5. cirugia vs_radioterapia
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MANEJO DE PACIENTE CON CANCER METASTASICO A COLUMNA QUE GENERA COMPRESION MEDULAR O RADICULAR, MANEJO QUIRURGICO VERSUS MANEJO CON RADIOTERAPIA, REVISION DE ARTICULO DE LANCET
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- 1. Resección Quirúrgica Descompresiva Directa En El Tratamiento De La Compresión De La Médula Espinal Causada Por Cáncer Metastásico Andres Cerquera Victoria Residente 4to Año Ortopedia y traumatologia Universidad del Valle
- 3. Objetivo • Determinar si el manejo quirurgico mas radioterapia es mas efectivo que la radioterapia sola.
- 4. Antecedentes • El tratamiento estándar es: • Corticosteroides • Radioterapia • El papel de la cirugía no se ha establecido. • El objetivo • Establecer la eficacia de la cirugía descompresiva directa.
- 5. Método • Ensayo aleatorizado multiinstitucional no cegado • Pacientes con compresión de la médula espinal causada por cáncer metastásico asignados al azar a: • cirugía seguida de radioterapia (n = 50) • Radioterapia sola (n = 51). • El punto final primario fue la capacidad de caminar. • Los puntos finales secundarios fueron: • Continencia urinaria • Fuerza muscular • Estado funcional • Necesidad de corticosteroides y analgésicos opioides • Tiempo de supervivencia
- 6. Recomendaciones • Estudio se detuvo • Cumplió el criterio de una regla predeterminada de detención temprana. • El grupo de cirugía (42/50, 84%) pudieron caminar después del tratamiento • El grupo de radioterapia (29/51, 57%) • Tratados con cirugía conservaron la capacidad de caminar significativamente más • 122 días vs 13 días • Pacientes ingresaron al estudio sin poder caminar • Grupo de cirugía recuperaron la capacidad 62% vs 19% • Uso de corticosteroides y analgésicos opioides se redujo significativamente en el grupo quirúrgico.
- 7. Introducción • La compresión de la médula espinal epidural metastásica (MESCC) es una complicación debilitante y común del cáncer • Ocurre en 5 a 14% de los pacientes con cáncer • 20 000 nuevos casos son reportados cada año en los Estados Unidos. • Necesita tratamiento inmediato. • El tratamiento estándar consiste en corticosteroides y radioterapia • Solo el 50% de los pacientes pueden caminar • No se ha establecido el papel de la cirugía en el manejo del MESCC.
- 8. • Antes de la radiación, la cirugía (laminectomía simple) era el único tratamiento. • Con la introducción de la radioterapia, los resultados con laminectomía más radiación no parecen diferir de los resultados con radiación sola. • El tratamiento quirúrgico se abandonó por varios estudios • no mostró ningún beneficio la laminectomía sola o en combinación con radioterapia. • La laminectomía no es la mejor cirugia para MESCC. • La mayoría de las metástasis estan en el cuerpo vertebral
- 9. Metodo Y Procedimiento • Aleatorizado multiinstitucional, no cegado con dos grupos de tratamiento. • Resonancia magnética con imágenes sagitales de T1 y T2, axial T1. • 100 mg de dexametasona inmediatamente • luego 24 mg cada 6 h hasta el inicio de la radioterapia o la cirugía.
- 10. • Se tuvo en cuenta • Tipo de tumor • Estado ambulatorio • Estabilidad relativa de la columna vertebral. • La estabilidad de la columna se determinó de acuerdo con las pautas de Cybulski • siete instituciones participantes • Universidad de Kentucky [n = 70 pacientes], MD Anderson [n = 14], Universidad de Brown [n = 12], Universidad de Alabama-Birmingham [n = 2], Universidad de Michigan [n = 1], Universidad de Pittsburgh [n = 1], Universidad del Sur de Florida [n = 1]).
