El documento describe alteraciones de la estática pélvica como el cistocele y el rectocele. Un cistocele ocurre cuando la vejiga desciende dentro de la vagina, debilitando sus paredes. Un rectocele ocurre cuando parte del recto se hunde en la vagina. Estos pueden ser causados por partos difíciles, obesidad u hormonas. Los síntomas incluyen incontinencia urinaria, dolor pélvico o sensación de tejido sobresaliendo. El diagnóstico incluye exámenes pélvicos y rayos

1. Alteraciones de la estática pelvi genital (relajaciones pélvicas)

2. Cistocele y rectocele De la vejiga sobresale dentro de la vagina (cistocele). Un rectocele ocurre cuando parte del recto se hunde dentro de la vagina.

3. En ambas condiciones, las paredes de la vagina se debilitan tanto que ya no son lo suficientemente fuertes para soportar una separación entre la vagina y la vejiga o recto.

4. Grados de cistocele: Grado 1: la forma más leve, en el que la vejiga desciende sólo parcialmente dentro de la vagina. Grado 2: una forma moderada, en la que la vejiga se ha hundido lo suficientemente lejos como para alcanzar la abertura de la vagina.

5. Grado 3: la forma más severa, en la que la vejiga se ha hundido a través de la abertura de la vagina

6. Cistocele

7. Rectocele

8. Causas El cistocele y el rectocele ocurren cuando las paredes de la vagina se han dañado, generalmente por uno o más de los siguientes factores:

9. Difíciles partos vaginales Partos múltiples El uso de fórceps para asistir el parto Desgarres perineales durante el parto Episiotomía durante el parto

10. Desgarre a causa de levantar objetos pesados Tos crónica Crónico estreñimiento Debilitamiento de los músculos vaginales causado por falta de estrógeno después de la menopausia

11. Factores de Riesgo Edad: postmenopáusica Historial de partos vaginales difíciles Historial de desgarre durante evacuaciones Obesidad Fumar

12. Síntomas cistocele Escape de orina al reír, estornudar o toser Vaciado incompleto de la vejiga después de orinar Dolor o presión en la pelvis

13. Infecciones frecuentes de la vejiga Dolor durante las relaciones sexuales Sensación de tejido que sobresale de la vagina

14. Síntomas rectocele Dolor o presión en la vagina Dolor durante las relaciones sexuales Dolor o presión en el recto Dificultad para evacuar

15. Necesidad de aplicar presión en la vagina para evacuar Sensaciones de evacuación incompleta (tenesmo) Sensación de tejido que sobresale de la vagina

16. Diagnostico cistocele Examinación pélvica Cistouretrograma de evacuación: una prueba de rayos X hecha durante la micción Pruebas de orina para buscar señales de infección

17. Diagnostico rectocele Examinación de la vagina y recto Defecograma: una prueba de rayos X realizada durante la evacuación

18. Tratamiento Modificación de actividad Para cistocele y rectocele, su médico puede sugerir que evite levantar objetos pesados. Los ejercicios de Kegel (apretar los músculos del piso pélvico) pueden ayudar a reforzar los músculos alrededor de la vagina y vejiga.

19. Para rectocele, la primera línea de tratamiento a menudo es una dieta que permita la fácil evacuación. Esto incluye añadir fibra, líquidos y un ablandador de heces si es necesario.

20. Pesario Un pesario es un aparato que se inserta dentro de la vagina para proporcionar apoyo y para mantener a la vejiga y/o recto en su lugar. Terapia de reemplazo de estrógeno

21. Añadir estrógeno (en presentación de pastillas, cremas o parches) puede ayudar a reforzar las paredes de la vagina después de la menopausia.

22. Prevención Para ayudar a reducir las probabilidades de tener cistocele y rectocele, se recomienda: No levantar objetos pesados Realizar ejercicios de Kegel regularmente

23. Tratar el estreñimiento Dejar de fumar Mantener un peso saludable

24. URETROCISTOCELE CISTOCELE + URETROCELE El cistocele ocurre cuando la vejiga desciende de su posición normal. El síntoma más común asociado con cistocele es la dificultad para vaciar completamente la vejiga. Esto puede estar asociado con infecciones de la vejiga. Los cistoceles de grandes proporciones pueden ocasionar que la vejiga se llene demasiado y permita que goteen pequeñas cantidades de orina.

