Hipogonadismo masculino. Abordaje diagnóstico y terapéutico

Hipogonadismo
Dr. Miguel Maldonado Avila
Urólogo/Andrólogo
Hospital General de México,
O.D.

Dinamica
• Definición
• Epidemiología
• Esteroidogenesis y testosterona
• Presentacion Clinica
• Etiología
• Diagnostico
• Tratamiento
• Monitoreo
• Conclusiones

Definición
• Función gonadal inadecuada manifestada
por deficiencia en la gametogenesis y/o la
secreción de hormonas gonadales

Hipogonadismo
Es un síndrome clínico
causado por deficiencia de
andrógenos, causada por
alteración del eje
hipotálamo-hipófisis-
gónada, el cual afecta la
función de múltiples
órganos y la calidad de
vida.
Seftel AD., Male hipogonadism. Part I-II: Etiology, pathofisiology and
diagnosis.
Endocrinol Metab Int J Impot Res 2010.

¿Cuál es la prevalencia de hipogonadismo en
varones > 45 años que acuden a consulta?
1. 7%
2. 15%
3. 23%
4. 30%
5. 38%
Curr Urol Rep (2013) 14:557–564

¿Cuál es la prevalencia de hipogonadismo en
varones > 45 años que acuden a consulta?
• Correcta 5.- 38%
• Toma matutina en varones con punto de corte
inferior a 300 ng/dl
• 2-38% debido a las inconsistencias en la
definición de hipogonadismo
Curr Urol Rep (2013) 14:557–564

Epidemiologia
• Incidencia de 6 – 13 % en la población general
• 10 % en > 50 años.
• 20 % en > 60 años.
• 30 % en > 70 años.
• Tiene mayor prevalencia en ancianos, obesos y
pacientes con comorbilidades.
Seftel AD., Male hipogonadism. Part I-II: Etiology, pathofisiology and diagnosis.

Testosterona
• Andrógeno, esteroide derivado del
ciclopentanoperhidro- fenantreno, que tiene 19
átomos de carbono, un doble enlace entre C4 y
C5, un átomo de oxígeno en C3 y un radical
hidroxilo (OH) en C12. Su fórmula es C19H28O2.

Testosterona
C21H30O2
C19H28O2

¿Cual es el porcentaje normal de
testosterona libre?
1. 25 %
2. 18%
3. 2%
4. 60%
5. 38%
Curr Urol Rep (2013) 14:557–564

• Correcta 3.- 2%
¿Cual es el porcentaje normal de
testosterona libre?

¿A que hora es el pico maximo de la
testosterona en varones?
1. En la mañana
2. A medio dia
3. En la tarde
4. En la noche

¿A que hora es el pico maximo de la
testosterona en varones?
• Correcta 1.- En la mañana
Curr Urol Rep (2013) 14:557–564

Testosterona
• Los niveles varían entre hora y hora
• Ritmo diurno
• 8-11 am
• Baja producción testosterona con aumento en el
estradiol estimulara la producción de SHBG por el
hígado lo cual condicionara niveles circulantes mas altos
de testosterona total con niveles mas bajos de
testosterona libre.

HIPOTALAMO
HIPOFISIS
TESTÍCULO
(Células de Leydig)
TESTOSTERONA
EFECTOS Y CONVERSIÓN EN EL
TEJIDO PERIFÉRICO
TRANSPORTE
GnRH
LH
HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRÓFICO
(SECUNDARIO)
HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROFICO
(PRIMARIO)
HIPOGONADISMO
DE INICIO TARDÍO
RESISTENCIA A
ANDRÓGENOS

Prolactina
• Los niveles altos pueden reducir los
niveles de GnRH y testosterona
• Pueden reducir libido y potencia sexual

DIAGNÓSTICO
• Signos y síntomas relacionados a deficiencia de
andrógenos y niveles consistentemente bajos
de testosterona (2 ocasiones por lo menos) con
un método confiable.
• Historia Clínica + Exploración Física +
Hormonal.
AACE medical guidelines for clinical practice for the evaluation and tratament
hipogonadismo in adul male 2002 update. Endocrin Practice 2010

Testosterona baja, LH y FSH bajas e
incapacidad para percibir olores
1. Sindrome de Prader Willi
2. Sindrome de Klinefelter
3. Sindrome de Kallmann
4. COVID-19
5. Sindrome de Samter

• Correcta 3.- Sindrome de Kallmann
Testosterona baja, LH y FSH bajas e
incapacidad para percibir olores

