Hernia inguinal e hidrocele embriología, manifestaciones clínicas y manejo.

1. HERNIA INGUINAL E HIDROCELE
Dr. Cristian Cabrera – Cirugía pediátrica
Layla Hamad I.
Inti Medina R.

2. HISTORIA
1500 a.C, 1200 a.C
Cirugía para hernias
Celso 50 a.C cirugía para
hernias
Galeno describió la
Antonia del proceso
vaginalis
“Ruptura” del peritoneo
con extensión de musculo
y fascia
Cirugía moderna = siglo XIX
1804 Cooper: Ligamento
pectíneo
1817 Cloquet: proceso
vaginalis
1870 Lister: antisepsia
1896 Halstead: guantes

3. HISTORIA
• Ligadura alta de un saco sin abrir, a través del
anillo externo y estrechamiento del anillo interno.
1871 Marcy
• Apertura del oblicuo externo, ligadura alta del
saco, estrechar el anillo externo y reconstrucción
del piso inguinal posterior.
1887 Bassini

4. INCIDENCIA
• EDAD
• 1 año de vida, pico en los 5 primeros meses
• Un tercio de los niños son < 6 meses en el momento de la operación
• Alta incidencia en niños prematuros (16-25%)
• Permeabilidad del proceso vaginalis
• En el nacimiento 80% son permeables y la tasa disminuye en los 6
primeros meses de edad
• Secundarias a falla en el cierre durante el desarrollo fetal y neonatal

5. INCIDENCIA
• SEXO
Hombres, mujer 3:1
y 10:1
Mayor incidencia en
prematuros, no hay
relevancia de genero en esta
edad
HOMBRES

6. INCIDENCIA
• UBICACIÓN
• HISTORIA FAMILIAR
60% lado derecho
10% bilaterales
En hombres por descenso
tardío del testículo
derecho en comparación
con el izquierdo
Pacientes con hernias
izquierdas podrían
desarrollar hernias
derechas
11.5% historia familiar
Aumento de incidencia en gemelos
10.6% hombres
4.1 % mujeres

7. EMBRIOLOGÍA
• Hernia inguinal indirecta = resultado de la falla en el
cierre del proceso vaginalis
Hernia inguinal indirecta ( intestino
u otros órganos entran al proceso)
Hidrocele (solo
fluido peritoneal)

8. EMBRIOLOGÍA
80-100% nacen con
p. vaginalis
permeable
Cierre en los 6
primeros meses
Después de 6
meses disminuye y
se estanca entre 3
a 5 años
Cierre después del
descenso del
testículo
Alta tasa de
permeabilidad
asociada a TND
El lado izquierdo
cierra mas rápido
que el derecho
GFN y CGRP
- CGRP = TND
(prenatal)
- CGRP = hernias e
hidrocele (
postnatal)

9. EMBRIOLOGÍA

10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Protuberancia
intermitente en
ingle, labio o
escroto
Aumento de
presión intra-
abdominal
Hidrocele
TND
Adenopatía inguinal

11. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Usualmente
asintomáticas
Hernia encarcelada,
mas frecuente en el
anillo interno
Dolor intermitente e
irritabilidad
Obstrucción intestinal:
distensión, vomito,
constipación
Compromiso de
circulación puede
causar infarto
Ocurre en 6 primeros
meses

12. EXAMEN FÍSICO
Paciente en
decúbito supino,
sin ropa y en
habitación cálida
Masa o
asimetría
inguinal
Testículo en el
escroto
No identificación
de masa
Poner de pie al
niño + valsalva
Niños pequeños:
esfuerzo o llorar
Masa aun no
presente
Palpar cordón
espermático
para determinar
engrosamiento

13. INVESTIGACIONES RADIOLÓGICAS
Reacciones alérgicas al medio de contraste, perforación intestinal, hematoma intramural intestinal
No es útil en hernias encarceladas
Identificar hidroceles, diferenciar hernias femorales, detectar hernias contralaterales en pacientes
operados
Herniografía contrastada
Ultrasonografía

14. INVESTIGACIONES RADIOLÓGICAS

15. MANEJO
Cirugía
siempre
indicada
Alto riesgo de
encarcelación
Reparación en 1
mes del Dx,
<90%
complicaciones
Reparación en 2
semanas, reduce
hasta la mitad la
encarcelación
Riesgo en prematuros y
niños mayores con
enfermedades
respiratorias o cardiacas

16. Anestesia
Pacientes sanos
anestesia general
Anestesia
espinal,
epidural o
caudal
Regional,
general o
local
Efectos de la anestesia
general = problemas
con el desarrollo
cerebral y aprendizaje

17. Edad para estancia en el hospital
Mayoría de bebes
y niños se
someten a cirugía
ambulatoria
Bebés prétermino
< 41-46 semanas
con historia de
apnea neonatal
+riesgo apnea PO
Bebés < 44
semanas tuvieron
riesgo mayor de
episodios de
apnea PO
60 semanas
LIMITE, mejor
errar en la
precaución ya que
no hay precisión
en la predicción
del riesgo