25. El uretrocele generalmente ocurre junto con el cistocele. Ambas condiciones resultan, entre otras cosas, en pérdida involuntaria de orina, sobre todo cuando hay un aumento de presión en el abdomen al caminar, saltar, toser, estornudar, reír o hacer movimientos bruscos

26. S íntomas: – Sensación de presión o peso vaginal. – Dolor vaginal o dolor perineal bajo o posterior. – Sensación de protrusión o salida de genitales. – Observación o palpación de masas en zona perineal.

27. Uretrocistocele Herniación de la uretra caracterizada por la protrusión de un segmento de uretra y tejido conjuntivo circundante en la pared anterior de la vagina. Puede ser ligero y palparse solamente con la paciente en posición de decúbito prono, o bien ser visualmente evidente al haber protrusión en el introito. Un cistocele muy grande puede producir incontinencia, infección urinaria y dispareunia. Puede ser cóngénito, o adquirido, secundario a obesidad, parto o tono muscular disminuido. El tratamiento consiste en la corrección quirúrgica

28. Prevalencia de la sintomatología génito-urinaria en la mujer postmenopáusica Las mujeres son más susceptibles que los varones a los desórdenes del suelo pélvico e incontinencia urinaria, la prevalencia del trastorno aumenta con la edad. Una gran mayoría de mujeres relaciona el inicio de sus síntomas génito urinarios, 70%, con la menopausia. Con respecto a la incontinencia urinaria no se ha podido demostrar que existan tasas diferentes entre mujeres peri y postmenopáusicas.

29. SÍNTOMAS URINARIOS EN LA MUJER POSTMENOPÁUSICA Incontinencia urinaria . . . . 26,3 % Urgencia (< 5 minutos) . . . 14,9 % Frecuencia (> 7/dia) . . . . . .19,6 % Nocturia (> 2/noche) . . . . . 17,6 % Disuria . . . . . . . . . . . . . . . 10,5 % Cistitis durante el último año .10,1 %

30. Tratamiento Quirurgico Plastia vaginal anterior con la reconstrucción herniaria, reparación del cistocele y recuperación de la situación normal de la vejiga descendida. Operación de Manchester (Donald o Fothergill) para el tratamiento del cistocele, descenso leve-moderado del útero y elongación del cuello uterino. La amputación cuello uterino forma parte del procedimiento de Fothergill. Es útil en pacientes en edad reproductiva, con deseos de descendencia.

31. Prolapso Uterino

32. Definición Es la caída o deslizamiento del útero desde su posición normal en la cavidad pélvica dentro de la vagina.

34. Normalmente, el útero es sostenido por los ligamentos utero-sacros y los ligamentos cardinales.

35. Causas Trabajo de parto. Edad. Nivel de estrógenos. Tumor pélvico. Obesidad Tos Estreñimiento.

36. Síntomas y signos. Sensación de pesadez o tracción en la pelvis. Sensación de &quot;estar sentada en una bola pequeña“. Dolor de espalda. Protrusión desde la abertura vaginal Relación sexual difícil o dolorosa

37. Clasificación Prolapso Leve. “ Moderado. “ Severo.

38. Qx depende de: La edad y estado de salud general de la mujer. El deseo de embarazos futuros. La preservación de la función vaginal. El grado del prolapso. Afecciones asociadas

39. Complicaciones Infecciones urinarias. Estreñimiento. Hemorroides.

40. Prevención Los ejercicios de Kegel . La terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres posmenopáusicas tiende a ayudar a mantener el tono muscular, mas esta debe incluir progestagenos para madurar el endometrio, según el caso.

41. EJECUCION DE LOS EJERCICIOS DEL PISO PÉLVICO 1. Comenzar vaciando la vejiga. 2. Contraer los músculos del piso pélvico y contar hasta 10. 3. Relajar el músculo completamente y contar hasta 10. 4. Ejecutar 10 ejercicios, tres veces al día (mañana, tarde y noche).

