en enzimas, hormonas y factores
antimicrobianos.
● Los niños que toman fórmula adaptada deben
reanudarla normalmente, evitando diluciones de la
misma.
● Los ingresos calóricos deben ser suficientes para
cubrir el mantenimiento, las pérdidas por mala
absorción y el déficit previo; que en general se logra
aumentando el número de tomas.

22. En los niños que
realizan ya una
alimentación variada,
debe mantenerse una
dieta normal.
Sólo se deben evitar
alimentos con alto
contenido en azúcares
simples, de elevada
osmolaridad, que
pueden empeorar la
diarrea por su efecto
osmótico.
Se evitarán también
los alimentos ricos en
grasa, mal tolerados
por su tendencia a
retrasar el vaciamiento
gástrico

23. Se recomiendan alimentos absorbentes o
astringentes, los cuales contienen polisacáridos
con propiedades coloidales como pectina y
dextrina, que disminuyen el número de
evacuaciones y aumentan su consistencia.
Evitar el consumo de alimentos ricos en fibra
insoluble (espinaca, acelga, remolacha, entre
otros)
Los vegetales y frutas pueden ser administrados
en sopas espesas, puré, jugos o compotas
naturales, y fortificarlos con harina de maíz o
arroz sin agregado de azúcar.
Evitar los alimentos en forma de trozos porque
incrementan el peristaltismo intestinal.

24. SE RECOMIENDAN ALIMENTOS ABSORBENTESO ASTRINGENTES, LOS CUALES
CONTIENEN POLISACÁRIDOS CON PROPIEDADES COLOIDALES COMO PECTINA Y
DEXTRINA, QUE DISMINUYEN EL NÚMERO DE EVACUACIONES Y AUMENTAN SU
CONSISTENCIA.

25. Alimentos de uso común en el
hogar
● Existe controversia con el uso de algunos
alimentos, en cuanto a creencias y
evidencias con respecto a su efectividad
en el manejo del paciente con diarrea
aguda.

26. Alimentos y bebidas no recomendadas
Se recomienda no endulzar
las bebidas con azúcar,
miel o sustitutos de
azúcar.
No suministrar bebidas
recreativas (deportivas,
refrescos, jugos
envasados, gelatinas)
No introducir alimentos
nuevos.
Té es una bebida de
bajo contenido de
sodio, pero contribuye a
la depleción de potasio.
No se ha determinado la
seguridad de
edulcorantes en la dieta
del niño con diarrea

27. Soluciones comerciales de hidratación

28. Vía de alimentación
La alimentación indicada en la diarrea aguda debe ser equilibrada,
altamente digerible, de bajo costo, basada en alimentos de
disponibilidad local, aceptados culturalmente y de fácil preparación.
Indicación de sonda nasogástrica
Si vomita más
de 4 veces en 1
hora
Si no toma la
solución o
alimento
Falta de madre o
acompañante
Distensión
abdominal
importante
Persistencia de
signos de
deshidratación

29. Vía de alimentación
● Pacientes con deshidratación leve o moderada: Rehidratar en 4-6 horas. Restablecida la
hidratación:
○ Alimentados a pecho: continuar con lactancia materna a libre demanda.
○ Alimentados con leche o fórmula (menores de 6 meses o a los que no se les ha
incorporado semisólidos)
○ a) Si tienen estado nutricional normal o con déficit de peso/edad menor del 25%:
se mantiene alimentación con fórmula o leche en la concentración normal para la
edad. No se aconseja introducir alimentos nuevos durante la etapa aguda.
○ b) Pacientes desnutridos graves: Alimentar en forma inmediata a la corrección de
la deshidratación con fórmulas sin lactosa o leches parcialmente deslactosadas
Siempre está indicada la vía oral como primera opción.

30. Vía de alimentación
Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga incorporados
semisólidos/sólidos. Corregida la deshidratación:
• Mantener alimentación habitual apoyándose en el aporte de
alimentos no lácteos (cereales sin fibras, arroz, pastas, sémola,
harina de maíz, carnes, papa, etc.) y aumentar densidad
calórica con aceites vegetales.
• Aportar el 50% del requerimiento calórico en base a
semisólidos.
• Aumentar frecuencia agregando una o dos comidas con el
objeto de ayudar a la recuperación.

31. Fórmulas especiales
En la actualidad en nuestro medio en la
mayoría de los niños con diarrea no está
indicado una fórmula sin lactosa,
hipoalergénica o hidrolizada.
Se reservarán las fórmulas sin lactosa para
los casos de intolerancia demostrada, con
diarrea prolongada que empeora al
reintroducir la leche, heces con pH inferior a
5,5 y/o presencia de más de un 0,5% de
sustancias reductoras.
El uso de hidrolizados de proteínas vacunas
o fórmulas de soja sólo estará justificado
ante una sospecha clínica razonada de
intolerancia a las mismas.

