anestesia regional anmestesia pediatria bloqueo neuroaxial pediatria

1. Dra. Faith Lugo Peñaloza
R2 Anestesiología
HGZ 14 , Hermosillo, Sonora.

2. DIFERENCIAS IMPORTANTES ENTRE
NIÑOS Y ADULTOS
Diferencias anatómicas
 La diferencia más evidente entre niños y adultos
es la composición corporal.
 En un plazo de 10 o 15 años su peso se multiplica por más de
12, y su altura, por más de tres.
 Durante las fases iniciales de desarrollo, la médula
espinal ocupa por completo el conducto
raquídeo, posteriormente las vértebras crecen
más que la médula, y los últimos nervios
raquídeos, la médula y sus cubiertas son
«atraídos» hacia el interior del conducto raquídeo
del cuerpo.

3. DIFERENCIA IMPORTANTES ENTRE
NIÑOS Y ADULTOS
Espacio epidural
 En <1 año se encuentra 10 y 15 mm de la piel
 a los 4 años entre 15 y 25 mm.

4. DIFERENCIA IMPORTANTES ENTRE
NIÑOS Y ADULTOS
Osificación tardía de los huesos y fusión de las vértebras sacras
 Los huesos de los neonatos, incluidas las vértebras, son en su mayor parte cartilaginosos.
 Las agujas afiladas pueden atravesarlos fácilmente debido a que el cartílago ofrece muy poca
resistencia a la penetración, y los núcleos de osificación pueden resultar gravemente dañados y
comprometer el desarrollo posterior de huesos y articulaciones.
 Hay que evitar el contacto con el hueso durante las técnicas de bloqueo, especialmente en los
lactantes.

5. DIFERENCIAS IMPORTANTES ENTRE
NIÑOS Y ADULTOS
Desarrollo de la curvatura raquídea
 En el momento de nacer, existe una única curvatura
raquídea y las agujas epidurales siguen la misma
orientación independientemente del espacio
intervertebral.
 Sin embargo, la curvatura no es fija y se puede
contrarrestar fácilmente mediante una flexión forzada
durante casi todo el período infantil gracias a la
flexibilidad raquídea persistente, que representa una
ventaja muy importante en el período pediátrico.

6. DIFERENCIAS IMPORTANTES ENTRE
NIÑOS Y ADULTOS
Inserción laxa de las aponeurosis y fluidez de la grasa epidural
 Las aponeurosis y las vainas perineurovasculares se insertan laxamente en las
estructuras subyacentes.
 Esto permite que los anestésicos locales se dispersen considerablemente y
produce un bloqueo nervioso de gran calidad con independencia de la técnica
empleada, pero favorece también, en ocasiones, el acceso indeseable a
nervios o espacios anatómicos distantes.
 La grasa epidural es muy fluida en los lactantes y los niños pequeños. Esto
favorece una fuga constante de los anestésicos locales inyectados en el
espacio epidural.

7. DIFERENCIAS IMPORTANTES EN
NIÑOS Y ADULTOS
Mielinización tardía de las fibras nerviosas
 El proceso de mielinización comienza durante el período fetal a la altura de las neurómeras
cervicales y se extiende en sentido cefálico y caudal pero no termina antes del 12vo año de
vida.
 Los anestésicos locales pueden penetrar y bloquear las fibras nerviosas más fácilmente.
 Soluciones diluidas de anestésico local producen un bloqueo nervioso de la misma calidad
que soluciones dos veces más concentradas en los adultos.
 El efecto comienza antes, pero, por otra parte, el bloqueo dura menos.

9. FISIOLOGÍA
Caídas de la presión arterial clínicamente significativas, dadas por la simpatectomía asociada
a los bloqueos neuroaxiales, son raras en niños menores de 6 años.
Por esto, habitualmente no es necesario pre-hidratar a estos niños.

