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Universidad Autónoma de
       Guadalajara



             Urología
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
Definición


Pérdida involuntaria de orina,
objetivamente demostrable y que
ocasiona problema social o
higiénico.
La Sociedad Internacional de Continencia
Incidencia
Thomas de Gran Bretaña señala un 8.5
% entre mujeres de 15 a 69 años y 11.6
% más allá de los 60 años.
En E.U.A. se reporta del 10 al 25 % en
mujeres de menos de 65 años y de 15 a
30 % más allá de los 60 años.
Factores Predisponentes:
Embarazo: por el peso del útero
Parto: al pasar el bebé a través de la vagina
Posparto: ejercitar precozmente abdominales o
realizar saltos, practicar deportes o llevar pesos.
Deportes: en especial los de quot;saltosquot; y de
quot;impactoquot;
Menopausia: atrofia e hipotonía.
Herencia: dos de cada diez mujeres tienen
debilidad innata en los músculos del suelo
pélvico.
Hábitos cotidianos: retener la orina, vestir
prendas muy ajustadas, practicar canto,
tocar instrumentos de viento.
Otras causas: obesidad, estreñimiento, tos
crónica, estrés y otras.
Etiología
  INTRAURETRAL
a) Incontinencia urinaria de esfuerzo
  genuina (I.U.E.G.).
b) Incontinencia de urgencia.
c) Incontinencia por rebosamiento.
d) Incontinencia mixta.

  EXTRAURETRAL
  fístulas genitourinarias generalmente
  traumáticas postquirúrgicas o postra-
  dioterapia.
Proceso de Micción
La orina llega a la vejiga
procedente de los riñones a
través de los uréteres (1)
La vejiga se va llenando,
de manera que la presión
en su interior va
aumentando
paulatinamente (2)
Cuando la presión vesical
es > que la presión uretral
se activa el reflejo de la
micción, lo que provoca un
deseo de orinar.
La persona relaja
voluntariamente el
esfínter externo uretral
para dar paso a la salida
de orina.
La micción voluntaria
precisa también de la
relajación de los
músculos del perineo ,
que permiten que la
orina salga al exterior.
(3)
a) Incontinencia urinaria de esfuerzo
          genuina (I.U.E.G.).

Pérdida involuntaria de orina que se
presenta con esfuerzo físico en ausencia de
contracción del detrusor.
95 % casos: traumatismo obstétrico o por
atrofia de los tejidos por edad avanzada.
5% deficiencia del esfínter uretral (Cirugía
Pélvica, Denervación muscular)
Pérdida de soporte anatómico de la uretra
          y de la unión uretrovesical.

             la porción proximal de la uretra se
  desplaza abajo del plano de los músculos
 pubococcígeos (fuera de la zona de presión
              intraabdominal)

                un aumento súbito de la presión
       vesical debido al esfuerzo no es trasmitido
                  a la uretra

               se invierte el gradiente normal y la
presión intravesical es mayor que la intrauretral

              pérdida involuntaria de orina.
Síntomas:
La pérdida de orina es un síntoma que
se presenta:
– Al toser
– Al estornudar
– Al estar de pie
– Al realizar ejercicio
– Durante otra actividad física
Abordaje Diagnóstico
a) Interrogatorio: Cuestionario urològico y diario de
la micción.
b) Investigación de colonización microbiana de la
orina: E. coli (endotoxina:bloqueadora alfa
adrenérgicas --- disminuir la presión uretral y
ocasionar pérdida urinaria.
c) Exploración física
d) Medición de orina residual
e) Uretrocistoscopia
f) Cistometría simple.
Exploración Física:
     Datos de prolapso genital.
1.
     Corroboración del signo de pérdida urinaria
2.
     mediante la prueba de esfuerzo.
     Datos de atrofia genital que indirectamente
3.
     nos orientará sobre el estado hormonal de
     la paciente.
     Prueba del hisopo. valorar el sostén
4.
     anatómico de la unión uretrovesical: > 30°
     al esfuerzo= apoyo anatómico inadecuado
     de la base vesical y de la unión
     uretrovesical.7
Incontinencia Urinaria
Blaivas
Tipo 0 Historia de incontinencia urinaria de
esfuerzo no demostrada en el examen físico
 (Soporte Pelvico)
Tipo I Descenso mínimo del cuello vesical y la
uretra con la tos. Cuello y uretra cerrados en
reposo. Sin evidencia de incontinencia con el
esfuerzo. No celes. (Soporte Pelvico)
Tipo II Cistouretrocele evidente. Incontinencia
urinaria con el esfuerzo. (cirugía de Burch.)
Tipo lll Pérdida de orina en forma constante o con
esfuerzos mínimos, por ejemplo, con los cambios
de posición. Uretra fija. (Cirugía de McGuire).