HISTORIA CLINICA
• Pubertad retrasada familiar.
• Infertilidad o anosmia en la familia
• Datos perinatales:
– Sufrimiento fetal, traumatismos
– Anomalías de órganos genitales
– Estigmas malformativos: anomalías cardíacas, renales
– Longitud y peso al nacer
• Datos posnatales:
– Tallas anteriores
– Síntomas de enfermedad crónica, nutrición, actividad física, alt
neurológicas, psiquiatricas, olfación
– Antecedentes de qx, radio-quimiotx, drogas

EXAMEN FÍSICO
• Exploración física general
– Fenotipo y búsqueda de signos dismórficos
– Valorar estado nutricional
– Exploración neurológica
– Estudio de olfacción y de la visión
• Exploración genital
– Evaluación del estadio puberal-Tanner
– Volumen testicular con orquidómetro de Prader ó Vernier
– Exploración del botón mamario
– Medición de longitud del pene
• Examen somatométrico
– Medición de talla, segmentos corporales, peso, evaluación de
edad ósea

EXAMEN FÍSICO
• Índice de masa corporal
• Perímetro abdominal
• Patrón de pérdida de cabello
• Presencia de Ginecomastia
• Examen estructural del pene
• Examen digital rectal
• Medición testicular

Tamaño de los testículos normales
> 4 cm x 2.5 cm
> 15 cc

Criptorquidia
Testículos pequeños
Infertilidad
Ginecomastia
Hábito enucoide
Falta de cierre de las epífisis
Densidad ósea disminuida
Disminución del deseo sexual
Persistencia de tono de voz aguda
EXAMEN FÍSICO SUGESTIVO.

Recomendaciones
• Endocrine society: > 300 ng/dl (10.4 nnmol/l)
• Asociation of Clinical Endocrinologist (AACE):
• >200 ng/dl (6.94 nmol/l)
• International Society Andrology (ISA)
• International Society for the Study of Ageing Male (ISSAM),
• European Association Urology (EAU),
• European Academy Andrology (EAA),
• American Society Andrology (ASA):
• >230 ng/dl (7.981 nmol/l)
• ISA/ISSAM/EAU/EAA/ASA:
230 – 350 ng/dl ( 8-12 nmol/l)
AACE medical guidelines for clinical practice for the evaluation and
tratament hipogonadismo in adul male 2002 update. Endocrin Practice
2010

Testosterona libre
• Se sugiere solicitar testosterona libre en
aquellos pacientes con testosterona total
cercana al limite normal inferior
• En quienes se sospecha alteraciones en
la SHBG

Condiciones que alteran la SHBG
• Obesidad moderada
• Sindrome nefrotico
• Hipotiroidismo
• Uso de glucocorticoides y esteroides androgenicos
• Diabetes mellitus
• Envejecimiento
• Cirrosis hepatica y hepatitis
• VIH
• Anti-convulsivantes

hypogonadism in adult male 2002 update. Endocrin Practice 2010

CLASIFICACIÓN
TIPO/HORMONA TESTOSTERONA LH FSH PROLACTINA
HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROFICO
(SECUNDARIO)
N N N
HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROFICO
(PRIMARIO)
o N N
PROLACTINOMA
N N

CLASIFICACIÓN
• HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRÓPICO
– Disminución de Testosterona
– Disminución FSH/LH
• Falla secundaria (Hipofisis)
• Falla Terciaria (Hipotálamo)
• HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROPICO
– Disminucion de Testosterona
– Aumento de FSH/ LH
• Falla primaria (Testículo)

Hipogonadismo Hipogonadotrópico
Patologias de inicio prepuberal
Congenitas
• Hipogonadismo
hipogonatrofico idiopatico
• Sx. Prader Willi
• Sx. Bardet-Biedl
• Sx. Laurence-Moon
• Ataxia cerebelosa
• Hipoplasia suprarenal
congenita
• Deficit aislado de FSH (Sx. De
Pasqualini)
• Deficit aisaldo de FSH
• Displasia septo-optica
Adquiridas
• Craneofaringioma
• Granuloma esosinofilo

Patologias de inicio pospuberal
Endocrinas
• Prolactinoma
• Adenoma no funcionante
• Hiperprolactinemia no tumoral
• Tumor de células de Leydig
• Tumor de células de sertoli
• Tumores productores de
melatonina
• Mutaciones del gen PROP1
Sistémicas
• Enfermedades
granulomatosas
• Hemocromatosis
• Enfermedades graves
(Quemaduras, Shock)
• SIDA
• Hepatopatias crónicas

