Cirugía Ortognática: Corrección de Deformidades Dentofaciales

CIRUGÍA
ORTOGNÁTICA
Junio 2017 Facultad de Estomatología de La Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Resumen: Las deformidades cráneo-faciales, provocan deterioros muy marcados en
las funciones del aparato estomatognático (masticación, deglución, fonación y
estética) induciendo a mal oclusiones, patologías en la Articulación temporo-
mandibular e incluso apneas del sueño. Estas incluyen deformidades de la base
maxilar y mandibular; y se consideran problemas demasiados severos que no
pueden ser corregidos mediante tratamientos ortodónticos, pero si a través de la
cirugía ortognática. Sin embargo esta rama incluye la preparación y la relación
interdisciplinaria entre el ortodoncista, el ortopedista y el cirujano maxilofacial.

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
F A C U L T A D D E E S T O M A T O L O G Í A D E L A B E N E M É R I T A U N I V E R S I D A D
A U T Ó N O M A D E P U E B L A
INTRUDUCCIÓN
DESARROLLO
DEFINICIÓN
La Cirugía Ortognática es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo principal movilizar
estructuras circundantes a los dientes con la finalidad de corregir la oclusión y las relaciones faciales;
permitiendo así una armonía facial y una aceptación por parte del paciente. 1 La corrección de
deformidades dentofaciales a través de ostectomías se conoce comúnmente como cirugía ortognática. 4
ETIOLOGÍA
Un gran número de las deformidades dentofaciales son resultado de interacciones de factores
múltiples; no existe una etiología única pero la mayoría deben a una causa específica.
Dentro de las principales causas multifactoriales se destacan:
- La fuerte influencia genética
- Su relación con enfermedades endocrinas, malformaciones o síndromes
- La influencia de factores ambientales (hábitos)
- Traumatismos cráneo-faciales 12
En la población existe una incidencia de un 5% de maloclusiones
con discrepancias dentoesqueléticas. A partir de los años 60´s el
diagnóstico y tratamiento tuvo un gran avance y fue en los años
80´s que Bell introdujo la osteotomía Le Fort I. 3
Desde el nacimiento pueden presentarse malformaciones maxilares,
y estas llegan a ser más notorias conforme va creciendo el
paciente, trayendo como consecuencia dificultades en la
masticación así como en la alimentación, patrones de habla
anormales, pérdida prematura de dientes y alteraciones en la
articulación temporamandibular.
Para corregir las alteraciones dentoesqueléticas es necesario llevar
a cabo una cirugía ortognática, la cual tiene como objetivo obtener
una clase l canina y una correcta estabilidad en los incisivos
inferiores, así como una función oclusal con protección canina o de
grupo balanceada y una mejor armonía al rostro del paciente.

Anomalías genéticas
Estas se originan por alteraciones en los genes del individuo; pueden
manifestarse como malformaciones delos maxilares: progenia
mandibular y mordida cubierta. Puede estar asociado a otras
alteraciones como el Síndrome de Treacher-Collins, Disostosis
craneofacial, anomalías de primer y segundo arco branquial y fisura
alveolopalatina.
Anomalías del desarrollo
Son anomalías congénitas que actúan por el
síndrome de Mobius, hemangiomas y tortícolis congénita. Traumatismos a edad
temprana que son causantes de deformaciones.Afecciones neuromusculares
anormales como pueden ser parálisis faciales y defectos en la lengua.
Infecciones de las partes blandas y osteomielitis en etapas tempranas de la
vida.Alteraciones endocrinas como pueden ocurrir en la acromegalia. Muy rara
vez por deficiencias de vitamina D. Así mismo artritis reumatoide juvenil,
provocando: anquilosis temporomandibular, micrognatismo y microgenia.
Deformaciones adquiridas
Son deformaciones que se dan por tratamientos inadecuados de fracturas
maxilares, como recesiones oncológicas o postraumática, alteraciones de la ATM
o malos hábitos como la respiración bucal, deglución atípica, succión digital-chupete-labial.1
INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Cuando existen problemas demasiados severos que la ortodoncia convencional no pueda solucionar, se
indica la cirugía ortognática. Para esto es importante realizar un
acertado diagnóstico y realizar una evaluación eficaz de las
estructuras óseas. Estas anormalidades pueden ser de tipo
maxilar o mandibular.
I. Anormalidades de la base maxilar.
1. Prognatismo del Maxilar
La base maxilar se puede encontrar de dos formas: puede
estar posicionada anteriormente o puede ser grande en todas
sus dimensiones, esto causa la protrusión del maxilar superior o
el alargamiento de la cara ocasionando el desplazamiento de
la mandíbula hacia abajo, produciendo el síndrome de “cara
alargada”.
2. Retrognatismo del maxilar
En este caso la base del cráneo se posiciona posteriormente o puede estar pequeña en sus
dimensiones, ocasionando “Hipoplasia del maxilar”, esto dificulta la alimentación y el habla en los
pacientes, así como la respiración ya que se obstruyen parcialmente los conductos nasales.
3. Asimetría del maxilar
Se da cuando la base del maxilar es asimétrica en longitud y anchura: microsomia hemifacial. 2

