DIAPOSISTIVAS DE PROLAPSO GENITAL EN EL AREA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, REVISION DEL TEMA EN GENERAL

1. GINECO-OBSTETRICIA
Félix Mesta Corcuera

2. FÉLIX OSWALDO MESTA CORCUERA
Medico cirujano
Magister en Medicina
Especialista en ginecología y obstetricia

3. Prolapso Genital
• Contenido :
. Definición
. Fisiopatología
. Anatomía funcional del piso pélvico
. Etiología
. Clasificación
. Cuadro clínico
.POPQ
. Tratamiento
. Conclusiones

4. DEFINICION
• Desplazamiento permanente hacia abajo ya sea de una parte o de todos lo
órganos pélvicos desde su localización normal, con sus segmentos vaginales
asociados.

7. ANATOMIA FUNCIONAL DEL SUELO
PELVICO
• Prevenir desplazamiento de órganos pélvicos
• Conservar continencia
• Controlar actividades de expulsión
• Respuesta sexual femenina

9. FACTOR OSEO
• Posición erecta: Disposición columna vertebral,
porciones lumbar y sacra Inclinación de la pelvis en
relación al plano horizontal = presión
intraabdominal desviada hipogastrio (pared
anterior del abdomen)

10. FACTOR MUSCULAR
Apoyo dinámico : adapta tensión = circunstancias
(Presión intraabdominal)
Protegen a ligamentos pélvicos contra el estiramiento
. Diafragma pélvico : Apoyo
• Musculo elevador del ano y musculo coccígeo
. Diafragma urogenital :
• Debilitamiento, ampliación = Prolapso

15. LIGAMENTOS Y FASCIA
ENDOPELVIVA
• Conservar elementos anatómicos en posiciones en las que los puede apoyar los
músculos .

21. 1.- Factores congénitos y adquiridos
. Hipermovilidad articular, retroversión uterina,
sacro plano, vagina corta, miastenia gravis, espina bífida.
. Malnutrición.
2.- Factores traumáticos
. Embarazo y parto : Compresión, isquemia, desgarros.
. Aumento de la presión intraabdominal.
. Caídas, choque = Fracturas, desprendimientos.
3.- Factores hormonales : Climaterio
ETIOLOGIA

22. CLASIFICACION

24. CUADRO CLÍNICO
• Asintomático
• Sintomático :
. Sensación de presión o algo que esta saliendo por
la vagina.
. Alivia al recostarse.
. Empeora de pie y conforme progresa el día.
. Otros : Dorsalgia baja, leucorrea, dispareunia.

25. . Apoyo vaginal anterior
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Gran prolapso: Dificultad para orinar( Retención urinaria ).
. Rectocele
Vaciamiento rectal insuficiente.
No correlación entre síntomas y hallazgos.

26. • Anamnesis : Antecedentes gineco-obstetricos.
• Examen físico :
Reposo y esfuerzo ( Protrusión máxima ).
De pie y litotomía.
Examen rectovaginal y especulo .

30. EXAMEN POR SEGMENTOS
• Para evaluar el segmento apical : Especuloscopia.
• Para evaluar defectos de la pared anterior y posterior: Una sola valva
• Para evaluar el defecto paravaginal : Pinza de anillo.
• Siempre en maniobra de valsalva o bipedestación.
• Para descartar un enterocele disecante : Examen recto vaginal.

32. CLASIFICACIÓN
Según la estructura
. Segmento vaginal anterior.
Uretrocele : Ligamento pubouretral.
Cistocele : Fascia pubocervical.
. Segmento vaginal superior
Histerocele : Anillo cervical.
Enterocele : Herniación entre los uterosacros.
. Segmento vaginal posterior.
Rectocele : Fascia de Denonvilliers.
Desgarro perineal crónico.

36. ESTADIAJE

37. Según grado de descenso:
• Todos excepto enterocele y desgarro perineal crónico.
I.- No llega al introito vaginal.
II.- Llega al introito vaginal.
III.- Sobrepasa el introito vaginal.
. Enterocele
I.- a 2/3 distancia del introito.
II.-a 1/3 distancia den introito.
II.- a nivel del intrito.

38. • Desgarro perineal crónico.
I .- Compromiso perineal.
II .- Compromiso del esfínter anal externo.
III .- Compromiso de pared rectal.
. Perfil Vaginal de Baden:
PV : UV CD RP
Mal al prejuzgar = Defectos en más de un sitio.

40. POPQ
• La estandarización de la terminología del prolapso fue formalmente adoptada
por: ICS en Octubre de 1995.AUS en Enero de 1996.SGS en Marzo de 1996.
• Condiciones del examen : Describir el máximo de protrusión observado por la
paciente durante sus actividades diarias y con el esfuerzo.
• Describir la posición, el tipo de especulo, la maniobra de Valsalva, estado de la
vejiga y contenido del recto durante el examen.

