Medicina, ginecología y obstetricia

1. Prolapso genital e incontinencia urinaria.
1. Prolapso genital:
Hernia a través de la vagina de órganos intraabdominales o pélvicos.
Conceptos:
o Uretra = Uretrocele.
o Vejiga = Cistocele = Defecto de pared anterior.
o Recto = Rectocele = Defecto de pared posterior.
o Intestino = Enterocele = Defecto de pared posterior.
o Útero = Histerocele = Defecto apical.
o De cúpula vaginal = Colpocele = Defecto apical.
o Prolapso completo = Histerocele + cistocele + rectocele.
o Prolapso incompleto = Descenso de alguna de las paredes vaginales.
*Colpocele ocurre más frecuentemente en mujer histerectomizada.
Clasificación:
a. Clásica (Baden): Introito es punto de referencia. Es subjetiva. Muy usada aún.
o Grado I = Intra-vaginal.
o Grado II (Leve) = Sobre el introito o bajo las espinas ciáticas.
o Grado III (Moderado) = Llega hasta introito.
o Grado IV (Severo) = Sobrepasa el introito.
b. POP-Q (Pelvic organ prolapse quantification): Himen o carúncula son punto de referencia. Es objetiva.
Desde carúnculas se toma punto Aa (Distancia desde carúnculas hacia pared anterior: < 3 cm = Normal).
Punto 0 es la carúncula. Se mide 9 puntos con regla en cm.
Se mide además introito, cuerpo perineal y largo vaginal. Es engorrosa. Útil en investigación.
Estadíos POP-Q simplificado:
o Estadío I = Prolapso > 1cm del himen.
o Estadío II = Prolapso < 1cm del himen.
o Estadío III = Prolapso > 1cm del himen sin eversión completa de mucosa vaginal.
o Estadío IV = Eversión vaginal completa o procidencia uterina.
Epidemiología:
Difícil de cuantificar. No todo prolapso es sintomático.
Grado I-II = 48%.

2. Grado III-IV = 2%.
40% de recidiva en operadas.
Factores de riesgo:
o Mujer.
o Obesidad.
o Raza negra.
o Multiparidad = Primer parto da 20%, por cada parto luego del primero, 10-20% más de riesgo.
o Edad avanzada.
o Parto vaginal.
o Cirugía ginecológica previa.
o Postperimenopausia.
o Tosedora crónica, estítitica.
*Posición bípeda = factor de riesgo importante debido a la gravedad.
Etiología:
Órganos pélvicos son sostenidos en cavidad pélvica por sistema de suspensión (Soporte = ligamentos) y
músculo elevador del ano.
Se genera prolapso al alterarse la anatomía de la suspensión vaginal y con ello, se genera alteración
fisiológica de la zona.
Sistema de suspensión (Soporte) vaginal de Delancey:
o Nivel I = Depende de los 2 ligamentos uterosacros (Unen útero por superior al sacro) y cervicales
transverales (Suspenden útero por lateral). Defecto causa Histerocele.
o Nivel II = Depende de facia endopélvica (Posee lámina anterior y posterior, suspenden vagina).
Defecto causa en anterior cistocele, en posterior rectocele.
o Nivel III = Depende del cuerpo perineal (Fija pared vaginal posterior) y fijación de pared anterior a
sínfisis púbica. Defecto causa vulvodinea (Dolor vulvar), urgencia miccional y amplitud del introito.
*Músculo elevador del ano = Involucra apoyo de órganos pélvicos.
*Arco tendíneo se acopla a = Ligamentos uterosacros, ligamentos cardinales y facia endopélvica.
*Defecto combinado = Alteración central en facia endopélvica + desacoplamiento de ella del arco tendíneo
(Alteración lateral).
Diagnóstico:

3. Es clínico.
a. Anamnesis:
o Asintomáticas = En grado inicial.
o Sensación de peso o bulto vaginal.
o Sensación de amplitud vaginal.
o Vulvodinea.
o Incontinencia urinaria y anal.
o Retención de orina y deposiciones.
o Urgencia urinaria y defecatoria.
o Disfunción sexual.
o Úlceras por roce e hiperqueratinización.
b. Examen físico:
Posición ginecológica + Inspección en valsalva.
Especuloscopía = Observar pared anterior, posterior y apical vaginal.
Examen de pie = En duda diagnóstica.
Tratamiento:
Objetivo = Aliviar síntomas, corregir falla anatómica.
Tratamiento consiste en:
o Escuchar.
o Explicar.
o Observar.
o Ofrecer pesarios = Anillos de silicona que alivian el prolapso, son intravaginales, evitan hacer
cirugía.
o Tratamiento kinésico = Ejercicios de Kegel.
o Tratamiento quirúrgico = Explicar recidivas, decide la paciente.
a. Asintomática:
o Etapa I-II = Observación.
o Etapa III-IV = Control regular de síntomas.
b. Sintomática:
o Tratamiento médico = Pesarios: previenen prolapsos futuros y disminuyen sensación de protrusión.
o Ejercicios de Kegel.
o Estrógenos locales = Estimulan trofismo de la zona.
o Tratamiento quirúrgico.
Cirugía:
Objetivos:
o Mínimamente invasivo.
o Causar el menor daño posible.
o Sitio específico.
*Siempre con consentimiento informado, empoderamiento y autonomía del paciente.