II. Anormalidades de la base mandibular
1. Prognatismo Mandibular
La mandibula es grande en todas sus dimensiones o la base del cuerpo está posicionada anteriormente
lo que causa protrusión mandibular con una maloclusion Clase III. Dificulta la mordida, la alimentación y
hay enfermedad periodontal. La función de la articulación es deficiente.
2. Retrognatismo Mandibular
Mandibula demasiado pequeña en sus dimensiones o la base del cuerpo esta posicionada
posteriormente. No permite que los dientes entren en contacto durante la masticación y afecta el
habla.
3. Asimetria Mandibular
Las dos mitades de la base mandibular tienen dimensiones desiguales, lo cual ocasiona que la
mandíbula se vea desplazada hacia una lado u oro, esto se conoce como lateromandibulismo.
III. Anormalidades del mentón
Debe ser evaluado independientemente de la mandibula ya que la prominencia del mentón incluye el
hueso y el tejido blando que pueden requerir tratamiento quirúrgico independiente.
1. Macrogenia El mentón es demasiado grande y posicionado anteriormente da un aspecto
macrogénico
2. Microgenia El mentón es pequeño en todas las dimensiones o puede estar posicionado
posteriormente. 2
DEFORMIDADES DENTOFACIALES
Las deformaciones dentofaciales se describen como alteraciones de carácter funcional y de estética
facial por alteración en el desarrollo del esqueleto facial en su tercio medio y tercio inferior. Su
tratamiento es esencialmente quirúrgico mediante cirugía ortognática, para lo que es necesario un
correcto diagnóstico.
Funcionalmente hay una afectación de la mordida del paciente debida a la existencia de una
maloclusión tiene origen en una alteración del desarrollo esquelético de una ambas arcadas dentarias,
ya sea en el plano sagital, transversal o ambos. Suele provocar una desarmonía facial en el tercio
medio y/o tercio inferior de la cara. 5
Una deformidad no es lo mismo que una malformación; la primera se define como una postura o forma
anormal del cuerpo debido a fuerzas mecánicas no disruptivas, surge en la vida fetal; y afecta
principalmente al sistema músculo- esquelético. Lo segundo se refiere a un defecto morfológico de un
órgano, puede ser mínimo o máximo y puedes ser aislado o asociado a algún síndrome. 6
En el caso de las deformidades dentofaciales pueden afectar solo una parte del maxilar o mandíbula;
o incluso pueden extenderse a múltiples estructuras, siendo así unilaterales o bilaterales; u horizontales

o verticales. Algunas de estas deformidades se mencionan a continuación:
Disgnatias: Se definen así porque son específicamente de tipo esqueléticas, de forma y posición de los
maxilares. Por lo tanto van acompañadas de alteraciones dentarias y alveolares.
Deformidades esqueléticas: Están originadas por la discrepancia en tamaño y posición entre la base
del cráneo y el maxilar, o entre el maxilar y la mandíbula, así como el resto del macizo facial.
Alteraciones alveolares: Deben valorarse en su relación con las bases óseas; se originan a la mal
posición de las apófisis respecto a las bases esqueléticas correspondientes en sentido sagital,
horizontal o vertical.
En resumen cuando las deformidades predominan en el plano sagital se denominan macrognatias y
cuando predominan en el tranversal, se denominan micrognatias
Cuando se diagnostica una deformidad dentofacial, primero se debe realizar la recolección de datos
y posterior a ello un análisis efectivo para proceder a la realización de un plan de tratamiento y éste
debe incluir ortodoncia y cirugía.
Los tratamientos a través de la cirugía otorgnatica están orientados tanto a resolver al aspecto
funcional como el estético. 6 Por ejemplo, cuando existe una protusión alveolodentaria del maxilar, se
puede corregir mediante un tratamiento quirúrgico con osteotomías horizontales del maxilar (Lefort 1).
Así también distintas anomalías que existen pueden ser corregidas mediante la cirugía ortognática. 7
Un correcto diagnóstico del caso es fundamental para realizar el tratamiento indicado ya que este
puede ser solamente mediante aparatología dental, o bien combinar esta técnica con la cirugía.
La cirugía puede ser monomaxilar o bimaxilar, segmentada si se necesita expansión del maxilar
superior, mentoplastia, etc.
Es importante recordar que también afectar a la articulación temporomandibular (ATM) por alteración
de la posición del menisco existente entre el cóndilo y la fosa gleniodea, con o sin dolor, pudiendo
limitar la apertura oral. Otra afección es un Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), con
toda la patología sistémica que provoca.
Las deformidades dentofaciales clase II y III esqueléticas pueden estar asociadas con otras
enfermedades del desarrollo, como fisuras en labio y paladar. 5

Para evaluar si una alteración oclusal o una alteración en la
armonía facial de los tercios de la cara son candidatas para el
tratamiento mediante cirugía ortognática, se debe llevar a cabo
con anterioridad un diagnóstico de los pacientes de tales
alteraciones de la norma estandar.
Para poder llegar a un diagnóstico correcto se evalúan ciertas
cosas hasta llegar a alcanzar la calidad de dicho diagnóstico.
Nos podemos basar en algunos criterios y estudios que nos
lanzarán a un diagnóstico correcto.
1. Estudio del paciente con cera de relación céntrica.
Cera de mordida en relación céntrica sin interfecrencia con
tejidos blandos y hasta el primer punto de contacto. La cabeza
del paciente deberá permanecer en vertical y horizontal
mirándose a los ojos frente a un espejo a 2 metros.
2. Registro fotográfico: Se tomará una serie de fotografías en
posición de reposo, de frente, de perfil, de sonrisa, e
intraorales.
3. Registros Oclusales con modelos de escayola.
4. Análisis facial según Arnett.
Frontal: Medidas Horizontales, Verticales
Lateral: Relación
Maxilo-Mandibular: si es <0 Calse III
>-4 Clase II
Maxilar: si es <6= retrognatismo
<10 Prognatismo
Mandibular: si es <4 retrognatismo
>8 prognatismo
5. Análisis de Bolton: Relación de los 6 dientes anteriores
superiores con los 6 dientes anteriores inferiores.
6. Exploración Intraoral: Visualización de Líneas medias
dentarias superior e inferior, apiñamiento-diastemas,
rotaciones, ausencias, plano de Wilson y Curva de Spee
7. Análisis de sonrisa: Exposición gingival en sonrisa máxima
(2-3mm.)
8. Realización de ortopantomográfia y telerradiografía 5
DIAGNÓSTICO DE LAS
DEFORMIDADES
DENTOFACIALES
 Estudio del paciente con cera
de relación céntrica
 Registro fotográfico
 Registros oclusales con
modelos de escayola
 Análisis Facial según William
Arnett
 Análisis de Bolton
 Exploración intraoral
 Análisis de la sonrisa
 Realización de
ortopantomografía (OPG) y
telerradiografía. 5

