estrategias de reanimacion

1. EFFECT OF A RESUSCITATION STRATEGY TARGETING
PERIPHERAL
PERFUSION STATUS VS SERUM LACTATE LEVELS ON 28-
DAY MORTALITY
AMONG PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK.
THE ANDROMEDA-SHOCK RANDOMIZED CLINICAL TRIAL

2. La reanimación temprana es
un factor clave para limitar la
progresión a la disfunción
multiorgánica y la muerte en
pacientes con shock séptico.
El shock se caracteriza por
niveles elevados de lactato
sérico y signos de
hipoperfusión tisular, incluida
la perfusión periférica
anormal

3. • Considerando la fuerte relación entre la hiperlactatemia, la cinética del lactato y la mortalidad, y los
resultados de un estudio reciente, la Campaña Sobrevivir a la Sepsis, propone guiar la reanimación
hemodinámica mediante la medición repetida de los niveles de lactato en sangre cada 2 a 4 horas hasta
la normalización.
• Sin embargo, la hiperlactatemia persistente puede estar relacionada con causas distintas a la
hipoperfusión tisular, La cinética del lactato es relativamente lenta, y las mediciones de los niveles de
lactato pueden no estar disponibles universalmente.
• Por lo tanto, la exploración de objetivos de reanimación alternativos es una importante prioridad de
investigación en sepsis

4. Los estudios
observacionales han
demostrado que la
perfusión periférica
anormal persistente
después de la reanimación
se asocia con insuficiencia
orgánica y mortalidad.
El tiempo de llenado
capilar (TRC) es un método
fácil de usar e
independiente de los
recursos para evaluar la
perfusión periférica.
Se ha demostrado que la
TRC responde rápidamente
a la reanimación, y su
evaluación puede usarse
efectivamente para
permitir ajustes en la
terapia

5. Se realizó un ensayo clínico
aleatorizado multicéntrico que
comparó la reanimación dirigida a
la perfusión periférica con la
reanimación dirigida al nivel de
lactato en pacientes con shock
séptico temprano.
La hipótesis: La reanimación
guiada por perfusión periférica se
asociaría con mejores resultados

6. MÉTODOS:
El ensayo clínico
aleatorizado ANDROMEDA-
SHOCK se realizó en 28
hospitales de 5 países
Argentina
Chile
Colombia
Ecuador
Uruguay

7. SELECCIÓN Y ALEATORIZACIÓN DE PACIENTES
Se consideraron
elegibles los pacientes
adultos ≥18 años, con
shock séptico ingresados
en la unidad de cuidados
intensivos (UCI).
El shock séptico se
definió como infección
sospechada o
confirmada, más
hiperlactatemia (≥2,0
mmol/L) y necesidad de
vasopresores para
mantener una presión
arterial media (PAM) de
65 mm Hg o superior
después de una carga de
líquidos intravenosos de
al menos 20 mL/kg más
de 60 minutos.
Los pacientes fueron
reclutados dentro de las
4 horas posteriores al
cumplimiento de los
criterios.
Los criterios de
exclusión incluyeron
sangrado, síndrome de
dificultad respiratoria
aguda grave y estado de
no reanimación

8. • Los pacientes elegibles se asignaron aleatoriamente a grupos de reanimación dirigida a la perfusión
periférica o a grupos de reanimación dirigida al nivel de lactato.

9. INTERVENCIONES DEL ESTUDIO
El tiempo de intervención fue de 8
horas.
El tiempo de llenado capilar se midió
aplicando presión firme a la superficie
ventral de la falange distal del dedo
índice derecho con un portaobjetos de
microscopio de vidrio.
Se aumentó la presión hasta que la piel
quedó en blanco y luego se mantuvo
durante 10 segundos. El tiempo de
retorno del color de piel normal se
registró con un cronómetro, y un
tiempo de recarga superior a 3
segundos se definió como anormal.

10. El primer paso fue la
evaluación de la capacidad de
respuesta a los fluidos, seguido
de desafíos de fluidos con 500
ml de cristaloides cada 30
minutos en respondedores de
fluidos hasta que se logró el
objetivo evaluado a intervalos
según el grupo asignado, se
alcanzó un límite de seguridad
de presión venosa central; o el
paciente dejó de responder a
los líquidos, lo que ocurriera
primero.
En pacientes en los que no se
pudo determinar la respuesta a
los líquidos , se continuó con la
reanimación hasta que se
cumplió el objetivo o se
alcanzó un límite de seguridad.
En pacientes con hipertensión
crónica, si las intervenciones
previas no cumplían los
objetivos, se realizaba una
prueba vasopresora,
aumentando transitoriamente
la dosis de noradrenalina hasta
alcanzar una PAM de 80 a 85
mmHg, seguida de una
reevaluación de TRC o nivel de
lactato a las 1 o 2 horas,
respectivamente.
El tercer paso consistió en una
prueba de inotropico con dosis
bajas de dobutamina o
milrinona (según los protocolos
locales) si aún no se alcanzaba
el objetivo. Los pacientes
fueron reevaluados después de
1 o 2 horas en los grupos de
perfusión periférica y lactato,
respectivamente.

11. MEDIDAS DE RESULTADO
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas a los 28 días.
Los resultados pre especificados secundarios fueron:
• Muerte dentro de los 90 días;
• Disfunción de órganos durante las primeras 72 horas después de la aleatorización (evaluada mediante la
puntuación de Evaluación Secuencial de Fallos Orgánicos [SOFA], donde las puntuaciones más altas
indican una mayor gravedad de la disfunción de órganos en pacientes críticamente enfermos);
• Días libres de ventilación mecánica dentro de los 28 días;
• Días libres de terapia de reemplazo renal dentro de los 28 días;
• Días sin vasopresores dentro de los 28 días;
• Duración de la estancia en la UCI y en el hospital.

