5. Insuficiencia Suprarrenal
Definición:
• La insuficiencia suprarrenal es la consecuencia de la disminución en
la síntesis de glucocorticoides (Cortisol) por parte de la glándula
suprarrenal respecto a las necesidades del organismo, asociada o no
con la disminución de mineralocorticoides.
• Esta falla puede ser causada por enfermedades que comprometen a
la glándula suprarrenal (Primaria), a la glándula hipófisis y en
consecuencia a la secreción de ACTH (Secundaria) o que
comprometen al hipotálamo y a la secreción de CRH (Terciaria).
6. Etiología
I. Primarias:
A. Destrucción anatómica:
• Infecciosa (TBC, micosis)
• Autoinmune (SPG 1 y 2, adrenalitis autoinmune)
B. Invasión: Metástasis (riñón, melanoma, pulmón, mama)
C. Hemorragias (meningococcemias, traumatismos, anticoagulantes)
D. Remoción quirúrgica: Suprarrenalectomía bilateral.
E. Alteración corticoesteroidogénesis:
• Hiperplasia SR congénita
F. Drogas:
• Metopirona, Ketoconazol, rifampicina, anticonvulsivantes.
II. Secundarias:
A. Enfermedades hipofisiarias-hipotalámicas.
• Hipopituitarismos de cualquier causa: Síndrome de Sheehan, tumores
hipofisiarios, Aneurismas intraselares, etc.
B. Frenación del eje hipotálamo-hipófisis:
• Terapia esteroidal
• Hipercortisolismo endógeno, circunstancia en la que se produce una
frenación del resto de la glándula suprarrenal.
7. Insuficiencia suprarrenal
La ISR primaria se caracteriza por la
combinación de déficit glucocorticoide y
mineralocorticoide además del aumento en la
secreción de ACTH.
La ISR secundaria por déficit de ACTH difiere
en que la función mineralocorticoide está
conservada; y también puede haber expresión
de otras deficiencias hipofisiarias.
8. Sospecha Diagnóstica
Síntomas de la insuficiencia suprarrenal:
• Síntomas generales:
debilidad, fatiga, anorexia, vómitos, baja de peso.
• Hipotensión: por disminución de la retención de sodio.
• Hiponatremia e hiperkalemia: especialmente motivado
por el déficit de mineralocorticoides.
• Hiperpigmentación: sólo en casos de falla adrenal
primaria que involucre aumento de la secreción de ACTH
y concomitantemente de hormona melanocito
estimulante.
10. Sospecha Diagnóstica
• La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal es la suspensión del
tratamiento crónico con glucocorticoides.
• Los síntomas suelen ser larvados, ninguno de ellos es patognomónico.
• La astenia y la fatigabilidad son muy frecuentes y precoces.
ISR Crónica primaria
• Pérdida de peso, astenia.
• Hipoglicemia (mayores signos de neuroglucopenia)
• Hipotensión, ortostatismo, pudiendo llegar al síncope
• Hiponatremia y eventualmente hiperkalemia.
• Contractibilidad miocárdica y volumen/min disminuido
• Apetencia por la sal
• Diarrea, dolor abdominal, nauseas.
12. Sospecha diagnóstica
• En resumen:
– El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal debe
sospecharse frente a un paciente hipotenso,
hipoglucémico, con vómitos, malestar general,
descenso de peso, confuso o en coma cuyo cuadro
fue precipitado, por ejemplo, por una infección o
una cirugía.
13. Confirmación Diagnóstica
El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal se
confirma demostrando
• Cortisol inapropiadamente bajo
• Determinación de ACTH: Elevada si es primaria ó normal o baja si
secundaria.
En los exámenes de rutina los hallazgos clásicos
incluyen: (ausentes si diagnóstico precoz)
• hiponatremia (88%),
• hiperkalemia (64%),
• urea elevada, anemia, eosinofilia, linfocitosis e hipoglucemia.
15. Confirmación Diagnóstica
• Niveles plasmáticos de cortisol:
– Concentración aislada < 3 µg/dl (30 ng/dl, 80 nmol/l) -
> fuertemente sugestiva de insuficiencia suprarrenal.
– valores menores de 10 µg/dl (10 ng/dl, 275 nmol/l)
son sospechosos, pero se requiere de una prueba de
estímulo confirmatoria.
– Una concentración de cortisol matinal mayor de 15
µg/dl predice una respuesta normal al estímulo en
prácticamente todos los pacientes.
