Este documento describe el rol del laboratorio en el diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto urinario. Explica que la mayoría de las infecciones del tracto urinario son monobacterianas causadas por Escherichia coli. Detalla los pasos de la recolección y procesamiento de muestras de orina, incluyendo el cultivo microbiológico y la identificación bacteriana. El documento también brinda pautas sobre la interpretación de los resultados del urocultivo.
2. ROL DEL LABORATORIO EN EL
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO -
ETIOLÓGICO DE LAS
INFECCIONES URINARIAS ALTAS Y
BAJAS
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3. • Invasión, multiplicación y colonización
del parénquima renal y/o sus vías de
excreción, por microorganismos
patógenos.
• ITU origen monobacteriano: Escherichia
coli (85% de los casos).
• Pacientes c/sonda polimicrobianas.
• Pacientes diabéticos, inmunosuprimidos o que
están recibiendo tratamiento con antibióticos
suele aislarse Candida spp.
• obstrucción de vías urinarias, vejiga
neurogénica
• Infección endógena vs. exógena
Infección Tracto Urinario - ITU
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6. UROCULTIVO
FASE PRE ANALÍTICA
• Solicitud de urocultivo.
• La muestra debe ser colectada en frasco
estéril.
• El traslado al laboratorio debe ser en el
plazo de una hora. Cuando esto no sea
posible debe refrigerarse a 4ºC durante un
tiempo máximo de 24 horas.
• Tipo de muestra.
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7. UROCULTIVO
FASE PRE ANALÍTICA
Tipos de muestra
• Orina chorro medio: 3-4 hrs.
• Cateterismo vesical: vejiga neurogenica
• Punción supra púbica: Neonatos con
ecog.
• Pacientes con sonda: Nunca del
extremo distal. Inmovilizados, obesos,
niños sin control de esfínteres.
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8. Colección:
Las muestras se deben obtener antes de iniciar el tratamiento antibiótico, si no es así registrar el
tratamiento antimicrobiano que sigue el paciente, o 72 horas de finalizado el tratamiento.
ADULTO LACTANTES
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En niños pequeños sin control de esfínteres, es práctico el empleo de bolsas colectoras que
se aplican con un adhesivo después de lavar el área perineal y genital.
10. Flujograma de trabajo
Prueba de Nitritos:
Permite valorar, en forma rápida (2 min), la presencia de bacterias en la orina
™Tiras reactivas (Dipstick)
™Orina de 4- 8 horas de retención
™Sensibilidad: 50% (rango: 16 – 72%)
™Especificidad: 98% (rango 95 – 100%)
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13. Cultivo microbiológico
La metodología de la inoculación de la muestra en medios de cultivo o siembra
microbiológica depende de la forma de obtención de la muestra:
Orina de segunda micción y orina obtenida de catéter: Se siembra con asa de 0.001 ml (El
desarrollo de una colonia en el cultivo debe multiplicarse por 1000).
Para orinas obtenidas por punción vesical.- Se siembra con asa de 0.01 ml (El desarrollo
de una colonia en el cultivo se debe multiplicar por 10 ).
INTERPRETACION
0.001 ml ó 1UL
0.01 ml ó 10 UL
(1 colonia = 1000 ufc/ml).
(1 colonia = 100 ufc/ml) y
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15. Es un medio de cultivo diferencial que permite el
crecimiento de uropatogenos: Gram -/+ levaduras.
El Azul de Bromotimol cambia de color por la
fermentación ácida de la Lactosa.
La Cistina favorece el crecimiento de las
Enterobacteriáceas y el bajo contenido en
electrolitos reduce la difusión de Proteus.
MEDIO CLED
( CISTINA, LACTOSA, DEFICIT ELECTROLITOS)
16. MEDIO AGAR MC CONKEY
El Agar MacConkey contiene cristal violeta y sales
biliares como inhibidores de organismos Gram
positivos.
Las colonias aisladas de bacterias que fermentan la
lactosa son rosadas.
Las colonias que no fermentan la lactosa
permanecen incoloras
17. MEDIO AGAR EMB
(AGAR EOSINA Y AZUL DE METILENO)
El uso de la eosina y del azul de metileno permite
la diferenciación de las colonias fermentadoras
de lactosa de las no fermentadoras.
La sacarosa está incluida en el medio para
detectarlos que fermentan más rápidamente la
sacarosa que la lactosa.
Colonias de color azul a negro con centros
obscuros y brillo metálico.
Otros coliformes como Enterobacter presentan
colonias mucosas de color rosa.