     Blaivas G. Classification of urinary incontinence. Neurourology & Urodynamics 2: 103-104 1983
                                          incontinence.                               103-
Estudios

La cistografía retrógrada y la cistografía
lateral con cadena sirven para valorar el
cistocele asociado y la movilidad de la
uretra y del ángulo uretrovesical
durante las maniobras de Vasalva.
Cistocele - Cistografía retrógrada - La base vesical se sitúa por
                 debajo de la sínfisis del pubis
Incontinencia urinaria de esfuerzo
 - Cistografía lateral con cadena
- En la maniobra de Vasalva hay un descenso del angulo
uretrovesical
Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Cistografía lateral con cadena - En la maniobra de Vasalva hay
un descenso del ángulo uretrovesical.
Cistocele - Inspección visual - Se aprecian unas formaciones

         quísticas dependiendo del área periuretral
Tratamiento:
     Medidas Generales:
     Disminuir la ingesta de líquidos, evitar
a)
     la cafeína e instruirla a orinar en forma
     regular a intervalos adecuados de
     acuerdo al diario miccional.
     uso de toalla sanitaria o pañal para
b)
     adulto
     Hábitos Intestinales regulares
c)
Ejercicios de músculos del piso pélvico
(KEGEL).
Ejercicios de Kegel
1. Comenzar vaciando la vejiga.
2. Contraer los músculos del piso
pélvico y contar hasta 10.
3. Relajar el músculo completamente y
contar hasta 10.
4. Ejecutar 10 ejercicios, tres veces al
día (mañana, tarde y noche).
Técnicas de retroalimentación biológica o
  retrocontrol sensorial (biofeedback).
Pueden emplearse dispositivos
  intravaginales, intrauretrales o
  intrarrectales; los más comunes son los
  vaginales (perineómetro o simples tubos
  pyrex de diferente diámetro); la
  movilización de los tubos por la
  contracción de los elevadores permite
  controlar su eficacia; se recomiendan dos
  sesiones semanales.
La estimulación eléctrica se efectúa con
electrodo transrectal o vaginal, en
sesiones de 15 a 20 minutos, dos veces
por semana; el estímulo eléctrico
provoca la contracción de los músculos
del piso pélvico incluyendo las fibras
estriadas dependientes del nervio
pudendo; adicionalmente inhibe la
contracción del detrusor.
Farmacoterapia:
Aumentando el tono intrínseco uretral en
pacientes con I.U.E.G.

