Lectura crítica de artículo publicado en revista nacional a cargo de nuestro R1 Abrahán Jofré

1. LECTURA CRÍTICA NACIONAL
ABRAHÁN JOFRÉ PERALTA
RESIDENTE DE FARMACIA HOSPITALARIA
HOSPITAL DE PONIENTE ( EL EJIDO)
18/11/2016

2. INTRODUCCIÓN
ELEMENTOS DEL ARTÍCULO Y ETAPAS DE LA
INVESTIGACIÓN
Etapas de la
investigación

4. EVALUACIÓN DEL TÍTULO
Evaluación de la toxicidad ocular in vitro de los colirios fortificados
antibióticos elaborados en los Servicios de Farmacia Hospitalaria

5. EVALUACIÓN DE LOS AUTORES
Anxo Fernández-Ferreiro1,2,3, Miguel González-Barcia1,2, María Gil-Martínez5,6,
María Santiago-Varela5, María Pardo7, José Blanco-Méndez3,4, Antonio Piñeiro-
Ces5,María Jesús Lamas1,2 and Francisco J. Otero-Espinar3,4
1Pharmacy Unit, Xerencia de Xestión Integrada of Santiago de Compostela, SERGAS, Santiago de Compostela. 2Clinical
Pharmacology Group, Health Research Institute (IDIS-ISCIII), Santiago de Compostela. 3Department of Pharmacy and
Pharmaceutical Technology. School of Pharmacy, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela. 4Industrial
Pharmacy Institute, Universidad de Santiago de Compostela (USC), Santiago de Compostela. 5Ophthalmology Unit, Xerencia de
Xestión Integrada of Santiago de Compostela, Santiago de Compostela. 6Ophthalmological Institute Gómez-Ulla, Santiago de
Compostela. 7Obesidomics Group, Health Research Institute (IDIS-ISCIII), SERGAS, Santiago de Compostela. Spain.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: anxordes@gmail.com (Anxo Fernández-Ferreiro).
Correo electrónico: maria.jesus.lamas.diaz@sergas.es (María Jesús Lamas Díaz).
Correo electrónico: francisco.otero@usc.es (Francisco J. Otero Espinar).

6. RESUMEN DEL ARTÍCULO
El uso de reformulaciones de antibióticos parenterales en forma de colirios de composición o concentraciones no
comercializadas, comúnmente denominados colirios antibióticos reforzados, es una práctica habitual en oftalmología
a nivel hospitalario. El objetivo del presente trabajo ha consistido en evaluar la toxicidad ocular in vitro de los
principales colirios antibióticos reforzados elaborados en los Servicios de Farmacia Hospitalaria.
Hemos realizado un estudio experimental in vitro para evaluar la toxicidad de los colirios de gentamicina, amikacina,
cefazolina, ceftazidima, vancomicina, colistimetato de sodio e imipenem-cilastatina en el que se ha evaluado su
citotoxicidad y la irritación tisular aguda. Los ensayos celulares se realizan sobre queratocitos estromales humanos,
mediante la utilización de un sistema biosensor de impedancia celular [(xCELLigence Real-Time System Cell Analyzer
(RTCA)] y los ensayos de irritación ocular mediante el ensayo Hen´s Egg Test.
Todos los colirios, excepto vancomicina e imipenem, han mostrado un efecto citotóxico de concentración y tiempo
dependiente, siendo las concentraciones más altas y los tiempos más prolongados los que provocan un descenso más
pronunciado en la población de queratocitos estromales. La vancomicina muestra un importante efecto citotóxico
inicial que revierte con el transcurso del tiempo y el imipenem se muestra como un compuesto no tóxico para las
células estromales. Los compuestos con mayor efecto irritante para la superficie ocular son la gentamicina y la
vancomicina.
Los colirios antiinfecciosos elaborados en los Servicios de Farmacia Hospitalaria estudiados se muestran como
compuestos potencialmente citotóxicos para la superficie ocular, siendo esta toxicidad dependiente de la
concentración utilizada.
PALABRAS CLAVE
Citotoxicidad ocular; Queratitis bacterianas; Colirios antibióticos reforzados; Colirio colistina; Colirio vancomicina;
Colirio gentamicina; Colirio amikacina; Colirio cefazolina; Colirio ceftazidima; Colirio imipenem
Farm Hosp. 2016;40(5):352-370
DiseñoResultadosObjetivoConclusión

7. EVALUACIÓN DEL RESUMEN

8. INTRODUCCIÓN
• El HCU de Santiago (3ºNivel) ronda las 10.000 formulaciones estériles oftalmicas anuales.
• Se trata del primer artículo publicado sobre la toxicidad ocular in vitro de los colirios antibióticos
reforzados.
• Se utilizan queratocitos estromales. Se añaden diferentes concentraciones de distintos antibióticos
y se evaluará la irritación ocular.
• Además se realiza una evaluación de la irritación ocular aguda mediante el ensayo Het-Cam.
• Existe la necesidad de investigaciones para establecer las concentraciones óptimas eficaces y no
tóxicas.
• Existe un alto número de medicamentos oftalmológicos de eficacia contrastada no
comercializados.
• Actualmente la mayoría de queratitis bacterianas graves se tratan con fluorquinolonas,
aminoglucósidos o combinación de colirios reforzados de vancomicina y ceftazidima.
• Se recurre a la elaboración de colirios reforzados cuando existe resitencia a los comerciales.
• Para mejorar la seguridad del paciente es fundamental conocer la toxicidad ocular y poder
irritante del colirio.