18. Método Recuento (UFC/ml) Interpretación
Punción suprapúbica Cualquier crecimiento de
bacilos gram negativos
Diagnóstico positivo
C. Vesical >50 mil Diagnóstico positivo
10 mil a 50 mil Infección probable según
patógeno y cuadro clínico
<10 mil Infección poco probable
Mitad de micción >100 mil
100 mil a 10 mil
<10 mil
Infección probable
Dudoso
Infección poco probable
INTERPRETACIÓN DEL UROCULTIVO
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20. Causa de Urocultivos Falsos +
FALSOS POSITIVOS
• Toma de muestra sin usar técnica de chorro medio
• Mala higiene
• Contaminación con secreción vulvovaginal
• Heces en lactantes
• Jabón contaminado
• Recipiente no estéril
• Orinas no conservadas refrigeradas
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21. Causa de Urocultivos Falsos -
FALSOS NEGATIVOS
• Tratamiento antibiótico previo
• Arrastre de antisépticos utilizados en la higiene
• Obstrucción ureteral completa (anomalías o litiasis)
• Orinas con pH muy bajo o muy alto <5 o > 8
• Baja densidad urinaria < 1003
• Microorganismos diferentes a entero patógenos:
tuberculosis Mycobacterium
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Notas del editor
El urocultivo es el examen de laboratorio utilizado para cuantificar el número de bacterias presentes en la orina, es un procedimiento indispensable en el diagnóstico y tratamiento de infecciones urinarias. Las infecciones de vías urinarias pueden dividirse en dos categorías anatómicas: la infección de vías bajas (uretritis cistitis y prostatitis) y la infección de vías urinarias altas (pielonefritis).
Epidemiología
Las ITU son de las enfermedades más frecuentes, en particular en mujeres. Su prevalencia
es dependiente de la edad y el género. Se calcula que 20% o más de la población femenina sufre alguna forma de ITU en su vida.
La infección en la población masculina es rara hasta el quinto decenio de la vida, cuando el
crecimiento de la próstata empieza a obstaculizar el vaciamiento de la vejiga.
En los ancianos de ambos sexos las intervenciones quirúrgicas ginecológicas o prostáticas,
la incontinencia, la instrumentación y el sondeo uretral crónico favorecen tasas de ITU de 30
a 40%
Las alteraciones anatómicas y funcionales del tracto urinario son responsables de ITU complicadas e incluyen cirugía urogenital, sonda vesical permanente u otros tipos de catéteres de uso prolongado, obstrucción de vías urinarias, vejiga neurogénica o reflujo vesicoureteral. Las enfermedades de base, tales como diabetes mellitus o estados de inmunosupresión, son otros factores predisponentes. En los pacientes mayores concurren muchos de los factores de riesgo antes mencionados, y además hay que añadir el deterioro mental y tratamientos antimicrobianos más frecuentes. En los varones de entre 15 y 50 años la ITU es poco frecuente y suele estar asociada a una alteración urológica subyacente. En los varones mayores de 50 años los síntomas se deben mayoritariamente a la prostatitis crónica y los factores de riesgo están relacionados con la obstrucción de las vías urinarias de distinta índole o cateterismo prolongado.
La etiología de las ITU depende de muchos factores, tales como la edad, el sexo, las enfermedades de base, la presencia de trastornos funcionales o anatómicos del tracto urinario, el origen comunitario o nosocomial de la ITU, el uso de cateterismo prolongado o intermitente, instrumentación, antecedentes de hospitalización reciente, institucionalización o tratamientos antibióticos previos.
La mayoría de las ITU están causadas por Escherichia coli uropatógeno, responsable de 70-95% de casos de cistitis y pielonefritis no complicadas. Se han descrito seis grupos filogenéticos de E. coli: A, B1, B2, C, D y E. La mayoría de las cepas de E. coli involucradas en ITU pertenecen al filogrupo B2 y poseen múltiples factores de virulencia.
Etapa pre-analítica
Antes de iniciar el estudio de la muestra, el microbiólogo debe conocer algunos datos
concernientes al paciente: edad, género, factores predisponentes, síntomas, antecedentes
de ITU, tratamiento actual o previo con antibióticos
3 dias sin administración de antibióticos
Muestra de la 1era mañana
Limpieza de genitales noche anterior
se toma muestra en la 2da micción
envases esteriles apropiados
Conservación y trasporte de la muestra: La muestra para urocultivo debe refrigerarse a 4
– 8 ºC inmediatamente después de recolectada. Si el traslado al laboratorio demora más de
15 minutos, debe colocarse el recipiente con la orina dentro de un contenedor con hielo.
