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Endometriosis
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endometriosis

  1. 1. Sesión Clínica ENDOMETRIOSIS Fabián Dorado R. Residente II año Ginecología y Obstetricia Tutor Augusto Redondo M.D. Ginecólogo – Obstetra 2012
  2. 2. Definición Enfermedad ginecológica benigna frecuente que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de su ubicación normal. Dependiente de las hormonas, por lo tanto, predomina en la edad fértil. Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
  3. 3. Epidemiología • Frecuencia de difícil medición, ya que puede cursar asintomática y las técnicas imagenológicas tienen una sensibilidad muy reducida. • 1 – 7% en mujeres de raza blanca • 40 – 60% en mujeres con Dismenorrea • 20 – 30% en mujeres con Infertilidad • 10% Componente hereditario • Menos del 5% en postmenopausicas Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
  4. 4. Factores de Riesgo • Obstrucción del flujo menstrual • Flujo menstrual de 6 días o más • Ciclo menstrual menor de 28 días • Menarquia precoz, menopausia tardía, obesidad • Ingesta de bebidas alcohólicas • Carnes rojas / Grasas trans • Frutas, verduras, Ac. Grasos de cadena larga ( Disminuyen el riesgo) • Giudice, L. Endometriosis. N Eng J Med. 2010. • Mounsey A, et al. Diagnosis and Management Of Endometriosis. American Family Physician. 2005.
  5. 5. Fisiopatología Se desconoce la causa definitiva, pero se han descrito varias teorías con datos que las apoyan. Menstruación retrograda (Teoría de Sampson ) • Fragmentos endometriales adheridos al mesotelio peritoneal con posterior invasión • Hiperperistalsis y disperistalsis uterina, con mayor flujo endometrial Speroff L. Endometriosis. Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility. 7 ed. 2005.
  6. 6. Fisiopatología Diseminación linfática o vascular Metaplasia Celómica Basada en la presencia de • Peritoneo parietal (tejido endometriosis en sitios pluripotencial) raros como el periné o la • Transformación metaplásica región inguinal e implantes (Tejido idéntico al endometrio retroperitoneales normal) • Basado en el origen embriológico común con el conducto Muller y el epitelio germinal del ovario • mujeres premenarquicas, postmenopau sicas y Hombres Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
  7. 7. Fisiopatología Teoría de la Inducción Teoría del transplante • Extensión de la teoría de la • La endometriosis de la Metaplasia Celómica pared abdominal anterior • Factores hormonales o , a veces se descubre biológicos inducen la después de una cesárea diferenciación de determinadas células para generar mas tejido endometrial Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
  8. 8. Fisiopatología Dependencia Hormonal • Relación causal de los ESTROGENOS con la ENDOMETRIOSIS. • Producido principalmente en los ovarios. • Sintetización estrogénica por medio de la aromatización de los andrógenos ováricos y suprarrenales. • Los implantes endometriósicos expresan aromatasa y deshidrogenasa 17β-hidroxiesteroide tipo 1. • Deficiencia de 17β-hidroxiesteroide tipo 2. Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
  9. 9. Fisiopatología Participación del sistema inmunitario • La mayoria de mujeres expresan menstruaciones retrogradas • Tejido eliminado por macrofagos, linfocitos citoliticos naturales (NK) y linfocitos • Alteraciones de la inmunidad humoral y celular y deficiencia de las señales del factor de crecimiento y las citocinas Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
  10. 10. Sistema de clasificación • Numerosos sistemas de clasificación han sido desarrollados para estadificar la enfermedad basados en la localización anatómica y la severidad de los síntomas. • El sistema más ampliamente usado fue introducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva ( A.S.R.M. ) en 1979 y revisada en 1996.