18. Tiempo adecuado para cirugía
Reparación pronta
después del Dx
Reducción de
complicaciones
Infantes prematuros
reparar antes de la
salida después de
alcanzar 2kg
Bebés < 1 año riesgo
de encarcelación
duplicado en >30 días

19. Técnica
Ligadura alta del saco de la
hernia
Técnica de ferguson
modificada elección de
William Ladd y Robert
Gross
Mitchell Bank
Ligadura alta del saco sin
abrir el m. oblicuo
externo y exposición del
anillo interno
Ferguson
Apertura del oblicuo
externo y reconstrucción
del canal inguinal sin
alterar la relación del
cordón espermático

20. Técnica

21. Técnica

22. Procedimiento en mujeres
Mas simple que en hombres
El abordaje es igual
El saco de la hernia es
identificado e inspeccionada
Ovario, trompa o mesosalpinx
están en el saco

23. Procedimiento en mujeres
Antes de ligar se abre
el saco, 40% la hernia
tiene un componente
deslizado
Si encontramos trompa
de Falopio en las
paredes de la hernia
TÉCNICA DE BEVAN

24. Reparación laparoscópica
Ventajas
• Menos dolor
• Retorno al trabajo
• Reparación de
hernias bilaterales
• Recurrencias
Desventajas
• Altos costos
• Tiempos mas
largos en
quirófano
En niños
• Innecesaria
• Considerada
alternativa

25. Reparación laparoscópica
1997
• Reparación laparoscópica en mujeres
• Inversión del saco en cavidad abdominal
1998
• Reparación laparoscópica en mujeres
• Cierre de proceso vaginalis
Montupet y Esposito
• Reparación laparoscópica exitosa en niños
• Cuidando conducto deferente y vasos espermáticos
• Se presentaban recurrencias

26. Reparación laparoscópica
Dispositivo para suturar extra
peritonealmente
SEAL
Ligadura del saco de la hernia
endoscópicamente asistida subcutánea
-Inspección laparoscópica
-Identificación del anillo interno
-Sutura del anillo interno
-Excluir las estructuras del cordón
RECURRENCIA 1.5-4.%

27. Reparación laparoscópica
Prefiere técnicas extra peritoneales por
estética y seguridad
Prasad y colegas
Puerto umbilical para
cámara
Palpación del anillo
interno
Bajo guía laparoscópica
se sitúa la sutura
intermedia al anillo
Con un punzón se rodea
la otra mitad del anillo,
se extrae la aguja y se
anuda la sutura

28. Reparación laparoscópica
Estudios prospectivos
aleatorizados
Reparación laparoscópica
vs reparación abierta
-Dolor
- Estética
- Asesoramiento de los
padres en la
recuperación

29. Reparación laparoscópica
Ligadura
laparoscópica
de inversión LIL
Ápice del saco
herniario es
agarrado e invertido
en la cavidad
abdominal
El saco gira en si
mismo, y se colocan
dos ligaduras en la
base

30. EXPLORACIÓN CONTRALATERAL
1995
Rothenberg
y Barnet
100% en <
1año
68.5% en > 1
año
Exploración
rutinaria
Permeabilidad
en proceso
vaginalis
HERNIAS
INGUINALES
BILATERALES
No todo proceso
permeable
desarrollara una
hernia
Encuestas en 1981:
-80% en niños
-90 % en niñas <1
año
Encuestas recientes:
-40% en niños <2 años
-13 % en niños 2-5años
-35% en niñas
-51% prematuros

31. EXPLORACIÓN CONTRALATERAL
Innecesaria, riesgo en
vasos y testículo,
costos innecesaria
60-80% <1 año
40% niños +
tendrán proceso
permeable
Cerca del 20% de
ptes con hernia
inguinal
desarrollaran otra
contra lateral
EDAD
SEXO
UBICACIÓN

32. Sexo
1981
90% en niñas
<1 año
1996
84% en niñas
<4 años
2002
39% niñas <5
años
20% niñas con hernia inguinal
unilateral van a desarrollar una
contralateral
Así un gran numero de
exploraciones serian necesarias
para prevenir el desarrollo de
unas pocas hernias

33. Edad
100% <1 año
permeabilidad
bilateral del proceso
51% en prematuros
40% niños<2 años
Hernias
contralaterales
13.1% niños <1 año
13.7% niños <2 años
9.6% niñas <1 año
13.9% en niñas < 5
años
No esta claro si los
niños mas pequeños
tienen mayor
probabilidad de
desarrollar hernia
contralateral

34. Ubicación
• Hernias derechas son mas comunes por el cierre tardío del proceso vaginalis
• Pacientes con hernia izquierda tienen mayor probabilidad de desarrollar una
hernia derecha
McGregor
• 41% de pacientes con hernia izquierda presento hernia derecha
• 14% de pacientes desarrollo hernia izquierda posterior a reparación derecha
• En general la ubicación inicial de la hernia no influye en el riesgo de
desarrollo de hernia contralateral