42. Después de 4 a 6 semanas se debe observar una mejoría. Puede tomar hasta 3 meses.

43. ENTEROCELE Se extiende desde la cupula de la vagina hacia abajo. Raramente es evidente a la exploracion Se detecta mejor con la paciente despierta y pujando , cuando se observa una masa del intestino delgado entre el recto y la vagina. Dedo indice en el recto y pulgar en vagina

44. Clasificacion Por pulsion: saco rectouterino esta distendido y se presenta como un abultamiento masivo que se infla con el aumento de la presion abdominal. Por traccion: el utero prolapsado arrastra hacia abajo el peritoneo del fondo del saco rectouterino, pero no hay abultamiento o o distension del fondo del saco cuando la presion abdominal aumenta.

45. Tratamiento R eparación posterior , el intestino delgado se aleja de la vagina. Se usan puntos de sutura para atar el exceso de tejido que ha formado una protuberancia en la vagina.

46. Tipos de incisiones

47. Riesgos y Complicaciones Infección Sangrado Riesgos relacionados con la anestesia Daño a nervios, músculos, o estructuras pélvicas cercanas Recurrencia del prolapso de órgano u órganos pélvicos

48. Incontinencia Urinaria

49. Incontinencia Urinaria Tipos: De esfuerzo De urgencia Por rebosamiento Por fuentes extrauretrales de orina

50. De esfuerzo Por aumento de la presión abdominal Por defecto anatómico de la unión uretrovesical o de la uretra Por daño a estructuras del piso pélvico durante partos

51. De urgencia Hiperactividad del detrusor De urgencia neurogena que origina contracción involuntaria del detrusor por trastornos neurológicos

52. Por rebosamiento Hipo actividad del detrusor Vejiga no se vacía por completo y existe fuga de orina continua y/o por esfuerzo

53. Por fuentes extrauretrales de orina Por fístulas de origen congénito, atrogénias quirúrgicas y por radiaciones.

54. VALORACION Historia clínica completa Polaquiuria Nicturia Urgencia Fuga constante Intervenciones quirúrgicas urológicas previas Antecedentes obstétricos Trastornos SNC o medula espinal Uso de medicamentos diuréticos, antihipertensivos, cafeína, alcohol, anticolinergicos descongetivos, nicotina, psicotrópicos.

55. Exploración física Trastornos que exageran la incontinencia: neuropatía obstructiva crónica, obesidad, masas intrabdominales, hipermovilidad uretral, prolapso de órganos pélvicos, trastornos neurológicos.

56. Pruebas diagnosticas EGO Urocultivo Medición volumen urinal postmiccional (por lo común menor a 50-100ml) Prueba del hisopo (medición indirecta del eje de la uretra, si el hisopo se desplaza mas de 30º de la horizontal, igual a hipermovilidad uretral)

57. Tratamiento Dependedle diagnostico subyacente Factores exacervantes mejoran la IUE Ejercicios de Kegel Pesarios Farmacoterapia (muy útil en hiperactividad del detrusor; poco útil en la IUE) -antiespasmódico: oxibutinina, telterodina -agonistas adrenergicos: pseudoefedrina, inmepramida (incrementan la contracción del músculo liso en el esfínter uretral y disminuye los síntomas de IUE) -estrógenos: sistémicos o vaginales (mejoran los síntomas de irritación vesical, como urgencias y disurias en la menopausia)

58. Tratamiento Cirugía (muy útil en la IUE; poco útil en hiperactividad del detrusor) -Inyección de agentes formadores de masa (colágeno) alrededor de la uretra: útil en la deficiencia intrínseca del esfínter uretral. -Uretropexia retropúbica (eleva la uretra y el cuello vesical) -Burch (suspende la aponeurosis vaginal lateral a la uretra y al ligamento ileopectineo o de Cooper, muy util en la IUE) -Procedimientos transvaginales con agujas (estabilizan el cuello vesical al anclar de cabrestillos suburetrales)

59. Gracias Dr. Felipe Gómez González