41. POPQ
• El sistema permite: descripción precisa del soporte pélvico, observar sitios
específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o
diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una
reparación quirúrgica.
Am J Obstet Gynecol 1966;175:10-7

42. Definición de referencias anatómicas
• Punto fijo de referencia : Himen.
• Proximal : números negativos.
• Distal : números positivos.
• Puntos definidos :
2 en la pared ant ( Aa, Ba )
2 en la vagina superior : (C, D )
2 en la pared posterior : ( Ap, Bp )
Am J Obstet Gynecol 1966;175:10-7

52. Estadios del prolapso genital
• ESTADIO 0 : no hay descenso de estructuras pélvicas durante el esfuerzo.
Puntos Aa, Ap están a -3cm y punto D menor o igual (TLV – 2)
• ESTADIO I : El borde mas distal del prolapso no desciende mas de 1 cm del anillo
himeneal, puntos Aa,Ap,CyD están todos menos de -1cm
• ESTADIO II: El borde mas distal del prolapso se extiende desde 1cm alrededor del
himen a 1cm a través del anillo himeneal. Los puntos Aa,Ap,Ba,Bp,C y D están
entre mayor o igual a -1 y mayor o igual a +1

53. Estadios del prolapso genital
• Estadio III : El prolapso se extiende mas que 1cm a través del anillo himeneal pero
no hay completa eversión vaginal. Cualquiera o todos los puntos son mayores que
+1.
• Estadio IV : La vagina esta completamente evertida. La parte mas distal del
prolapso esta a mayor o igual ( TLV -2 ).

56. FUNCION MUSCULAR
• Tanto en reposo como luego de contraer el piso pélvico realizar tacto vaginal :
evaluar el músculo puborrectal y tacto rectal : para evaluar el complejo del
esfínter anal.

59. Complicaciones
• ITU
• Hipertrofia cervical
• Ulcera cervical
• Queratinización de vagina
• Incarceración del prolapso

60. Tratamiento
• Asintomático :
Informar, ejercicios musculares pélvicos
• Sintomático :
Conservador : Ejercicios de Kegel, estrógenos, pesarios
Quirurgico : Definitivo, via vaginal y abdominal

61. Tratamiento conservador
• Cambios en el estilo de vida
• Ejercicios de kegel. Terapia de retroalimentación( disfunción fecal )
• Pesarios
• Objetivos : disminuir la sintomatología, disminuir la progresión del prolapso,
evitar o retrasar la cirugía, mejorar la función del piso pélvico

62. Pesarios
Dos tipos de pesarios : los de soporte y los ocupantes de espacio
• Pesarios de soporte : prolapsos grados I y II
• Pesarios ocupantes de espacio : prolapsos grados III y IV

64. TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS

66. Técnicas quirúrgicas de primera
elección :
compartimiento anterior
• Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II: Colposuspención
• retro púbica de Burch abierta vs laparoscópica vs TOT
• Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III : TVT
• Cistocele de I y II grado con defecto central: colporrafia anterior
• Cistocele de III o recidivante : cirugía sitio especifico
• Cistocele con defecto lateral : cirugía sitio especifico

67. Técnicas quirúrgicas de primera
elección :
Compartimiento central
• Prolapso de cúpula vaginal :colpopexia sacra por laparotomía
• Con útero in situ : Histerectomia vaginal +( suspensión al sacro espinoso, MacCall
o MUSPACC )
• Enterocele: Correccion sitio espesifica.

68. Técnicas quirúrgicas de primera
elección:
compartimiento posterior
• Rectocele I y II grado : colporrafia posterior
• Rectocele de III y IV grado : cirugía sitio especifica
• Desgarro perienal: perineorrafia

69. Conclusiones
• Con el aumento de la esperanza de vida se ha incrementado la frecuencia de
pacientes que acuden por POP
• El POP es multifactorial y el camino final común es el debilitamiento del soporte
pélvico
• Las pacientes pueden ser asintomáticas o tener un amplio espectro de síntomas
• La única clasificación universalmente aceptada es POPQ
• Hace un estudio minucioso para decidir el mejor tratamiento
• El TOT y el BURCH son técnicas adecuadas para IUE

70. Conclusiones
• Para evitar las complicaciones se debe realizar una buena selección del
paciente, además de la técnica quirúrgica adecuada
• El uso de mallas para la corrección de los defectos del piso pélvico
han quedado en desuso por las complicaciones presentes
• Tener en cuenta que este es un campo en pleno desarrollo y que
tendremos nuevas técnicas quirúrgicas .