Este procedimiento permitirá que el número de microorganismos permanezca relativamente
constante por un tiempo no mayor de 24 horas
Recolección de la muestra
Adultos que controlan esfínteres(micción normal) Se elimina el primer chorro de
orina y luego se recolecta en un envase estéril el chorro medio miccional, entre 15 a
30 ml y luego se sigue con la micción normal El tiempo de retención deseado es por
lo menos 3 o 4 horas, siendo la muestra más representativa la primera orina de la
mañana.
Niños y adultos que no controlan esfínteres
Al acecho: se aplica a los lactantes y es similar al descrito para los pacientes que
controlan esfínteres. El operador deberá esperar el momento de la micción y
recogerá en un envase estéril lo que seguramente será la porción media del chorro
miccional.
Punción suprapúbica: se reserva para casos especiales por ejemplo: pacientes
cuyos urocultivos previos presentan resultados conflictivos, neonatos graves,entre
otros. Deberá ser realizada por médicos entrenados.
Cateterización: Debe ser realizada por personal entrenado y se
recomienda en enfermos con vejiga neurogénica, lactantes entre otros.
La muestra recolectada debe ser la porción media del chorro de orina
que sale por la sonda.
Enfermos sondados: Nunca tomar la orina que fluye del extremo distal de una
sonda que no es nueva. En caso de estar recién colocada tomarla directamente del
extremo distal en un recipiente estéril. . El sondaje sólo se considera indicado cuando no es posible obtener muestra por micción media, como es el caso de pacientes inmovilizados, obesos, con alteraciones neurológicas y en niños sin control de esfínteres.
Punción de la sonda: se realiza en aquellos pacientes con sonda permanente. Se
obtura la sonda con una pinza “ad hoc”, se espera unos minutos, se desinfecta la
parte externa de la sonda en la zona proximal con alcohol yodado y se punza con
una jeringa estéril, colocando posteriormente el contenido en un envase estéril.
La punción-aspiración suprapúbica permite obtener orina directamente de la vejiga a través de la pared vesical y es la técnica de elección en pacientes en los que no es posible obtener orina libre de contaminantes. Resulta especialmente útil y fácil de realizar en niños y suele realizarse bajo control ecográfico
Etapa analítica
Procesamiento de la muestra: antes de iniciar el estudio de la muestra, el microbiólogo
debe conocer algunos datos concernientes a la misma.
Muestra: tipo de recolección: chorro medio, punción suprapúbica, sonda (punción, sonda
nueva). Conservación.
Examen directo
1. Examen macroscópico: olor, color, aspecto, pH, densidad.
2. Examen microscópico: estudio del sedimento (en fresco): se centrifuga entre 10 - 15 ml de orina a 3000 rpm durante 10 min, el sedimento obtenido se coloca entre
lámina y laminilla y se observa al microscopio con objetivo de 40X
Nitritos. Muchos microorganismos causantes de ITU, principalmente Enterobacterales, son capaces de metabolizar los nitratos a nitritos. La presencia de nitritos en la orina es muy específica de presencia de infección urinaria (especificidad de 85-98%), aunque su sensibilidad es, por diversas razones, limitada (45- 60%). Una es que hay microorganismos que no poseen esta propiedad (Enterococcus spp.), y hay otros que, aunque reducen los nitratos a nitritos, también metabolizan los nitritos a gas (P. aeruginosa), por lo que estos últimos no se suelen detectar
4. Cultivo y recuento de colonias: Permite diferenciar la verdadera bacteriuria de una
contaminación. Se conocen varios métodos para determinar la cantidad de
microorganismos.
• Método de dilución en tubo o método de Kass: Es un método poco práctico, muy
laborioso, está basado en diluciones 1:100 y luego 1:10.000 de la orina, depositadas en
placas estériles a las que se les agrega el agar fundido. Después de varios pasos se
observa el crecimiento en las diferentes placas.
• Método del asa calibrada: Es un método práctico, sencillo y económico, que consiste
en sembrar la orina sin centrifugar con un asa calibrada a 0.001 ml (3mm de diámetro) o
0,01 ml (4mm de diámetro) En la elección de los medios de cultivo debe considerarse la recuperación de la mayoría
de los patógenos, con el menor costo posible. Generalmente se recomienda la
utilización de un agar sangre (AS) y un agar CLED o un medio selectivo diferencial como
MK o EMB. En niños incluir un agar chocolate suplementado para la recuperación de
Haemophilus.
El uso de la eosina y del azul de metileno permite la diferenciación de las colonias fermentadoras de lactosa de las no fermentadoras.
La sacarosa está incluida en el medio para detectarlos que fermentan más rápidamente la sacarosa que la lactosa.
Los coliformes que utilizan la lactosa y/o sacarosa producen colonias de color azul a negro con centros obscuros y brillo metálico.
Otros coliformes como Enterobacter presentan colonias mucosas de color rosa.