- 11. • Inicio de radioterapia 24 h posteriores a la asignación al azar. • 30 Gy administrada en diez fracciones (3 · 0 Gy × 10 fracciones). • el objetivo de la cirugía era proporcionar una descompresión circunferencial directa inmediata de la médula espinal. • si la inestabilidad de la columna estaba presente; Se utilizaron: • Cemento (metacrilato de metilo) • Varillas metálicas, • Injerto óseo u otros dispositivos de fijación. • Radioterapia 14 días posteriores a la cirugía. • Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos.
- 12. • Los pacientes tenían evaluaciones neurológicas: • Antes del tratamiento • Semanalmente durante la radioterapia • Dentro de 1 día después de la finalización del tratamiento. • Luego cada 4 semanas hasta el final del ensayo o la muerte.
- 13. Criterios De Exito • Capacidad de caminar después del tratamiento. • 2 pasos con cada pie sin ayuda (4 pasos en total) • El tiempo ambulatorio después del tratamiento fue una medida del éxito a largo plazo. • Los puntos finales secundarios fueron: • Continencia urinaria • Cambios en las puntuaciones de la escala funcional de Frankel • Puntajes motores de la Asociación Americana de Lesiones Espinales (ASIA). • Uso de corticosteroides y analgésicos opioides. • Tiempo de supervivencia después del tratamiento.
- 14. Análisis Estadístico • Tasa ambulatoria después del tratamiento con: • Radiación sola es aproximadamente del 45% • Cirugía descompresiva directa 75%. • Ventaja de la cirugía es un aumento adicional del 30% en la tasa ambulatoria.
- 15. • 123 pacientes • tiempos de seguimiento fue de: • 102 días en el grupo de cirugía • 93 días en el grupo de radiación
- 17. • Tasa ambulatoria post tratamiento en el grupo de cirugía fue del 84% (42/50) y del 57% (29/51) en el grupo de radiación. • Tratados con cirugía conservaron la capacidad de caminar significativamente más • 122 días vs 13 días
- 19. • Pacientes que podían caminar al ingreso al estudio • 94% (32/34) en el grupo de cirugía continuó caminando después del tratamiento • 74% (26/35) en el grupo de radiación • Los pacientes en el grupo quirúrgico pudieron caminar • 153 días vs 54 días en el grupo de radiación • El tumor primario de mama mostro tiempos ambulatorios más largos.
- 21. • (62%) en el grupo de cirugía recuperaron la capacidad de caminar • (19%) en el grupo de radiación • Pacientes no ambulatorios tratados con: • cirugía caminaron 59 días • Radiación 0 días • El tratamiento quirúrgico resultó en diferencias significativas en el mantenimiento de: • Continencia • Fuerza muscular (puntajes ASIA) • Capacidad funcional (puntajes de Frankel) • Aumento del tiempo de supervivencia • Reducción en el uso de corticosteroides y analgésicos opioides.
- 23. • Tasa de mortalidad a los 30 días fue: • 6% en el grupo de cirugía • 14% en el grupo de radiación • Tasa de morbilidad a 30 dias • Grupo de cirugía mantuvieron o mejoraron sus puntajes de fuerza muscular ASIA previos al tratamiento 86% frente al 60% Grupo de radiación
- 24. Discusión • Pacientes con MESCC tratados con cirugía descompresiva directa más radioterapia postoperatoria • Conservan la capacidad de caminar durante más tiempo • Recuperan la capacidad con mayor frecuencia que los pacientes tratados con radioterapia sola. • La cirugía permite que la mayoría de los pacientes permanezcan ambulatorios por el resto de sus vidas • El tratamiento quirúrgico también resulta en un mayor tiempo de supervivencia. • Pacientes en el grupo de cirugía fueron menos susceptibles a infecciones, coágulos sanguíneos, y otros problemas que resultan en la muerte de pacientes parapléjicos. • El tratamiento quirúrgico también reduce la necesidad de corticosteroides y alivio del dolor con opioides.