16. Confirmación Diagnóstica
Pruebas de estimulación:
• Prueba de estímulo con ACTH (sensibilidad de 97,6% falla primaria, y 57% falla
secundaria):
– Se administran 250ug de análogo de corticotropina (cortrosyn)
– respuesta normal: concentración superior a 18 µg/dl
• Prueba de estimulación prolongada con ACTH: Se usa ACTH de acción
prolongada 1 mg IM y la medición de cortisol se hace a las 8 y hasta 24 horas.
En la enfermedad de Addison no se logra respuesta adecuada con la
estimulación. En la ISR 2aria, luego de estimulación prolongada, se logra una
recuperación de la función inhibida.
• Prueba de hipoglucemia insulínica:
– Se considera una respuesta normal, un valor de cortisol superior a 18 µg/dl
– A pesar de ser considerada la prueba “gold standard” ,es potencialmente riesgosa y requiere
control médico estricto.
– Se propone utilizarla sólo ante la sospecha de un déficit aislado de ACTH de comienzo reciente
o asociado al déficit de hormona de crecimiento o cuando los otros estudios realizados no
hayan sido concluyentes.
17. Tratamiento
Terapia de sustitución hormonal:
• Mejora considerablemente evolución y pronóstico de la enfermedad.
• Reemplazo glucocorticoideo:
• Hidrocortisona (de elección): se aconseja repartir la dosis en 2 ó 3 tomas
con la mitad o 2/3 por la mañana.
• Históricamente se calculó una producción diaria de cortisol de 12 a 15
mg/m2/día (30 mg de hidrocortisona). Estudios recientes indican que la
producción diaria de cortisol sería de 5 a 10 mg/m2/día, lo que equivale a
15 a 25 mg/día de hidrocortisona de reemplazo.
• Pequeños excesos en el reemplazo glucocorticoideo parecen ocasionar un
impacto cardiovascular adverso. Los pacientes que reciben 30 mg presentan
mayor nivel de colesterol total, de triglicéridos, del IMC y de la HbA1c
comparados con aquellos tratados con 20 mg.
18. Tratamiento
Terapia de sustitución hormonal:
• Reemplazo mineralocorticoideo: 9-a-Fludrocortisona 0,1 mg oral en la mañana.
• En la ISR secundaria no se requiere uso de mineralocorticoides.
Instruir al paciente y familia para aumentar gradualmente la dosis en relación a situaciones
de estrés. (Aumentar dosis al doble en situaciones de estrés menores)
Estrés mayor (Cx, infec. importantes, T. de parto, trauma, etc.): Hidrocortisona 100 mg iv
c/8 horas, mientras dure la condición (con estas dosis no se requiere aporte de
mineralocorticoide).
El monitoreo del tratamiento se basa principalmente en parámetros clínicos :
• Controlando periódicamente peso, presión arterial, perímetro de cintura y detectar posibles
síntomas de exceso o déficit del reemplazo glucocorticoideo.
19. Crisis Suprarrenal (insuficiencia suprarrenal aguda)
Emergencia grave que pone en riesgo la vida del
paciente si no es diagnosticada y tratada en forma
inmediata.
Mecanismos que conducen a ISR aguda:
• Destrucción global de la SR : por infección, hemorragia o trauma.
• ISR (1ª ó 2ª) previa + Estrés + Suspensión de terapia sustitutiva o
no aumento de la terapia.
20. Manifestaciones clínicas
I. Son inespecíficos
II. La hiponatremia potenciada por la incapacidad para excretar agua libre, junto
con la hiperkalemia, retención nitrogenada y acidosis metabólica contribuyen a
los trastornos de la motilidad de la musculatura lisa y estriada, dando lugar a
dolores abdominales, que plantean el diagnostico diferencial con un cuadro de
Abdomen agudo; Calambres.
III. Vómitos y diarreas empeoran la deshidratación y conducen al estado de shock
circulatorio. (Hipovolemia)
IV. La hipercalcemia es otro signo acompañante que puede alcanzar valores
similares a la crisis hipercalcemica.
V. El déficit de cortisol, como hormona contrareguladora, cursa frecuentemente
con hipoglucemia.
VI. Hipertermia (Deshidratación)
21. Crisis Suprarrenal: Tratamiento
Ante la sospecha clínica no debe demorarse el inicio de tto. La finalidad primordial está en la reposición
hidroelectrolítica y la sustitución esteroidea.
Reposición enérgica de volumen (Sol. Glucosalina 500-1000cc en la 1° hora, para completar 4-6 litros
en las primeras 24h.), acompañado de monitoreo cardíaco continuo.
Se toma una muestra de sangre para la determinación de cortisol (<10mg/dl) y ACTH, se administran
100 mg de hidrocortisona en bolo EV, seguido por 100 a 200 mg por goteo en 24 horas.
