Farmacología en pediatría
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Farmacología en pediatría (anestesiología)
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Farmacología en pediatría
- 2. Introducción • Cambios fisiológicos que aumentan o disminuyen las respuestas a los fármacos anestésicos dependiente de la edad. RN: hasta los 28 días Lacatante: 1m a 2 años Preescolar 2- 6 años Escolar 6-12 años Adolescente 12-18 años Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 3. Introducción • Se alteran principalmente: • Composición corporal, flujo sanguíneo, solubilidad en los tejidos Volumen de distribución • GC, perfusión de los tejidos, coeficiente de partición, unión a proteínas Transporte • Modificándose la vida media plasmática dependiente de la capacidad metabólica tisular Excreción Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 4. Composición corporal (ACT) Adolescente y Adulto 60% Preescolar y Escolar 65% (LEC 25%) RN a Término 70-80% (LEC 45%) RN Prematuro 80-90% (LEC 55%) Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 5. Flujo sanguíneo GC en neonatos y lactantes es el doble por kg RN relación cerebro músculo 3:1, adulto es 1:30 Agentes liposolubles llegan más rápido al cerebro y corazón SNC acción precoz, corazón depresión 2-3 años, se revierte (mielinización, BHE, mejor flujo) Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 6. Unión a proteínas • Drogas ácidas albúmina (TPS y BZD) • Drogas alcalinas a1-glicoproteína (ketamina, opioides, RNM, AL) • RN: está disminuida la capacidad de unión proteíca (hasta los 6 meses) *Quemados: la albúmina y a1-glicoproteína ( la fracción libre de fentanilo su requerimiento) Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 7. Capacidad metabólica (TFG) RN • 30-40% Primeras semanas • 50% >6 meses-1 año • 100% -Falla cardiaca -Malnutrición -Hipoxia -Hipovolemia -Ventilación mecánica Función renal Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 8. Capacidad metabólica hepática • la capacidad de conjugación. La VM de BZD, morfinosímiles, fenitoína, barbitúricos, y anestésicos locales amidicos • del flujo sanguíneo hepático en malnutrición, sepsis, ileo.. • A los 3 años el flujo sanguíneo hepático, y la maduración enzimática. Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 9. Desarrollo de receptores Se libera menos Acetilcolina en la unión La distancia intersináptica es mayor CAM por % de agua en la membrana celular Predominio del Sist parasimpático, mayor acción de succinilcolina y alfentanilo Escaso desarrollo de quimio y barorreceptores por lo que a veces las dosis de drogas vasodilatadores son insuficientes o nulas Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 10. SNC Inmadurez cerebral, drogas efecto y prolongación Encéfalo recibe 12% del GC, adulto 2% BHE incompleta y falta de mielinización Liposolubles pasen más rápido y se acumulen RN requerimientos disminuidos Máximos entre los 3 m y 3 años Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 11. INDUCTORES ENDOVENOSOS Tiopental -Alta liposolubilidad -10-20 seg pérdida conciencia -VM en adulto 12 hrs y 6.6 hrs en niños -En NC, no eleva la PIC ni el FSC Actúa sonbre los receptores GABA y de glicina Contraindicado: PORFIRIA -necrosis en sitio de inyección Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 12. Tiopental • ED50 (dosis que conduce a perdida del reflejo palpebral en 50%) 0-14 días 3-4 mg/kg 1-6 meses 6-7mg/kg 6-12meses 5-6 mg/kg 1-4 años 4-6 mg/kg Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 13. Propofol Aumentar la depresión del SNC mediada por el GABA Activa receptores de glicina Se usan dosis mayore spor aumento en los compartiment os El vol de distribución es 2 -2.5 veces mayor Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 14. • Depresión respiratoria • TT ½ ke0 para depression respiratoria = que para Hipnosis • ↓Capacidad residual funcional • Efecto inotrópico negativo a dosis supraterapeuticas. • Principal efecto: vasodilatación • Mínimo efecto en el FSC y PIC cuando hay normocapnia. • Útil para sedar en UCI a pacientes con ↑PIC y en convulsiones SNC Propofol Sistema cardio- vascular Sistema respiratorio Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 15. Síndrome por infusión de propofol infusiones >2días Acidosis láctica, rabdomiólisis, colapso cardiovascular Orina rojiza Primera descripción: niños y adultos con TCE c/ infusión de dosis altas. RECOMENDACION: < 4 mg/ kg/h por menos de 48 hrs The use of propofol for total intravenous anesthesia (TIVA) for several hours has not been reported to cause adverse effects in children. Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 16. • Contiene: EDTA, metabisulfito de sodio o alcohol bencílico como agentes antimicrobianos • Dolor en sitio de inyección (*atenuar con Lidocaína 0.5- 1mg/kg) PROPOFOL Dosis inducción < 1 Mes: 4 mg/kg 1mes -3a: 5-6 mg/kg 3 – 8 a: 3-5mg/kg >8ª: 3mg/kg Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 17. ETOMIDATO Imidazol carboxilado Altamente hidrofobico Inductor cardioestable Mecanismo acción: Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 18. ETOMIDATO CYT P450 Union a proteínas dimisnuye en pac. con Falla Renal. Y Falla hepática. BASE DEBIL Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 19. ETOMIDATO • Estabilidad hemodinámica . Sin efecto en FC . • Alteración en tono vascular ligera, conserva barorreflejos • Depresión respiratoria al disminuir la sensibilidad al CO2 • Bloquea 11-B- Hidroxilasa inhibe conversión de colesterol a cortisol • -Supresión adrenal • Disminiye FSC • Disminuye PIC. SNC Funcion Adrenal Sistema cardio- vascular Sistema respiratori o Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 20. ETOMIDATO Inductor para anestesia IV 0.2-0.3mg/kg 0.3-0.6mg/kg Rectal 6-8mg/kg Niños Compromiso cardiovascular Niños Estables Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 21. KETAMINA Hipnótico Analgésico Anestesia disociativa Alucinaciones Delirium y confusión Hipersalivacion e hipersecreción bronquial Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 22. KETAMINA INDUCCION: Rápida inmovilidad Estado aparencia cataleptico Midriasis Nistagmus Aumento tono muscular Se conservan los reflejos de protección. EMERSION Estado de confusión, y alucinaciones. Prevención: BZD (0.1 mg/kg mida) Bloqueo los NMDA e inhibe los canales de Ca Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 23. KETAMINA • 50% ionizado y 50% no ionizado a pH 7.4 • METABOLIZADA: HIGADO CYP 2B6 y CYP 3A4 N - desmetilacion • METABOLITO: Norketamina (VM de 4- 6hrs) Rapidoaccesoalos receptores T ½ ke0 de < 1 min Rápida distribución Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 24. KETAMINA • Preserva tono simpático. • Incrementa Tam, contracción miocardica y GC. • No depresión respiratoria • Se mantienen reflejos faríngeo, laríngeo y traqueal. • Broncodilatacion • Limita la hiperalgesia inducida por opioides • Aumenta FSC, tasa metabólica cerebral, PIC. • En neonatos y lactantes se asocia a apoptosis/cuidado su uso en pediatria (autismo) SNC Analgesia Sistema cardio- vascular Sistema respiratorio Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 25. KETAMINA Inductor para anestesia IV 1-2 mg/kg IM 5-8mg/kg Rectal 5-8mg/kg -Infusión continua para mantenimiento de 0.1 – 0.3 mg/kg/h for 24 hours Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 26. Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 27. Midazolam -BZD hidrosoluble, con VM de 2 hrs, es la más utilizada -Mayor dosis entre más pequeño el niño por su mayor volumen de distribución -Biodisponibilidad comparada con la vía IV es 90% IM, 60% intransal, 50% rectal y 30% oral. Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 28. MIDAZOLAM • Los medicamentos metabolizados por la CYP3A4, disminuyen su aclaramiento (jugo de uva, eritromicina, bloqueadores del canal de calcio), aumentando tiempo de acción • Al contrario rifampicina, barbitúricos, glucocorticoides inducen la CYP 3ª4, reduciendo su concentración plasmática y duración de acción. • Ayuda a un mejor despertar y se obtiene amnesia anterógrada. • Dosis de 0.6 a 1 mg/kg para inducción, con VM menor que el adulto por aumento del VD, mayor estabilidad cardiovascular y respiratoria, menos incidencia de NVPO Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 29. RN fácil paso al SNC por BHE poco desarrollada Mayor ACT en relación a lípidos, se requiere < droga para llenar estos receptores Si se administra rápidamente aumentan los efectos colaterales Las moléculas no unidas a proteínas, atraviesan la membrana cel y llegan al sitio de acción pH la fracción no ionizada y su unión a proteínas lo que su VM en 60% pH la fracción no ionizada lo que su VM Si flujo hepático, prolonga la VM Efecto comienza de 2- 4 min, con pico máximo a los 5-7 min Como droga única para intubación a 7 mcg/kg Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32