10. FISIOLOGÍA
A diferencia de los niños mayores y adultos, el bloqueo subaracnoideo y epidural en bebés y niños
pequeños se caracteriza por estabilidad hemodinámica, incluso cuando el nivel del bloque alcanza los
dermatomas torácicos superiores
Aunque la variabilidad de la frecuencia cardíaca, según lo determinado por el análisis espectral, es
menor, el Gasto Cardiaco se conserva, porque la actividad parasimpática modula la frecuencia cardíaca
parece atenuarse en los bebés que reciben anestesia espina

11. FISIOLOGÍA
Los bloqueos centrales no alteran la función ventricular izquierda y prácticamente no producen efectos
hemodinámicos cuantificables, al menos hasta los 8 años de edad.
La anestesia epidural no produce cambios hemodinámicos sistémicos o pulmonares que se reflejen en
la presión arterial media, el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y la velocidad media de acortamiento de las fibras circunferenciales
En los niños, no se recomienda la precarga con suero salino, y raras veces hay que recurrir al
tratamiento hídrico o a la inyección de agentes vasoactivos.

12. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
•Anatomía alterada como en la espina bífida o
mielomeningocele
•elevación de la presión intracraneal
• hidrocefalia
•infección en el sitio de la inyección
•sepsis,
•coagulopatía
•hipovolemia no corregida.
•Rechazo del paciente
•Hemorragia Severa
•Hipovolemia
•Hipertensión Intracraneal
•Diátesis Hemorrágica
•Coagulopatias
•Infección Sistémica o localizada en sitio de
punción
•Enfermedad del SNC
•Psicosis

13. CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
•Enfermedad cardiovascular
•Dolor crónico de espalda
•Cefalea crónica
•Artritis
•Espondilitis
•Inexperiencad de la técnica
•NeuropaTia preexistente
•Cirugia Raquidea previa

14. TECNICA
Seleccionar aguja:
22 G.

15. BLOQUEO CAUDAL

16. POSICION DEL PACIENTE
Se utilizan dos posiciones.:
Decúbito prono: Los brazos se colocan hacia adelante. El tronco y las
extremidades inferiores deben formar un ángulo de 35º, con la horizontal.
Posición de navaja.
Se debe colocar a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores una
almohadilla, maniobra que mejora la exposición del sacro, con la
precaución de que no se compriman las ramas de la vena cava inferior. Si
los pies miran hacia adentro, y los tobillos hacia afuera, se logra la
relajación de los glúteos, especialmente del glúteo mayor.
Decúbito lateral: Es la posición mas usada. La cadera y las rodillas se doblan
en un ángulo de 90º, con relación al cuerpo, colocando “bultos”

17. ANATOMIA DEL ESPACIO CAUDAL
Resulta de la falta de fusión del arco de la
quinta vertebra sacra.
Esta área forma el hiato sacro (SH) es la entrada
al espacio epidural caudal.
Identificar el Hiato Sacro:
Se palpan las apofisis espinosas de las vértebras sacras, es
decir, la cresta media; después de la 4ª vértebra sacra se
percibe una depresión que constituye, el vértice de un
triángulo equilátero, cuya base está formada por una línea
imaginaria que se traza entre las astas del sacro. Localizado el
vértice, se debe palpar a los lados las astas del sacro.
Si no se logran palpar las astas del sacro, se toca la punta del
coxis y se sigue su superficie hasta percibir la depresión que
corresponde al vértice del hiato sacro.
Otra ayuda la constituye el promedio de la distancia entre la
punta del coxis y el sitio de punción en el hiato sacro, según
las diferentes edades

