Citomegalovirus CMV en el paciente crítico

1. Infección por Citomegalovirus
(CMV) en el paciente crítico
HUGO TOLA GUARACHI

2. INTRODUCCIÓN
Prevalencia del 65% en
pacientes de 40-49 años
hasta alcanzar el 91% en
mayores de 80 años.
Tras una infección primaria
el virus se acantona en
estado latente, fracaso de
la inmunidad celular
originará la enfermedad.
Antivirales de forma
preventiva reduce las tasas
de infección y enfermedad
por CMV en
inmunocomprometidos
La seropositividad va
desde 50-95% en mujeres
en edad adulta.
La mayoría de las
infecciones se adquieren
en la infancia.
Infección asintomática

3. Características del Virus
Familia
Herpesviridae
Virus doble hebra
DNA
Etapa aguda
produce lisis
celular
Permanece
latente de por vida
Enfermedad
recurrente en
inmunosuprimidos
Ojo de buho. Inclusiones virales
nucleares

4. Montoya JG. Current Opinion Infectius Diseases, 2007; 20 (4): 397-8

5. Rafailidis P et al. Virology Journal 2008, 5:47

6. Britt WJ PPID, 2020

8. Manifestaciones clínicas
En inmunocompetente
• Asintomática
• Síndrome febril
• Sind. Mononucleosico
• Hepatitis aguda
En Inmunosuprimidos
• Agente oportunista
– Infección diseminada
– Encefalitis
– Sind. Febril sin foco
– Neumonía-neumonitis
– Nefritis
– Hepatitis
En paciente crítico
• Enfermedad CMV al ingreso
– Neumonía comunitaria
– Hepatitis
• Complicación de la evolución
en UCI
– Sindrome febril sin foco
– Neumonitis/neumonia/SDRA
– Trombocitopenia
– Hepatitis
– Encefalitis
Cunha B. Heart and lung, 2009;38:243

10. CMV en UCI médica
 Estudio 242 pacientes en VM se midió antigenemia y cultivo de BAL.
 16% de adultos inmunocompetentes en VM presentaron infección por
CMV.
 Más frecuente reactivación (90%)
 Diagnóstico fue en mediana de 17 días del ingreso.
 Aumentó la duración de la estadía hospitalaria.
Chiche L et al. Crit Care med 2009;37:1850
 Estudio de 120 adultos seropositivos en UCI
 33% presentó viremia medida por PCR
 Se asoció a estadía más prolongada y mayor mortalidad
Limaye A, JAMA, 2008;300:413

11. CMV en UCI quirúrgica de adultos
 Se estudio a 56 pacientes
 Edad promedio 68 años
 Todos eran seropositivos (criterio de inclusión)
 36% de incidencia
 Sepsis bacteriana fue factor de riesgo de
infección por CMV (OR 4,6, p=0,02)
 2 muertes por neumonía y encefalitis
Heininger A, Crit Care Med 2001;29:541
Limaye A, JAMA, 2008;300:413

12. CMV en NAVM
• En biopsias o anatomía patológica
• Se estudiaron 86 pacientes
• 25 presentaron infección por CMV (29%)
• 72% eran previamente seropositivos
Papazian L,Anesthesiology
. 1996 Feb;84(2):280-7

13. Estudios de infección por CMV en
pacientes críticos
Cohen J, Crit Care Med 2009;39:2095

14. CMV en pacientes críticos
• Se asocia en adultos a reactivación
• La incidencia va de 0 a 36%
• Prolonga la estadía hospitalaria
• No se asoció significativamente a mayor mortalidad
Cohen J, Crit Care Med 2009;39:2095
• Basada en 9 estudios en adultos prospectivos
• Incidencia de 32 a 33% utilizando PCR semanal
• Tiempo de presentación entre los 4 a 12 días
• PCR hace el diagnóstico más precoz que la antigenemia
Osawa R, Critical care 2009;13:R68

15. Factores de riesgo identificados
 Ventilación mecánica (OR 8,5 1.1-66.5) asoció a alto grado de
viremia
 Neumonia bacteriana y sepsis (OR 4,62 p=0,02)
 Transfusión en las primeras 24 hrs de ingreso se asoció a alta
carga viral en 1 estudio
 No se correlacionó con ningún score de gravedad
Osawa R, Critical care 2009;13:R68
Efectos de la infección por CMV
• Disfunción de órganos
– Hepatitis (1)
– Insuficiencia renal (2)
• Prolongación de estadía en UCI
– 33 a 69 días vs 22 a 48 días
• Prolongación de ventilación mecánica (4)
– 21 a 39 días vs 13 a 24 días
Osawa R, Critical care 2009;13:R68

16. Efectos de la infección por CMV
• Mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, bacterianas y fúngicas (1)
• No hubo de diferencia de mortalidad
Osawa R, Critical care 2009;13:R68
Mecanismos involucrados en infección por CMV
en pacientes críticos
 Ventilación mecánica (OR 8,5 1.1-66.5) asoció a alto grado de
viremia
 Neumonia bacteriana y sepsis (OR 4,62 p=0,02)
 Transfusión en las primeras 24 hrs de ingreso se asoció a alta
carga viral en 1 estudio
 No se correlacionó con ningún score de gravedad
Osawa R, Critical care 2009;13:R68

17. Mecanismos involucrados en infección
por CMV en pacientes críticos
 “Inmunosupresión” celular por su patología de base
 Transfusiones con productos con leucocitos
 Aumento de cAMP secundario a drogas vasoactivas
(catecolaminas)
 cAMP estimula al promotor de replicación de CMV
Osawa R, Critical care 2009;13:R68
CMV asociado a transfusiones
• Dos mecanismos:
– Transmisión de CMV asociado a leucocitos
• Riesgo con sangre depletada de leucocitos es comparable a sangre CMV
negativa
– Efecto inmunomodulador de la sangre transfundida
• Reducción de linfocitos T helper
• Inducción linfocitos T supresores
• Supresión de la actividad de NK

18. ¿Podemos prevenir CMV en el paciente crítico?
 Terapia anticipada o profilaxis con ganciclovir.
 No se han realizado estudios
 Transfusiones
 Riesgo alto en transfusión de granulocitos
 Evaluar real necesidad
 Donantes seronegativos
 Sangre depletada de leucocitos
 Sangre irradiada
Osawa R, Critical care 2009;13:R68

19. Recomendaciones del Consenso : Uso de profilaxis versus pre-emptive therapy
Kotton et al. 2018 www.transplantjournal.com

20. M. Salavert et al

21. Limaye AP and Michael Boeckh M Rev. Med, Virol. 2010; 20: 327-379

22. Limaye AP et al, JAMA 2010

23. Conclusiones
• CMV en paciente crítico se asocia principalmente a
reactivación
• El outcome de los pacientes criticos es peor si asocia a CMV
• No se puede afirmar que sea una relación causal
• Se desconoce si CMV es un verdadero patógeno o sólo un
indicador de inmunosupresión

24. Efectos de CMV en paciente crítico
• Prolonga la estadía hospitalaria
• Prolonga el tiempo de ventilación mecánica
• Se asocia a mayor frecuencia de infecciones bacterianas
nosocomiales
• Mayor frecuencia de bacteriemias
• Falla renal

25. www.clinicafoianini.com