- 30. Anestesia Pediátrica, Miguel Paladino, 1era. Edición, 2008 Pág. 81-88
- 31. RNPT depuración prolongada, VM 17 hrs RNT también VM prolongada > 3m tienen depuración de 30 ml/kg/min, adultos de 18 ml/kg/min > 3m la VM es 70 minutos Depresión respiratoria sea más prolongada en < 3m ( de M2) Puede durar incluso 4 hrs, mientras que la analgesia sólo 30-45 min VM hipotermia , desnutrición y acidosis Enf agudas y crónicas con Ca hay de la a- glicoproteína, menos droga libre, requerimientos Bradicardia por estimulación del núcleo central del vago Anestesia Pediátrica, Miguel Paladino, 1era. Edición, 2008 Pág. 81-88
- 32. Rn > depresión cardiovascular por rápido equilibrio sangre-miocardio < respuesta refleja barorreceptora Se necesita una mayor dosis en < 4 años por su > contenido de agua en SNC de la tasa metabólica y consumo de O2 en el RN Lactante requiere un 30% más de anestésico que el adulto Se adsorben y distribuyen más rápido por Fr y GC más altos La fibra miocárdica tiene poca disponibilidad de calcio, menor contracción, y distensibilidad, por lo que al disminuir la precarga hay > hipotensión sobre todo en niños deshidratados -Responde con de Fc Smith´s. Anesthesia for infants and children. 8ª Ed. 2011. pag 277-234
- 33. Smith´s. Anesthesia for infants and children. 8ª Ed. 2011. pag 277-234
- 34. Hipotermia disminuye los requerimientos al disminuir el GC Hipertermia aumenta el GC y aumenta los requerimientos Isoflurano mantiene la autorregulación cerebral Todos los anestésicos disminuyen FSC y el CMO2 Bloqueantes cálcicos, broncodilatación, de elección en asma Todos excepto el oxido nitroso pueden producir hipertermia maligna Smith´s. Anesthesia for infants and children. 8ª Ed. 2011. pag 277-234
- 35. El embrión posee una subunidad gamma en lugar de epsilón Hay un aumento del espacio sinático Existen receptores extrasinápticos que acaparan la Ach y no permiten su acoplamiento Hasta los 2 años la sup de la membrana muscular presenta sólo receptores sinápticos RN masas muscular 20% (adulto 45-50%) Signos de reversión capacidad de flexionar brazos y levantar las piernas al abdomen Se puede revertir con neostigmina a 0.02 mg/kg, precedido de atropina a la misma dosis Smith´s. Anesthesia for infants and children. 8ª Ed. 2011. pag 277-234
- 38. Bibliografía • Gregory's Pediatric Anesthesia, Fifth Edition. 2012. Blackwell. pags 273-299 • Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32 • Smith´s. Anesthesia for infants and children. 8ª Ed. 2011. pag 277-234 • Anestesia Pediátrica, Miguel Paladino, 1era. Edición, 2008 Pág. 81-88 • E. Andreu1,a, E. Schmucker1, Algoritmo de la vía aérea difícil en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:304-311 • Bissonnette. Pediatric anesthesia., Fifth Edition 2011. Elsevier. Pag. 586 -
Notas del editor
- -Agentes liposolubles TPS, morfinosímiles y anestésicos volátiles -2-3 años aumento de masa muscular, y grasa, lo que permite una mayor distribución de las drogas liposolubles en estos tejidos.
- Acidas TPS y BZD Basicas: opioides, RNM, anestesicos locales, excepto la morfina que se une a la albúmina
- Amidas: lidocaina, prilocaina, bupivacaina, prilocaina, etidocaina Reacciones de transformación hepática están reducidas en el NEONATO. Al nacer el sistema Citocromo P450 es el 28% del del adulto (Reacciones metabolicas de fase 1 suelen ser hidrolisis, oxidacion, reduccion, de fase 2 suelen ser conjugacion Sobre el grupo introducido en la fase I) -Las enzias de fase I van cambiando durante el desarrollo. Unas aumentan otras descienden. Glucuronidacion de paracetamol esta Reducida en RN y niños pequeños. La de la Morfina se puede detectar en bebes de 24 SDG.