- 25. • La compresión directa produce: • Edema • Congestión venosa • Desmielinización • Si la compresión es de corta duración, los efectos son reversibles • La remielinización y recuperación de la función es posible. • Compresión prolongada, se produce: • Lesión vascular secundaria con infarto de la médula espinal. • Después no es posible una recuperación significativa. • La Descompresión quirúrgica es inmediata • Mientras que la radioterapia tarda varios días en tener efecto. • Un mayor porcentaje de pacientes pudo recuperar la función en este grupo de tratamiento • la cirugía extirpa el tumor
- 26. Conclusion • La cirugía descompresiva directa más la radioterapia postoperatoria es superior al tratamiento con radioterapia sola para pacientes con compresión de la médula espinal causada por cáncer metastásico.
Notas del editor
- British medical journal
- La radioterapia para ambos grupos de tratamiento se administró en diez fracciones de 3 Gy.
- La compresión de la médula espinal epidural metastásica (MESCC) es una complicación debilitante y común del cáncer, que ocurre en 5 a 14% de los pacientes con cáncer. Más de 20 000 nuevos casos son reportados cada año en los Estados Unidos. La aparición aguda de MESCC necesita tratamiento inmediato. El tratamiento estándar para MESCC consiste en corticosteroides y radioterapia, con el cual solo alrededor del 50% de los pacientes pueden caminar y pocos pacientes no ambulatorios vuelven a caminar. No se ha establecido el papel de la cirugía en el manejo del MESCC. Antes de que la radiación estuviera disponible, la cirugía (en forma de laminectomía simple) era el único tratamiento. Con la introducción de la radioterapia, los resultados con laminectomía más radiación no parecen diferir de los resultados con radiación sola. El tratamiento quirúrgico se abandonó en gran medida cuando varios estudios retrospectivos y un pequeño ensayo aleatorizado no mostró ningún beneficio para la laminectomía sola o en combinación con radioterapia. Sin embargo, la laminectomía podría no ser la mejor operación para MESCC. La mayoría de las metástasis espinales que causan MESCC se encuentran en el cuerpo vertebral, anterior a la médula espinal. La laminectomía implica la eliminación de elementos posteriores de la columna vertebral y no elimina el tumor, y por lo tanto a menudo no da como resultado una descompresión inmediata. Además, el procedimiento puede causar desestabilización de la columna porque a menudo solo los elementos posteriores están intactos y la eliminación de estos elementos causa inestabilidad.
- La compresión de la médula espinal epidural metastásica (MESCC) es una complicación debilitante y común del cáncer, que ocurre en 5 a 14% de los pacientes con cáncer. Más de 20 000 nuevos casos son reportados cada año en los Estados Unidos. La aparición aguda de MESCC necesita tratamiento inmediato. El tratamiento estándar para MESCC consiste en corticosteroides y radioterapia, con el cual solo alrededor del 50% de los pacientes pueden caminar y pocos pacientes no ambulatorios vuelven a caminar. No se ha establecido el papel de la cirugía en el manejo del MESCC. Antes de que la radiación estuviera disponible, la cirugía (en forma de laminectomía simple) era el único tratamiento. Con la introducción de la radioterapia, los resultados con laminectomía más radiación no parecen diferir de los resultados con radiación sola. El tratamiento quirúrgico se abandonó en gran medida cuando varios estudios retrospectivos y un pequeño ensayo aleatorizado no mostró ningún beneficio para la laminectomía sola o en combinación con radioterapia. Sin embargo, la laminectomía podría no ser la mejor operación para MESCC. La mayoría de las metástasis espinales que causan MESCC se encuentran en el cuerpo vertebral, anterior a la médula espinal. La laminectomía implica la eliminación de elementos posteriores de la columna vertebral y no elimina el tumor, y por lo tanto a menudo no da como resultado una descompresión inmediata. Además, el procedimiento puede causar desestabilización de la columna porque a menudo solo los elementos posteriores están intactos y la eliminación de estos elementos causa inestabilidad.
- Procedimientos El estudio fue un ensayo aleatorizado, multiinstitucional, no cegado con dos grupos de tratamiento. Antes de la aleatorización, todos los pacientes tenían imágenes de toda la médula espinal. La técnica de imagen consistió en una resonancia magnética con imágenes sagitales de T1 y T2 de la columna vertebral completa y una imagen axial T1. Se utilizaron técnicas de resonancia magnética adicionales según sea clínicamente apropiado. Hubo una revisión central de todas las imágenes de resonancia magnética para la confirmación de MESCC.