12. • Los resultados exploratorios terciarios preespecificados fueron líquidos de reanimación durante el
período de intervención;
• Balance total de líquidos dentro de las 8, 24 y 72 horas.
• Aparición de hipertensión intraabdominal dentro de las 72 horas.
• Uso de terapia de reemplazo renal dentro de los 28 días.
• Mortalidad intrahospitalaria

13. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
• Se inscribió a 420 pacientes, con este tamaño de muestra el estudio tendría un poder del 90 % para
detectar una reducción en la mortalidad a los 28 días del 45 % en el grupo de lactato al 30 % en el grupo
de perfusión periférica, a un nivel α de .05.

14. • Comparamos las variables categóricas de reanimación, perfusión y hemodinámicas entre los grupos de
tratamiento con pruebas exactas de Fisher.
• Para las variables continuas se utilizaron modelos mixtos lineales generalizados con diferentes
distribuciones: frecuencia cardíaca, saturación venosa central de oxígeno y presión arterial sistólica,
diastólica y media
• Se utilizó la distribución gamma para la dosis de norepinefrina, la diuresis, el nivel de lactato, la TRC
• Binomial (modelo logístico) se utilizó para el uso de norepinefrina

15. • El efecto del tratamiento en el resultado primario se calculó utilizando los riesgos proporcionales de
Cox, con ajuste para 5 covariables iniciales preespecificadas:
• puntuación de Evaluación de salud crónica y fisiología aguda (APACHE) II
• Puntaje SOFA,
• nivel de lactato,
• CRT
• fuente de infección
• El supuesto de riesgos proporcionales se probó con el método de Grambsch y Therneau.25Los
resultados se informan como cociente de riesgos instantáneos con un intervalo de confianza del 95 % y
como curvas de Kaplan-Meier

16. Los análisis se realizaron utilizando R versión 3.4.1 (R Core Team).

18. RESULTADOS

19. • Las características basales de los pacientes fueron similares. El setenta y uno por ciento de los pacientes
ingresaron desde el departamento de emergencias, el 17% desde las salas, el 7% desde las unidades de
cuidados intermedios y el 5% directamente desde la sala de operaciones.

20. ADHESIÓN AL PROTOCOLO:
• Se registró falta de adherencia en 29 pacientes (13,7%) en el grupo de perfusión periférica y 23 (10,8%)
en el grupo de lactato.
• La mayoría de estos casos fueron desviaciones del protocolo (26 en el grupo de perfusión periférica y 20
en el grupo de lactato), y 8 pacientes no recibieron la intervención asignada.
• Las desviaciones del protocolo fueron la mala gestión del protocolo en 16 casos en cada grupo y la
terminación anticipada del tratamiento asignado para el shock refractario en 8 casos en el grupo de
perfusión periférica y 4 casos en el grupo de lactato.

21. VARIABLES DE REANIMACIÓN, PERFUSIÓN Y
HEMODINÁMICAS
• Doscientos
cuarenta y dos
pacientes (57 %)
respondieron a los
líquidos y 106 (25
%) no respondieron
a los líquidos al
inicio del estudio,
sin diferencias
entre los grupos.
• No se pudo
determinar la
respuesta a los
líquidos en 76
pacientes (18%).
• Las técnicas más
utilizadas fueron la
variación de la
presión del pulso y
la elevación pasiva
de piernas con
determinación
integral de la
velocidad-tiempo
en 144 pacientes
de cada grupo.

22. RESULTADO PRIMARIO
• Para el día 28, habían muerto un total de 74 pacientes (34,9 %) en el grupo de perfusión periférica y 92
(43,4 %) en el grupo de lactato (índice de riesgo, 0,75 [IC del 95 %, 0,55 a 1,02];PD= .06; diferencia de
riesgo, −8,5 % [IC 95 %, −18,2 % a 1,2 %]).
• No hubo evidencia de violación de la suposición de riesgos proporcionales (prueba de Grambsch y
Therneau).PD= . 07).

23. RESULTADOS SECUNDARIOS Y TERCIARIOS
• Hubo una disfunción orgánica significativamente menor a las 72 horas después de la aleatorización en
el grupo de perfusión periférica (diferencia media en la puntuación SOFA, −1,00 [IC del 95 %, −1,97 a
−0,02];PD= .045).
• No hubo diferencias significativas entre los grupos en los otros 6 resultados secundarios.
• Los pacientes del grupo de perfusión periférica recibieron menos líquidos de reanimación en las
primeras 8 horas

28. DISCUSIÓN
• En este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que involucró a pacientes con shock séptico temprano,
una estrategia de reanimación dirigida a la perfusión periférica no resultó en una mortalidad
significativamente menor a los 28 días en comparación con una estrategia dirigida al nivel de lactato.
• La administración de líquidos se basó en el estado de respuesta durante el período de intervención y
dirigida por la evaluación repetida de los respectivos objetivos asignados.
• La reanimación dirigida a la perfusión periférica resultó en una diferencia pequeña pero significativa en
los líquidos de reanimación, lo que es consistente con observaciones recientes, y podría merecer una
mayor exploración en el contexto de una mayor conciencia de los riesgos de la sobrecarga de líquidos.

29. CONCLUSIONES:
• Entre los pacientes con shock séptico, una estrategia de reanimación dirigida a la normalización del
tiempo de llenado capilar, en comparación con una estrategia dirigida a los niveles de lactato sérico, no
redujo la mortalidad a los 28 días por todas las causas.