Para valorar si la alteración de la oclusión y/o
desarmonía facial es consecuencia de una
deformidad dentofacial se debe seguir el protocolo
mencionado anteriormente.
Se vuelve a diseñar un estudio para la re-evaluación
del paciente, con las mismas aclaraciones y
excepciones, de esta manera nos aseguramos de que
el paciente es un verdadero candidato para ser
sometido a una cirugía ortognática.5
CLASIFICACIÓN
La clasificación de las oclusiones dentales se basa en la
relación del primer molar inferior y primer molar
superior. Y la clasificación esqueletal se determina por
la relación entre el maxilar superior y la mandíbula.
Por lo general la clase III suele producir un mentón
protuberante marcado, debido al exceso de mandíbula
o a un déficit de maxilar horizontal. 11
Esta es una de las más difíciles de entender y de
tratar ya que influye directamente y totalmente en el
complejo maxilo-facial. Las técnicas quirúrgicas para
corregir las clases III se desarrollaron en los años 60
pero en los 80’s mejoró con la aparición de fijaciones
rígidas en cirugías bimaxilares. 12
Existen numerosas técnicas, siendo las más utilizadas:
1. Mentoplastía, destinada a modificar la forma,
simetría, altura o proyección del mentón.
2. Osteotomía maxilar tipo Lefort , este sigue el
trayecto de la fractura de Lefort Ipermitiendo que
sea movilizado hacia delante, atrás abajo y arriba.
3. Osteotomía sagital de la rama mandibular, que al
separar el segmento vasculonervioso del articular
permite el avance o retroceso mandibular
4. Otras osteotomías, se encuentran las de tipo
alveolar, limitadas a segmentos dentales para 1
reposicionarlos; la osteotomía sagital del maxilar,
utilizada para expandir la arcada; la osteotomía
transversal del maxilar permite retroceder este hueso a
mayores distancias en comparación con el Lefort 1;
también se pueden utilizar las osteotomías
trisegmentarias para expandir y retroceder a la vez el
maxilar. 1
Para aquellos pacientes que necesitan la realización de
varias osteotomías para obtener mejores resultados se
opta por osteotomías combinadas o bimaxilares.
En general, existe una técnica adecuada y determinada
para cada tipo de clase dental y esqueletal; en las
deformidades Clase 2 se opta por realizar un avance
mandibular con o sin mentoplastía de aumento; o un
reposicionamiento del maxilar.
En las deformidades de Clase III se recomienda el
retroceso mandibular en caso de que exista un
prognatismo muy marcado; y si por el contrario existiese
una deficiencia del maxilar el avance maxilar es la
mejor opción.1
En algunos estudios se ha valorado el tipo de cirugías mas
comunes en base a las distintas deformidades existentes;
las cuales son: 12
75% de los
casos es
tratado con
cirugía
bimaxilar
15% de los casos
tartado con
cirugía
mandibular
10% de los
casos
tratado con
cirugía
maxilar

La cirugía ortognática se puede realizar por dos formas:
1. Cirugía por desplazamiento y fijación ósea rígida: Consiste en el corte del hueso maxilar o del
hueso de la mandíbula y se movilizará según sea necesaria su dirección, puede ser hacia adelante,
atrás, abajo, etc. Para poder mantenerlo firme una vez que se realizó el movimiento es necesario
colocar en una posición adecuada, mini placas y tornillos de titanio que permitirán que los bordes
tengan una mejor estabilidad y una mejor cicatrización.
Las placas y tornillos pueden permanecer en la posición de manera indefinida o en todo caso ser
removidos posteriormente.
2. Distracción osteogénica: En este procedimiento quirúrgico se va a realizar un corte de hueso pero
no se desplazara ni se moverá de lugar. Se aplicara un mecanismo conocido como “distractor”, lo
que va a ayudar a que el segmento óseo se desplace en el sentido deseado hasta poder obtener
una posición adecuada o la posición correcta. Después de la cicatrizacion del hueso, es necesario
remover el aparato distractor.
Existirán dos métodos:
a) Distracción interna: Utiliza un dispositivo intraoral que evitara la necesidad de cicatrices de la
piel.
b) Distracción externa: Usa un dispositivo que va a requerir de cicatrices en la piel ya que se
colocan unos clavos que se fijaran en el distractor colocado en el hueso. 10
PROTOCOLO DE MANEJO
Como se ha venido mencionando la cirugía ortognática se encarga de corregir las alteraciones del
componente esquelético de las deformidades dentofaciales. Lo ideal tendría q ser no tener que recurrir
a la cirugía y que éstas hubiesen sido resueltas con tratamientos de tipo ortopédico, lamentablemente
esto no siempre es posible, ya sea porque no se le dio resolución en tiempo y forma, o porque la
magnitud de la gravedad del problema es demasiada. 17
El diagnóstico precoz tiene la ventaja de poder corregir el problema mediante una terapia funcional-
ortopédica guiando el crecimiento óseo facial de manera adecuada. Por el contrario el diagnóstico
tardío pone en juego las decisiones a tomar; por parte del ortodoncista, y por parte del paciente,
sobre cómo solucionar su problema. Se puede optar por una ortodoncia de tipo camuflaje o someterse
a un tratamiento de tipo quirúrgico. 17
La recomendación esencial para el manejo correcto en la cirugía ortognática, en la presencia que el
paciente debe tener la evaluación ortodóntica y maxilofacial, por lo cual se debe contar con:
 Historia clínica
 Radiografías complejas
 Estudios cefalómetricos
 Modelos de estudios preliminares
 Fotos extra orales e intra orales 15
El resultado final depende fundamentalmente del establecimiento de un apropiado plan de tratamiento.
Para esto es de vital importancia la correlación ortodoncista-cirujano maxilofacial.
La secuencia ortodoncia-cirugía-ortodoncia se llevará a cabo en la inmensa mayoría de los casos. 17

