Programa Formativo Acreditado. Take Home Messages. American Thoracic Society

2. 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
a) Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones
b) Tratamiento médico de la hiperinsuflación
c) Nuevos elementos para comprender los fenotipos
d) Tratamiento de las comorbilidades
e) Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos
2. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo
3. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática, uso de las nuevas guías
4. Diagnóstico del tromboembolismo venoso
5. Neumonía adquirida en la comunidad grave
6. Cáncer de pulmón

3. EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo
y prevención de las exacerbaciones
• Definición de agudización
• Guías GOLD
• ABCD
• Fenotipos en la EPOC
• Bronquitis crónica

4. EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo
y prevención de las exacerbaciones

5. EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo
y prevención de las exacerbaciones

6. EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo
y prevención de las exacerbaciones
• ¿Qué nos depara el futuro?
• Suma de tratamientos
• Personalización del tratamiento
• Fenotipificación biológica

7. EPOC: Tratamiento médico
de la hiperinsuflación
• Estrategias terapéuticas básicas
• Hiperinsuflación estática
• Hiperinsuflación dinámica
• Efecto del tratamiento
(resultados centrados en el paciente)

8. EPOC: Tratamiento médico
de la hiperinsuflación
• Tratamiento farmacológico
• Rehabilitación
• Oxigenoterapia
• Biorretroalimentación
• Ventilación mecánica no invasiva
• Técnicas de reducción de volumen pulmonar

9. EPOC: Tratamiento médico
de la hiperinsuflación
• Tratamiento farmacológico
• Efecto en la limitación del flujo aéreo
• Efecto sobre la percepción
• Efectos sobre la función pulmonar
• Volumen espiratorio final
• Capacidad inspiratoria / Capacidad pulmonar total
• Efectos sobre la hiperinsuflación dinámica

10. EPOC: Tratamiento médico
de la hiperinsuflación
• Oxigenoterapia
• Efecto sobre la supervivencia
• Efecto sobre la frecuencia respiratoria
• Efectos sobre la función pulmonar
• Volumen de reserva inspiratoria
• Volumen pulmonar espiratorio final
• Efectos sobre el intercambio de gases

11. EPOC: Tratamiento médico
de la hiperinsuflación
• Cambios en el estado de hiperinsuflación
con el tiempo
• Capacidad inspiratoria
• VEMS
• Volumen pulmonar espiratorio final

12. EPOC: Nuevos elementos para
comprender los fenotipos clínicos
• Definición de fenotipos clínicos
• Cuáles son los fenotipos clínicos
• Por qué son importantes

13. EPOC: Nuevos elementos para
comprender los fenotipos clínicos
•Fenotipos clínicos en la EPOC
• Edad
• Sexo
• Exposiciones de riesgo
• Pérdida acelerada del VEMS
• Depresión
• Percepción aumentada de disnea
• Hiperinsuflación
• Exacerbador
• Alteraciones del intercambio de gases
• Comorbilidades

14. EPOC: Nuevos elementos para
comprender los fenotipos clínicos
• Percepción de la disnea
• Escala MRC
• Relación con el VEMS
• Relación con las exacerbaciones
• Peor pronóstico
• Más visitas al médico
• Más exacerbaciones
• Más ingresos hospitalarios
• Mayor mortalidad

15. EPOC: Nuevos elementos para
comprender los fenotipos clínicos
• Hiperinsuflación
• La capacidad inspiratoria es capaz de predecir
un resultado pobre
• La proporción CI/CPT o la fracción inspiratoria
fue un excelente factor predictor de mortalidad
• No medimos la CI/CPT en todos nuestros pacientes,
pero deberíamos
• El tratamiento médico tiene un pronóstico peor
que el de los pacientes que fueron aleatorizados
a cirugía de reducción de volumen pulmonar cinco
años después de la intervención

16. EPOC: Nuevos elementos para
comprender los fenotipos clínicos
• Capacidad de ejercicio disminuida
• Prueba de la marcha de 6 minutos: 350 m excelente
predictor de mortalidad
• Exacerbadores
• El 60% de los no exacerbadores siguen sin serlo
a los 3 años
• La mayoría de los exacerbadores siguen siéndolo
a los 3 años

17. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
 Comorbilidades en los pacientes con EPOC
• Disfunción del músculo esquelético (30%)
• Enfermedades cardiovasculares (56%)
• Osteopenia y osteoporosis (35 a 60%)
• Anemia normocítica y normocrómica (15 a 30%)
• Ansiedad y depresión
• Infecciones
• Cáncer de pulmón
• Apnea obstructiva del sueño
• Insuficiencia renal crónica
• Alteraciones de la deglución
• Reflujo gástrico/enfermedades pépticas
• Diabetes/síndrome metabólico
• Disfunción cognitiva

18. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
En2005, el 11% de las solicitudes presentadas
a Medicare fueron por EPOC
• El 28% sólo tenían EPOC
• Casi el 33% tenían otro problema
• Cerca del 40% tenían otros dos problemas médicos
Enun encuesta teléfonica de 2006 a 1.003 pacientes
con EPOC, tenían una media de 9 comorbilidades
Enel VA Connecticut Health Care System, los pacientes
con EPOC tienen una media de 6 comorbilidades
Schneider KM et al. Health Qual Life Outcomes. 2009 Sep 8;7:82. Barr et. Am J Med 2009 Apr;122(4):348-55.

19. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
Las comorbilidades tienen un impacto considerable
en nuestros pacientes
La presencia de comorbilidades en pacientes con
EPOC se asocia al empeoramiento de los
síntomas, a una morbilidad elevada, a una mayor
discapacidad general, a una peor calidad de vida y,
evidentemente, a un aumento de la mortalidad

20. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
Comorbilidadesasociadas a un riesgo elevado
de muerte en EPOC:
• Cáncer de pulmón, páncreas, esófago y mama
• Fibrosis pulmonar
• Fibrilación/flutter auricular
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad coronaria
• Ulceras gástricas/duodenales
• Cirrosis hepática
• Diabetes (sobre todo si ya existe neuropatía)
• Ansiedad
Divo et al. AM J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 15;186(2):155-161.

21. EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
Tratarla EPOC puede tener un efecto beneficioso
en las comorbilidades
Tratarlas comorbilidades puede tener un efecto
beneficioso en la EPOC
Laintervención temprana puede influenciar el curso
de la enfermedad

22. EPOC: Valoración de los aspectos
psicológicos, conductuales y cognitivos
•Estado de salud en la EPOC
• Deterioro funcional en el día a día
• Trastornos fisiológicos
• Síntomas como disnea y fatiga
• Deterioro funcional en el día a día
• Calidad de vida
•Los síntomas, el deterioro funcional y la baja calidad
de vida están poco relacionados con la gravedad de
los problemas fisiológicos

23. EPOC: Valoración de los aspectos
psicológicos, conductuales y cognitivos
•Procesos psicológicos en la EPOC:
• Emociones (ansiedad, frustración, depresión,
desesperación, etc.)
• Conducta real, lo que hace el paciente en realidad
• Procesos cognitivos, las cogniciones
•Las cogniciones son muy poderosas y pueden
controlar e inducir una conducta

24. EPOC: Valoración de los aspectos
psicológicos, conductuales y cognitivos
•Los síntomas, el deterioro funcional y la calidad de vida son
el resultado de la interacción entre los procesos fisiológico
y psicológico
•No se trata sólo del proceso fisiológico, tampoco del proceso
psicológico, sino que lo que importa es la interacción
de ambos
•En una patología crónica progresiva como la EPOC, la vida
normal cambia drásticamente y para siempre. Y el tema
clave es que, en este proceso de adaptación, el cambio
de conducta es necesario

25. EPOC: Valoración de los aspectos
psicológicos, conductuales y cognitivos
Dominios de la enfermedad en la EPOC
• Fisiológico •Deterioro funcional
• Capacidad de ejercicio • Actividad física actual
• Volúmenes pulmonares • Deterioro conductual
• Flujo aéreo • Deterioro subjetivo
• Intercambio gaseoso
• Fuerza muscular •Calidad de vida
• Composición corporal • General
• Quejas • Relacionada a la salud
• Subjetivas • Relaciones de satisfacción
• Emociones de la disnea
• Disnea esperada
• Fatiga
Peters JB, et al. Qual Life Res. 2009 Sep;18(7):901-12.

