sdra ventilacion mecanica

1. SINDROME DE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA
DEL ADULTO
DR- FERNANDO GALLARDO
MT UCI
OCTUBRE 2023

3. DEFINICION
 12 PACIENTES, IRA S/NEUMONIA
 Disfuncion resp de inicio agudo
 Hipoxemia refractaria
 Edema pulmonar bilateral
 Pulmon poco complaciente
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute
Respiratory Distress in Adults. Lancent 1967,2:319-23

4. DEFINICION SDRA

5. SCORE DE INJURIA
PULMONAR
 PEEP
 RX TX
 PAFI
 COMPLIANCE
SDRA SEVERO MAYOR DE 2,5
Murray JF, Matthay MA. Am Rev Respir Dis 1988;138:720-3.

9. CONSENSO
AMERICANO-EUROPEO
Inicio agudo
Infiltrado bilateral en Rxtx
PcP menor de 18 mmHg o ausencia de IVI
PAFI menor de 300 mmHg.
ALI :
SDRA: PAFI MENOR DE 200 mmHg.
BERNARD GR, ARTIGAS A, BRIGHAM KL et all. The American –European
consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:
818-824.

10. CRITERIOS DE SDRA

11. ETIOLOGIA

12. PATOGENIA
3 Etapas:
1) EXUDATIVA : * Edema pulmonar lesional
* Surfactante
* Membranas hialinas
* Respuesta inflamatoria
2) FIBROPROLIFERATIVA
3) FIBROSIS

15. FISIOPATOLOGIA (1)
I
INTERCAMBIO DE GASES
• IRA tipo I
• Dif. Aa aumentada
• Refractaria a altas
concentraciones de Oxígeno
SHUNT

16. FISIOPATOLOGIA (2)
I
MECANICA PULMONAR
•Disminución de la compliance
• Disminución de la CRF
• Aumento de las resistencias VA
•Aumento del trabajo respiratorio

17. FISIOPATOLOGIA (3)
I
HEMODINAMIA
• Aumento de RVP
• Fase temprana: * Vasoconsticción
* Microtrombosis
• Fase tardía: * Destrucción vascular

19. TRATAMIENTO
• ETIOLOGICO
• NO FARMACOLOGICO: ARM
• FARMACOLOGICO

23. TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE LA VENTILACION
MECANICA EN EL SDRA
 MEJORAR OXIGENACION
 EVITAR LPAVM

24. TRATAMIENTO
MEJORAR
OXIGENACION
PEEP
MANIOBRA DE
RECLUTAMIENTO
DECUBITO PRONO

25. TRATAMIENTO
EVITAR LPAVM
PEEP OPTIMA
EVITAR
DESRECLUTAMIENTO
VC BAJOS

26. TRATAMIENTO
SURFACTANTE
Neumonocitos tipo II
Función : * Disminuye tensión superficial intraalveolar
* Rol inmunológico
SDRA * Estructura alterada
* Edema pulmonar lesional : altera función
COLAPSO ALVEOLAR- VOLUTRAUMA- ATELECTRAUMA

27. TRATAMIENTO
SURFACTANTE
 Anzueto et al. 1994 .
Prospectivo, randomizado.
Surfactante sintetico vs. Placebo en nebulización
725 c/ SDRA temprano.
No diferencias en mortalidad en ambos grupos
•Gregory et al. 1997.
Prospectivo, randomizado.
Surfactante bovino i/ T en diferentes dosis vs. Placebo.
Subgrupo altas dosis: Mejoría en la mortalidad y la oxigenación
 No se utiliza rutinariamente en SDRA.