9. EVALUACIÓN INTRODUCCIÓN

10. MATERIAL Y MÉTODO
 El estudio es experimental in vitro en el que se evalúa la seguridad de las distintas
formulaciones magistrales oftálmicas antibióticas utilizadas en queratitis bacterianas.
pH
Ocular:
7,2-7,4

11. MATERIAL Y MÉTODO
ENSAYO
 Obtención de cultivo primario de queratocitos estromales, mediante los
remanentes de las corneas humanas utilizadas para trasplante corneal
 El ensayo de citotoxicidad celular se llevó a cabo mediante un sistema de
biosensor de impedancia celular (xCELLigence Real-Time System Cell
Analyzer (RTCA). Sistema de recuento celular.
 Las concentraciones de antibiótico utilizadas en los queratocitos son las
mismas que las usadas en terapéutica. Posteriormente se realizan
diluciones de las mismas midiéndose de igual forma la citotoxicidad.
 El estudio fue autorizado por el Comité de Ética de
Investigación

12. MATERIAL Y MÉTODO
METODOLOGÍA DEL ENSAYO DE CITOTOXICIDAD
 Primero se determina el índice celular(IC) del queratocito.
 El antibiótico se incorpora siempre en el mismo momento. Se elige como
momento óptimo para añadir el antibiótico cuando el IC es 1.
 Después de añadir el antibiótico al queratocito, el comportamiento
celular, medido como Índice celular normalizado (ICN) es registrado cada
15 minutos durante 24 horas por el biosensor de impedancia (RTCA) que
irá haciendo recuento del número de células existentes.
 Los resultados de citotoxicidad determinados con RTCA son confirmados
mediante el ensayo de actividad mitocondrial WST-1 ( método
colorimétrico de cuantificación espectofotométrica). Las mediciones se
realizan a tiempos de contacto corto (30 min) con una concentración de
antibióticos 1:10 con respecto al original.

13. MATERIAL Y MÉTODO
METODOLOGÍA DEL ENSAYO
Otro tipo de ensayo realizado Ensayo de irritación ocular(HET-CAM)
 Ensayo realizado sobre huevos de pollo broiler fecundados
 Sobre la membrana del huevo se pone en contacto las distintas
concentraciones de colirios antibióticos reforzados(CAR) para determinar el
índice de irritación(IS)
 Si en el IS, se alcanzan puntuaciones:
 Entre 0 y 0,9 se considera la sustancia como no irritante
 Entre 1 y 4,9 como ligeramente irritante
 Entre 5 y 9,9 moderadamente irritante
 De 10 a 21 como severamente irritante.

14. EVALUACIÓN MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio experimental in vitro que cumple con las condiciones éticas

15. RESULTADOS
TOXICIDAD COLIRIOS (AMINOGLUCÓSIDOS)
IS:4,61± 2
IS:10,35± 1
Mas irritante!!
No irritante
Gentamicina
Amikacina

16. RESULTADOS
TOXICIDAD COLIRIOS BETALACTÁMICOS
Ambos
presentan un IS
catalogado
como
ligeramente
irritante,
tomando un
valor de
4,65 ± 1 la
cefazolina, y de
4,56 ± 1 la
ceftazidima.

17. RESULTADOS
TOXICIDAD COLIRIOS GLUCOPÉPTIDOS
Efecto de la Vancomicina en los queratocitos estromales.
Muestra una toxicidad gradual en el tiempo, alcanzándose IC muy bajos a tiempos de
contacto cortos con las concentraciones más altas, no resultando tóxicas las concentrac
más bajas.
Por otra parte el IS ha mostrado índices de irritación de 9,6 ± 2, catalogándose como un
sustancia moderadamente irritante para el ojo.

18. RESULTADOS
TOXICIDAD COLIRIO COLISTIMETATO DE SODIO
• El colirio de colistina presenta una toxicidad a nivel celular muy importante a todas las
concentraciones ensayadas.
• La toxicidad probablemente sea debida al efecto tensioactivo de la misma ya que actúa uniéndose y
alterando la permeabilidad de la membrana celular bacteriana produciendo con ello la muerte
celular.
• En todas las concentraciones ensayadas el compuesto se muestra extremadamente tóxico, sin
embargo el índice de irritación de este colirio ha sido nulo en el ensayo HET-CAM.

19. RESULTADOS
COLIRIO DE IMIPENEM-CILASTINA
• Con ninguna de las concentración ensayadas de imipenem se observa una disminución del ICN
• Su utilización no resultaría tóxica para las células estromales, llegando incluso a actuar como fac
proliferante de las mismas
• Ha mostrado valores nulos a nivel de irritación HET-CAM.