Con dosis mayores a 50 mg de hidrocortisona no se requiere del uso de fludrocortisona porque ya tiene
actividad mineralocorticoide.
25. Aldosterona
Mineralocorticoide Zona glomerular
Túbulo distal:
Estimulada:
secreción
ACTH, AT
potasio, absorción
II, Potasio
sodio
26. Generalidades
El HAP es una causa conocida de HTA.
Secundario a producción excesiva y autónoma de aldosterona
Aumento reabsorción de sal y agua
Aumento volemia y elevación PA
Prevalencia < 1% al usar hipokalemia como screening
Prevalencia aumenta si se usa AP, ARP y AP/ARP
27. Generalidades
• Múltiples estudios han usado el AP/ARP como
screening y el Test de supresión con
fludrocortisona (TSS) o el Test de sobrecarga
salina (TSS) para confirmación
• Prevalencia estimada de 5%-20% de los HTA
• Sólo 30% son hipokalémicos
• HAP sería una patología continua donde sólo
algunos presentan hipokalemia
29. Tipos de HAP
HF-I
Hiperplasia Adenoma
(aldosteronismo
adrenocortical productor de
remediable por
bilateral (HAI) aldosterona (APA)
GC)
HF-II (no Hiperplasia Carcinoma
remediable) adrenal primaria suprarrenal
30. Diagnóstico de HAP
Enfocado a confirmar la autonomía de
la secreción de aldosterona.
Screening:
• Potasio
• AP/ARP
Test confirmatorios
• TSF
• TSS
31.
32. Screening
Potasio: Elemento «clásico»
Severidad y duración del HAP
Influenciado por:
Ingesta de sodio
Sensibilidad de túbulos renales a Aldosterona
HAP normokalemico
Forma más
común
33. Screening
Relación AP o ARP aisladas no son suficientes,
AP/ARP pero orientan.
ARP suprimida y relación AP/ARP elevado
dg
Normal < 24
Elevado > 25
34. Screening
• AP/ARP falsamente ↑ por amplificación de AP
normal por ARP muy bajo.
– Límite inferior de ARP ≥ 0,3 ng/ml*h
• AP/ARP > 50 y AP ↑ dg confirmado indep.
de LI de ARP
• Menos afectada por drogas y posición, pero si
por algunos fármacos.
36. Test confirmatorios
• TSF:
– Se mide AP basal y después de 4 días de
administrar Fludrocortisona (0,4 mg/dia)
• TSS:
– Administrar salina isotónica.
– AP > 5 ng/dl dg
37. Conclusiones
• HAP primera causa de HTA secundaria.
• HAP cobra importancia por las otras funciones
de Aldosterona
• Screening debiera ser en HTA mod, sev o
resistentes a terapia
39. Sd. De Cushing
• Conjunto de síntomas diversos, debido a un
exceso de producción de glucocorticoides.
Corteza suprarrenal
Administración sostenida de
glucocorticoides
40. Etiología Sd. De Cushing
• Hipofisiario o Enf. De Cushing (68%)
Endógeno • Sd. Cushing Suprarrenal (17%)
• Sd. Cushing Ectópico (15%)
• Es la causa más común producida
Exógeno por la administración de
glucocorticoides
44. Sospecha clínica
• Historia clínica completa
• Posible administración de glucocorticoides
• Situaciones causantes de síndrome pseudo-
Cushing
– Dépresión
– Etilismo
• Síntomas que con más frecuencia apuntan a
sospecha diagnóstica: hematomas, miopatía,
atrofia dérmica, estrías vinosas
45. Sospecha diagnóstica
• Historia de:
– Reciente ganancia de peso
– Alteraciones en la tolerancia hidrocarbonada
– Hipertensión arterial resistente al tratamiento en
pacientes jóvenes
Pacientes con rasgos específicos de hipercortisolismo,
signos y síntomas inespecíficos pero inapropiados para la
edad y masa adrenal son candidatos para evaluación de
posible Sd. De Cushing.
46. Sospecha diagnóstica
Cushing
Cushing ectópico SC Suprarrenal
Hipofisiario
• Tu hipofisiario • Enf. Tumorales • Tu suprarrenal
• Mujeres en extrahipofisiarias • ACTH suprimido
edad fértil • Tu carcinoides • Más frecuente
• Remedan al SC en niños
hipofisiario
No olvidar que todos los tipos de Sd. De Cushing pueden cursar con
hipersecreción de cortisol intermitente por lo cual en sospecha clínica la
negatividad de las pruebas analíticas obliga a repetición de ka caloración
48. Cribado
• Su objetivo es delimitar que pacientes son
potenciales portadores de Sd. De Cushing.