18. ANATOMÍA
oEl hiato sacro se ubica en el ápex de un triángulo equilátero, cuya base
está formado por la línea que une las espinas ilíacas posterosuperiores.
oPalpar el espacio L4-L5 en la línea media y luego desplazarse en dirección
caudal hasta alcanzar el hiato sacro.
oMoviendo el dedo en una dirección lateral a medial permite detectar los
dos cuernos sacros como unas eminencias óseas.
oLa palpación de abajo hacia arriba podría conducir a una identificación
errónea del espacio entre el sacro y el cóccix como el hiato sacro.
Promedio de distancia de la punta del
coxis al hiato sacro
Media longitud
de penetración
desde piel a
Espacio epridural
<1 año 2.3cm
1-2 años 4 cm 1-1.3 cm
3-4 4.4cm 1.5 cm
5-10 5.2cm 2cm
>10 6.3cm 2.4cm

19. INDICACIONES
Utilizado habitualmente en cirugías por debajo del diafragma especialmente
en áreas sacra, lumbar baja y extremidades inferiores.

20. MEDICAMENTOS
Formula de Armitage
oSacro – 0.5 ml/kg,
oT10 - 0.75 ml/ kg,
oTorácico inferior (hasta T6) – 1 ml/kg,
oTorácico medio – 1.25 ml/kg.
La fórmula de Takasaki;
Volumen (ml) =
 0.05 ml/kg/dermatoma a ser
bloqueado.

21. DOSIS
Dosis depende del dermatoma deseado
 0.5 cc/kg : sacro
 1 – 1.4 cc/kg: lumbo – torácico
 1.6 cc/kg: medio torácico

22. DOSIS
Concentración de Anestésico Local

23. TÉCNICA
El paciente se coloca en decúbito lateral con los muslos flectados en ángulo recto con la cadera.
Se identifica el hiato sacro y se punciona con una aguja de bisel corto 22G en un ángulo de 60° en su
ápex, hasta que se sienta una pérdida de resistencia.
En este punto es donde mejor se siente la membrana sacrococcígea y es la parte más profunda del
canal sacro, lo que permite que todo el bisel de la aguja ingrese al espacio.
Un bisel muy largo podría quedar parcialmente fuera del canal, o traumatizar un vaso o periostio al
avanzar.

24. La aguja se estabiliza, se descarta aspiración de sangre y LCR, y el medicamento se
administra en pequeñas alícuotas con aspiración repetida y una cuidadosa observación del
ECG (buscando una duplicación del tamaño de la onda T o taquicardia como signo de
inyección intravascular).

25. Otra opción es con un catéter 22G de canulación venosa.
Tras puncionar la membrana sacrococcígea, la cánula debe avanzar fácilmente
dentro del espacio epidural.

26. COMPLICACIONES Y PRECAUCIONES
La razón más común de falla en el bloqueo es que el anestésico local se inyecte
demasiado abajo, por confundir el coxis con el hiato sacro.
Se han descrito punciones intravasculares, subperiósticas, subaracnoideas y
rectales, y daño a las estructuras nerviosas

27. COMPLICACIONES
Riesgo de inyeccion del AL IV; se puede disminuir el riesgo
usando una aguja con bisel corto. La prueba de dosis
puede rebelar si se trata de inyeccion Iv o en vaso de
medula.
Si se introdujo en el espacio SA, y si es posible volver a
introducer la aguja el AL debe de inyectarse muy lento
para evitar la posible migracion del AL hacia el Espacio
subaracnoideo.

28. LIMITACIONES
The caudal space itself lies underneath the sacrococcygeal ligament that runs
through the sacral hiatus under the skin. At
around 7 years of age, the child’s caudal space begins to become more
angulated and may be difficult to enter. Although it is possible to perform a
caudal block in adolescents and adults, the formation of a presacral fat pad
in puberty adds to the difficulty of placing the block.

29. BLOQUEO PERIDURAL

30. La anestesia epidural o peridural se usa comúnmente para procedimientos
que implicar la cirugía del abdomen medio y superior y el tórax que son
menos susceptibles a un anestésico caudal continuo.
En Niños que tienen procedimientos con tasas de morbilidad más altas tales
como la fundoplicatura de Nissen puede beneficiarse
Las complicaciones postoperatorias y la estadía en el hospital pueden
reducirse con el uso de una analgesia epidural para este procedimiento en
comparación con analgesia opioide intravenosa sola.