Anticolinérgicos
antagonizan la estimulación de los receptores
colinérgicos parasimpáticos postganglionares
en el músculo vesical, inducida por la
acetilcolina.
efectos adversos están la boca seca, visión
borrosa, somnolencia y estreñimiento.
bromuro de propantelina: 30 a 60mg cuatro
veces al día.
Relajantes musculotrópicos
Los antiespasmódicos (relajantes
musculotrópicos) son depresores de acción
directa en músculo liso.
Cloruro de oxibutinina (Ditropan), que posee
también propiedades anticolinérgicas
moderadas y acción anestésica local,
además de su potente acción
musculotrópica.
El clorhidrato de diciclomina (Bentyl) posee
propiedades musculotrópica y anticolinérgica
y casi todos los efectos anticolinérgicos.
El clorhidrato de flavoxato tiene propiedades
musculotrópica y analgésica local y escasos
efectos adversos.
Antagonistas del calcio
bloquean la penetración de dicho mineral en
los miocitos del detrusor o bloquean la
liberación de calcio intracelular.
La nifedipina tiene respuesta subjetiva
adecuada, pero no se cuenta con estudios de
ella a largo plazo.
La terodilina tiene propiedades antagonistas
de calcio y anticolinérgica.
Antidepresivos tricíclicos
Clorhidrato de imipramina 50 a 150 mg diarios
  es útil en casos de incontinencia mixta,
  I.U.E.G. y urgencia, por sus propiedades
  alfaadrenérgicas y anticolinérgicas.

  Estimulantes alfaadrenérgicos
Fenilpropanolamina (75 a 150 mg)puede
  mejorar el control de orina en pacientes con
  moderada I.U.E.G.
EA: náusea, insomnio, sequedad de boca.
Estrógenos
Mejoran el tono uretral por su efecto en el
  urotelio, plexo vascular submucoso y tejido
  colágeno, mejora la respuesta contráctil del
  músculo liso uretral e incrementa el radio de
  transmisión de la presión vesical.
La administración intravaginal puede disminuir
  efectos colaterales y evita el suministro de
  progestágenos.
Se aplican tres veces por semana durante 10 a
  12 semanas y se continúan una vez por
  semana por tiempo necesario.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN I.U.E.G.

     Procedimientos con aguja
1.
               a. Pereyra
               b. Stamey
               c. Raz
     Técnicas retropúbicas
2.
               a. Burch
               b. Tanagho
     Operación de cabestrillo
3.
     Esfínter urinario artificial
4.
     Inyecciones periuretrales
5.
Bibliografía
Tanagho Emil A. Y McAninch Jack W.
En: Smith´s General Urology. Lange
Medical Books/McGrawHill. USA, 2000.
Delgado Urdapilleta Jorge y cols. En:
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.
Editorial Intersistemas. PAC Libro 2
Ginecología. México, D.F., 1997.