  11. 11. Sistema de clasificación • Asignación de puntaje basado en el tamaño, profundidad y localización de los implantes y las adherencias asociadas. • El sistema fue aplicado para mujeres con infertilidad con el objeto de ayudar a predecir el éxito de lograr un embarazo después del tratamiento de la enfermedad. Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
  12. 12. Sistema de clasificación • Mínima (I): Implantes aislados y sin adherencias. • Leve (II): Implantes superficiales menores de 5 cms adheridos o esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios. • Moderada (III): Implantes múltiples que yacen sobre la superficie o invasivos. Adherencias peritubarias o periováricas pueden ser evidentes. • Severa (IV): Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas. Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
  13. 13. Sistema de clasificación Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
  14. 14. Sistema de clasificación
  15. 15. Ubicaciones anatómicas Intestino delgado trompa apéndice Tabique recto- vaginal y ligamentos peritoneo uterosacros Pliegue uterovesical
  16. 16. Manifestaciones clínicas • Dolor pélvico crónico (40 – 60%) • Dismenorrea • Dispareunia • disuria • Disquesia rectal • Esterilidad (20 – 30%) • Obstrucción intestinal Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
  17. 17. Diagnostico diferencial Dismenorrea (71-76%) Dolor pélvico generalizado (70-71%) • Adenomiosis • Endometritis • Miomas • Neoplasia • Infección • Torsión ovarica • Estenosis Cervical • Adherencias pélvicas • EPI • Abuso sexual o físico Dispareunia (44%) Infertilidad (15-20%) • Causa GI (constipación, SII) • Anovulación • Causas musculoesqueléticas (relajación • Factores cervicales pélvica, espasmo del elevador) • Deficiencia de la fase lútea • Congestión pélvica • Infertilidad masculina • Causas urinarias (Sind. Uretral, cistitis • Enfermedad o infección tubárica intersticial) Mounsey A. et al. Diagnosis and Management of Endometriosis. American Family Physician. 2006.
  18. 18. Diagnóstico Exploración Física • Inspección • Exploración con espéculo vaginal • Exploración bimanual (Nódulos o cicatrices en los lig. Uterosacros, hipersensibilidad uterina, tumoración quística anexial) Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
  19. 19. Diagnóstico Pruebas de laboratorio Ca 125 • Antígeno encontrado en una glucoproteína identificado en diversos tejidos (epitelio de las trompas de falopio, endometrio, endocérvix, ). • Elevación directamente proporcional a la magnitud de la endometriosis (III - IV). • Sensibilidad 28% - especificidad 90% • Poco sensible para detectar endometriosis leve • Mol, BW, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertility and Sterility. 1998. • Schenken, R. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. UpToDate. 2010.
  20. 20. Diagnóstico Ca 19-9 • Glucoproteína antigénica directamente proporcional a la magnitud de la enfermedad. Interleucina 6 (IL6) • Superior a 2 pg/ml (S: 90% - E: 67%). Concentración en líquido peritoneal de factor α de necrosis tumoral (FNT-α) • Superior a 15 pg/ml (S:100% - E :89%) Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
  21. 21. Diagnóstico Otros marcadores séricos Proteína Derivada del HE4: • Elevado en Ca ovárico y endometrial. • En Endometriosis, endometriomas, o sanos, no se eleva de forma significativa. • Útil para descartar el cáncer de ovario en pacientes con endometriosis y una masa pélvica. • En conjunto con Ca 125 aumenta la precisión en el Dx de Ca ovárico. • Se requieren estudios adicionales. Huhtinen, K. et al. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts. British Journal of Cancer. 2009
  22. 22. Diagnóstico Metaloproteinasa de matriz en orina
  23. 23. Diagnóstico Metaloproteinasa de matriz en orina Se encontró una probabilidad significativamente mayor de encontrar MMPs en pacientes con endometriosis que en los controles.
  24. 24. Diagnóstico
  25. 25. Diagnóstico Citokeratina 19 • Proteína estructural celular. • Su presencia en orina no está clara. • Mediante western Blot: Acs anti CK 19 en todas las 11 muestras de pacientes con endometriosis. • No se encontró CK 19 En las 6 pacientes sin endometriosis • CK 19, puede ser un biomarcador promisorio.
  26. 26. Diagnóstico Imágenes diagnósticas Ecografía • Mayor sensibilidad con la técnica transvaginal • Indeficiente para E. superficial o adherencias • 20 mm o mas. S: 64-90% E: 22-100% • Endometriomas: Quistes con ecos internos tenues, tabiques anchos, paredes gruesas y focos ecogénicos • Green-top Guideline No 24. The Investigation and management of endometriosis. RCOG. 2006. • Bokkor A, et al. Clinical Aspects of Endometriosis. En: Rep. End. and Infert. Springer. 2010.