- Responden a adrenalina y no a atropina que van a los receptores muscarinicos
- Mayor concentración de beta endorfinas y progesterona, potenciando la acción de los morfinosímiles. RN inmadurez del snc tienen requerimientos anestesicos disminuidos Aumentan en los 1os meses de vida y son maximos entre los 3 m y 3 a
- Px desnutridos menor vol de distribución permanenciendo más tiempo en el SNC. Usar dosis menores en RN y dosis maximas en niños 3 años -< VM por > Vol de distribución y menor unión a proteínas -disminuye la TA por disminución de la fuerza de contractilidad miocárdica
- Propofol protects the myocardium against ischemia reperfusion injury through its ability to inhibit the mitochondrial permeability transition pore and its antioxidant and free radical scavenging properties Tambien puede ser usado para crisis convulsivas sobre todo estatus epileptico
- Propofol i nfusion s yndrome After more than 2 days of propofol infusion in ICU patients, severe toxic effects have occurred [251,252]. This “ propofol infusion syndrome ” is likely caused by the uncoupling effect of propofol on the respiratory chain in the mitochondria. The clinical presentation includes lactic acidosis, rhabdomyolysis, and cardiovascular collapse (bradycardia, sometimes Brugada - like ECG, asystole). Green or red urine has been described in some patients [253]. This syndrome was initially described in children and adults with head trauma who received high - dose propofol for sedation. If sedation with propofol seems to benefi t the patient, it is recommended to give < 4 mg/ kg/h for less than 48 hours. Close monitoring of acid – base status, serum lactate and creatine kinase concentrations should be performed. The use of propofol for total intravenous anesthesia (TIVA) for several hours has not been reported to cause adverse effects in children
- No permanecer abierto más de media hora por su fácil contaminación. The usual doses for anesthesia induction are < 1 month 4 mg/ kg, 1 month to 3 years 5 – 6 mg/kg, 3 – 8 years 3 – 5 mg/kg, > 8 years 3 mg/kg. Loss of consciousness lasts for 5 – 10 min after a single injection. Sin embargo con uso de opioides aumenta su vm un 30 %
- El etomidato es un imidazol carboxilado que es altamente hidrofóbico, tiene propiedades hipnóticas, y tiene poco efecto en el sistema cardiovascular. A menudo se utiliza para la inducción de la anestesia en pacientes con condiciones hemodinámicas críticas, a pesar de su efecto supresor sobre la síntesis de esteroides adrenales Mec. de accion: Aumenta la sinapsis inhibitoria del GABA Al igual que el propofol, etomidate interactúa con el receptor GABA, pero las acciones de estos dos fármacos en las diferentes subunidades del receptor difieren [260 - 262]. El etomidato causa marcada vasodilatación dependiente del endotelio in vitro. Sin embargo, este efecto es menor que el observado con propofol y se invierte por estimulación adrenérgica.
- Pharmacokinetics Etomidate is a weak base, hydrophobic (the active molecule is “ solubilized ” in propylene glycol or in a lipid emulsion), and is bound to AGP. Protein binding is decreased in patients with kidney and liver failure, which may increase the sensitivity of these patients to the drug [259,263]. Etomidate is metabolized in the liver by the cytochrome P450 system, but the specifi c isoform(s) involved remain(s) to be characterized. CYP3A2 may be involved because etomidate decreases antipyrine clearance [264]. Clearance of etomidate is decreased in cirrhotic patients [265 – 267]. Metabolites are inactive. In children, the volume of the central compartment is more than twice that of adults (0.66 versus 0.27 L/kg) [268]. Clearance is also higher. However, the volume of the central compartment depends on the cardiac output. If, indeed, children with normal cardiovascular function need a greater dose of drug for induction of anesthesia, those with impaired hemodynamics may require less [269,270].
