Auditoria

1. 1
INTRODUCCION
AUDITORIA MEDICA
OMS
Prof. Nilda Recalde

2. 2
 “Para la humanidad la gran fuente de
miseria no está en su número, sino en sus
imperfecciones y en la ausencia de
CONTROL,sobre las condiciones en que se
vive. Sin dejarnos perturbar con las
dificultades que ponen las teorías de
estilo de vida, tenemos por delante una
tarea bien definida: determinar por
observación, los orígenes de la salud y las
causas directas de muerte para los dos
sexos, a distintas edades y bajo
condiciones diferentes. La determinación
exacta de los males constituye la primera
medida para remediarlos”
William Farr, 1875.

3. 3
¿QUE ES UNA AUDITORIA?
Según la ISO 1901:2002:
Proceso sistemático,
independiente y documentado
para obtener evidencias de la
auditoría y evaluarlas de
manera objetiva con el fin de
determinar el grado de
cumplimiento de los criterios de
auditoría.

4. 4
LA AUDITORÍA NO DEBE SER
 Una forma de espionaje
 Una inquisición
 Una forma de ejercer presión
 Una situación de
confrontación/incomodidad
 Sí un control de resultados

5. 5
PLANIFICACION
PROGRAMACION
PRESUPUESTACION
EL CICLO DE VIDA DE LA AUDITORÍA
PENSAR
EJECUCION
CONTROL
PENSAR
SAT.USUARIO

6. 6
Actividadesy objetivos
 Evaluación de la calidad de la atención
médica: se comparan las prestaciones en
estudio con normas e indicadores
preestablecidos.
 Valorar el Sistema de Atención Médica,
remarcando los temas pasibles de ajuste.
 Educación Médica Continua.
 Incremento de la efectividad de la atención
médica, posibilitando la disminución de los
costos operativos sin perjuicio de la calidad.

7. 7
 Conformidad, consenso y satisfacción de las
partes (prestador, ente financiador y
beneficiario). Esta búsqueda debe ser constante
sin menoscabo de los principios y normas de la
Auditoria Médica, aplicando criterios de equidad,
equilibrio, prudencia y solidaridad en el Sistema
de Salud en el cual se desempeñe el Auditor.
 La Auditoria Médica puede ser realizada
únicamente por Médicos capacitados para tal fin,
pues son los únicos capaces de interpretar y
evaluar los resultados obtenidos en el proceso de
la atención médica, de gran complejidad en todo
su desarrollo. Los años de experiencia en la
actividad son de fundamental prioridad para
actuar eficientemente.

8. 8
En síntesis, la Auditoría Médica, en todo su
proceso:
 1.- Debe confirmar los diagnósticos efectuados sobre los
pacientes.
 2.- Tratamientos instituidos: corroborar su pertinencia,
eficacia y adecuación al diagnóstico.
 3.- Determinación de las causas, si el tratamiento no dio los
resultados esperados.
 4.- Observar la Historia Clínica, elemento principal, para la
obtención de todos los datos necesarios para una correcta
evaluación de la atención médica. Seremos poco originales
si insistimos en la confección correcta de la misma, en su
estructura y contenido, pues sigue siendo la H.C. el
instrumento médico-legal fundamental, además de ser la
herramienta principal para la Auditoría, para demostrar en
toda su plenitud el proceso de la atención médica.&

9. 9
Sigue PROCESO II
 5.- No interferir en las funciones directivas
de los Establecimientos Hospitalarios,
Sanatoriales, de Entes Financiadores en los
cuales se desenvuelve.
 6.- Desarrollar un Sistema de Estadísticas
que le permita desenvolverse con rapidez y
a su vez servir de apoyo a los niveles
ejecutivos para la toma de decisiones
eficientes.(Especialmente en aquellas
correcciones que necesitan su aplicación de
inmediato).

10. 10
En resumen, la AuditoriaMédica apunta a:
 La Calidad de la atención médica, con una instrumentada
Educación Médica Continua.
 Evaluar el trabajo médico, respecto a normas contractuales
entre prestadores y financiadores, cumplimiento de
protocolos, indicadores de consumo, estándares, etc. con
un acento docente, de ordenamiento y disciplina de todo lo
previamente pactado.
 Recordar que la A.M. siempre compara.
 Evaluación de los Servicios, en su estructura,
funcionamiento y administración, con el fin de obtener un
rendimiento óptimo de acuerdo a los parámetros promedio
nacionales e internacionales correspondientes.