ORTODONCIA PRE-QUIRÚRGICA
En el inicio de la terapia ortodóncica, el paciente no debe presentar enfermedad periodontal o malas
condiciones dentarias, por lo tanto en presentar alguna patología intracapsular del ATM; debe realizar
terapia ortopédica. 15
La ortodoncia antes del tratamiento tiene la función de conseguir una correcta colocación de los dientes
en relación a sus bases esqueléticas, dándole regularidad a la forma y a la anchura de los arcos
dentarios.17
Los trazos cefalométricos permitirán evaluar si la posición inicial de los tejidos blandos es la adecuada o
no y también definir en dónde deberían estar las partes blandas para mejorar la estética; así mismo
qué magnitud de variación en los tejidos blandos se producirá como resultado de las modificaciones de
las bases esqueléticas y finalmente en qué sentido y magnitud se deben corregir esos parámetros para
que los resultados sean satisfactorios. 17
Los trazos cefalométricos se pueden realizar manuales o computarizados, para corregir o hacer cambios
esqueléticos, en tejidos blandos y en la oclusión dental.
Para la mejoría de hábitos como deglución, fonética, respiración será necesaria una terapia kinésica o
fonoaudiológica. 15
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Finalizada la ortodoncia pre-quirúrgica el cirujano debe realizar re-evaluar el estado actual del
paciente, para tomar la mejor decisión respecto a la técnica quirúrgica a realizar. Se realizará una
historia clínica completa, incluyendo una orientada inspección facial: asimetrías, proporción de los tercios
faciales superior, medio e inferior, proyección de la glabela, del reborde infraorbitario, de los pómulos,
proyección nasal y del labio superior, grosor del labio superior, exposición de los incisivos superiores y
del margen gingival en reposo y en sonrisa respectivamente, tejido blando a nivel del pogonion, tensión
en el área mentoniana durante el sellado labial, etc. A veces valen más los parámetros estéticos que los
cefalométricos. Seguidamente se evalúa la orientación del plano oclusal utilizando un plano de Fox, y se
inspecciona la sobre mordida. Con todos estos datos reunidos se analiza y valora el tratamiento a
realizar. Dentro del plan de tratamiento, debemos decidir:
- El tipo de cirugía a realizar bimaxilar o monomaxilar.
- Si se debe segmentar el maxilar superior o no, en el caso de que se decida que si hay que determinar
a qué nivel y en cuántos fragmentos.
- Si se va a avanzar, descender, ascender, anterorrotar o posterorrotar el maxilar superior. Estos
OB
• Estimular y orientar el crecimiento anteroposterior, transversal y
vertical de las arcadas dentoalveolares
JE
• Alinear las piezas dentarias dentro de sus bases maxilares
TI
• Crear arcos bimaxilares congruentes en un oclusión posoperatoria
VOS
• Corregir inclinación y crear espacios para una rehabilitación
protésica 15