- Specifi c a ction on the c entral n ervous s ystem Etomidate has no intrinsic action on CBF. It decreases ICP. Cerebral perfusion pressure is likely unchanged because of the etomidate - induced slight decrease in arterial blood pressure, which may explain the decrease in CBF and subsequent decrease in ICP. Effect on the r espiratory and c ardiovascular s ystems Etomidate induces moderate respiratory depression by reducing sensitivity to CO 2 . Etomidate is mainly used for induction of anesthesia (particularly in emergency cases) because of the hemodynamic stability observed [224,258,271 – 273]. Etomidate has no effect on heart rate, and contractility is only moderately impaired. In vitro and in vivo studies in animals and humans have shown that etomidate has an intrinsic negative inotropic effect that is similar to the effects observed with ketamine and midazolam. This effect is totally reversed by β - adrenergic stimulation. More importantly, etomidate only moderately impairs vascular tone. Barorefl ex control is preserved, in contrast to propofol and thiopental. Effect on a drenal f unction Etomidate blocks 11 - β - hydroxylase, thus inhibiting conversion of cholesterol to cortisol [274]. After an induction dose of etomidate, adrenal suppression lasts for about 24 h. This effect may be clinically relevant, particularly in patients with septic shock who have compromised adrenal function
- Formulation and dosing Two formulations are distributed, depending on the solvent used. The initial formulation uses propylene glycol (35% vol/vol), and the second uses a lipid emulsion (propofol) as the carrier. Both preparations are painful on injection, but the propylene glycol preparation is particularly irritating because of its osmolality (4640 mOsm/L). For induction of anesthesia in the emergency department, 0.2 – 0.3 mg/kg is used in children with compromised cardiovascular function and 0.3 – 0.6 mg/kg in patients in a stable condition. Myoclonus may occur with injection of the drug. In pediatric patients, rectal induction of anesthesia is possible with a dose of 6 – 8 mg/kg. Continuous administration of the drug is not recommended because it suppresses cortisol synthesis.
- Ketamine has hypnotic, analgesic, and antihyperalgesic properties and produces “ dissociative anesthesia, ” profound analgesia, Produce una disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical. Anestesia disociativa se caracteriza por mantener los reflejos *(tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Los pacientes anestesiados se quedan frecuentemente con los ojos abiertos y parecen estar en un estado cataleptico.
- Ketamine anesthesia is characterized by rapid immobility and cataleptic appearance, mydriasis, nystagmus, and increased muscular tone. Emergence from anesthesia is characterized by a state of confusion, often with hallucinations. This state, which is amplifi ed by light and noise, is less frequent in younger children than in adults and may be prevented by administering adjunct drugs such as benzodiazepines. Ketamine has moderate effects on the cardiovascular system. It has an asymmetric carbon, with two enantiomers: R - ( − ) - and S - ( + ) - ketamine. The S - ( + ) enantiomer is about four times more potent than the R - ( − ) enantiomer [276]. deprime la funcion neuronal en partes de la corteza sobre todo areas de asociacion y en el talamo. Mientras simultaneamente estimula partes del sistema limbico. tamben deprime la transmision de impulsos en la formacion reticular medular, *importante para la transmision de componentes de la nocicepcion desde la medula espinal hasta centro cerebrales superiores). ocupa receptores opioides en el cerebro y enla medula espinal por eso genera analgesia (no por bloquear los canales de sodio)
- Pharmacokinetics Ketamine is 50% ionized and 50% non - ionized at pH 7.4. Both the parent drug and its metabolite norketamine are bound to serum proteins, with a free fraction of 40% and 50% respectively [282]. Ketamine is metabolized by CYP2B6 and 3A4 [283 – 286]. N - demethylation produces norketamine, which has about 30% of the activity of ketamine. Norketamine undergoes almost the same metabolism as ketamine (hydroxylation by CYP2B6 and glucuroconjugation) and has a terminal half - life of similar duration ( ≈ 4 – 6 hours) [287 – 296]. Norketamine is then considered to be responsible for some of the effects of ketamine. Access to the receptor is very rapid, with a T ½ ke0 of < 1 min (see Table 9.4 ). Drug redistribution occurs rapidly (the initial distribution half - life is < 15 min), and after a single 1 mg/kg IV injection, anesthesia lasts 6 – 10 min. Because of the multicompartmental nature of ketamine ’ s pharmacokinetics, decrement times are markedly context sensitive. Pharmacodynamics