31. Además, el uso de la anestesia epidural se
asocia con una reducción significativa de
respuesta al estrés de la cirugía en niños, según
lo determinado por niveles de cortisol y niveles
de epinefrina en plasma.
Una aguja o catéter epidural lumbar es
típicamente colocado en el interespacio L3-4,
que en niños mayores se encuentra en el centro
de una línea dibujada entre las dos crestas
ilíacas.

32. A pesar de que estos puntos de referencia son precisos
en niños mayores, la línea intercrestal puede en realidad
cruzar el interespacio L5-S1 en recién nacidos, y el
interespacio L4-5 en bebés hasta un año de edad debido
a la retraso del crecimiento de la médula espinal

33. Los bebés tienen espacios epidurales estrechos y es más probable para exhibir fugas
alrededor de un catéter epidural de un reflujo de solución si se inyecta demasiado
rápido.
Incluso a paso lento de inyección, las presiones epidurales en los bebés son más
altas que en adultos.
La anatomía de la columna torácica es similar a la del columna lumbar con algunas
excepciones. Las apófisis espinosas en el área torácica es más larga y los espacios
interespinosos más estrechos.

34. Estas diferencias requieren que la aguja epidural sea colocado en un ángulo más
agudo en dirección cefálica.
Los ligamentos en el área torácica son más laxas y pueden ser más difíciles de
discernir durante la colocación de la aguja en comparación con la realización una
inserción de aguja lumbar.
En tercer lugar, y lo más importante la médula espinal ocupa la mayor parte del
canal espinal en la parte torácica, dejando poco margen de error una vez que la
aguja llega al espacio epidural.

36. TÉCNICA
Después de estérilizar el área de punción y preparación de medicamentosy
La aguja debe colocarse en línea media entre las apófisis espinosas que están más cerca de
la línea que cruza las crestas ilíacas.
Si realiza una inyección epidural lumbar, la aguja requiere que sea dirigida ligeramente
cefálico, pero mayormente perpendicular a la piel.
La aguja pasará a través de la piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso,
interespinoso, hasta llegar al espacio epidural
Las presiones-sensaciones de tejido difieren en los niños, particularmente en infantes.
De acuerdo con la relación entre el volumen y tasa de inyección de anestésicos locales en
bebés y la presión epidural, se usa una velocidad de inyección lenta, quizás 0.5 ml / min.

37. Para colocar una epidural torácica, el niño se coloca en posición decúbito lateral.
Después de la preparación del area, el punto de inserción de la aguja se elige en el
punto medio del apófisis espinosas.
La aguja debe estar entre 45 y 60 grados de angulacion, apuntando cefálicamente
hasta que se sienta resistencia y aquí es cuando se encuentra ligamento amarillo
Se usa una jeringa para detectar la pérdida de resistencia (aire o sol salina), la
jeringa se avanza continuamente, lentamente con una ligera presión sobre el
émbolo.
Una pérdida repentina de resistencia indica la colocación de la aguja en el espacio
epidural.
Una de las características de un éxito la colocación de la aguja epidural torácica es la
facilidad con que un catéter está enhebrado en esta área.
EL catéter epidural debería pasar fácilmente y sin resistencia
Técnica

38. Los catéteres epidurales se colocan típicamente para que su uso pueda ser continuó
en el período postoperatorio o transoperatorio.
Porque la punta del catéter epidural debe estar muy cerca del nivel de cirugía, y
porque los espacios epidurales lumbares y torácicos son más compactos que el
espacio caudal, el bolo inicial que se requiere de anestesico local para el bloqueo
epidural lumbar y torácico es más pequeño (0.3 a 0.5 mL / kg) que los volúmenes
requeridos para un bloqueo caudal.