  27. 27. Diagnóstico Laparoscopia diagnóstica • Gold Standard • Lesiones de color Rojo, Blanco o Negro • Pigmentos de hemosiderina • Ampollas lisas en las superficies peritoneales u orificios o defectos estrellados S: 97% - E: 95% dentro del peritoneo • endometriomas • Green-top Guideline No 24. The Investigation and management of endometriosis. RCOG. 2006. • Schenken, R. Pathogenesis, clinical feautres, and diagnosis of endometriosis. UpToDate. 2010.
  28. 28. Tratamiento • Según síntomas específicos de cada mujer • Ubicación • Objetivos del tratamiento • Conservación de la fertilidad Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
  29. 29. Antiinflamatorios no esteroideos • Inhiben de manera no selectiva a las isoenzimas 1 y 2 de la ciclooxigenasa (COX 1 y COX 2) • Estas enzimas estimulan la síntesis de prostaglandinas • No evidencia concluyente del alivio del dolor con AINEs Vs Placebo • No hay diferencia entre un AINES y otro • Efectos secundarios
  30. 30. Anticonceptivos orales combinados • La piedra angular del tratamiento • Inhiben la liberación de gonadotropinas, reduciendo el flujo menstrual y estimulando la decidualización de los implantes • 20-25% de falla en el alivio del dolor • Se beneficia con su administración continua para el alivio del dolor (6 meses 58% - 2 años 75%)
  31. 31. Progestágenos • Antagonizan los efectos estrogénicos sobre el endometrio, provocando decidualización inicial y atrofia endometrial ulteriolmente • Progestagenos orales, acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada, DIU con levonorgestrel, moduladores selectivos de los receptores de progesterona • Acetato de noretrindona • Dienogest (Visanne®) Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225
  32. 32. Dienogest (Visanne®) Terapias de tratamiento de Endometriosis Beneficios Visanne® GnRH Depoprovera ACO Progesterona AINE ladogal convencional Indicado para SI SI SI NO NO NO SI endometriosis Reducción de SI SI SI NO NO NO SI dolor pélvico Reducción SI SI SI NO NO NO +/- significativa de lesiones Uso a largo SI NO NO SI SI SI NO plazo Bayer HealthCare, Visanne® Monografía del producto, Bayer Shering Pharma AG
  33. 33. Dienogest (Visanne®) Efectos Visanne® GnRH Depoprovera ACO Progesterona AINE Ladogal adversos convencional Pérdida de NO SI SI NO NO NO NO masa ósea bochornos NO SI NO NO NO NO SI Disminución NO SI SI NO NO NO SI de los niveles de estradiol Efectos NO NO SI +/- +/- NO SI androgénicos Aumento de NO NO SI +/- +/- NO SI peso Disminución NO SI +/- +/- +/- NO SI de la líbido Bayer HealthCare, Visanne® Monografía del producto, Bayer Shering Pharma AG
  34. 34. Andrógenos (Danazol) • Supresión del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio crónico. • Ocupa los sitios de fijación de la SHBG, con aumento de la concentración sérica de testosterona libre creando un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico que induce atrofia endometrial • The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010. • Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
  35. 35. Agonistas de la GnRH • Administración continua no pulsátil de GnRH provoca desensibilización hipofisiaria y pérdida de la esteroidogénesis ovárica. • Estado pseudomenopáusico. • Tratamiento coadyuvante Inhibidores de la aromatasa • Uso experimental • The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010. • Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.
  36. 36. Manejo quirúrgico Indicaciones: 1. Pacientes con dolor pélvico • Que no responden o con contraindicación para TTO Medico. • Con un evento agudo anexial (torsión o ruptura de quiste). • Con enfermedad invasiva severa involucrando intestino, vejiga, uréteres o nervios pélvicos. 2. Pacientes con sospecha o presencia de endometrioma ovárico 3. Pacientes con infertilidad y factores asociados (dolor o masa pélvica) The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.
  37. 37. Manejo quirúrgico 1. Conservativa: • Restaurar anatomía normal y aliviar el dolor. • Mujeres en edad reproductiva con deseo de concepción. • Evitar inducción de la menopausia. 2. Definitiva: • Mujeres con dolor importante a pesar de manejo conservador. • Mujeres sin deseo de concepción con enfermedad severa. • Sometidas a histerectomía por otras condiciones pélvicas.  La Laparoscopia es la vía de elección. The Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá. Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010.
  38. 38. GRACIAS

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