Manejo del dolor cervical
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Manejo del dolor cervical
- 1. Radiculopatía Cervical Dr. Gamaliel González A. Servicio de Ortopedia y Trauma CHMDrAAM
- 2. Introducción • La disfunción de las raíces nerviosas cervicales • Se manifiesta como dolor irradiado desde el cuello hacia la distribución de la raíz afectada. • Curso clínico autolimitado, mejorando espontáneamente hasta el 75% de casos. • Manejo inicial más apropiado es el tratamiento conservador. • Los resultados quirúrgicos referidos al alivio de la braquialgia oscilan entre el 80 y el 90% usando abordajes anteriores o posteriores. Cuando el tratamiento no quirúrgico sea incapaz de aliviar los síntomas o exista un déficit neurológico significativo, podrá ser necesaria la descompresión quirúrgica.
- 3. Fisiopatología • Hay varios motivos por los que puede haber compresión de una raíz nerviosa cervical. • Primero, el material del núcleo discal que surge de hernias discales agudas («de disco blando») • Segundo, la degeneración discal crónica con pérdida subsiguiente de la altura discal puede llevar a la denominada patología de disco duro). • Pérdida de altura discal puede llevar a pérdida de altura del foramen Finalmente, la hipertrofia de las articulaciones intervertebrales puede crear estenosis foraminal.
- 5. Fisiopatología • Efectos mecánicos afectan a la raíz, estiramiento. • Trayecto al neuroforamen (osteofitos). • Mediadores químicos del dolor dentro del disco • (IL)-1 y la IL-6
- 6. Valoración clínica • Grados variables de dolor y/o disfunción neurológica. • Unilateral que se irradia ipsilateralmente hacia la distribución de la raíz nerviosa afectada.
- 7. Valoración clínica • implicados con mayor frecuencia son C6 y C7. • Dolor radicular, presente o no. • Dolor interescapular o trapecio superior.
- 8. Valoración clínica • Las lesiones compresivas de la columna cervical tienden a provocar radiculopatía de la raíz nerviosa saliente. • Por ejemplo, tanto una herniación discal C5-C6 como una estenosis foraminal C5-C6 por un osteofito llevan habitualmente a una radiculopatía cervical C6.
- 9. Valoración clínica • Motor 0 – 5. • Sensitivo • Columna dorsal (tacto suave) • Tracto espinotalámico (dolor y temperatura) • Reflejos patológicos.
- 11. Valoración radiológica • Radiografía simple. • RMN, 19% (+) en ptes normales. • Ambos son útiles para realizar diagnósticos. • Mielo-CT.
- 14. Historia natural • Lees y Turner, en el seguimiento a largo plazo (2-19 años) de 51 pacientes con radiculopatía, el 45% tuvo un episodio aislado de dolor sin recurrencias, el 30% presentó síntomas leves, solo el 25% tuvo síntomas persistentes o un empeoramiento de los mismos. • Como la historia natural a menudo tiende a favorecer la resolución del cuadro, el tratamiento conservador es el tratamiento inicial de elección en la mayoría de los pacientes
- 15. Inmovilización • Collarín reduce la inflamación. • Calor. • Corto plazo (<2 sem).
- 16. Tracción • Sín mayor beneficio. • Alivia los síntomas temporalmente. • Mielopatía.
- 17. Medicación • No existe evidencia. • COX-2 selectivos no superiores AINES. • Narcóticos, coadyuvantes AINES. • Antidepresivos y corticoides, experiencias anecdóticas.
- 18. Fisioterapia • No se ha demostrado que la fisioterapia altere la historia natural de la radiculopatía cervical. • Educación postural. • Al resolverse el dolor agudo, se instauran ejercicios isométricos para fortalecer la musculatura cervical.
- 19. Manipulación cervical • No se ha establecido su eficacia. • posiblemente puede aportar beneficios a corto plazo, con una tasa de complicaciones de entre 5 y 10 por 10 millones de manipulaciones. • No se recomienda de rutina.
- 20. Infiltración con corticoides • No hay estudios bien diseñados, controlados por placebo. • Bloqueos selectivos. En un estudio prospectivo, Vallee et al16 encontraron un 50% de resultados buenos a excelentes a los 12 meses con los bloqueos nerviosos selectivos; • sin embargo este estudio de 32 pacientes no demostró tener una mejoría superior a la historia natural.
- 22. Indicaciones • Indicaciones se incluyen el déficit neurológico grave o progresivo (debilidad o parestesias), o el dolor significativo que no responda al tratamiento no quirúrgico.
- 23. Descompresión y artrodesis anterior • Permite retirar directamente la mayoría de las lesiones causantes de radiculopatía cervical. • Menor tasa de infección. • Más cosmético. • Desventajas: pseudoartrosis y fallo del injerto.
- 24. Descompresión y artrodesis anterior • Varios factores afectan a la tasa de pseudoartrosis, incluyendo variables • del paciente (p. ej., tabaquismo), el tipo de injerto (p. ej., • autoinjerto versus aloinjerto), • el número de niveles intervenidos, • y la osteosíntesis con placa. • Complicaciones habla y deglución. • RESUMEN: SER REALISTA CON EL PACIENTE.