movimientos estarán condicionados, por la exposición de los incisivos superiores en reposo y en sonrisa,
por la inclinación del plano oclusal y por el ángulo nasolabial.
- Si se ha de utilizar injertos o prótesis malares.
- Si es o no necesaria la realización de la mentoplastia
Además de estos factores, también se puede realizar al mismo tiempo, la corrección del ángulo
mentocervical (mediante liposucción) y del labio superior fino (mediante distintas técnicas de aumento)
solamente si es necesario. 17
ORTODONCIA POS-QUIRÚRGICA
Durante los dos primeros meses se debe controlar al paciente estrictamente. El manejo de los elásticos
intermaxilares y el control de los hábitos del paciente se deben vigilar meticulosamente.
Finalmente se deben corregir detalles mínimos mediante aparatos de ortodoncia. Los controles a medio
y largo plazo permitirán revisar si hay recidivas tardías, o si comienzan a haber repercusiones sobre la
articulación temporomandibular. Los resultados estéticos se notarán hasta seis meses después de la
intervención quirúrgica, hasta ese tiempo se debe vigilar por completo al paciente. 17
Tabla 2. Protocolo de manejo en cirugía ortognática 15
1. PROTOCOLO DE
ESTUDIO
Diagnóstico y plan de tratamiento
Ortodoncista y cirujano maxilofacial.
 Examen clínico, Ficha clínica
 Exámenes complementarios
 Modelos de estudio
 Fotos
 Interconsultas con profesionista correspondientes.
2. PRESENTACIÓN
EN REUNIÓN
CLÍNICA
1 parte 2 parte
El cirujano maxilofacial y ortodoncista deben obtener
en conjunto el diagnóstico y plan de tratamiento.
Reunión del equipo clínico con el
paciente.
Comenzar con el tratamiento de ortodoncia (1-2 años)
3. EXÁMENES
RADIOLÓGICOS
 Ortopantomografia o panorámica
 Retroalveolares totales o parciales
 Telerradiograficas de frente y perfil
 Técnica transcraneal p/articulación temporamandibular
 Radiografía de Carpo
4. MONTAJE DE
MODELOS EN
ARTICULADOR
 Uso de articuladores semiajustables en el arco facial
5. VTO QUIRÚRGICO  Sobre programas computacionales o en trazos a papel, haremos un modelo de la
predicción del resultado terapéutico
6. CONFECCIÓN DE
FÉRULAS
INTERMEDIA
 Es necesario tener estable la posición del maxilar superior con respecto a la
mandibular, antes de realizar la osteosíntesis.
7. BANCO DE
SANGRE
 Son necesarias 2 -3 unidades de sangre para autotransfusión
8. CIRUGÍA
ORTOGNÁTICA
 Ejecutada por el equipo quirúrgico.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Las malas oclusiones y anormalidades suelen ser asociadas a traumas. Las deformidades faciales
adquiridas resultan tener un origen traumático u otra influencia externa que pueden modificar la
morfología facial. 16 Mediante la cirugía maxilofacial el paciente recibe un beneficio funcional en su
oclusión y estética. 9 Por lo tanto, en todo acto quirúrgico es necesaria una correcta relación entre los
movimientos y las resecciones planificadas de los procedimientos que se realizarán durante la cirugía
para un resultado funcional, oclusal y estético. 8
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
Confección de férulas quirúrgicas
Una vez tomada la decisión del tipo de técnica a realizar los modelos de estudio se cortarán conforme a
los dictados de nuestro plan de tratamiento. Comprobaremos que los resultados son los apetecidos; en
caso contrario modificaremos el planteamiento inicial: de cirugía mono a bimaxilar, segmentación del
maxilar superior, etc. Habitualmente precisaremos confeccionar dos férulas quirúrgicas para las
intervenciones sobre ambos maxilares. Si sólo uno de ellos va a ser modificado, precisaremos
exclusivamente una férula final. Éstas son férulas de acrílico transparente que serán utilizadas para
conseguir una correcta relación intermaxilar durante el acto quirúrgico. En una cirugía bimaxilar
convencional, precisaremos:
- Férula intermedia: se utiliza en mitad de la intervención, para conseguir una correcta posición del
maxilar superior en el espacio con respecto a la situación originaria de la mandíbula.
- Férula final: coloca la mandíbula en la posición deseada con respecto al maxilar ya modificado y
fijado con placas de osteosíntesis. 17
Intervención
Se realiza conforme al plan de tratamiento. En primer lugar se marcan, pero no se completan, las
osteotomías sagitales retromolares de la mandíbula (según la técnica de Obwegeser modificada por
Dal Pont en 1959). Posteriormente se realiza la osteotomía del maxilar superior (Le Fort I) y se fija con
placas de osteosíntesis en la posición que nos define la férula intermedia. En este momento, si es
necesario, se colocan las prótesis malares y se fijan cada una con un tornillo de osteosíntesis. Se
completan entonces las osteotomías mandibulares y se recoloca la mandíbula, según la férula final.
La mandíbula se puede fijar de 3 maneras: con tres tornillos de osteosíntesis, con miniplacas o con un asa
de alambre a cada lado. El optar por esta última opción conlleva la necesidad de mantener al paciente
con la férula final durante 6 semanas (boca cerrada) tras la intervención quirúrgica. Hoy en día se
prefiere la fijación rígida con placas y/o tornillos bicorticales.
La mentoplastia se suele realizar antes de completar las osteotomías sagitales de rama mandibulares
para no alterar la neoposición mandibular; pero, si la vamos a completar directamente con sierra, sin
escoplos, podríamos hacerla al final para poder valorar mejor el resultado estético.
Esta secuencia puede sufrir variaciones. Algunos cirujanos, como Arnett, comienzan colocando y fijando la
mandíbula en su sitio; posteriormente coloca el maxilar en función de la mandíbula, a la que considera
como pilar fundamental de todo el tratamiento. 17 Un aparato utilizado para evitar las recidivas pos-
quirúrgicos es el FRI (Fijación Interna Rígida). 18
A continuación presentaremos tres casos clínicos en los que se ilustra el proceso comentado anteriormente.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
CASO 1 17
Establecido el diagnóstico:
 Clase III dentoesquelética
 Mordida abierta anterior
 Desviación de la línea media mandibular 2 mm a la
izquierda
 Hipoplasia maxilomalar y prognatismo mandibular
Se conforma el plan de tratamiento y, tras la confección de las
consiguientes férulas, se procede a realizar la intervención
quirúrgica.
El caso fue tratado mediante osteotomía sagital bilateral de ramas
mandibulares ascendentes y osteotomía maxilar Le Fort I de avance
(3 mm) y rotación horaria a expensas de impactación posterior de 2
mm), fijando los fragmentos con placas de osteosíntesis en la
posición que nos definió la férula intermedia. Se colocaron prótesis
malares (Medpor), y se fijó cada una con un tornillo de osteosíntesis.
La mandíbula fue posicionada finalmente según la férula definitiva.
Posteriormente se realizó la ortodoncia postquirúrgica. La evolución
postoperatoria fue muy favorable, observándose estabilidad de los
satisfactorios resultados funcionales y estéticos conseguidos a lo largo del
tiempo.
 Varón de 28 años de
edad.
 Acude a consulta por
imposibilidad de cortar los
alimentos con sus dientes
incisivos.
CARACTERÍSTICAS
 Asimetría facial con
desviación del mentón a la
izquierda
 mordida abierta anterior y
mordida cruzada posterior
bilateral
 desviación de la línea
media interincisiva
mandibular 2 mm a la
izquierdalínea de sonrisa
muy baja, sin casi exposición
de los incisivos anteriores en
reposo
 sin exposición gingival
durante la sonrisa.

CASO 217
En la exploración se podía apreciar:
 Asimetría facial con desviación del mentón hacia la
derecha
 Prognatismo
 Clase III dentoesquelética con mordida abierta
anterior y mordida cruzada posterior estenosis
transversal del maxilar superior
 Desviación de la línea media interincisiva mandibular 4
mm hacia la derecha y sonrisa gingival por
hipercrecimiento vertical del maxilar superior e
inversión de los planos oclusal y palatino con correcto
sellado labial.
Establecido el
diagnóstico, se conforma
el plan de tratamiento y,
tras la confección de las
consiguientes férulas, se
procede con la
intervención quirúrgica.
 Osteotomía sagital bilateral de ramas ascendentes
mandibulares y Le Fort I modificado con una disyunción
intermaxilar en la línea media.
 Se trató de conseguir un avance (3 mm), ascenso y
anterorrotación del maxilar superior a expensas de
impactación posterior (7 mm) y anterior (3 mm).
 La disyunción intermaxilar trata de corregir el colapso del
maxilar superior (esto también se podría realizar mediante dos
osteotomías paramediales, en lugar de una sola en la línea
media).
CARACTERÍSTICAS
Datos
 Mujer de 22 años de edad
Motivo de consulta
 Acude por imposibilidad
para cortar los alimentos con
los dientes incisivos y por
insatisfacción estética
(hipermentonismo).