- Antes de la aleatorización, los pacientes se estratificaron según la institución de tratamiento, el tipo de tumor, el estado ambulatorio y la estabilidad relativa de la columna vertebral. La estabilidad de la columna se determinó de acuerdo con las pautas de Cybulski.18 años También se consideró que los pacientes con fracturas espinales patológicas o evidencia de hueso en el canal espinal tenían inestabilidad espinal. La asignación al azar dentro de los estratos por bloques permutados se realizó por separado en cada institución con una técnica computarizada, lo que aseguró la asignación al azar inmediata al ingreso al estudio. El estudio fue realizado por el Consorcio de Neurooncología Bluegrass con siete instituciones participantes (Universidad de Kentucky [n = 70 pacientes], MD Anderson [n = 14], Universidad de Brown [n = 12], Universidad de Alabama-Birmingham [n = 2], Universidad de Michigan [n = 1], Universidad de Pittsburgh [n = 1], Universidad del Sur de Florida [n = 1]).
- Para los pacientes asignados al azar al grupo de radiación, la radioterapia se inició dentro de las 24 h posteriores a la asignación al azar. La dosis total fue de 30 Gy administrada en diez fracciones (3 · 0 Gy × 10 fracciones). Los tratamientos se administraron a un puerto que abarcaba un cuerpo vertebral por encima y por debajo de la lesión visible. Hubo una revisión central de los planes de tratamiento de radioterapia para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes asignados a cirugía fueron operados dentro de las 24 h posteriores a la asignación al azar. El protocolo no especificaba técnicas operativas o dispositivos de fijación. Sin embargo, el objetivo de la cirugía era proporcionar una descompresión circunferencial directa inmediata de la médula espinal. La operación fue adaptada para cada paciente dependiendo del nivel de la columna involucrada y las circunstancias del paciente. En general, para los tumores localizados anteriormente, el abordaje en la columna cervical fue anterior, y en la columna torácica y lumbar, dependiendo de la ubicación del tumor, el abordaje fue a través de una transversectomía o abordaje anterior. Para los tumores localizados lateralmente, se utilizó un abordaje lateral, y para los tumores localizados posteriormente, se realizó una laminectomía y se eliminaron todos los demás elementos posteriores involucrados. La estabilización de los tumores en todos los lugares se realizó si la inestabilidad de la columna estaba presente; Se utilizaron cemento (metacrilato de metilo), varillas metálicas, injerto óseo u otros dispositivos de fijación. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos. Dependiendo de la ubicación del tumor, el abordaje fue a través de una transversectomía o abordaje anterior. Para los tumores localizados lateralmente, se utilizó un abordaje lateral, y para los tumores localizados posteriormente, se realizó una laminectomía y se eliminaron todos los demás elementos posteriores involucrados. La estabilización de los tumores en todos los lugares se realizó si la inestabilidad de la columna estaba presente; Se utilizaron cemento (metacrilato de metilo), varillas metálicas, injerto óseo u otros dispositivos de fijación. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos. dependiendo de la ubicación del tumor, el abordaje fue a través de una transversectomía o abordaje anterior. Para los tumores localizados lateralmente, se utilizó un abordaje lateral, y para los tumores localizados posteriormente, se realizó una laminectomía y se eliminaron todos los demás elementos posteriores involucrados. La estabilización de los tumores en todos los lugares se realizó si la inestabilidad de la columna estaba presente; Se utilizaron cemento (metacrilato de metilo), varillas metálicas, injerto óseo u otros dispositivos de fijación. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos. el abordaje fue a través de una transversectomía o abordaje anterior. Para los tumores localizados lateralmente, se utilizó un abordaje lateral, y para los tumores localizados posteriormente, se realizó una laminectomía y se eliminaron todos los demás elementos posteriores involucrados. La estabilización de los tumores en todos los lugares se realizó si la inestabilidad de la columna estaba presente; Se utilizaron cemento (metacrilato de metilo), varillas metálicas, injerto óseo u otros dispositivos de fijación. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos. el abordaje fue a través de una transversectomía o abordaje anterior. Para los tumores localizados lateralmente, se utilizó un abordaje lateral, y para los tumores localizados posteriormente, se realizó una laminectomía y se eliminaron todos los demás elementos posteriores involucrados. La estabilización de los tumores en todos los lugares se realizó si la inestabilidad de la columna estaba presente; Se utilizaron cemento (metacrilato de metilo), varillas metálicas, injerto óseo u otros dispositivos de fijación. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos. Se realizó una laminectomía y se eliminaron todos los demás elementos posteriores involucrados. La estabilización de los tumores en todos los lugares se realizó si la inestabilidad de la columna estaba presente; Se utilizaron cemento (metacrilato de metilo), varillas metálicas, injerto óseo u otros dispositivos de fijación. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos. Se realizó una laminectomía y se eliminaron todos los demás elementos posteriores involucrados. La estabilización de los tumores en todos los lugares se realizó si la inestabilidad de la columna estaba presente; Se utilizaron cemento (metacrilato de metilo), varillas metálicas, injerto óseo u otros dispositivos de fijación. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos. Dentro de 1 mes de tratamiento, Phillip Tibbs revisó los informes operativos y William Regine revisó los planes de radioterapia postoperatoria para controlar el cumplimiento del protocolo. Los pacientes recibieron radioterapia, como en el grupo de radiación, dentro de los 14 días posteriores a la cirugía. Los esteroides se administraron en el mismo horario para ambos grupos.
- Los pacientes tenían evaluaciones neurológicas antes del tratamiento, semanalmente durante la radioterapia y dentro de 1 día después de la finalización del tratamiento. Luego, los pacientes tenían evaluaciones regulares de seguimiento del estudio cada 4 semanas hasta el final del ensayo o la muerte. Los pacientes también fueron reevaluados en cualquier momento que tenían síntomas sugestivos de progresión neurológica.
- El objetivo principal del estudio fue la capacidad de caminar después del tratamiento. Un paciente se consideraba ambulatorio si podía dar al menos dos pasos con cada pie sin ayuda (4 pasos en total), incluso si se necesitaba un bastón o un andador. Evaluamos el estado ambulatorio de dos maneras, y ambos métodos fueron preespecificados. La tasa ambulatoria combinada fue el porcentaje de pacientes que mantuvieron o recuperaron la capacidad de caminar inmediatamente después de completar la radioterapia y cuantificaron la tasa de éxito inicial del tratamiento. El tiempo ambulatorio después del tratamiento fue una medida del éxito a largo plazo. Los puntos finales secundarios fueron continencia urinaria, cambios en las puntuaciones de la escala funcional de Frankel19 y puntajes motores de la Asociación Americana de Lesiones Espinales (ASIA),20 y uso de corticosteroides y analgésicos opioides. El uso de corticosteroides se evaluó calculando y comparando las dosis equivalentes diarias medias de dexametasona. El alivio del dolor se evaluó calculando y comparando las dosis medias diarias equivalentes de morfina. También se registró el tiempo de supervivencia después del tratamiento. Todos los puntos finales dependientes del tiempo se midieron desde el día de la asignación al azar hasta la muerte o el último seguimiento.
- análisis estadístico Los resultados de estudios previos no controlados han sugerido que la tasa ambulatoria combinada esperada después del tratamiento en pacientes tratados con radiación sola es aproximadamente del 45%, y series quirúrgicas no controladas, en las que se utilizó cirugía descompresiva directa, informaron tasas ambulatorias posteriores al tratamiento de alrededor del 75%. Estos estudios sugieren que la ventaja de la cirugía es un aumento adicional del 30% en la tasa ambulatoria postratamiento en comparación con la radiación sola. Para determinar el tamaño de la muestra para este estudio, utilizamos una diferencia esperada más conservadora en la tasa postabratoria entre los grupos de estudio del 20%. Con esta suposición y con 100 pacientes en cada grupo de tratamiento, la probabilidad de lograr resultados estadísticamente significativos a nivel p <0 · 05, utilizando una prueba de dos lados, fue del 82%.El diseño del estudio también incluyó la provisión de un análisis intermedio que se realizará en el punto medio (después de que 100 pacientes ingresaron al ensayo) de acuerdo con la regla de O'Brien-Fleming.