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  • 1. Universidad Autónoma de Guadalajara Urología Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
  • 2. Definición Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que ocasiona problema social o higiénico. La Sociedad Internacional de Continencia
  • 3. Incidencia Thomas de Gran Bretaña señala un 8.5 % entre mujeres de 15 a 69 años y 11.6 % más allá de los 60 años. En E.U.A. se reporta del 10 al 25 % en mujeres de menos de 65 años y de 15 a 30 % más allá de los 60 años.
  • 4. Factores Predisponentes: Embarazo: por el peso del útero Parto: al pasar el bebé a través de la vagina Posparto: ejercitar precozmente abdominales o realizar saltos, practicar deportes o llevar pesos. Deportes: en especial los de quot;saltosquot; y de quot;impactoquot;
  • 5. Menopausia: atrofia e hipotonía. Herencia: dos de cada diez mujeres tienen debilidad innata en los músculos del suelo pélvico. Hábitos cotidianos: retener la orina, vestir prendas muy ajustadas, practicar canto, tocar instrumentos de viento. Otras causas: obesidad, estreñimiento, tos crónica, estrés y otras.
  • 6. Etiología INTRAURETRAL a) Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina (I.U.E.G.). b) Incontinencia de urgencia. c) Incontinencia por rebosamiento. d) Incontinencia mixta. EXTRAURETRAL fístulas genitourinarias generalmente traumáticas postquirúrgicas o postra- dioterapia.
  • 7. Proceso de Micción La orina llega a la vejiga procedente de los riñones a través de los uréteres (1) La vejiga se va llenando, de manera que la presión en su interior va aumentando paulatinamente (2) Cuando la presión vesical es > que la presión uretral se activa el reflejo de la micción, lo que provoca un deseo de orinar.
  • 8. La persona relaja voluntariamente el esfínter externo uretral para dar paso a la salida de orina. La micción voluntaria precisa también de la relajación de los músculos del perineo , que permiten que la orina salga al exterior. (3)
  • 9.
  • 10. a) Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina (I.U.E.G.). Pérdida involuntaria de orina que se presenta con esfuerzo físico en ausencia de contracción del detrusor. 95 % casos: traumatismo obstétrico o por atrofia de los tejidos por edad avanzada. 5% deficiencia del esfínter uretral (Cirugía Pélvica, Denervación muscular)
  • 11. Pérdida de soporte anatómico de la uretra y de la unión uretrovesical. la porción proximal de la uretra se desplaza abajo del plano de los músculos pubococcígeos (fuera de la zona de presión intraabdominal) un aumento súbito de la presión vesical debido al esfuerzo no es trasmitido a la uretra se invierte el gradiente normal y la presión intravesical es mayor que la intrauretral pérdida involuntaria de orina.
  • 12.
  • 13. Síntomas: La pérdida de orina es un síntoma que se presenta: – Al toser – Al estornudar – Al estar de pie – Al realizar ejercicio – Durante otra actividad física
  • 14. Abordaje Diagnóstico a) Interrogatorio: Cuestionario urològico y diario de la micción. b) Investigación de colonización microbiana de la orina: E. coli (endotoxina:bloqueadora alfa adrenérgicas --- disminuir la presión uretral y ocasionar pérdida urinaria. c) Exploración física d) Medición de orina residual e) Uretrocistoscopia f) Cistometría simple.
  • 15. Exploración Física: Datos de prolapso genital. 1. Corroboración del signo de pérdida urinaria 2. mediante la prueba de esfuerzo. Datos de atrofia genital que indirectamente 3. nos orientará sobre el estado hormonal de la paciente. Prueba del hisopo. valorar el sostén 4. anatómico de la unión uretrovesical: > 30° al esfuerzo= apoyo anatómico inadecuado de la base vesical y de la unión uretrovesical.7
  • 16. Incontinencia Urinaria Blaivas Tipo 0 Historia de incontinencia urinaria de esfuerzo no demostrada en el examen físico (Soporte Pelvico) Tipo I Descenso mínimo del cuello vesical y la uretra con la tos. Cuello y uretra cerrados en reposo. Sin evidencia de incontinencia con el esfuerzo. No celes. (Soporte Pelvico) Tipo II Cistouretrocele evidente. Incontinencia urinaria con el esfuerzo. (cirugía de Burch.) Tipo lll Pérdida de orina en forma constante o con esfuerzos mínimos, por ejemplo, con los cambios de posición. Uretra fija. (Cirugía de McGuire). Blaivas G. Classification of urinary incontinence. Neurourology & Urodynamics 2: 103-104 1983 incontinence. 103-
  • 17. Estudios La cistografía retrógrada y la cistografía lateral con cadena sirven para valorar el cistocele asociado y la movilidad de la uretra y del ángulo uretrovesical durante las maniobras de Vasalva.
