medición de la vena cava inferior mediante ecografía como predictor de respuesta a volumen en pacientes sépticos bajo ventilación mecánica . manejo en unidad de cuidados intensivos

1. Los cambios respiratorios en el diámetro de
la vena cava inferior son útiles para predecir
la respuesta a los líquidos en pacientes
sépticos ventilados
Md. Luis Fernando Gallardo Segovia PG UCI

2. • La insuficiencia circulatoria en pacientes que presentan shock séptico
es a menudo el resultado de hipovolemia.
• La expansión del volumen mejora el pronóstico en el choque séptico
• Uso inapropiado de vasoconstrictores conduce a una hipoperfusión
tisular dañina
• Empeoramiento de una insuficiencia cardíaca preexistente
• Empeorar el intercambio de gases en un paciente ventilado por SDRA.
Por lo tanto, es esencial disponer de herramientas fiables para
predecir la eficacia de la expansión del volumen.

3. • Las herramientas propuestas hasta ahora han demostrado ser
insuficientemente fiables: PVC, PCP, VTD.
• Sólo la variación en la presión del pulso parece ser actualmente un
buen predictor de la respuesta a la expansión del volumen
• La ecocardiografía es un procedimiento no invasivo que permite una
evaluación completa de la función cardíaca.

4. VCI
• La vena cava inferior (VCI) se
puede visualizar mediante un
abordaje subcostal.
• La VCI es un vaso sanguíneo
compatible, fácilmente
distendido

5. Estudio clínico prospectivo.
Unidad de cuidados intensivos.
Veintitrés pacientes con insuficiencia circulatoria aguda relacionada con
sepsis y ventilados mecánicamente debido a una lesión pulmonar aguda.
Evaluar hasta qué punto se pueden utilizar los cambios respiratorios en el
diámetro de la vena cava inferior (VCI) para predecir la respuesta a volumen.

6. Medidas: El diámetro de la vena cava inferior (D)
al final de la espiración (Dmin) y al final de la inspiración (Dmax)
se midió mediante ecocardiografía mediante una ventana
subcostal.
dIVC= Dmax- Dmin / Dmin (%).
Las mediciones se realizaron en la línea de base y después de una
expansión de volumen de 7 ml/kg usando un expansor de plasma.
Los pacientes se separaron en los que respondieron (aumento en la
IC del 15%) y los que no respondieron (aumento en la IC del <15%).

7. Y METODOS
• Estudio prospectivo : durante un período de 7 meses (enero-julio de 2003) en la
unidad de cuidados intensivos médico-quirúrgicos del centro hospitalario Poissy-
Saint-Germain-en-Laye. (Francia)
• Se incluyeron los pacientes ventilados (>18 años ) con insuficiencia circulatoria
relacionada con sepsis grave.
• Choque séptico con uso de aminas vasoactivas o no
• VMI ventilador Horus (Taema) o un Servo Ventilador 300 (Siemens).
• El estudio requería una adaptación perfecta del paciente al ventilador antes de
iniciar el ciclo respiratorio.
• Vt: 8,+-1,5 ml/kg, frecuencia respiratoria 15+-2RPM, PEEP 4+-2 cmH2O. La
presión meseta se mantuvo menor a 30 cmH2O.

8. La ecocardiografía
Doppler se realizó
utilizando un sistema
Philips ATL HDI 3500 CV
equipado con una
sonda transtorácica
phased array (1,67-3,2
MHz).
Las mediciones se
grabaron en cinta de
vídeo para su posterior
revisión por un
segundo operador que
no era consciente de la
capacidad de respuesta
de los fluidos.
El IVC fue examinado
subcostalmente en
sección longitudinal.
(modo M ) antes del
origen de la vena
suprahepática.
Las variabilidades intra
e inter-observador en
la medición del
diámetro de la VCI
fueron 6.3+-8 y 8.7+-
9%, respectivamente.

9. Determinación del
Índice cardiaco
• El índice cardíaco (IC) se
calculó a partir del
tracto de salida del
ventrículo derecho.
• Desde una ventana
subcostal ,
• VTI se midió en modo
Doppler pulsado en el
anillo pulmonar. :

10. • Protocolo de estudio
• Todas las mediciones clínicas y ecocardiográficas se realizaron antes
(T0) y de nuevo inmediatamente después (T1) de una expansión de
volumen de 30 minutos (7 ml/kg) utilizando gelatina fluida
modificada al 4%.

11. Resultados
• Tres de los 23 pacientes incluidos inicialmente en el estudio fueron
excluidos (dificultad para realizar ecocardiografía)
• 15 hombres y 5 mujeres.
• La edad media de los pacientes fue de 63 +-15 años
• puntuación SAPS II fue de 60 +-21.

20. RESULTADOS
• Un valor dIVC superior al 18% permite predecir el eficacia de la expansión
de volumen con un 90% de sensibilidad y 90% de especificidad.
• Hubo una buena correlación (r=0.9) entre el índice de distensibilidad de la
VCI a T0 y el aumento de la IC después de la expansión del volumen .
• La PVC no se correlacionó ni con el cambio en la IC (r=0.17, p=0.45) ni con
el dIVC (r=0.4, p=0.07) y no permitió predecir la respuesta a la expansión
del volumen
• No se encontraron diferencias entre los que respondieron y los que no lo
hicieron con respecto a la presión de las vías respiratorias , PEEP,
COMPLIANCE NI PRESION PLEURAL.

21. • la evaluación de la distensibilidad de la vena cava mediante
ecocardiografía puede ser útil en el tratamiento de los pacientes de
cuidados intensivos ventilados.
• En la insuficiencia circulatoria durante una sepsis grave, un índice de
distensibilidad superior al 18% es un buen argumento a favor de la
expansión del volumen.
• Sin embargo, aún no se ha evaluado la repercusión de la presión
intraabdominal, especialmente en pacientes ingresados en una
unidad quirúrgica de cuidados intensivos.

22. •GRACIAS