39. DOSIFICACION
•El bolo inicial de los AL para el area lumbar y
toracica son mas pequeños por el espacio mas
estrecho, 0.3 a 0.5 mL/kg.
•Aproximadamente 90 minutos despues del
bolo inicial debe de iniciarse una infusion
continua.

41. BLOQUEO SUBARACNOIDEO O ESPINAL

42. INDICACIONES
Cirugía de abdomen inferior o extremidades inferiores en prematuros o
exprematuros, quienes tienen un elevado riesgo de apnea postoperatoria.

43. PRECAUCIONES.
Realizar el bloqueo a nivel L4-L5 o L5-S1 ya que la
médula espinal termina a nivel de L3 en población
pediatrica.
Al posicionar el bebé asegúrese que el cuello esté
extendido dado que la flexión puede obstruir la vía
aérea.
Después de realizar el bloqueo, no levante la parte
más baja del paciente, para evitar un bloqueo alto
(espinal total).
No sedar al paciente ya que puede producir apnea.
La mayor parte de los bebés se duermen
espontáneamente con un sedante después de
realizado el bloqueo.

44. GENERALIDADES ANTOMICAS
La longitud de la médula espinal de un adulto es de 60 a 70 cm, la de un neonato es
alrededor de 20 cm.
 Este hecho condiciona una relación longitud/peso de 4-5:1 en el recién nacido, por
el cual hay una mayor absorción de anestésicos locales y por lo tanto se necesitan
dosis mayores de anestésicos locales para lograr el bloqueo
•La presión LCR en los niños es menor con respecto al adulto y su volumen total en
los niños con pesos menores de 15 kg es mayor, 4 ml/kg, en relación al adulto que
tiene 2 ml/kg,
•La anestesia subaracnoidea en pediatría está sujeta a mayores requerimientos de
anestésicos locales y menor duración de acción, especialmente en los lactantes.

45. Durante el período neonatal, la pelvis tiene un diámetro vertical elongado con
respecto a los diámetros sagital y lateral, es pequeña y con forma de embudo,
característica ya presente en el feto y en el niño.

46. La anestesia espinal se ha utilizado para reducer la incidencia de apnea
postoperatoria en niños prematuros.
Niños que continuan con periodos de apnea en casa o con un hematocrito menor a
30% estan en riesgo de apnea postoperatoria.
Tambien reduce la necesidad de ventilacion mecanica postoperatoria en niños que
tienen menor a 60 sdg despues de una reparacion de hernia.

47. TECNICA-POSICIÓN DEL PACIENTE
•Paciente en decúbito lateral con la espalda en flexión, pero con la cabeza extendida
para evitar el compromiso de la vía aérea.
•Algunos prefieren tener al neonato o niño despierto en posición sentado para
mejorar el éxito del bloqueo, con mayo oportunidad de buen flujo de LCR a través
de la aguja al incrementar la presión hidrostática.
•En cualquier posición es importante sostener al paciente.
•En posición lateral, si no se observa salida de LCR, si la aguja esta bien colocada, el
procedimiento debe de repetirse con el niño en posición sentado, para mejorar el
flujo de LCR.

48. •La preparación estéril del área a puncionar es importante,
•Para RN y niños se utiliza una aguja espinal de 1½-pulgadas 22-gauge y es insertada a nivel de L4 L5.
•Se siente un POP cuando la guja atraviesa el ligamento Amarillo (Flavum), Y otro POP cuando atraviesa la
duramadre
El extremo distal de la aguja no tiene la misma importancia que en el caso de los adultos debido a que el
riesgo de cefalea pospunción dural es (muy) bajo en los niños y no depende del diseño del extremo de la
aguja.
Lo que importa realmente es la distancia entre el extremo de la aguja y su orificio distal; esa distancia debe
ser lo más corta posible para evitar una posible fuga extradural en el caso de que la aguja no haya penetrado
bastante a través de la duramadre.
En niños mayores de 2 años, una aguja mas larga de calibre mas pequeño, ayuda para disminuir la incidencia
de CPPD. Pero puede ser mas difícil sentir el POP del Ligamento amarillo, así como también puede inhibir el
flujo de LCR.