Agentes tóxicos
• Radioterapia craneal
• Opiáceos
Miscelánea
• Malnutrición
• Sx. De malabsorción
intestinal
• Hipofisitis autoinmune
• Estrés físico o psicológico
• Traumatismos craneales
• Idiopático

Hipogonadismo hipogonadotrópico
• CONGÉNITO
– Deficiencia aislada de gonadotropinas
• Déficit aislado de GnRH
– Con anosmia: Sindrome Kallmann
– Sin anosmia:idiopático. Mutaciones que inactivan el gen del
receptor de GnRH
• Hipoplasia suprarrenal ligada al cromosoma X
• Déficit aislado de LH
• Déficit aislado de FSH
– Panhipopituitarismo
– Defectos del SNC
– Asociados a síndromes polimalformativos
• Síndrome de Prader-Willi
• Síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl
Tratado de Endocrinología. M.Pombo.
4ta. Ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 2008

Sindrome de Kallman
- Autosomica o ligada a cromosoma X.
- Hipogonadismo hipogonadotrópico.
- Anosmia o hiposmia.
- Testículos criptorquidicos.
“Eunucos fertiles”
- Determinación genética.
Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-82.

• Insuficiencia de la expresión de
genes heredados paternalmente en
la región del cromosoma 15
• Obesidad, retraso mental, manos y
pies pequeños, e hipotonía.
• Hipoplasia genital, pubertad
incompleto, y la infertilidad.
• Pene pequeño, escroto hipoplásico,
y poco pigmentado.
• Criptorquidia unilateral o bilateral
en el 80-90%.
SINDROME DE PRADER-WILLI

• Descrito por primera vez en 1866 por
Laurence y Moon en 4 pacientes de una
misma familia.
• Obesidad, Retardo mental, Polidactilia,
Alteraciones retineales e Hipoplasia genital.
SINDROME DE LAURENCE MOON BIEDL
Neto FT, Vu Bach P, Baback B, Shihua P, et al. Genetics of Male Infertility. Curr Urol Rep 2016;17:70-
82.

• Adquirido
– Orgánico: lesiones hipotálamo-hipofisiarias
• Tumores: craneofaringeomas, disgerminomas, astrocitomas,
gliomas
• Procesos infiltrantes: histiocitosis de c.Langerhans, sarcoidosis,
hemocromatosis
• Lesiones inflamatorias
• Iatrogenia y traumatismo: cirugía de la región hipotalámo-
hipofisiaria
• Radioterapia
– Funcional
• Desnutrición
• Enfermedad crónica: IRC, hematológica, gastrointestinal
• Trastornos hormonales: Déficit GH, hipotiroidismo, DM
• Ejercicio físico excesivo/Estrés
• Trastornos de la alimentación

HIPERPROLACTINEMIA:
Adenomas secretores de prolactina
-Disminución líbido
- Disfunción sexual
-Ginecomastia
- Galactorrea
- Grave: >100 ng/ml

Hipogonadismo hipergonadotrópico
(primario)

SINDROME KLINEFELTER
FENOTIPICAMENTE
Talla alta
Proporciones corporales anormales
Ginecomastia
Testículos pequeños
• Carentes de células germinativas
Vello púbico, axilar y facial menor
47 XXY (80 % veces)

Repercusiones del hipogonadismo
• SALUD SEXUAL: < Erección, deseo sexual y libido.
• APARATO LOCOMOTOR: Osteoporosis, obesidad
visceral.
• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Función cognitiva.
• CANCER DE MAMA EN EL VARON.
• CÁNCER DE PRÓSTATA:
- Se asocia con etapas avanzadas y estadios
Gleason mayores.
- TRT no representa un riesgo mayor (No hay
seguimiento a largo plazo).

Nombres Alternos Hipogonadismo de
inicio tardio
• Síndrome deficiencia andrógenos.
• Deficiencia de andrógenos en la vejez masculina
(ADAM).
• Andropausia.
• Hipogonadismo de aparición tardía.
• Menopausia masculina.
• Síndrome de deficiencia de testosterona (tds).

Epidemiologia
• En los E.U en mayores de 65 años
– 40 millones en 2010 (13%)
– 60 millones en 2015 (18%)

Epidemiologia.
• Incidencia de 6 – 13 % en la población general
• 10 % en > 50 años.
• 20 % en > 60 años.
• 30 % en > 70 años.
• Tiene mayor prevalencia en ancianos, obesos y
pacientes con comorbilidades.

Testosterona
• Si hay datos clínicos de hipogonadismo y los
niveles de testosterona total son normales…….
• SHBG y Testosterona libre.