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CLASIFICACION
 a-médico/técnica ( o técnico-administrativa)
 se trata de un organismo de control de la calidad y cantidad de la
atención médica brindada a los pacientes.
 compara el grado de calidad de la atención médica proporcionada por
los profesionales médicos con las normas y principios derivados de la
enseñanza de la Facultad de Medicina.
 permite detectar prácticas deficientes, estableciendo acciones
punitivas, éticas o económicas a quienes las cometieron.
 b-médico/profesional
 consiste en la evaluación de la calidad de la atención médica a
través del comité de auditoria médica del hospital, u otro tipo
de Institución como Obras Sociales, Pre-pagas, mutuales,
Sanatorios, Centros Médicos, etc.
 para realizar esta evaluación se basan en datos suministrados
por las historias clínicas y por normas mínimas de atención de
los servicios que componen el hospital
 el objetivo de esta evaluación es conocer lo bueno para
repetirlo y advertir lo malo para evitarlo y corregirlo
 a diferencia de la auditoria médico/técnica, NO establece
sanciones a los profesionales sino que se limita a educarlos en
forma continua.&

12. 12
FUNCIONES DEL MEDICOAUDITOR
 Auditoría Interna
 Auditoría Externa
 Auditoría de Facturación ( auditorías
compartidas pre y post-facturación)
 Auditoría de convenio
 Manejo Estadísticas (Tablero de control).&

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TIPOS DE AUDITORIAS
 Dando por sobreentendido que las dos grandes
clasificaciones por ámbito de desenvolvimiento son en
Auditoría Externa e Interna, la evaluación de la calidad de
atención brindada a través de distintas prestaciones, es el
resultado de un proceso integrado que guarda varias
etapas en su desarrollo. Por ello tenemos tres formas:
1 Auditoría de estructura: análisis organizacional "in toto" del
sistema prestacional
2 Auditoría de proceso: análisis de las prestaciones ofertadas
en su relación con la demanda. Nos dará el perfil de
ambas.
3 Auditoría de resultado: actúa con los indicadores que darán
cuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema
prestacional en su conjunto, de la cobertura de un plan,
del funcionamiento Modular, etc.
Esto nos llevará también a evaluar la satisfacción del
usuario.&

14. 14
Desde el punto de vista de la actividad del Auditor Médico podemos
clasificarlas en:
 Auditoría Médica programada o inducida
 Auditoría Médica de procedimientos, normas y sistemas
 Auditoría Médica operativa (facturación, relaciones
contractuales, Nomencladores, Codificaciones propias,
sobrefacturación sobreprestación, etc). Es la búsqueda de
errores o desvíos.
También si nos referimos al tiempo en que se realiza la
auditoría médica, podemos interpretarla como un
monitoreo prospectivo, concurrente o retrospectivo del acto
médico, o lo que es lo mismo antes, durante y después del
mismo acto. Este último se interpreta como la auditoría
clásica o la de revisión (de facturas, de casos, de
estadísticas, etc.).

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FUENTES DE INFORMACION
 Ordenes de consulta
(control,reintegros,otros)
 Ordenes de prácticas médicas (ex.
Complementarios)
 Ordenes de internación (H.C.)
 H.C. completa, clara,ordenada, precisa
(c/consentimiento informado)
 Convenios, contratos, cartas de intención,
comprobantes, recibos, facturas,etc.
 Encuestas (por ej. Satisfacción del
Usuario).&

16. Modelo de implementación
16

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GARANTIADE LACALIDADDE LAATENCIONMEDICA
Proceso Analítico-científico-administrativo
(proceso de educación continua de funcionarios y
profesionales)
Asegurar excelente nivel racional
De calidad de los Servicios Utilización de los recursos
De Salud
Satisfacción del Usuario
(proceso de educación e información continua)

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Identificación del problema
 Se procederá a circunscribir el mismo
y explicarlo brevemente en forma
clara, dónde surgió, cómo, cuándo y
porqué. Definir las características del
mismo, su entorno y su ubicación
física. Hechos, pacientes, bienes,
profesionales, prestaciones afectadas
y todo lo que sirva a la identificación
precisa del problema.

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ASPECTOS COMPORTAMENTALESPERFIL DEL
AUDITOR
 CAPACITACIÓN TÉCNICA
 EQUILÍBRIO PSICOLÓGICO PARA ENFRENTAR
DIFICULTADES
 SER RECONOCIDO Y RESPETADO POR SU
CONOCIMIENTO
 FLEXIBILIDAD Y HABILIDAD EN EL TRATO
CON PERSONAS

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PERFIL DEL AUDITOR (2)
 ENTRENAMIENTO Y CAPACIDAD PARA
CONDUCIR UNA REUNIÓN (AUTO-LIDERAZGO)
 HABILIDAD EN LA COMUNICACIÓN ORAL Y
ESCRITA
 ORGANIZACIÓN Y PUNTALIDAD
 HUMILDAD.