- Entre el 1 de septiembre de 1992 y el 31 de diciembre de 2002, se evaluó la elegibilidad de 123 pacientes y, de estos, 101 ingresaron al ensayo antes de que se cerrara ( figura 1 ). Las violaciones del protocolo ocurrieron con cinco pacientes. En el grupo de cirugía, tres pacientes no recibieron radioterapia postoperatoria y un cuarto paciente dejó la radioterapia antes de recibir el curso completo. En el grupo de radiación, un paciente fue tratado con cirugía y radioterapia postoperatoria. La Tabla 1 muestra las características basales de los pacientes ingresados en el estudio. La mediana general de los tiempos de seguimiento fue de 102 días (RIC 0–1940) en el grupo de cirugía y 93 días (0–1117 días) en el grupo de radiación (p = 0 · 10).
- La tasa ambulatoria combinada posterior al tratamiento en el grupo de cirugía fue del 84% (42/50) y del 57% (29/51) en el grupo de radiación. Las tasas ambulatorias se compararon entre los dos grupos utilizando una estadística de Cochran-Mantel-Haenszel después de estratificar por estado ambulatorio previo al tratamiento. Este análisis arrojó un valor p de 0 · 001 con una razón de posibilidades de 6 · 2 (IC 95% 2 · 0–19 · 8). Los pacientes en el grupo de cirugía conservaron la capacidad de caminar durante mucho más tiempo que aquellos en el grupo de radiación (mediana 122 días frente a 13 días, p = 0 · 003; figura 2 ). El análisis multivariado mostró que la cirugía (p = 0 · 0017) y la puntuación de Frankel previa al tratamiento (p = 0 · 0008) se asociaron con un tiempo ambulatorio más largo.
- Figura 2 Estimaciones de Kaplan-Meier del tiempo que todos los pacientes del estudio permanecieron ambulatorios después del tratamiento
- En el subgrupo de pacientes que podían caminar al ingreso al estudio, el 94% (32/34) en el grupo de cirugía continuó caminando después del tratamiento en comparación con el 74% (26/35) en el grupo de radiación (p = 0 · 024). Los pacientes en el grupo quirúrgico pudieron caminar durante una mediana de 153 días en comparación con 54 días en el grupo de radiación (odds ratio 1 · 82 [IC 95% 1 · 08–3 · 12] p = 0 · 024; figura 3 ) . El análisis multivariado mostró que la cirugía (p = 0 · 0048), la puntuación de Frankel (p = 0 · 016) y el tumor primario de mama (p = 0 · 029) se asociaron con tiempos ambulatorios más largos.
- Figura 3 Estimaciones de Kaplan-Meier del tiempo que los pacientes que fueron ambulatorios al ingresar al estudio permanecieron ambulatorios después del tratamiento
- 32 pacientes (16 en cada grupo) ingresaron al estudio sin poder caminar; De estos, diez pacientes (62%) en el grupo de cirugía recuperaron la capacidad de caminar en comparación con tres pacientes (19%) en el grupo de radiación (p = 0 · 012). Además, los pacientes no ambulatorios tratados con cirugía caminaron durante una mediana de 59 días en comparación con una mediana de 0 días para los pacientes en el grupo de radiación (p = 0 · 04). El tratamiento quirúrgico resultó en diferencias significativas en el mantenimiento de la continencia, la fuerza muscular (puntajes ASIA), la capacidad funcional (puntajes de Frankel) y el aumento del tiempo de supervivencia ( tabla 2 ). El grupo quirúrgico también tuvo una reducción sustancial en el uso de corticosteroides y analgésicos opioides. En el grupo de cirugía, la mediana de la dosis equivalente diaria promedio de dexametasona fue de 1 · 6 mg (IQR 0 · 1–44 · 0) en comparación con 4 · 2 mg (0 · 0–50 · 0) en el grupo de radiación (p = 0 · 0093). En el grupo de cirugía, la mediana de la dosis media diaria equivalente de morfina fue de 0 · 4 mg (0 · 0–60 · 0) en comparación con 4 · 8 mg (0 · 0–200 · 0) en el grupo de radiación (p = 0 · 002).
