Francisco Javier Martínez Salazar

1. Adenomiosis y Reproducción.
¿Esta indicada la cirugía?
Javier Martínez-Salazar
IVI-Madrid
Javier.martinezsalazar@ivirma.com

2. PATOLOGÍA FANTASMA
¿Adenomiosis y cirugía?

3. • Presencia de glándulas endometriales heterotópicas y
estroma en el miometrio con hiperplasia y hipertrofia
del musculo liso adyacente.
• Prevalencia:
– 1% de mujeres, 5-65% de las piezas de histerectomías, más
frecuente en multiparas y en la 4ª-5ª década de la vida.
• Síntomas (no específicos/1/3 asintomáticas):
– Aumento difuso del útero con menorragias (40-50%),
dismenorrea (10-30%), metrorragia (10-12%), dispareunia.
• Diagnóstico diferencial:
– Miomas, endometriosis y hemorragia uterina disfuncional.
ADENOMIOSIS y ESTERILIDAD
La asociación a esterilidad es controvertida, pero el cambio social en el
retraso de la edad en tener el primer hijo está elevando su
IMPORTANCIA EN EL ESTUDIO DE LA FERTILIDAD.

4. Adenomiosis: patogenia desconocida
UNIDAD ENDOMETRIO – SUBENDOMETRIAL (ARQUIMETRA)
Endometrio glandular
Endometrio estromal
Fibras musculares circulares
Estradiol
Progesterona
Oxitocina
Alteración PERISTALTISMO
RECEPTORES
DOLOR PELVICO
DESORDENES DEL SANGRADO
INFERTILIDAD

5. • Anatomía Patológica: Gold standard
• Ecografía transvaginal 2-3D
• Resonancia nuclear magnética (RNM)
ADENOMIOSIS: DIAGNÓSTICO

6. • Halo hipoecogénico subendometrial
• Engrosamiento asimétrico de la
pared miometrial anterior y posterior
• Areas hipo e hiperecoicas
(ecotextural miometrial
heterogénea)
• Pequeños quistes anecóicos y
estriación lineal en el miometrio
Ecografía transvaginal
ADENOMIOSIS: DIAGNÓSTICO

7. • Útero grande, regular y asimétrico sin
miomas
• Miometrio “Junctional Zone” de al
menos 12 mm
– Origen mulleriano (arquimetra)
– Máximo crecimiento entre dias 8-16 del ciclo
– Expresión ciclo dependiente de receptores
hormonas sexuales
– Implicado en la implantación y placentación
profunda
• Area miometrial con señal de baja
intensidad bien diferenciadas de otras
masas circunscritas como miomas
Reinhold et al 1996
Resonacia nuclear magnética (RNM): T2
ADENOMIOSIS: DIAGNÓSTICO

8. • DIFUSA: Focos de adenomiosis
están distribuidos por todo el grosor
miometrial.
• FOCAL: Nódulos de miometrio
hipertrófico reactivo y endometrio
ectópico (adenomioma).
ADENOMIOSIS: TIPOS

9. • En mujeres libre de otras enfermedades asociadas, la ecografía
transvaginal permite el diagnóstico de adenomiosis con similar exactitud
que la RNM
• Bazot et al Hum Reprod 2001
ADENOMIOSIS: ¿PROBLEMA DIAGNÓSTICO?
Gordts S. et al. RBMonline. 2008
• Se asocia a miomas (50%), endometriosis (11%) y pólipos (7%)
– Kunz et al. Hum Reprod 2005

10. • NO está clara la RELACIÓN DIRECTA.
• SI ASOCIACIÓN
• Entre adenomiosis y endometriosis (OR 31)
• Entre adenomiosis y infertilidad 1ª (OR 21)
• Fisiopatología: Desconocida. Síndrome de Dislocación del Endometrio Basal “SDBE”
¿Adenomiosis-infertilidad?
• Alteración de la actividad peristáltica miometrial
•Kunz Human Rep 2005
•Kissler Br J Obstet Gynecol 2006
•Quinn J Obstet Gynecol 2007
• Alteración en la Implantación
•Campos RBM 2012
•Martinez-Conejero Fertil Steril 2011
•Tremellen Aust Nz J Obstet Gynecol 2011
• Alteracion de la Decidualización
•Brossens Endocrinology 1999
•Miuki Human Reprod 2003
•Mohassab Fertil Steril 2011
ALTERACIÓN PERISTALTISMO MIOMETRIAL

11. The Impact of Adenomyosis on Women's Fertility
Harada et al.Obstet Gynecol Surv. 2016
¿Adenomiosis-infertilidad?

12. The Impact of Adenomyosis on Women's Fertility
Harada et al.Obstet Gynecol Surv. 2016
Tasa de gestación en mujeres con
adenomiosis tras FIV-ICSI
¿Adenomiosis-infertilidad?