26. EPOC: Valoración de los aspectos
psicológicos, conductuales y cognitivos
• Mecanismos de adaptación en la EPOC
• La reacción natural al miedo o a la angustia es la evitación
• El segundo mecanismo psicológico es el condicionamiento operante
• Las consecuencias negativas a corto plazo tienen un efecto muy breve
sobre la conducta
• Los efectos negativos a largo plazo no tienen ningún efecto sobre la conducta
• Consecuencias positivas a corto plazo consiguen el mayor efecto
• Debemos centrarnos en los refuerzos, en las consecuencias, en la conducta
deseada y no en la conducta disfuncional
• Reestructuración cognitiva
• Es un enfoque que se centra en cambiar las cogniciones del paciente
• Motivación
• Debemos individualizar los beneficios según los objetivos de relevancia personal

27. Alteraciones de la respiración durante
el sueño en grupos de riesgo
Grupos de riesgo aumentado para presentar alteraciones
de la respiración durante el sueño (ARDS)
• Obesidad
• Síndrome de Down
• Drepanocitosis
• Alteraciones craneofaciales
• Acondroplasia
• Síndrome de Prader-Willi
• Enfermedades neuromusculares

28. Alteraciones de la respiración durante
el sueño en grupos de riesgo
•Factores promotores de ARDS
• Hipertrofia amigdalar
• Circunferencia del cuello
• Adiposidad central
• Movimiento de fluidos nocturno
• Control neuromuscular de la vía aérea superior
• Respuestas ventilatorias alteradas

29. Alteraciones de la respiración durante
el sueño en grupos de riesgo
Tratamiento de la apnea del sueño en niños:
• Prevención de la obesidad
• Pérdida de peso
• Adenoamigdalectomía
• Ventilación no invasiva
• Cirugía bariátrica

30. Alteraciones de la respiración durante
el sueño en grupos de riesgo
Síndrome de Down
• Adenoamigdalectomía
• Pérdida de peso
• Cirugía craneofacial/avance geniogloso
• Ventilación no invasiva

31. Alteraciones de la respiración durante
el sueño en grupos de riesgo
• Drepanocitosis
• Adenoamigdalectomía
• Síndrome de Prader-Willi
• Oxigenoterapia nocturna
• ¿Hormona de crecimiento?
• Acondroplasia
• CPAP / traqueostomía

32. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar
idiopática: uso de las nuevas guías
•Definición de fibrosis pulmonar idiopática:
• La FPI es una neumopatía fibrosante crónica que se observa
en pacientes mayores, se limita al pulmón y tiene un patrón
de NIU radiográfico o de biopsia
• Su diagnóstico requiere la exclusión de otras causas,
la presencia de un patrón NIU en la TC de alta resolución
o algún tipo de combinación entre el patrón de la biopsia
y el de la TC
• La precisión diagnóstica mejora si el médico, el radiólogo
y el patólogo se comunican entre sí directamente
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

33. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar
idiopática: uso de las nuevas guías
Causas de estudios radiográficos difusamente anómalos
en el paciente con síntomas respiratorios:
1. Infección 7. Exposiciones
2. Trastornos genéticos 8. Trastornos idiopáticos
3. Trastornos sistémicos 9. Neumonías intersticiales
4. Conectivopatía idiopáticas
5. Inmunodeficiencia 10. Patologías raras
6. Neoplasias malignas 11. Neumonía intersticial aguda
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

34. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar
idiopática: uso de las nuevas guías
En caso de sospecha FPI se debe descartar exhaustivamente:
• Exposiciones (pasadas, presentes, remotas):
• Fármacos
• Drogas
• Tabaco
• Ocupacionales
• Aficiones
• Ambientales
• Accidentales
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

35. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar
idiopática: uso de las nuevas guías
Pruebas diagnósticas en caso de sospecha de FPI
• Todos los pacientes
• Pruebas serológicas para descartar enfermedad autoinmune
• En caso de dudas diagnósticas
• Biopsia quirúrgica
• No se recomiendan de forma sistemática
• Biopsia transbronquial*
• Probablemente no deban realizarse
• Lavado broncoalveolar*
* Puede ser útil para excluir otras causas, pero resultar muy difícil obtener un diagnóstico definitivo de FPI a partir de ellas.
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

36. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar
idiopática: uso de las nuevas guías
Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

37. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar
idiopática: uso de las nuevas guías
Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

38. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar
idiopática: uso de las nuevas guías
Resumen:
• En 2012, el diagnóstico de FPI precisa de lo siguiente:
• Descartar aquellas cosas que podrían confundirse fácilmente con FPI
• Presencia de un patrón NIU en la TCAR en ausencia de biopsia quirúrgica
• En los pacientes con biopsia pulmonar quirúrgica, resulta necesaria
una combinación del contexto clínico, el patrón de TCAR y el patrón
patológico
• Los criterios principales y secundarios propuestos en el consenso
anterior ya no se aplican
• La precisión diagnóstica de la FPI aumenta significativamente
cuando se consigue una conversación dirigida con radiólogos
y patólogos
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

39. Diagnóstico del tromboembolismo venoso
1. Probabilidad clínica
2. Dímero D
3. Ultrasonido venoso
4. Gammagrafía de ventilación/perfusión
5. Angiografía pulmonar por TC
6. RM
7. Ecocardiograma
8. Algoritmos diagnósticos

40. Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso
1. Anomalías de la coagulación 2. Anomalías de estasis
• Déficit de antitrombina • Viaje mayor a 4 horas
• Déficit de proteína S / C • Inmovilización
• Déficit de factor V Leiden • Cirugía mayor
• Mutación de la protrombina G • Traumatismo medular, piernas, pelvis
• Embarazo/posparto o cadera en los últimos 6 meses
• Síndrome nefrótico y otras • Obesidad
condiciones médicas
• Uso de estrógenos 3. Anomalía de lesión
• Cáncer
• Enfermedades mieloproliferativas/
trombocitemia / mielofibrosis
• Cateterización

41. Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Síntomas asociados a tromboembolismo venoso

42. Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Algoritmo diagnóstico de la trombosis venosa profunda

43. Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Algoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar

44. Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Algoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar

45. Neumonía adquirida en la comunidad grave
Microbiología
• Neumococo
• Legionella
• Bacilos gramnegativos
• Staphylococcus aureus
• Virus (en especial el H1N1)
• > 50% no se aísla patógeno
Epidemiología
• SARM adquirido en la comunidad: neumonía necrotizante
grave en pacientes inmunocompetentes, jóvenes, que
practican deportes de contacto y que tienen una infección
cutánea y del tejido blando previa

46. Neumonía adquirida en la comunidad grave
Estratificación
• PORT
• CURB-65
• ATS/IDSA
• SMART-COP
Lugar de tratamiento
• Ingreso en sala convencional
• Unidad de Cuidados Intensivos

47. Neumonía adquirida en la comunidad grave
Biomarcadores:
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina
• Dímero D
• Péptido natriurético cerebral
• Cortisol
• Copeptina
• Propéptido natriurético auricular de la región media
• Proadrenomedulina
• Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real

48. Neumonía adquirida en la comunidad grave
Estrategias de tratamiento
• Sospecha P. aeruginosa
• Doble cobertura
• Sospecha SARM
• Linezolid
• Sospecha gérmenes atípicos
• Macrólido/quinolonas
• Neumonía neumocócica grave/bacteriémica
• Betalactámico + macrólido