 Se fijó el maxilar superior en la posición que nos definió la férula intermedia con placas de
osteosíntesis.
 Se posiciona finalmente el maxilar inferior, según la férula definitiva.
La evolución postoperatoria fue favorable. A los 6 meses de la intervención la paciente presentó episodios
de infecciones de repetición en la placa de osteosíntesis situada a nivel del arbotante maxilomalar
izquierdo, que fue retirada bajo anestesia local.
Se evidenció estabilidad de los satisfactorios resultados funcionales y estéticos conseguidos a lo largo del
tiempo. En ausencia de complicaciones como la mencionada, no retiramos el material de osteosíntesis.
CASO 318
PA C I E N T E M A S C U L I N O D E
2 6 A Ñ O S D E E DA D ,
I N G R E S Ó A L C E N T R O D E
E S P E C I A L I DA D E S M É D I C A S
“ D R . R A FA E L L U C I O ”
( C E M E V ) A C A U S A D E U N A
A G R E S I Ó N C O N A R M A
B L A N C A P O R T E R C E R A S
P E R S O N A S .
Foto 1: Paciente en el momento de su ingreso al
departamento de urgencias del CEMEV. Los
especialistas en cirugía maxilofacial realizaron la
exploración física encontrando al paciente
somnoliento, intranquilo, poco cooperador, combativo,
sin responder a preguntas, debido a que estaba bajo
los efectos de alcohol y estupefacientes
El primer contacto de atención fue a través de personal de la Cruz Roja, que lo atendió en la vía pública, lo
trasladó al nosocomio y emitió reporte de desconocimiento de si hubo pérdida de la conciencia, eventos
eméticos o convulsiones; éste también mencionó sangrado activo de heridas faciales, sin registrar
antecedentes de importancia.
Se observó la presencia de una herida con espesor parcial de 1mm aproximadamente,
1a 1b las narinas se encontraron permeables con restos hemáticos de manera bilateral,
al igual que el área del dorso nasal. El hueso malar y el arco cigomático no mostraron
pérdida de continuidad ósea. En el tercio inferior izquierdo de la cara se observaron dos
heridas lineales de 22 cm aproximadamente de espesor total, con sangrado activo. Una
de las lesiones afectaba el labio inferior, el cual se encontraba seccionado en 90% y
había compromiso de tejido óseo en el cuerpo mandibular.

La condición cardiopulmonar del paciente se encontró sin alteraciones aparentes, los ruidos cardiacos eran
rítmicos, la ventilación espontánea y había adecuados movimientos de amplexión y amplexación. El
abdomen se mostró blando y depresible, con presencia de perístalsis, sin datos de heridas o hematomas.
Las extremidades estaban íntegras y con reflejos osteotendinosos (ROT’s) presentes. El resto de estructuras
no presentaron alteraciones aparentes ni anomalías por comentar.
Posterior a la valoración por los servicios de traumatología y cirugía general, los cuales refirieron que los
órganos vitales no presentaban compromiso, se realizó hemostasia de las heridas faciales con puntos
transfictivos y se solicitó tiempo quirúrgico para el cierre primario de las mismas. Se procedió a realizar
asepsia y antisepsia de la herida del paciente; una vez que él se encontraba en quirófano en posición
decúbito dorsal y con intubación nasotraqueal se colocaron campos quirúrgicos estériles (Fotos 2 y 3)
Durante la exploración de la cavidad oral se observaron trazos de
fractura en el cuerpo mandibular con importante pérdida de tejido
óseo, por lo que se decidió colocar material de osteosíntesis en ese
momento, cuidando cumplir con los principios biomecánicos durante el
procedimiento para lograr una estabilización y fijación interna; a su
vez se realizó una fijación intermaxilar con alambrado de Oliver-Ivy
mediante placas y tornillos con sistema 2.0
El paciente se trasladó a la unidad de cuidados post
anestésicos; posteriormente ingresó a piso para su
observación y manejo
El paciente presentó una adecuada evolución, lo que permitió su egreso de la estancia hospitalaria y
continuó su tratamiento en el servicio de consulta externa. En las citas de control le proporcionaron
indicaciones de rehabilitación y cuidado de la herida; posteriormente se le retiraron los puntos de sutura

Manejo del sangrado en cirugía ortognática.
Un área importante a considerar durante cualquier tipo de
cirugía es el manejo del sangrado durante la intervención;
ya que de esto depende la estabilidad del paciente.
La clave está en elegir correctamente los medios para tener
un control del paciente durante el procedimiento, con la
anestesia hipotensiva y la anestesia basada como analgesia
simpaticolítica, se logra una mínima pérdida de sangre
durante la cirugía, así se elimina la necesidad de
transfusiones sanguíneas, pre donación y el uso de
antifibrinoliticos con las posibles complicaciones que
conllevan.
Con la auto donación se corre el riesgo de contaminación
por mal manejo en las muestras. Existen técnicas para
disminuir el sangrado intraoperatorio, como el uso de la
anestesia hipotensiva, el uso de vasoconstrictor y
antifibrinoliticos. La hipotensión controlada consiste en manejar al paciente con una PAM entre 50 y 70
mmHg.
En la actualidad se evitan el uso de técnicas como sangre homologa y la pre donación quirúrgica debido a
la transmisión de enfermedades infecciosas vía hemática.
“Nath y cols afirman que la propia predonación es una forma de dilución que anemizaría a los pacientes
predisponiéndolos a una transfusión homologa”. (Dra. Francisca Uribe Fenner, 2007) 14
SANGRADO INTRAOPERATORIO Y PREDONACIÓN.
El objetivo de una transfusión es mantener al paciente con una capacidad de transporte de oxigeno
adecuada a su condición física, evitando riesgos en la transfusión. Esta es riesgosa desde el punto de vista
infeccioso, así mismo puede provocar
inmunodepresión conocida, reacciones febriles y
anafilácticas.
En pacientes jóvenes sanos hay una mayor
tolerancia a padecer anemia durante la
intervención, por lo tanto no siempre es necesaria
una, lo ideal es que los hematocritos estén en el
rango de 28 a 32%.
En pacientes que presentan anemia moderada es
útil usar sulfato ferroso oral o IV, asociado a
eritropoyetina 600 U/kg semanal por 3 semanas.
14