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NO DEBE DEBE
AUDITAR SIN COMUNICAR COMUNICAR
AUDITAR SIN PLANEAMIENTO
Y DOCUMENTACIÓN
ADECUADA
PLANIFICAR Y DOCUMENTAR
SOLAMENTE VERIFICAR FALLAS
(ASPECTOS NEGATIVOS)
PROCURAR VERIFICAR HECHOS
(ASPECTOS NEGATIVOS Y POSITIVOS)
CONCENTRAR LA
EVALUACIÓN EN ASPECTOS DE
POCA IMPORTANCIA
CONCENTRAR LA EVALUACIÓN EN
PUNTOS CRÍTICOS, CON ENFASIS
EN EL SISTEMA.
CENTRALIZAR LAS ACCIONES SUPERVISAR LAS ACCIONES
EL AUDITOR

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Definir el problema
Elaborar hipótesis
de solución
Recolectar datos
Formular la solución
propuesta
Probar la solución
propuesta
Formular la solución
definitiva
El método científico en la resolución
de problemas
1
2
3
4
6
5

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Instrumentación
 Por fin se deberán definir las etapas,
realizar cronogramas factibles, personal
que intervendrá en la actividad, como así
también su costo aproximado, a fin de que
pueda instrumentarse luego de su
aprobación
 Un buen Auditor Médico debe manejar
muy bien sus tiempos para una tarea
eficiente. El tiempo es la materia prima
con que está hecha la vida, por lo tanto no
puede desperdiciarse.

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En nuestra tarea la forma de encararla es como un triángulo:
 Cúspide: están las prioridades. La
prioridad determina el uso del tiempo.
 Lado derecho: manejo de la
Información. Saber elegir, delimitar y
definir.
 Lado izquierdo: tareas, compromisos
y delegación.
 La base: toma dedecisiones

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PRIORIDADES
HERRAMIENTAS
INFORMACION
TOMA DE DECISIONES

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“PASOA PASO”DELAAUDITORÍA”-ETAPAS DE
LA AUDITORÍA DE CONFORMIDAD
1. Reunión de Apertura
2. Verificación del “Layout”(progr-planif.) y
Confirmación del Diagrama de Flujo
3. Auditoría de los Pre-requisitos
4. Auditoría de los Puntos Críticos de
Control - PCC’s
5. Auditoría de los Procedimientos de
Registro
6. Preparación del Informe de Auditoría
7. Reunión de Cierre

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CONCLUSIONES
 Ofrece evidencia documentada de
las acciones ejecutadas para
garantizar la gestión de la calidad.
 Ofrece un examen independiente y
objetivo de la adecuación y
efectividad del sistema.
 Genera confianza en el sistema.

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CONCLUSIONES (2)
 Identifica hechos negativos
y positivos.
 Refuerza la credibilidad de
la gestión de la calidad.
 Obtiene fundamentos para
eliminar sistemas de
control obsoletos.

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CONCLUSIONES (3)
 Torna posible una
verificación sistemática
comparable (Medición de
“performance”).
 Reducción del riesgo de
opiniones personales

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CONCLUSIONES (4)
 Los resultados pueden servir como
parte de un mecanismo de
certificación
 Facilita acuerdos de equivalencia y
el reconocimiento de la eficacia de
la evaluación
 CONFIRMA SI LOS PRODUCTOS
Y/O SERVICIOS ESTÁN BAJO
CONTROL
 TODO SE REALIZA EN FORMA DOCENTE

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Por último digamos que los
criterios que debemos aplicar en
la Auditoría Médica, son los que
rigen a todo el saber o
conocimiento médico:
honestidad, prudencia, equilibrio,
equidad, ubicuidad, y el más
importante, el que avala nuestro
conocimiento, es decir, ser perito
en el tema, aplicándolo en el
momento oportuno y siempre
dentro del marco de la Etica
Médica.

32. 32
“ SI UN INDIVIDUO COMIENZA EN LA CERTEZA, TERMINARA EN
LA DUDA;
SI EMPIEZA POR LA DUDA, SEGURAMENTE TERMINARA EN
LA CERTEZA”
Francis Bacon