20. RESULTADOS
ENSAYO DE ACTIVIDAD MITOCONDRIAL WST-1
Resultados
WST-1 de los
colirios
fortificados
antibióticos
tras 30
minutos de
contacto
con los
queratocitos
estromales.

21. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

22. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
ESPECTRO ACCIÓN COLIRIOS REFORZADOS

23. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
• La falta de adherencia a los tratamientos oftálmicos es muy frecuente debido a la irritación y toxicidad de los colirios
disponibles.
• Los valores de la CMI establecidos por EUCAST son útiles para predicción de eficacia clínica sistémica antibiótica esto
no es así para la administración oftálmica debido a que las concentraciones de antibiótico que se llegan a alcanzar en
los ojos son muy superiores a estas.
• Las concentraciones eficaces de los colirios antibióticos reforzados(CAR) se han establecido arbitrariamente desde el
inicio de su utilizacion, sin realizar replanteamientos sobre si la misma, es la mas adecuada.
• En el tratamiento de infección por P.aeuroginosa se utiliza principalmente CAR de ceftazidima cuyo punto de corte es
de 8 μg/ml mientras que de Imipenem es 4 μg/ml. En ambos casos se supera miles de veces el CIM necesario para
alcanzar la eficacia antimicrobiana.
• Otros colirios utilizados en queratitis por P.aeuroginosa son los aminoglucósidos y colistina aunque tienen el
inconveniente de toxicidad in vitro importante.
• En queratitis por Gram+ se usa vancomicina o cefazolina siendo ésta menos tóxica a tiempos cortos.
• Los resultados obtenidos demuestran que el CAR de Imipenem es el menos tóxico y más seguro para las células
estromales.
• Actualmente la eficacia de los diferentes CAR y pautas de administración es una tarea de momento sin resolver
debido a que existen pocos estudios controlados con los mismos. No se encuentran datos concluyentes que nos
permitan considerar a un CAR más eficaz que otro.
• Debe tenerse en cuenta que cada uno de los compuestos estudiados presenta unas características cinéticas de
toxicidad que dependen de la concentración, tiempo de exposición y probablemente del mecanismo de acción tóxico
de cada compuesto. Cada compuesto tiene multitud de condicionantes galénicos y cinéticos como la influencia de
conservantes en la toxicidad ocular, el grado de ionización del fármaco o la fijación del fármaco a las proteínas de las
lágrimas que se deben estudiar en profundidad en el futuro para establecer la dosis efectiva de antibiótico a nivel

24. EVALUACIÓN DE DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

25. BIBLIOGRAFÍA
EVALUACIÓN
Bibliografía
1. Menéndez de Lucas JA, Morcillo Laiz R. Medical and legal issues
related to the drugs currently used in the treatment of Age-Related
Macular Degeneration (ARMD). Arch Soc Esp Oftalmol. julio de
2006;81(7):359-62.
2. García Salom P, Alonso Herreros JM. El real decreto de medicamentos
en situaciones especiales y la farmacotecnia hospitalaria. Farm
Hosp. mayo de 2010;34(3):103-5.
3. Herreros JMA. Preparación de medicamentos y formulación magistral
para oftalmología. 1ª ed. Ediciones Díaz de Santos; 2003.
4. Garg A, Sheppard JD, Donnenfeld ED, Friedlaender MH. Clinical
Applications of Antibiotics and Anti-Inflammatory Drugs in Ophthalmology.
1st ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
5. José A. Zumieta Santamaría, Miren Gotzone Barbarías Salinas,
Juan San Cristóbal Epalza. Manual de urgencias de oftalmología.
1ª ed. Alcon. 2012
6. Fernández-Ferreiro A, Gonzalez Barcia M. Farmacoterapia ocular.
En: Jose Luis Poveda. Manual para el residente de primer año de
farmacia hospitalaria.1ª ed. Madrid:Edimsa. 2014. p. 229-249
7. Bremond-Gignac, Bremond-Gignac, F. Chiambaretta, S. Milazzo. A
European Perspective on Topical Ophthalmic Antibiotics: Current
and Evolving Options. Ophthalmol Eye Dis. 2011; 3:29-43.
8. Chiquet C, Romanet J-P. Prescrire les collyres fortifiés. J Fr Ophtalmol.
2007;30(4):423-30.
…40 referencias bibliográficas

26. CONCLUSIONES DE LA LECTURA DEL ARTÍCULO
En contra
 No hay concordancia entre los gráficos de los aminoglucósidos y la
explicación del gráfico detallada.
 No tiene una relevancia clínica importante debido a las limitaciones del
estudio.
A favor
 Es claro y fácil de entender.
 Capta la atención del lector.
 El diseño se describe correctamente y es adecuado para el objetivo del
estudio.
 Es original y novedoso ya que anteriormente no hay nada publicado sobre ello
 Se describen las limitaciones del estudio