- 25. Sustitución discal. • Igual abordaje que la técnica anterior. • Las ventajas propuestas sobre la artrodesis incluyen: • el mantenimiento de la movilidad, • la evitación de la pseudoartrosis, • y también de las complicaciones derivadas de las placas y tornillos.
- 26. Descompresión posterior • En el paciente con hernia anterolateral del disco o estenosis foraminal. • Menos morbilidad que el anterior. • No requiere artrodesis. • desventajas están la posibilidad de una descompresión incompleta en casos de lesiones compresivas anteriores, la incapacidad de restaurar la altura discal y foraminal en el nivel afecto, y el potencial deterioro de los resultados con el tiempo si continúa el proceso degenerativo en ausencia de artrodesis.
- 27. Resultados • Las tasas de éxito en la descompresión quirúrgica de las raíces nerviosas cervicales por radiculopatía son muy altas. • Los resultados descritos de alivio de la braquialgia, así como de mejoría de la función motora y sensitiva, oscilan típicamente entre el 80 y 90%.
Notas del editor
- La radiculopatía cervical es un trastorno que implica la disfunción de las raíces nerviosas cervicales y que a menudo se manifiesta como dolor irradiado desde el cuello hacia la distribución de la raíz afectada. La radiculopatía cervical aguda generalmente tiene un curso clínico autolimitado, mejorando espontáneamente hasta el 75% de casos. Así, el manejo inicial más apropiado para la mayoría de los pacientes es el tratamiento conservador. Cuando el tratamiento no quirúrgico sea incapaz de aliviar los síntomas o exista un déficit neurológico significativo, podrá ser necesaria la descompresión quirúrgica. Los resultados quirúrgicos referidos al alivio de la braquialgia oscilan entre el 80 y el 90% usando abordajes anteriores o posteriores.
- Disco duro: causada por el abombamiento del anillo sin herniación franca, o por la formación de osteofitos degenerativos, que surgen típicamente de las apófisis uncinosas en la cara posterolateral del cuerpo vertebral (osteofitos uncovertebrales). Ambos tienden a comprimir la raíz nerviosa saliente al entrar ésta en el neuroforamen. Tercero, la pérdida de altura discal puede llevar a pérdida de altura del foramen; combinado con la migración cefálica de la apófisis articular superior de la vértebra subyacente, esto puede llevar a la subsiguiente compresión radicular foraminal. Finalmente, la hipertrofia de las articulaciones intervertebrales puede crear estenosis foraminal. Globalmente, la patología asentada por delante, que surge de los discos duros y blandos, es responsable de la mayoría de los casos de compresión radicular.
- Las raíces dorsales y ventrales surgen de la médula espinal y coalescen en la raíz propiamente, tras lo cual la raíz transcurre ventrolateralmente a un ángulo de aproximadamente de 45° para introducirse en el neuroforamen. Esta trayectoria hace que la raíz sea vulnerable al estiramiento por lesiones ventrales, como herniaciones discales y osteofitos que surgen de la región uncinar. La estimulación de la raíz nerviosa por mediadores químicos del dolor dentro del disco también puede contribuir a la generación de los síntomas. Los materiales del disco herniado pueden incitar la producción de diversas citoquinas inflamatorias, como la interleucina (IL)-1 y la IL-6. Otros mediadores del dolor implicados en la radiculopatía son la sustancia P, la bradiquinina, el factor de necrosis tumoral α y las prostaglandinas.
- El paciente con radiculopatía cervical típicamente refiere grados variables de dolor y/o disfunción neurológica a lo largo de una distribución radicular nerviosa. Al contrario que el paciente con cervicalgia axial aislada, el paciente con Radiculopatía tiene más comúnmente una cervicalgia unilateral que se irradia ipsilateralmente hacia la distribución de la raíz nerviosa afectada. Los patrones neurológicos y dolorosos más comunes asociados a la Radiculopatía de las raíces nerviosas cervicales están enumerados en la tabla 1.
- Los niveles radiculares implicados con mayor frecuencia son C6 y C7; las radiculopatías cervicales altas (C2-C4) son menos comunes. Es importante reseñar, sin embargo, que la ausencia de síntomas irradiados a lo largo de una distribución dermatómica no descarta la presencia de compresión radicular sintomática. Independientemente del nivel radicular comprimido, el paciente puede referir dolor interescapular y sobre el trapecio superior. En muchos pacientes con compresión radicular cervical, no es raro que el punto focal del dolor se encuentre en la cintura escapular, independientemente del nivel radicular implicado, y los síntomas puedan no irradiarse más allá hacia el brazo.