49. Distancias entre la piel y la duramadre, a nivel lumbar, según las edades son:
Recién nacido: 10 – 15 mm.
Menor de 5 años: 15 – 25 mm.
5 – 8 años: 30 – 40 mm.
Se puede calcular usando la fórmula (mm): 0,8 × (peso + 10)

50. •Despues de la confirmacion del Espacio subaracnoideo, se administra lentamente el
Anestesico Local
•Despues de la inyeccion la aguja es removida y el niño es colocado en posicion
supina
•El bloqueo motor se instaura en 1-2 minutos y nunca deben elevarse las piernas por
encima del tórax antes de los 2- 3 minutos sino que debe elevarse al niño en
posición horizontal para cualquier movimiento que deba realizarse, como por
ejemplo la colocación de la placa del electrobisturí.

51. DOSIS
•A diferencia del adulto casi la mitad de LCR se encuentra en el Espacio
subaracnoideo en los niños (un volumen total de 4mL/kg), en el adulto solo una
cuarta parte (volumen total de2mL/Kg).
•Los lactantes requieren mayores volúmenes basados en el peso, se diluye
rápidamente en el LCR el anestesico pero la duración de la acción del bloqueo
espinal es menor que en adultos.

52. MEDICAMENTOS

53. Los niños menores de 7-8 años no presentan variaciones cardiovasculares luego de
la administración subaracnoidea o epidural de anestésicos locales, inclusive con
niveles altos de bloqueo torácico
 La resistencia vascular sistémica depende fundamentalmente del nivel de
catecolaminas circulantes
En neonatos con anestesia subaracnoidea total, se ha reportado apnea pero sin
cambios en la presión sanguínea sistémica.
 En los niños menores de 7 años, normovolémicos y función miocárdica normal, con
anestesia subaracnoidea, la presión arterial y el gasto cardíaco prácticamente no se
modifican, por lo que no es necesario realizar carga de líquidos antes del bloqueo.

54. COMPLICACIONES
•La incidencia de cefalea post puncion de duramadre es de 10 a 50% a los 10 a 18
años.
•El inicio de los sintomas ocurre a las 48 hrs, con cefalea frontal y occipital siendo
postural.
•Causa: fuga persistente de LCR que causa una disminucion neta de la presion
intracranial.
•El tamaño de la perforacion dural es el predictor primario del desarrollo de CPPD.
•Para disminuir el riesgo utilize aguja de menor calibre y insertela con el bisel en
paralelo con las fibras longitudinales de la duramadre.

55. MANEJO DE CPDD
•Descanso y reposición de volumen.
•Analgesicos y cafeína
•No hay dosis pediátrica actual de cafeína, adultos 300 a 500 mg 1 a 2 veces al dia.
•Si las medidas conservadoras fallan a las 48 hrs, se recurre a un parche hematico
• 0,2-0,3 mL /Kg
Si esta sedado el niño a la hora de poner le parche epidural no mas de 0.3 ml/kg.
Si se encuentra despierto detener la inyeccion hasta que el niño sienta discomfort o presion en la
espalda.
•Es mas efectivo si se coloca a las 48 a 72 hrs despues de la puncion dural.

56. COMPLICACIONES
•Bloqueo espinal total con depresion respiratoria y bradicardia.
•Mas visto en adultos.
•Apesar de la falta de compromiso cardiovascular, los neonatos ocasionalmente
requieren soporte ventilatorio o intervencion farmacologica.
•La anestesia espinal alta resulta en bloqueo de las fibras aceleradoras cardiacas o
disminucion de la estimulacion de los receptores de estiramiento en la auricula
derecho.