  • 18. Cistocele - Cistografía retrógrada - La base vesical se sitúa por debajo de la sínfisis del pubis
  • 19. Incontinencia urinaria de esfuerzo - Cistografía lateral con cadena - En la maniobra de Vasalva hay un descenso del angulo uretrovesical
  • 20. Incontinencia urinaria de esfuerzo - Cistografía lateral con cadena - En la maniobra de Vasalva hay un descenso del ángulo uretrovesical.
  • 21. Cistocele - Inspección visual - Se aprecian unas formaciones quísticas dependiendo del área periuretral
  • 22.
  • 23. Tratamiento: Medidas Generales: Disminuir la ingesta de líquidos, evitar a) la cafeína e instruirla a orinar en forma regular a intervalos adecuados de acuerdo al diario miccional. uso de toalla sanitaria o pañal para b) adulto Hábitos Intestinales regulares c)
  • 24. Ejercicios de músculos del piso pélvico (KEGEL).
  • 25. Ejercicios de Kegel 1. Comenzar vaciando la vejiga. 2. Contraer los músculos del piso pélvico y contar hasta 10. 3. Relajar el músculo completamente y contar hasta 10. 4. Ejecutar 10 ejercicios, tres veces al día (mañana, tarde y noche).
  • 26. Técnicas de retroalimentación biológica o retrocontrol sensorial (biofeedback). Pueden emplearse dispositivos intravaginales, intrauretrales o intrarrectales; los más comunes son los vaginales (perineómetro o simples tubos pyrex de diferente diámetro); la movilización de los tubos por la contracción de los elevadores permite controlar su eficacia; se recomiendan dos sesiones semanales.
  • 27. La estimulación eléctrica se efectúa con electrodo transrectal o vaginal, en sesiones de 15 a 20 minutos, dos veces por semana; el estímulo eléctrico provoca la contracción de los músculos del piso pélvico incluyendo las fibras estriadas dependientes del nervio pudendo; adicionalmente inhibe la contracción del detrusor.
  • 28. Farmacoterapia: Aumentando el tono intrínseco uretral en pacientes con I.U.E.G. Anticolinérgicos antagonizan la estimulación de los receptores colinérgicos parasimpáticos postganglionares en el músculo vesical, inducida por la acetilcolina. efectos adversos están la boca seca, visión borrosa, somnolencia y estreñimiento. bromuro de propantelina: 30 a 60mg cuatro veces al día.
  • 29. Relajantes musculotrópicos Los antiespasmódicos (relajantes musculotrópicos) son depresores de acción directa en músculo liso. Cloruro de oxibutinina (Ditropan), que posee también propiedades anticolinérgicas moderadas y acción anestésica local, además de su potente acción musculotrópica. El clorhidrato de diciclomina (Bentyl) posee propiedades musculotrópica y anticolinérgica y casi todos los efectos anticolinérgicos. El clorhidrato de flavoxato tiene propiedades musculotrópica y analgésica local y escasos efectos adversos.
  • 30. Antagonistas del calcio bloquean la penetración de dicho mineral en los miocitos del detrusor o bloquean la liberación de calcio intracelular. La nifedipina tiene respuesta subjetiva adecuada, pero no se cuenta con estudios de ella a largo plazo. La terodilina tiene propiedades antagonistas de calcio y anticolinérgica.
  • 31. Antidepresivos tricíclicos Clorhidrato de imipramina 50 a 150 mg diarios es útil en casos de incontinencia mixta, I.U.E.G. y urgencia, por sus propiedades alfaadrenérgicas y anticolinérgicas. Estimulantes alfaadrenérgicos Fenilpropanolamina (75 a 150 mg)puede mejorar el control de orina en pacientes con moderada I.U.E.G. EA: náusea, insomnio, sequedad de boca.
  • 32. Estrógenos Mejoran el tono uretral por su efecto en el urotelio, plexo vascular submucoso y tejido colágeno, mejora la respuesta contráctil del músculo liso uretral e incrementa el radio de transmisión de la presión vesical. La administración intravaginal puede disminuir efectos colaterales y evita el suministro de progestágenos. Se aplican tres veces por semana durante 10 a 12 semanas y se continúan una vez por semana por tiempo necesario.
  • 33. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN I.U.E.G. Procedimientos con aguja 1. a. Pereyra b. Stamey c. Raz Técnicas retropúbicas 2. a. Burch b. Tanagho Operación de cabestrillo 3. Esfínter urinario artificial 4. Inyecciones periuretrales 5.
  • 34.
  • 35. Bibliografía Tanagho Emil A. Y McAninch Jack W. En: Smith´s General Urology. Lange Medical Books/McGrawHill. USA, 2000. Delgado Urdapilleta Jorge y cols. En: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. Editorial Intersistemas. PAC Libro 2 Ginecología. México, D.F., 1997.