REDUCCIÓN DEL SANGRADO.
Se busca reducir la presión hidrostática y mejorar el
retorno venoso con una leve alza del torso y la
cabeza y uso de vasoconstrictores.
“Según Dolman y cols, se puede optimizar el drenaje
venoso inclinando la mesa operatoria con el fin de
elevar la cabeza”. (Dra. Francisca Uribe Fenner,
2007)
Se dice que con esta técnica se disminuye la presión
sanguínea entre 10 a 12 mmHg3, de igual forma se
recomienda el uso de epinefrina para prolongar el
efecto de anestesia y asi lograr vasoconstricción de
1:500.000 a 1:3.200.000.
Otra forma de reducir el sangrado es reducir la
presión arterial con una técnica denomina hipotensión
controlada que consiste en alcanzar, con el uso de
fármacos y en forma reversible, una presión arterial
media PAM entre 50 y 80 mmHg o disminuir la PAM
pre-quirúrgica en un 30%.
La hipotensión contralada durante osteotomías Lefort I
reduce el sangrado y mejora la calidad del campo
quirúrgico, no reduce el tiempo operatorio.
Para producir la hipotensión controlada se ha descrito
la administración de múltiples fármacos durante la
anesthesia.14
RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO EN LA CIRUGÍA
ORTOGNÁTICA.
 No realizar pre depósito sanguíneo.
 El paciente con hematocrito de 32%
o menos debe ser tratado con hierro
oral o IV mas eritropoyetina a
bajas dosis, al menos 3 semanas
antes de la cirugía.
 Durante la cirugía una posición de
cabeza elevada a 20 a 30°
 Uso de epinefrina con
vasoconstrictor 1:200000.
 Anestesia basada en la analgesia
simpaticolítica (remifentanil-
propofol-dexmedetomidina) que
genera un estado hipoquinetico con
vasodilatación e hipotensión
moderada.
 No se recomienda el empleo de la
anestesia inhalatoria porque si bien
logra hipotensar a los pacientes,
genera otra dificultades en el
manejo del control postoperatorio.14

Complicaciones en cirugía ortognática:
Complicaciones pre-operatorias:
La simulación quirúrgica computarizada
permitirá evaluar de forma detallada las
deformidades dentofaciales de los pacientes y
su relación con los tejidos blandos.
Así mismo el paciente tiene oportunidad de
observar el procedimiento y el cómo se
realizara antes de llevarlo a quirófano, lo que
permite una buena interacción entre el
profesional y el paciente, ya que ambos darán
una opinión sobre la apariencia estética y
funcional esperada, y ponerse de acuerdo con
la planeación y las variaciones que el mismo
individuo quisiera que modificaran, en especial
con la estética de la punta nasal y el mentón.
Esto ayuda a un tratamiento más satisfactorio y
una aceptación mejor en caso de complicaciones
o efectos no deseados.
Complicaciones trans-operatorias:
El no controlar una hemorragia durante el acto
operatorio, muchas veces llega a requerir de
una segunda intervención para hallar la causa
del sangrado.
Se sabe que un sangrado trans-operatorio
surge inmediatamente después de haber
terminado la osteotomía ya sea en el maxilar
superior o inferior. Los vasos que comúnmente se
ven involucrados son la arteria palatina
descendente, el plexo venoso pterigoideo, la
arteria meseterina y algunas ramificaciones de
la arteria maxilar interna.
Para el control de las hemorragias se proponen
la hipotensión anestésica, controlada, la
utilización de electrobisturí, el uso de
vasoconstrictores locales como los anestésicos
locales, solución tumescente, empaquetamientos
impregnados con afrin en los tejidos blandos y
agentes hemostáticos.
La hemorragia secundaria ocurre después de la
primera o segunda semana del postoperatorio
como consecuencia de la necrosis de la pared
del vaso sanguíneo que se llega a dañar
durante la fase operatoria y cuyo coagulo fallo
en su proceso fisiológico.
Complicaciones Post-operatorias:
Después de la cirugía propiamente dicha el
paciente puede presentar distintos malestares
entre los que destacan dolor intenso, malestar,
inflamación exagerada, dificultad para
respirar, dificultad para deglutir y finalmente y
en algunos casos; infección.
Cada persona
reacciona de
diferente manera
ante la
inflamación que
presentan. Esto
también va a
depender de
algunos aspectos
que tienen que
ver con la
experiencia en
cuanto a su
habilidad y
desempeño en
sus intervenciones
quirúrgicas.
1. Infecciones post-operatorias
La infección es potencialmente una complicación
que puede presentarse después de cualquier
tipo de cirugía; sin embargo, debemos
reconocer que se pueden dividir en infecciones
menores y mayores.
Las menores son especialmente de heridas
superficiales y son tratadas con incisiones
pequeñas y con terapia antibiótica. Las
mayores son cuando el paciente ya requiere de
una hospitalización, terapia antibiótica, injertos,
curaciones u otros tratamientos que sean más
agresivos para el paciente. 13

2. Compromiso vascular:
El primer signo de necrosis avascular es la
pérdida del tejido gingival, y el segundo signo
más frecuente es la isquemia de la mucosa
adyacente.
3. Anormalidades nasales:
Se dan después de la cirugía del maxilar
superior, entre las cuales las más frecuentes son
la desviación septal, el incremento de la
obstrucción de la vía aérea, rotación de la
punta nasal, deformidades en el dorso nasal,
etc. Estas anormalidades pueden corregirse con
un procedimiento poco invasivo, sin embargo el
paciente deberá de igual manera ser
anestesiado o sedado.
4. Maloclusión:
Es una de las complicaciones más frecuentes
dentro de la cirugía ortognática, puede
resolverse con la colocación de elásticos o
fijación intermaxilar, en algunos casos más
extremos con una intervención quirúrgica
nuevamente.
5. Disfunción de la ATM
Se dice que la cirugía ortognática favorece en
su gran mayoría a la articulación
temporomandibular, ya que establece una
oclusión balanceada.
Otras complicaciones inusuales:
Son aquellas que no son consideradas dentro de
la planeación o el consentimiento informado que
autoriza el paciente, entre las cuales se
encuentran:
 La oftalmoplejia
 Absceso cerebral
 Osteonecrosis del maxilar o mandíbula
 Síndrome de Frey
 Disfagia
 Endodoncias
 Daño en algún nervio craneal
 Trombosis del seno cavernoso
 Depresión clínica
 Complicaciones psicológicas
 Muerte 13