49. Neumonía adquirida en la comunidad grave
¿Cómo de precoz debe ser el tratamiento?
• Cuanto más, mejor. Los pacientes que recibieron
antibióticos antes de cuatro horas desde su llegada
tuvieron una tasa más baja de mortalidad hospitalaria
y de mortalidad a los 30 días, y la duración del ingreso
fue menor
¿Durante cuánto tiempo?
• Nadie lo sabe con seguridad, pero por un mínimo
de cinco días cuando los pacientes mejoran

50. Cáncer de pulmón
National Lung Cancer Screening Trial
• Seguimiento TC multidetector con un protocolo de baja
dosis x 3 años
• 20% de reducción de la tasa de mortalidad por cáncer
pulmonar
• Incógnitas:
• Modelos de evaluación de riesgo
• Duración del proceso de detección sistemática
• Coste del proceso
• Efectos de la radiación a largo plazo

51. Cáncer de pulmón
Procesos diagnósticos en pacientes con nódulos pulmonares solitarios
• Broncoscopia flexible (rendimiento diagnóstico del 14 al
63%)
• Punción transtorácica (rendimiento > 90%)
• Neumotórax (4-42%)
• Hemorragia (1-10%)
• 18% requirieron transfusión
• Mortalidad 4,3%
• Nuevas modalidades
• Técnicas de broncoscopia guiada (rendimiento 70%)
• Neumotórax (1,6%)
Wang Memoli JS, et al. Chest. 2011 Oct 6. [Epub ahead of print]. Wiener RS, et Al. Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):137-44. Ost DE, Gould MK. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):363-72.

52. Cáncer de pulmón
Tratamiento de pacientes ancianos con cáncer pulmonar
no microcítico avanzado
Mejora significativa de la tasa de supervivencia general media y en la de
supervivencia general a un año para los pacientes que recibieron quimioterapia
combinada (carboplatino + paclitaxel) frente a los de monoterapia (vinorelbina
o gemcitabina), y también una mejora significativa en la tasa de supervivencia libre
de progresión a un año
Los octogenarios con CPNCP pueden someterse a resección con baja mortalidad
en pacientes con estadio I, con una mortalidad comparable a la de la población
general con cáncer de pulmón. La toracoscopia videoasistida reduce la morbilidad
y la duración de la estancia, así como la necesidad de rehabilitación en el
postoperatorio
QuoixE, et al. Lancet. 2011 Sep 17;378(9796):1079-88. Port JL, et al. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1951-7.

53. Cáncer de pulmón
Mutaciones somáticas conductoras en cáncer pulmonar
Terapia dirigida: resumen
• En la actualidad, se identifican mutaciones conductoras en el 50% de los
carcinomas pulmonares no microcíticos
• Hoy en día, las pruebas sistemáticas para EGFR y ALK son
procedimientos habituales. Empezar por prueba para ROS-1
• El tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa es una terapia de
primera línea apropiada para pacientes con mutaciones de EGFR
• El inhibidor de las proteínas de fusión EML4-ALK crizotinib está
aprobado sólo en pacientes seleccionados (ALK, ROS-1)
• Actualmente hay muchos otros tratamientos en investigación para
el tratamiento del carcinoma pulmonar no microcítico avanzado
• Sin un tejido adecuado para realizar pruebas, no podemos elegir
el «tratamiento correcto para el paciente adecuado»

54. Cáncer de pulmón
Disparidades en el tratamiento oncológico
Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2011 Jul-Aug;61(4):212-36.

55. Cáncer de pulmón
Disparidades en el tratamiento oncológico
Disparidades en los desenlaces clínicos del cáncer de pulmón
• La simple eliminación de las disparidades (otorgando a todos los casos
el mismo nivel) permitiría prevenir más muertes por cáncer de pulmón
que la combinación de los tratamientos con crizotinib, la lobectomía
asistida por vídeo, la quimioterapia doble en personas mayores
y el cribado con TC
• ¿Se implementará el cribado con TC de tal modo que llegue a aquellos
que lo necesitan más?
• Si ello no se consigue, el cribado probablemente acrecentará las
disparidades
• Trabajar en la eliminación de las barreras puede ser menos costoso
y más eficaz que otros esfuerzos
Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2011 Jul-Aug;61(4):212-36.