- Pharmacodynamics Specifi c a ction on the c entral n ervous s ystem Ketamine has specifi c effects on the CNS [294,295]. It enhances EEG activity and increases CBF and cerebral metabolic rate of O 2 (CMRO 2 ). Because the arterial pressure increases, there is an increase in ICP that is proportional to the increase in CBF. However, when adjuncts are used with ketamine and, more importantly, when normocarbia is maintained, ICP does not increase. Thus ketamine is often used in neurologically impaired patients. Ketamine has neuroprotective effects through its action on the mitochondria. However, the effects of ketamine on the ATP - sensitive mitochondrial K + channel remain a subject of debate. On the other hand, ketamine also induces apoptosis via the mitochondrial pathway. This is considered a major issue in neonates and infants. The neurotoxicity of ketamine on the brains of developing animals seems clear. Consequently, this agent should probably be used with care in younger patients. Effect on the r espiratory and c ardiovascular s ystems Ketamine does not depress ventilation, and the CO 2 response remains intact [296]. Tidal volume and respiratory rate are unchanged. Ketamine does not alter FRC, even at high doses, but it does induce moderate broncodilation. Ketamine has minimal effects on myocardial contractility [297 – 300]. It preserves sympathetic activity and barorefl ex activity. In healthy subjects, ketamine raises arterial blood pressure slightly, increases the myocardial contractile force, and increases cardiac output. However, in patients with decreased cardiac reserve, negative inotropic effects of the drug can be unmasked when myocardial contractility fails to increase with β - adrenergic stimulation. In addition, the increase in mixed venous oxygen saturation (MVO 2 ) may be deleterious in patients who have insuffi cient coronary reserve. It has been reported that ketamine inhibits ischemic preconditioning via its inhibition of ATP - sensitive K + channels, but this is still in debate. The S - ( + ) enantiomer is undoubtedly less deleterious on both contractility and loss of ischemic preconditioning of the myocardium than the R - ( − ) enantiomer Effects on i mmune f unction and i nfl ammation Like local anesthetics, ketamine has potent immunomodulatory and anti - infl ammatory properties. Ketamine decreases nuclear factor κ B (NF κ B) activation and Toll - like receptor (TLR)4 expression and is more frequently used in septic and trauma patients [302]. These anti - infl ammatory properties have not been shown in pediatric patients. Further studies are needed to assess the benefi cial effect of ketamine in septic or cancer patients. Antihyperalgesic e ffect of k etamine By its anti - NMDA action, subanesthetic doses of ketamine are potently antihyperalgesic [301]. Ketamine limits opioid- induced hyperalgesia and has potent morphine sparing effects. These effects are observed when ketamine is used early in the time - course of nociceptive stimulation, i.e. in the perioperative period. When ketamine is used only in the postoperative period, even when used with patient - controlled anesthesia (PCA), the results are not so clear. In pediatric patients, these effects need to be confi rmed. The use of ketamine before the age of 2 – 4 years is still controversial because of possible neurotoxicity
- Numerous routes for ketamine delivery are used. For IV induction of anesthesia, 1 – 2 mg/kg are used. For maintenance anesthesia, 2 – 4 mg/kg/h of ketamine is infused. However, because of the context - sensitive half - time of the drug, it may be better to use an adapted regimen (see Table 9.5 ). Ketamine may also be injected intramuscularly at a dose of 5 – 8 mg/kg. The onset of anesthesia is slower (5 – 10 min) and its duration is prolonged (20 – 30 min). Ketamine may also be given rectally at the same dose. The low - dose regimen used to prevent postoperative hyperalgesia consists of an IV loading dose of 0.15 – 0.30 mg/kg before surgery and a continuous infusion of 0.1 – 0.3 mg/kg/h for 24 hours. As an adjunct to PCA, the dose is 1 mg ketamine per mg of morphine. However, most pediatric studies do not show a benefi t to low - dose ketamine
- El aclaramiento es mayor que en los adultos en mayores de 6 meses, con T ½ medio es de 6,1 horas (el doble que el adulto) El aclaramiento hepático es mayor en los niños que en los adultos.
- Hidrosolube= vía oral, de más corta duración Aumento de dosis VO o rectal por el paso hepático Si se disminuye el Cl, aumenta su VM. Disminuye en un 30% los requerimientos de propofol (por su sinergismo en los receptores GABA) Hipo en 1%
- Aumenta el No de moléculas que se integran a la biofase por unidad de tiempo, sin aumentar su tiempo de acción. Es como si usaramos una dosis muy alta Del flujo hepatico hipoxia, hipercapnia, VM, cardipatias de bajo flujo, aumento de presion intraabdominal, hipovolemia, sepsis
- En tejidos muy irrifados, como corazón y cerebro existe una solubilidad 50% menor en el lactante dada la mayor cantidad de agua en relación con el adulto, así el equilibrio entre la sangre y los rejidos se alcanzara rapidamente y en RN el corazon y el cerebro se lleran más rapido (depresión miocárdica) y por lo tanto se requerirá un 50% menos de tiempo para llegar al cerebro que en los adultos.
- Autorregulacion de 50 a 150 mmhg tam
- R nicotínico, glucoproteína de 5 subunidades, a, b epsilon y delta