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó la búsqueda y recopilación de
artículos nacionales e internacionales para la
obtención de la información relacionada con el
tema Cirugía Ortognática, en el que se explica
detalladamente su etiología, indicaciones,
deformidades dentofaciales, diagnóstico,
clasificación, el protocolo de manejo y los
distintos procedimientos quirúrgicos. Se han
citado los datos más relevantes en relación a
cada tema de interés.
DISCUSIÓN
Las deformidades dentofaciales y musculo-
esqueléticas son de múltiple etiología; por este
motivo es indispensable hallar la causa para
determinar el tipo de tratamiento que se le
dará a la persona. Recordemos que no todas
se resuelven en primera intención con cirugía.
La cirugía ortognática es un procedimiento
común en la cirugía maxilofacial que le otorga
a nuestro paciente un beneficio funcional en su
tipo de oclusión, tanto estético por el cambio
facial como también psicológico de cada
paciente, hoy en la actualidad se realiza una
mayor cantidad de procedimientos de cirugía
ortognática, la razón es porque hay un mejor
conocimiento por parte del profesional que
participa en el diagnóstico y tratamiento, de
igual manera contamos con más equipos
especializados en este tipo de procedimientos.
Para que un paciente sea candidato a la
cirugía ortognática debe de hacerse un análisis
completo de su esquema facial, en ella se
analizan detalladamente todos los elementos
que la componen: mandíbula, maxilar, huesos
cigomáticos, nariz, regiones orbitarias, órganos
dentarios, la oclusión y todos los tejidos
blandos que recubren el esqueleto facial y la
región cervical con el fin de tener un mejor
diagnóstico y tratamiento.
Los puntos importantes que debemos de tomar
en cuenta durante una cirugía ortognática son
la estabilización de los fragmentos, un estudio
pre quirúrgico, el manejo ortodóntico, el plan
operatorio y las técnicas quirúrgicas, existen
casos clínicos en los que el tratamiento
quirúrgico fracasa, existiendo recidivas en los
pacientes sometidos a este tipo de
intervenciones; para que no suceda esto se
utiliza un método de FIJACIÓN RÍGIDA
INTERNA.
Cuando se define el tratamiento a realizar en
un paciente, se debe considerar también el
grado de extensión de la deformidad; ya que
mediante esto se eligirá la técnica adecuada
para el paciente, como se ha mencionado
antes todas requieren del buen manejo clínico.
Para tener un éxito es este tipo de tratamientos
es necesario el trabajo multidisciplinario de
parte de todo el equipo profesional. Otro
punto importante es determinar un buen
diagnóstico.

CONCLUSIONES
La cirugía ortognática busca poder transformar y mejorar las estructuras maxilares, cuando existen
algunas deformidades de tamaño y posición, a pesar de ser un tratamiento invasivo, logra obtener
un resultado más integral, ya que mejora la parte estética y funcional tanto en lo esquelético como en
la oclusión.
Se requiere de ella cuando el problema es demasiado severo para que sea corregido solo con un
tratamiento de ortodoncia, o se asocia con algún síndrome del desarrollo o en presencia de alguna
malformación.
Debemos tener en cuenta el estado psicológico y físico del paciente para poder realizarla. También
es necesario conocer las desventajas que el procedimiento puede incluir como: reabsorciones
radiculares, problemas periodontales, movimientos restringidos, entre otros.
La cirugía ortognática debe ser realizada cuando el crecimiento en el paciente se haya detenido, y si
es muy necesario, antes de la cirugía requerir ortodoncia, ya que se han visto mejores resultados y
tratamientos más satisfactorios y exitosos, si se llegan a combinar ambos.
La cirugía ortognática y su desarrollo satisfactorio depende de un buen diagnóstico y de un buen
conocimiento entre los profesionales de salud que se impliquen en ella, y del cuidado y compromiso
que el paciente tenga dentro del tratamiento. Se debe tener un adecuado control del sangrado
durante el tiempo operatorio, debido a que de éste depende la estabilidad de vida del paciente
durante la cirugía.
Hoy se considera que el maxilar superior y la mandíbula en correcta oclusión forman una unidad y
que podemos modificar en cualquier posición del espacio. Debemos escoger aquella que permita un
perfil armónico, ideal para un funcionamiento correcto y una estética apropiadas,
independientemente de sus relaciones con la base del cráneo, tal y como se hacía cuando la
planificación de los tratamientos se basaba exclusivamente en los dictados de las cefalometrías
clásicas.

BIBLIOGRAFÍA
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Sánchez Garzón docente de investigación Universidad CES, Dr. Pablo Emilio Correa Cirujano
Coordinador Posgrados universidad CES, Dra. Rosana Margarita Martínez Smit Smit
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13. COMPLICACIONES EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA. CONCEPTOS ACTUALES Y REVISIÓN DE
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Vicente-Rodríguez, Juan Carlos, Llorente-Pendás Santiago. RCOE vol.7 no.6 nov./dic. 2012
18. MANEJO DE PACIENTE CON TRAUMATISMO FACIAL; PRESENTACIÓN DE CASO. Amando
Domínguez Ávila, Christian Salvador Rodríguez Gómez, Rafael Alfredo Flores García, Mercedes
Soledad Briceño Ancona, María Gabriela Nachón García, Caso clínico, 31Vol.16, no. 1, enero-
junio 2016 / Revista Médica de la Universidad Veracruzana, pags. 31-43

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