28. TRATAMIENTO
ÓXIDO NíTRICO
 Broncodilatador y vasodilatador
 Inhalado : Optimiza relación V/Q- Mejora oxigenación
Disminuye PAP
Tóxico asociado a altas FiO2

29. TRATAMIENTO
ÓXIDO NíTRICO
 Delinger et al. 1998.
Prospectivo. Randomizado . Diferentes concentraciones NO vs.
placebo. 177 pac c/SDRA. No diferencias respecto a mortalidad,
días libres de ARM. Mejora Oxigenación---
 Lunding et al., 1999.
Prospectivo, randomizado. NO Inhalado vs. Tto convencional
en pac c/ ALI.No diferencias en mortalidad ( 30-90 días).
Aumento de disfunción renal
 USO INDIVIDUALIZADO en pac c/ Hipoxemia refractaria

30. TRATAMIENTO
CORTICOIDES ( FASE TEMPRANA)
 Antiinflamatorio : Modulador de la resp. Inflamatoria
Disminución de la intesidad lesión
Weigelt et al. 1985
Luce et al. 1988
Bernard et al. 1987
Bone et al. 1987
Prospectivos, doble ciego, randomizados.
Altas dosis de metilprednisolona en SDRA tempranos
No beneficios y algunos aumento mortalidad
 NO SE RECOMIENDA SU USO

31. TRATAMIENTO
CORTICOIDES ( FASE TARDIA)
 Meduri et al. 1998.
Prospectivo, randomizado.
24 pac SDRA etapa fibroproliferativa, en ARM mayor 7
días y menos 3 meses. LIS mayor 2,5.
Altas dosis de metilprednisolona vs. Placebo por 14 días, c/
discontinuación gradual.
Disminución de mortalidad, estadía hospitalaria y UCI
Errores de diseño
Pequeño No. Pac
 ACONSEJADO EL USO

32. TRATAMIENTO

33. SDRA : VENTILACION
MECANICA

34. TITULACION DE LA PEEP

43. Efectos del prono sobre la
oxigenación
 La mejoría de la
oxigenación se debe a
una reducción del
shunt (Qs/Qt)
 Derivada sobre todo
de una mejor
ventilación de las
zonas mejor
perfundidas
 • Mejora de la relación
Va/Q en las regiones
dorsales
 • Sin cambios en las
regiones ventrales
 • Resultado final: mejoría
del shunt debido a un
aumento de la venFlación
de las zonas mejor
perfundidas

44. Efectos del prono sobre la
pared torácica
 Aumenta la rigidez de la pared torácica, sin
afectar a la rigidez pulmonar o
disminuyéndola (disminuyendo EL)
 Reclutamiento
 Aumento de la rigidez por:
– Columna y porción posterior de las vértebras
menos móviles
– Compresión abdominal

45. Efectos del prono sobre sobre
la hemodimaia
 Aumento de la PCP
 Reducción del gradiente transpulmonar (PAPM-
PCP)
 Reclutamiento vascular pulmonar
 Disminución la resistencia vascular pulmonar
 Disminución del espacio muerto
 Evita usar niveles de PEEP excesivos
 Puede reverFr el fallo ventricular derecho

46. Efectos de la posición prona
sobre el VILI
 Reducción de la sobredistensión
 Reducción del atelectrauma
 Disminuye la concentración de citoquinas
proinflamatorias en el LBA (1)
 Posible acción a nivel molecular

47. Resumen de beneficios de la
ventilación prona
• Mejora de la oxigenación
• Mejora la mecánica pulmonar
• Preserva la hemodinámica
• Protege contra la lesión pulmonar asociada
a la venFlación mecánica

48. CONTRAINDICACIONES
 Condiciones que la imposibilitan (fijaciones
externas...)
 Condiciones que alteran la relación
beneficio/ riesgo
 Inestabilidad hemodinámica
 Cavidad abdominal abierta • Fracturas
inestables
 Hipertension intracraneal

51. PRONOSTICO
Número de disfunciones ( Hepatica 100%)
Mortadlidad: 1as. Décadas 70%
Últimos años 40%
Diferente poblaciones
Optimización de los corticoides
Soporte nutricional y hemodinamico
Tto infecciones
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS PROTECTIVAS

52. GRACIAS