32. Suplemento de micronutrientes
ZINC
Esencial para la integridad de la mucosa intestinal, transporte de sodio y agua, y función inmunológica, y
su deficiencia puede provocar diarrea.
La suplementación con zinc durante un episodio de diarrea aguda ha demostrado disminuir la duración y
gravedad de la misma en países en vías de desarrollo.
Un aporte durante 10-14 días, redujo la incidencia de diarrea en los siguientes 2-3 meses, especialmente
en niños malnutridos.
Por estas razones, tanto la OMS como UNICEF han recomendado recientemente dicha suplementación
universal desde el inicio de toda diarrea en la infancia (10 mg/día para menores de 6 meses, o 20 mg/día
en los mayores de esa edad, 10-14 días).

33. VITAMINA A
Reconocida capacidad de reparación del daño mucosal, además protege la mucosa e
interviene en la absorción intestinal, responsable de la reducción del número de deposiciones.
Esta vitamina también tiene vínculo directo con la función inmunológica, pues su deficiencia se
asocia con alteraciones humorales y celulares, así como a una menor actividad del
complemento y de las lisosimas de los leucocitos, lo que se asocia con un mayor número de
infecciones.
El uso de vitamina A disminuye la mortalidad asociada a diarrea en pacientes de 6 a 59
meses en aproximadamente 30%

34. HIERRO
El hierro es otro microelemento
importante, pues tiene vínculo directo con
el desarrollo inmunológico, su disminución
produce alteraciones en la inmunidad
celular y favorece la susceptibilidad a las
infecciones.

35. Monitoreo

36. Evaluación nutricia
(A, B, C, D, E)

37. Antropometría
● Femenino 1 año de edad.
● Previamente sana
● Peso actual: 8.6 Kg. Peso previo: 9.3 Kg
● Talla: 73 cm
P/E T/E
Peso 37 34
Déficit -7.5% -1.48%
Z score -0.33 .0.41

38. Bioquímica
● Reacción inflamatoria en heces: No se observó leucocitos, se observa flora mixta
bacteriana.
● Cultivos de heces: Negativo
Valor Referencia
Hb 9.2
Hto 16.8
Plaquetas 178,000
Leucocitos 14,680 6-17.5
Neutrófilos 6,606 1.5-8.5
Linfocitos 8,074 4-10.5
Glucosa 98
Urea 26
Creatinina 0.36
Na 146
Cl 102
K 5.1
Ca 9.6
PCR 87.9

39. Diagóstico
● Diarrea aguda de probable etiología viral.
● Deshidratación moderada con un déficit de peso de 7.5%
● Etiología: Infecciosa/Inflamatoria

40. Clínica
● FC: 109x’ FR: 28x’ T: 38.5 °C
● Sistema nervioso: Irritable con tendencia al llanto, despierto, función de nervios craneales
conservados, no signos de focalización, reflejos conservados, no signos meníngeos, reflejos
osteotendinosos presentes, moviliza 4 miembros sin limitación.
● Boca: mucosa oral seca.
● Nariz: con secreción mucoacuosa.
● Abdomen: ruidos aumentados, blando, depresible, no fue posible discriminar si había dolor a
palpación, por llanto espontáneo.
● Resto de examen dentro de límites normales.

41. Método Dietético
● Se brinda plan B de hidratación.
● Dieta mixta con lactancia materna a libre demanda y papilla astringente.

42. Requerimiento energético
Shofiel con Peso Shofield con P/T OMS
59.48*8.6-30.33 0.167*8.6+1517*0.73-617.6 60.9*8.6-54
481.2 Kcal/dia 491.2 Kcal/dia 469.7 Kcal
● Requerimiento total de calorías al día

43. Factores de estrés
ETA (Efecto
térmico de los
alimentos )
• 10 % Si come
Estado
Nutricional
• Leve 10%
Actividad física
• Ninguna 0%
Estrés
• Moderado 20%
Crecimiento
• Lactante 50%
892 kcal/día
90%

44. Dieta astringente

45. Referencias
● TRATADO de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica aplicada de la
SEGHNP
● Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica SEGHNP-AEP. Diarrea aguda.
● Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica SEGHNP-AEP. Diarrea crónica.
● DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y
tratamiento.
● DIAZ MORA, José Javier et al. Diarrea aguda: Epidemiología, concepto, clasificación,
clínica, diagnóstico, vacuna contra rotavirus. Arch Venez Puer Ped [online]. 2014, vol.77,
n.1 [citado 2020-06-09], pp. 29-40 . Disponible en:
<http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
06492014000100007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0004-0649.