• Son candidatos los pacientes con obesidad de
distribución central, especialmente si
rpesentan DM tipo 2 de mal
control, HTA, dislipidemia, alteraciones
menstruales e hiperandrogenismo.
49. Cortisol libre en orina de 24 hrs.
• Mediante radioinmunoanálisis, obtiene más
especificidad con HPLC.
• Un valor 4 veces superior al límite alto de
normalidad se considera diagnóstico.
• RIA cifra menos a 150 ug/día
• HPLC cifra menor a 40-50ug/día
50. Cortisol libre en orina de 24 hrs.
• Su determinación ofrece una valoración integrada
de la co. plasmática de cortisol en 24 hrs que no
se ve afectada por las variaciones de CBG.
• La valoración simultanea de creatinina aumenta
su rendimiento
• Se reduce su capacidad diagnóstica durante el
embarazo por producción de CRH placentario.
• El valor aumenta cuando la ingesta de líquidos y
el volumen urinario es muy elevado.
• Desciende si el clearence es menor a 30 ml/min
51. Cortisol libre en orina de 24 hrs.
• Una de cada 4 determinaciones es normal hasta
en el 15% de los pacientes con Sd. De Cushing lo
que obliga a tomar 3 determinaciones para valor
diagnóstico.
• HPLC fenofibranotos, carbamazepina y digoxina
pueden dar falsos positivos.
• Puede elevarse de forma moderada en depresión
melancólica, trastorno obsesivo-
compulsivo, anorexia
nerviosa, etilismo, hipertiroidismo, Sd. Ovario
poliquístico.
52. Prueba de supresión nocturna con
1mg de dexametasona
• Se expresa alteración en el mecanismo de
retroalimentación por pérdida de la capacidad
de frenación de cortisol.
• En condiciones normales:
• Cortisol a las 8 am menor a 1,8 ug/dl
• Sensibilidad de 93-96%
• 3% de pacientes con Sd. Cushing muestran
supresión
• 30% de falsos positivos
54. Cortisol Nocturno salival
• Marcador del ritmo circadiano del eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal
• Representa el 70% del cortisol libre
• Simple de realizar y no depende de
variaciones del flujo salival
• Se realiza por extracción con hexano, y luego
se disuelve en buffer midiendo el cortisol por
enzimoinmunoanálisis o radioinmunoanálisis.
55. Cortisol Nocturno salival
• Es necesario establecer los límites de
normalidad propios de cada laboratorio
• 0,13-0,41 ug/dl
• Sensibilidad y especificidad del 95-100%
• Buena reproducibilidad
• Instruir al pacientes sobre condiciones de la
toma de muestra (lavado de boca, no comer
con 3 hrs de antelación, no hacer ejercicio)
56. Confirmación
Repetición de CLU de 24 hrs.
Det. de cortisol nocturno plasmático o salival
Supresión de cortisol plasmático con 2 mgs de
dexametasona en 2 días
57. Supresión tras 2 mg/día por 2 días de
dexametasona
• Se inicia a las 12 del día administrando 0,5 mg de
dexametasona cada 6 hrs para terminar al 3er día
a las 6 de la mñn y obtener 2 hrs más tarde una
muestra para cortisol plasmático que debe ser
menos a 1,8ug/dl.
• CLU tras dexametasona < 10 ug/24 hrs no añade
mayor capacidad discriminativa
• Se indica su ultilidad para predecir el resultado de
pruebas de supresión con dosis altas de
dexametasona para indicar el diagnóstico de
origen del Sd. De Cushing.
58. Cortisol nocturno plasmático
• Sensibilidad y especificidad de 95%
• Si el pacientes está dormido mejora la fiabilidad
de la prueba valor < 1,8ug/dl
• Otros grupos 7,5,ug/dl
• Se exige ayuno desde las 21 hrs y reposo con 2
hrs de antelación a la extracción de la muestra.
• Buen rendimiento para discriminar entre seudo-
Cushing y Sd. De Cushing.
• Para el diagnóstico de confirmación de Cushing
100% sensibilidad
59. Cortisol nocturno salival
• Su repetición puede considerarse como
prueba de confirmación diagnóstica de Sd. De
Cushing, aunque habitualmente requiere
pruebas adicionales para obtener valor
confirmativo de hiercortisolismo.
60. Seudo -Cushing
• Elevación moderada de CLU y/o falta de
supresión tras dexametasona 2mg/día por
días.
• Intensidad del cuadro no suficientemente
significativo o dudas acerca de que la
activación del eje sea secundaria.
• La evolución clínica es clave al desaparecer el
hipercortisolismo con el tratamiento de la
causa subyacente.