- Las tasas de mortalidad a los 30 días fueron del 6% en el grupo de cirugía y del 14% en el grupo de radiación (p = 0 · 32). Las tasas de morbilidad a 30 días se calcularon por el deterioro en las puntuaciones ASIA y Frankel. A los 30 días, los pacientes del grupo de cirugía mantuvieron o mejoraron sus puntajes de fuerza muscular ASIA previos al tratamiento a una tasa significativamente más alta (p = 0 · 0064) que los pacientes del grupo de radiación (86% frente al 60%). Además, en el día 30 después del tratamiento, el porcentaje de pacientes con puntajes de Frankel en o por encima del nivel de entrada al estudio fue significativamente (p = 0 · 0008) mayor en el grupo de cirugía que en el grupo de radiación (91% vs61%). La cirugía no resultó en hospitalización prolongada; la mediana de la estancia hospitalaria fue de 10 días tanto en el grupo de cirugía (IQR 2-51 días) como en el grupo de radiación (0-41 días; p = 0 · 86). Las estancias hospitalarias prolongadas (más de 20 días) ocurrieron en siete pacientes en el grupo de cirugía y 11 en el grupo de radiación.
- Este estudio prospectivo aleatorizado muestra que los pacientes con MESCC tratados con cirugía descompresiva directa más radioterapia postoperatoria conservan la capacidad de caminar durante más tiempo y recuperan la capacidad con mayor frecuencia que los pacientes tratados con radioterapia sola. La cirugía permite que la mayoría de los pacientes permanezcan ambulatorios por el resto de sus vidas, mientras que los pacientes tratados solo con radiación pasan una proporción sustancial de su tiempo restante parapléjico. El tratamiento quirúrgico también resulta en un mayor tiempo de supervivencia. Probablemente, el mejor tiempo de supervivencia en el grupo quirúrgico se debió a que una mayor proporción de pacientes en este grupo eran ambulatorios y permanecieron así por más tiempo que los del grupo de radiación. Por lo tanto, los pacientes en el grupo de cirugía fueron menos susceptibles a infecciones, coágulos sanguíneos, y otros problemas que resultan en la muerte de pacientes parapléjicos. El tratamiento quirúrgico también reduce la necesidad de corticosteroides y alivio del dolor con opioides.
- La causa del daño a la médula espinal por compresión es compleja y multifactorial, aunque predominan dos mecanismos.1 , 2 La compresión directa produce edema, congestión venosa y desmielinización. Si la compresión es de corta duración, los efectos son reversibles; La remielinización y recuperación de la función es posible. Sin embargo, con la compresión prolongada, se produce una lesión vascular secundaria con infarto de la médula espinal. Después de este tipo de lesión, no es posible una recuperación significativa. La descompresión quirúrgica es inmediata, mientras que la radioterapia tarda varios días en tener efecto. La cirugía probablemente pudo proporcionar alivio de la compresión antes de que ocurriera una lesión vascular irreversible en un número sustancial de pacientes en nuestro estudio. Por lo tanto, un mayor porcentaje de pacientes pudo recuperar la función en este grupo de tratamiento, lo que explica el número de pacientes que recuperaron la capacidad de caminar después del tratamiento y el éxito inicial del tratamiento. El hecho de que la cirugía conservó la capacidad de caminar mucho más tiempo que la radiación se debe a la capacidad de la cirugía para extirpar el tumor. En pacientes tratados con radiación sola, el tumor se dejó atrás y fue más probable que volviera a crecer con compresión secundaria.