Hipogonadismo
• El varón con hipogonadismo tiene síntomas que
frecuentemente son negados por el mismo e
ignorados o infra-valorados por el medico.
• Los clínicos deberemos estar mas alertas de
este problema y discutirlo con nuestros
pacientes en riesgo.

Tratamiento
• Metas
– Restaurar función sexual
– Libido
– Bienestar
– Conducta
– Producir y mantener la virilización
– Optimizar la densidad osea y prevenir osteoporosis.
– Disminuir riesgo cardiovascular
– Restaurar la fertilidad en casos de hipogonadismo
hipogonadotrofico

EAU GUIDELINES ON MALE HYPOGONADISM.G.R. Dohle (Chair), S. Arver, C. Bettocchi, T.H. Jones, S. Kliesch,
2017.

Undencanoato de testosterona
(Andriol)
• Capsulas 40 mg
• Tomar 1 c/8 hr
• Empezar con 120 mg
y ajustar dosis
• Lab Schering-Plough

Enantato de testosterona
(Primoteston Depot)
• Ampolleta 1ml
• Enantato de testosterona…250 mg
• Lab Bayer

Undecanoato de testosterona
(Nebido)
• Undecanoato de
testosterona…1000 mg
• Ampolleta 4 ml
• Laboratorio Bayer
• Agregar 1 ml lidocaina

Sostenon 250
• Testosterona 250 mg
• Laboratorio Aspen
• Propionato de testosterona…………..30 mg
• Fenilpropionato de testosterona………60 mg
• Isocaproato de testosterona…………...60 mg
• Decanoato de testosterona…………….100 mg

Tratamiento
• Preparaciones de testosterona
parenterales
– Enantato de testosterona
– Cipionato de Testosterona
– 100-150 mg. cada 2 semanas
– También 300 mg.pero tiene mas
fluctuaciones

Nandrolona
(Deca-durabolin)
• Nandrolona IM
• Solucion 50 mg/ml
• Caja c/2 jeringas
pre-llenadas
• Lab Aspen

Enantato de Metenolona
(Primobolan Depot)
• Enantato de
metenolona…100 mg
• 1 ampolleta 1 ml
• Lab Bayer

Tratamiento
• Terapia de testosterona transdermica
– Sistema de administración ESCROTAL transdermica
de testosterona
– A través de un parche en escroto que absorbe
mucho mejor.
– 40-60 cm²
– Liberan de 4-6 mg diarios de testosterona
– Aplica cada mañana en escroto rasurado
– Mantiene buenos niveles
– Monitorizar el crecimiento prostático

Tratamiento
• Terapia de testosterona transdermica
– Sistema de administracion transdermica de
testosterona
– A través de un parche y en piel normal
– Menos fluctuaciones en los niveles
– Irritación de la piel
– Una dos aplicaciones de parche al día
– Mas caro

Testosterona Gel
(LowTiyel)
• Gel de testosterona
transdermico
– Testosterona en gel
hidroalcoholico
– Sobres 2.5 gramos que contienen
25 mg testosterona.
– Sobres 5 gramos que contienen
50 mg testosterona.
– Bien tolerado
– Transferencia de persona a
persona por contacto directo
– Laboratorio Abbott

Ponce OJ, Spencer-Bonilla G, Alvarez-Villalobos N, et al. The efficacy and adverse events of testosterone replacement
therapy in hypogonadal men: A systematic review and meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials [published
online ahead of print, 2018 Mar 17]. J Clin Endocrinol Metab. 2018;10.

Uso de anabólicos esteroides en
físico-culturismo

Sostenon, Decadurabolin y
Primobolan

Tratamiento con citrato de
clomifeno

SERMs
• Moduladores selectivos de los receptores
androgénicos (SERMS) son una serie de
compuestos que actúan en los receptores
estrogenicos.
• Una característica que distingue a los SERMS
de los agonistas de receptores puros y de los
antagonistas es que su acción es diferente en
varios tejidos.
• En el cerebro actúa como antagonista

Estrogenos
SERMs:
Anti-estrogenicos
• Clomifeno
• Tamoxifeno

Citrato de Clomifeno
• Anti-estrogenico no-esteroideo
– Unión competitiva al receptor estrogenico a
nivel hipotalamico e hipofisiario
– Bloquea el efecto inhibitorio de E2
– Secresión GnRH FSH y LH
– Dosis 25 mg diarios
– FSH y testosterona a las 4 semanas
– Espermatobioscopia después de 4 meses.