35. LAPAROSCOPIA
• Medio para acceder y
visualizar el canal
inguinal contralateral

36. Yerkes y colegas:
<1 año: 46% proceso vaginalis
contralateral
>1 años: 39 %
Geisler:
<1 año: 50% CPPV
<2 años: 45% CPPV
< 5 años: 37% CPPV
>5 años: 15% CPPV

37. Kiesewetter y
Parenzan
• <2 años: 61% CPPV
• 231 Ptes con reparación
unilateral, 31%
desarrolló una hernia.
Se espera que la
laparoscopia
disminuya los
procedimientos
innecesarios

38. HERNIA NO REDUCIBLE
• Incarceladas 12-17% (pueden generar atrofia
testicular después de la reparación de la
hernia)
• Estrangulada: compromiso vascular

39. DIAGNÓSTICO
• Irritabilidad
• Dolor
• Signos de obstrucción
• Masa tensa no
fluctuante que se puede
extender hacia el
escroto
Signos tardíos de una
hernia estrangulada:
•Shock
•Sangre en heces
•Peritonitis

40. Diagnóstico

41. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

42. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Fallo del tto no quirúrgico
• Signos de shock o peritonitis
ABORDAJE INGUINAL
Viable o no
Anillo externo
Reducir o ligar vasos
epiástricos inferiores
Reparar piso
Si se reduce
durante la
anestesia

43. ABORDAJE PREPERITONEAL Y
PFANNENSTIEL
Espina iliaca
anterosuperior
Linea media

44. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
• Edema escrotal: Después de reparar una
hernia, o
Lo que requerirá una reparación secundaria del hidrocele

45. Complicaciones postoperatorias
Testículo no descendido
iatrogénico:
• 0,2 %
• Falla al reubicar el
testículo en el escroto o
quedó atrapado en una
localización retraida.

46. RECURRENCIA
• Reparación de hernia no complicada: 0 - 0.8%
• Prematuros: 15%
• Después de operación de hernia incarcelada:
20%
• FR: Hernia incarcelada, complicaciones post-op,
enfermedades concomitantes, prematuros.

47. LESIÓN A LOS CONDUCTOS
DEFERENTES
Daño a los
conductos
deferentes
Obstrucció
n del
conducto
Espermato
zoides a
los
linfáticos
Espermato
zoides en
la sangre
Anticuerpos
•Difícil de ser
diagnosticado si es
unilateral
•Deben ser reparadas
inmediatamente con
sutura
monofilamento 8.0

48. ATROFIA TESTICULAR
• Incidencia después de una
reparación de hernia: 1%
• Incidencia en relación a
hernias inguinales: 2.6% - 5%
• Testículo cianótico en
urgencias 11% – 29%

49. • El compromiso vascular es común pero el riesgo de
infarto es bajo, y a menos de que el testículo no esté
visiblemente cianótico no debe ser retirado
.
• Ovarios y trompas de falopio tienen riesgo de
compromiso vascular, por hernia o por torsión
• La incidencia de estrangulación o de ovarios
irreducibles es de 32%

50. PÉRDIDA DEL DOMINIO ABDOMINAL
El intestino es
regresado a la
cavidad
abdominal
Aumenta la
presión
intrabdominal
Falla
respiratoria
(especialmente
en premauros)
Hernia inguinal

51. MORTALIDAD
Asociado a complicaciones
de la hernia y factores de
riesgo coexistentes como
enfermedad cardiaca y
prematurez
DOLOR CRÓNICO
10% de los pacientes

52. CONSIDERACIONES ESPECIALES
SHUNTS VENTRICULOPERITONEALES O DIÁLISIS
PERITONEAL
 Después de shunts, debe ser observado
de cerca por el desarrollo de hernias
 La cirugía debe ser realizada rápidamente
por el riesgo de incarcelación
 Debe ser explorado bilateralmente
PREMATUREZ
Mayor incidencia de hernias inguinales
Incidencia de incarcelación en prematuros de 13% y los a
término de 18%

53. HERNIA INGUINAL DIRECTA:
• Durante la qx, se encuentra
un defecto en la fascia,
medial a los vasos
epigástricos inferiores
HERNIAS FEMORALES:
• Raras en niños
• Usualmente se dx cuando
se hace la reparación de
una hernia inguinal

54. • Hunter-Hurler, Ehlers-Danlos y Sx
Marfan: Frecuentes hernias
inguinales
Enfermedades
del tejido
conectivo
• Incidencia de 6-15%
Fibrosis
quística
• Intersex
• Fusión esplenogonadal
• Restos suprarrenales
Otras

55. HIDROCELE CONGÉNITO
Colección de fluido en
el espacio que rodea al
testículo, entre las
capas de la túnica
vaginalis
Se asocia con hernia
inguinal indirecta y
usualmente es bilateral
Masa tensa,
redondeada e indolora:
hidrocele del cordón
En el día fluctúa en
tamaño: comunicante
•En la mayoría de niños con
HC, el procesos vaginalis se
cierra atrás del hidrocele
•Se resuelve al 2do año
•Qx solo si es comunicante
o si hay hernia no reducible
•Qx si persiste despùes de
los 2 años o genera
disconfort

56. GRACIAS…