- Al contrario de la columna lumbar, donde la patología posterolateral normalmente comprime contra las raíces transversantes y la patología foraminal contra las raíces salientes, las lesiones compresivas de la columna cervical tienden a provocar radiculopatía de la raíz nerviosa saliente. Por ejemplo, tanto una herniación discal C5-C6 como una estenosis foraminal C5-C6 por un osteofito uncovertebral llevan habitualmente a una radiculopatía cervical C6. Sin embargo, es posible que una gran hernia discal o estenosis central o mediolateral afecten a la raíz subyacente.
- Para determinar la coexistencia de mielopatía u otro trastorno neurológico, también debemos explorar en busca de signos de motoneurona superior, como el signo de Hoffmann, el reflejo braquiorradial invertido, el clonus y el signo de Babinski, así como una posible inestablidad de la marcha.
- Sin embargo, en el paciente que no responda bien al tratamiento no quirúrgico o que tenga síntomas graves, normalmente se realizará un diagnóstico por imagen avanzada para visualizar mejor la anatomía neural. La mielo-CT es un estudio invasivo que puede mostrar bloqueos mecánicos del flujo de líquido encefalorraquídeo. La RM no es invasiva y puede ser mejor para detectar hernias discales (sobre todo las intraforaminales y lesiones intrínsecas de la médula espinal; sin embargo, la mielo- CT puede ser mejor para detectar estenosis foraminal y delinear si la compresión radicular surge de u a patología de disco duro o blando. Las imágenes obtenidas con cualquier modalidad dependen en parte de la posición del cuello en el momento de obtenerlas.
- En el estudio clásico de Lees y Turner,3 se demostró que la historia
- Se cree que la inmovilización del cuello con un collarín reduce la inflamación alrededor de una raíz nerviosa irritada y también que puede reducir el espasmo muscular. Incluso en pacientes sin radiculopatía que sólo presentaban cervicalgia, los collarines blandos no han demostrado tener un efecto sobre la duración o el grado de cervicalgia.
- La tracción cervical domiciliaria no tiene beneficio demostrado ante la radiculopatía cervical. Anecdóticamente, la tracción cervical domiciliaria intermitente puede ayudar a aliviar los síntomas al aumentar temporalmente los espacios neuroforaminales, y, probablemente, no produce daños. Debe evitarse la tracción en el paciente con mielopatía, para prevenir la elongación de una médula cervical ya comprometida sobre una lesión compresiva.
- Aunque no haya evidencia equivalente para la radiculopatía cervical, existen metaanálisis que sugieren que la evidencia apoya la eficacia de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la lumbalgia aguda. El paciente crónicamente tratado con AINE debe ser monitorizado en busca de toxicidad potencial a nivel hepático, renal y gastrointestinal. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) pueden reducir la incidencia de efectos adversos gastrointestinales, aunque en ensayos controlados de artrosis, no parecen ser más eficaces que los AINE no selectivos
- Los masajes y las modalidades como el calor, el hielo, la electroestimulación y los ultrasonidos no han demostrado ser beneficiosos a largo plazo.
- Entre las complicaciones descrita de la manipulación cervical se incluyen la radiculopatía, la mielopatía, la lesión medular espinal y la lesión de la arterial vertebral. La incidencia real de estas complicaciones se desconoce, aunque probablemente es baja.
- Los posibles mecanismos de acción incluyen: (1) efecto antiinflamatorio, con inhibición de la síntesis de prostaglandinas; (2) interrupción del estímulo nociceptivo de los nervios somáticos; (3) un efecto directo estabilizador de la membrana neuronal; (4) bloqueo de la síntesis de los neuropéptidos mediadores del dolor; (5) bloqueo simpático; (6) el efecto mecánico del infiltrado al liberar adherencias epidurales; y (7) bloqueo de la actividad de las fibras C en el ganglio de la raíz dorsal. Entre las complicaciones de las infiltraciones cervicales están la punción dural, la meningitis, el absceso epidural, la hemorragia intraocular, la supresión adrenocortical, el hematoma epidural y la lesión radicular o de médula espinal.Afortunadamente, estas complicaciones son raras.
- ACDF es que la colocación de un injerto óseo anterior abre el neuroforamen, dándose así una descompresión indirecta de la raíz nerviosa. Otras ventajas del abordaje anterior son las tasas extremadamente bajas de infección y de complicaciones de la herida quirúrgica. La mayor desventaja del abordaje anterior es el potencial de pseudoartrosis y de otras complicaciones relacionadas con el injerto.
- Otra desventaja del abordaje anterior son las complicaciones persistentes del habla y la deglución asociadas al mismo y la retracción del esófago y de los nervios laríngeos. Aunque la incidencia de estas complicaciones es desconocida, se estima que oscila entre el 2 y el 5%.
- Los resultados preliminares de la sustitución discal cervical usando diversos tipos de prótesis han sido favorables
- Puede emplearse la laminoforaminotomía posterior para descomprimir la raíz nerviosa sin desestabilizar significativamente la columna. Puede retirarse la hernia discal o el osteofito anterior, aunque no tiene que ser necesariamente así, siempre que el tramo comprimido de la raíz nerviosa esté liberado posteriormente.