Citrato de Clomifeno
Estudios antiguos de eficacia
Autor Numero de
pacientes
Mejoría en la
espermatobiosco
pia
Porcentaje
de
embarazo
Resultado
Foss, 1973 114 NR 17% ambos Neg
Paulson, 1979 40 70% vs 40% 35% vs 17% Pos
Ronnberg,
1980
56 78% vs 21% 10% vs 3% Pos
Abel, 1980 187 0% vs 0% 17% ambos Neg
Wang, 1980 37 NR 9% vs 32% Pos
Mick, 1985 101 32% vs 7% 13% vs 9% ?
Sokol, 1988 46 NR 9% vs 32% Neg
Check, 1988 100 NR 58% vs 16% Pos
WHO, 1992 200 NR 8% vs 12% NegSugieren un efecto positivo

• 11 Ensayos clínicos de buena calidad metodológica fueron
incluidos en el estudio
– Uso de anti-estrogénicos aumentaba significativamente la posibilidad de
lograr el embarazo comparado con el grupo control. (OR 2.42; 95% CI
1.47-3.94 p=0.0004)
– En la espermatobioscopía sucedió lo mismo con la densidad y motilidad
espermática así como con los niveles hormonales.
– El tratamiento médico de la infertilidad idiopática con anti
– -estrogénicos es eficaz y con escasos efectos adversos.
Andrology 2013, Sep, 1(5):749:57

Gonadotropina corionica recombinante
(Ovidrel)
Trae 25 disparos

Gonadotropina corionica recombinante
Ovidrel
• Inyectar vía subcutanea
• Tres topes (30 mcg) los dias
Martes y Jueves por la noche
• 3 meses
• Testosterona, estradiol y FSH
a las 6 semanas
• Espermatobioscopia después
de 3 meses.

Terapia con gonadotropinas para induccion de
espermatogenesis
• Varones con hipogonadismo hipogonadotrofico
antes de completar la pubertad tendrán
testículos menores a 5 cc.
• Habitualmente requerirán hCG y Gonadotropina
menopaúsica humana o FSH.

espermatogenesis
• Terapia con hCG generalmente se
empieza con:
– 1000 a 2000 UI IM dos a tres veces por
semana.
– Laboratorios cada mes
– Tomara de 2-3 meses para niveles estables
– Valorar volumen testicular y análisis seminal

espermatogenesis
• Si en un lapso de 6-12 meses no ha
iniciado la espermatogenesis se inicia
FSH 75 UI IM tres veces por semana.
• Si en 6 meses no hay espermatozoides o
son muy escasos, se incrementa la dosis
a 150 UI por otros seis meses.

A que pacientes no les debemos dar
testosterona…
• Apnea del sueño
• Sintomas del tracto urinario inferior severos con
IPSS mayor a 19
• Insuficiencia cardiaca no controlada
• Historia de Ca de prostata y Ca de mama
• Nodulo prostatico palpable o induración
• Antigeno prostatico mayor a 4 ng/ml o mayor a 3
ng/ml si hay historia de Ca de prostata
• Hematocrito mayor a 50%

Eur Urol, 2016 May;69(5):894-903.

EAU guidelines 2016. Male hypogonadism. G.R. Dohle (Chair), S. Arver, C. Bettocchi, T.H. Jones, S. Kliesch, M.
Punab

Asian Journal of Andrology (2010) 12: 480–489

Tratamiento con GnRH
• En pacientes con hipogonadismo hipogonatrofico
con hipofisis intacta se puede dar GnRH
• Subcutanea con bomba con pulsos cada 2 hrs.
• Se monitoriza Lh, FSH y testosterona cada 2
meses.
• Tomara de 3-15 meses

Monitorización
• A intervalo de 3-4 meses
• Antigeno prostatico y
Tacto rectal cada 6-12
meses.
• Ginecomastia
• Hematocrito
• Lipidos cada 6-12 meses
aunque no suele ser
problema.
• Apnea del sueño
• Puede reducir la
espermatogenesis en
varones normales.
• Uso ilícito e
indiscriminado.
• Densitometria osea
anual

Conclusiones
• Hipogonadismo es
comun
• Indagar sintomas de
hipogonadismo
• Testosterona total
matutina en ayuno
• Repetir la determinación
de testosterona si la
primera fue anormal
• Considere las vias de
aplicación de la
testosterona de acuerdo
a la disponibilidad y
experiencia
• Es un tratamiento seguro

¡ GRACIAS POR SU ATENCION !
• Dr. Miguel Maldonado Avila
• Hospital General de México, Ciudad de México
• mimalavi@yahoo.com
• www.vasectomiareversible.com

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