4. Procedimientos quirúrgicos:
o Plastía = Reparación de facia endopélvica con puntos.
o Histerectomía vaginal = Se realiza al fallar ligamentos uterosacros o transversales.
o TOT (transobturator tape) = Única malla que se usa hoy en día.
o Uso de mallas = No se usan hoy. EA: Dispareunia, expulsión vaginal de la malla.
o Rejuvenecimiento vaginal.
o Pexias = Se levanta cúpula vaginal en defecto de este tipo (I). Se lleva al sacro. (Colposacropexia =
Se hace por vía laparoscópica).
o Cleisis (Procedimiento obliterativo) = sello vaginal (Se cierra la vagina). Se hace en paciente que no
quiere actividad sexual.
*Contras de la cirugía = Alto % de recidivas (40%); Vagina muy estrecha y alteraciones del coito.
Tratamiento quirúrgico según tipo de alteración:
o Cistocele = Plastía vaginal anterior (Colporrafia anterior); Uso de malla anterior. Vía de abordaje
vaginal.
o Rectocele = Plastía vaginal posterior; Uso de malla posterior.
o Prolapso completo = Histerectomía vaginal + colporrafia anterior y posterior o colpocleisis.
o Prolapso de cúpula vaginal (Histerocele puro) = Sacro pexia (promontofijación con malla); Fijación
del ligamento sacroespinoso.
2. Incontinencia urinaria:
Cualquier pérdida involuntaria de orina.
Mujeres > Hombres.
Tipos de incontinencia urinaria:
o De esfuerzo = Al toser, estornudar o hacer ejercicio.
o Urgencia miccional = Inestabilidad del músculo detrusor vesical. De ellas no todas son
incontinentes.
o Incontinencia mixta = Ambas.
o Incontinencia por rebalse*
o Incontinencia funcional transitoria*
o Incontinencia total*
*Menos frecuentes.
Epidemiología:
38% de mujeres tienen incontinencia urinaria.
Incontinencia de presentación frecuente = Al menos 1 vez por semana.
Peak = 45-60 años.
Factores de riesgo:
o Edad avanzada.
o Raza negra, hispana, asiática.
o Estado hormonal = Peripostmenopausia.
o Obesidad.
o Antecedentes de embarazo y parto.
o Tabaquismo.
o Estreñimiento, tosedora crónica.

5. o Historia familiar.
Fisiopatología y anatomía:
Tracto urinario inferior = Cuello vesical + vejiga + uretra.
Inervación simpática/parasimpática regula fase almacenamiento/evacuación.
Fase de almacenamiento = Detrusor relajado (Estímulo b-AR, inhibición M3), cuello contraído (Estímulo a-
AR).
Fase de evacuación = Inicia al llenarse vejiga a su volumen máximo (350-600 mL), al activarse receptores de
estiramiento vesical  Plexo sacro (S2-S4)  Médula espinal  Cerebro  Conciencia de orinar Centro
miccional (Puente)  Plexo sacro  Estímulo simpático  Detrusor contraído.
Diagnóstico:
o Anamnesis = Cuestionarios de screening. Fármacos. FR. Patología neurológica/DM/Cx pélvica.
o Exámen físico = Examen pélvico con valsalva y tos.
o Exámenes de laboratorio = Urocultivo (Descartar ITU como causa de IU), SOC (piocitos, hematuria).
o Estudios específicos = Cistomanometría (Estudio urodinámico): Evalúa función del detrusor y
VLPP (Valsalva leak point pressure). Sirve para saber severidad.
Fármacos que causan IU:
o Bloqueadores alfa-AR  Relajan uretra.
o BZD.
o Parasimpaticomiméticos.
o Adrenérgicos.
o Neurolépticos  Relajan uretra.
o Diuréticos.
o Anticolinérgicos.
o Agonistas alfa-AR  Aumentan P intravesical.
o Bloqueadores beta-AR  Aumentan P intravesical.
o Bloqueadores de canales de calcio  Aumentan P intravesical.
o IECA  Tos.
o OH.
o Sedantes.
*Calendario de micción = Dg y tto.
Frecuencia miccional normal = 8-12/día, 1/noche.
Volumen miccional normal = 200-250 mL.
*DM, cirugía pélvica = Realizar prueba de residuo postmiccional (Ecográfica o cateterismo). Evalúa
vaciado vesical. Anormal: >150 mL de residuo luego de 2 ocasiones separadas.
Tratamiento:
a. Incontinencia urinaria de esfuerzo:
o Manejo de FR.
o Control de ingesta de líquidos.
o Baja de peso.
o Dejar tabaquismo.
o Ejercicios de Kegel.
o Estrógenos tópicos = Mejora del trofismo.
o Duloxetina = Antidepresivo ISRS y NE. No aprobado por FDA, pero muestra utilidad.
o Dispositivos = Pesarios. Diafragma anticonceptivo. Tampones.
o Cirugía.

6. Cirugía:
o Slings uretrales = Uso de malla. Procedimiento TOT. Lo utilizado hoy. Cura subjetiva y objetiva del
81%.
o Cirugía retropúbica = Procedimiento de Burch.
b. Incontinencia urinaria de urgencia: No sirve la cirugía.
o Manejo de fluidos.
o Manejo conductual = Micción horaria. Más efectivo que fármacos.
o Oxibutinina, Tolteridona = Anticolinérgicos. Inhiben receptores muscarínicos postganglionares del
detrusor.
o Ejercicios de Kegel.
o Terapia intravesical con anticolinérgicos.
*Receptor muscarínico M3 está en vejiga. M1 en SNC.
c. Incontinencia urinaria mixta:
o Manejo médico + conductual.
o Tratamiento de síntomas predominantes según incontinencia predominante.