13. Adenomiosis y infertilidad
Prevalencia: 24,4% (248/1050)
Dx “de novo”: 80% (200/248)

14. Adenomiosis y infertilidad

15. • DIAGNÓSTICO HISTEROSCÓPICO
• Tipos de Lesiones
• Específicas
• Difusas
• Focales
• Quísticas
• Inespecíficas
• Trabeculadas
• Vasculares
• Micropolipoide
• Cavidades uterinas restriguidas
• En forma de Y o T

16. OBJETIVO: Eliminar o disminuir la clínica.
- MÉDICO: GnRh-a, DIU levonorgestrel, Danazol???
- QUIRÚRGICO:
– Deseo genésico cumplido: Radical
» Histerectomía
– Deseo genésico no cumplido: Conservadora
» Laparotómico/laparoscópico
» Histeroscópico.
ADENOMIOSIS: TRATAMIENTO

17. a) Escisión completa de adenomiomas focales (adenomiomectomía total)
 Técnica clásica
 Reconstrucción con sutura en U de la pared uterina
 Reconstrucción con colgajos miometriales superpuestos
 Reconstrucción con triple colgajo
a) Citorreducción (adenomiomectomía parcial)
 Técnica clásica
 Incisión transversa en H
 Resección en cuña de la pared uterina
 Disección asimétrica del útero
 Escisión vaginal asistida por laparoscopia
a) Técnicas no escisionales o combinadas
 Ablación térmica de adenomiosis focal:
i. Con ultrasonido de alta intensidad
ii. Con radiofrecuencia
 Embolización arterial uterina
 Técnicas laparoscópicas no escisionales:
i. Electrocoagulación miometrial laparoscópica
ii. Ligadura laparoscópica de arterias uterinas
 Combinación de escisión laparoscópica con embolización de arterias uterinas
 Esclerosis de adenomiomas quísticos con infiltración intralesional de etanol
Adenomiosis y cirugía
Cirugía conservadora
Grimbizis GF. Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis. Fertil Steril 2014

18. Adenomiosis y cirugía
La cirugía conservadora de la adenomiosis no debe ofrecerse como
tratamiento de primera línea para mejorar la fertilidad en las pacientes con
deseo reproductivo o infertilidad, ya las pruebas sobre su efectividad y
seguridad son insuficientes.
La intervención de la adenomiosis con este fin podría indicarse en pacientes que
presenten clínica asociada y refractaria a tratamiento médico, o tras fracasos
repetidos de tratamientos de reproducción asistida, valorando individualmente la
relación riesgo-beneficio.
FUERTE ⨁◯◯◯
Cirugía conservadora y adenomiosis
SEF. Guía clínica adenomiosis en paciente infértil. 2018

19. HISTEROSCOPIA en adenomiosis
• Objetivos
– Confirmar la presencia de lesiones
– Valoración del compromiso de la cavidad
– Biopsia de las lesiones
– Mejorar la cavidad
– Indicar tratamiento a seguir
Adenomiosis y cirugía

20. HISTEROSCOPIA EN LA ADENOMIOSIS

21. HISTEROSCOPIA EN LA ADENOMIOSIS

22. HISTEROSCOPIA EN LA ADENOMIOSIS

23. • Infertilidad 1º de 5 años. 44 años
• 2 ciclos de donación de óvulos en
otro centro con 5 transferencias
embrionarias. 2 embarazos con 2
aborto clínicos
• Estudio analítico de Aborto repetición
normal.
• ECO 3D: adenomiosis difusa y
quística.
• Se propone histeroscopia.
METROPLASTIA HISTEROSCÓPICA

24. METROPLASTIA HISTEROSCÓPICA

25. METROPLASTIAS HISTEROSCÓPICA: 2º LOOK

26. Nuestro resultados en Metroplastia Hx por adenomiosis
Moderadas Graves Total
Nº 31 (63 %) 18(36%) 49
Edad media (años) 41,3 42,4
Antecedentes aborto 7 (22,5%) 8 (44,5%) 15 (30,6%)
Fallo TRA 14 (45,1%) 9 (50%) 23 (46,8%)
TRA postcirugía
FIV-DGP 15 4
Embarazo 8 (53,3%) 1 (25%)
Aborto 2 (25%) 0
Parto/en curso 6 1
Donación óvulos 10 9
Embarazo 8 (80%) 6 (66,6%)
Aborto 1 (12,5%) 2 (33%)
Parto/en curso 7 4
METROPLASTIA HISTEROSCÓPICA

27. METROPLASTIA LAPAROTÓMICA

28. • Resulta de la invasión del endometrio basal (glándulas y estroma) en
el miometrio subyacente.
• Clara asociación entre adenomiosis y endometriosis, así como entre
adenomiosis y infertilidad pero no su relación directa.
• EL retraso de la maternidad está aumentando su importancia en la
infertilidad.
• En pacientes infértiles es más frecuente por encima de los 40 años,
con antecedentes de fallo repetido de TRA y abortos de repetición.
• No hay tratamiento establecido para la adenomiosis en pacientes con
esterilidad.
• La histeroscopia permite mejorar la alteración de la cavidad uterina.
• El abordaje histeroscópico parece prometedor pero debe demostrar su
eficacia en pacientes infértiles.
• En casos difusos y graves el abordaje laparotómico es una alternativa.
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

29. Gracias
javier.martinezsalazar@ivi.es