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Enfermedad de Crohn en Pediatría
- 1. Adriana Prada Rey Fellow Gastroenterología Pediátrica Universidad El Bosque Dra. Diana Victoria Mora Quintero Dr. Fernando Sarmiento Quintero Gastroenterólogos Pediatras Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia Caso clínico
- 3. Historia Clínica FN: 05/abril/2005 – 16 años y 20 días Masculino Inicio • 14 años y 11 meses Natural y procedente • Arauca • Zona rural Antecedentes • Ninguno de importancia Sano hasta el momento de los síntomas
- 4. Debut de la enfermedad •Deposiciones líquidas con sangre •Pérdida de peso y del apetito 14 años 11 meses •Lesiones lobuladas, irregulares de crecimiento progresivo con una fisura posterior que sangraba en forma ocasional y ocasionaba dolor al defecar 15 años 2 meses • Incontinencia fecal y alzas térmicas subjetivas e intermitentes 15 años 10 meses Marzo 2020 Julio 2020 Febrero 2021 Hospital regional Cirugía General Manejo sintomático -Antibióticos -Albendazol Hemorroides - Baños de asiento
- 5. Debut de la enfermedad • Aumento en la frecuencia de las deposiciones líquidas con sangre • Aumento del tamaño de las lesiones en la región perianal • Fiebre no cuantificada 16 años Abril 2021 HOMI 25 de abril 2021 Hospital regional Dx Gastroenteritis infecciosa Rifaximina, ciprofloxacina y metronidazol. • Abdomen levemente distendido con dolor a la palpación profunda. • Ano con repliegues de piel levantados y fisura anterior. Pediatría y Cirugía Pediátrica Diarrea crónica, desnutrición aguda severa, enfermedad perianal de etiología a establecer: enfermedad de transmisión sexual (ETS) vs. Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). PESO: 39.9 kg TALLA: 164 cm IMC: 14,69 kg/m2 IMC/E: -3,37 DE T/E: -1,05 DE
- 6. FECHA Leucos Neut Linfo Hb Hto % VCM Plaqu Albúm VSG PCR 25/abr/21 9640 6580 1400 9.6 28 65,5 736000 3.3 49 73 PERFIL INFECCIOSO VDRL No reactivo VIH No reactivo Anti HbS /AgHbS No reactivo Acs HbA No reactivo Anti HVC No reactivo Uroanálisis Coproscópico No sugestivo de infección Diagnóstico Clínica Compromiso sistémico Pérdida de peso Retraso puberal Skin tags
- 7. EC y Desnutrición + Falla en el crecimiento Malabsorción Aumento en las pérdidas Aumento en los requerimientos Ingesta inadecuada Citoquinas proinflamatorias Journal of Inflammation Research 2022:15 1907–1920 46% Pérdida de peso Retraso del crecimiento Retardo puberal 25% Preceder síntomas digestivos
- 8. Digestive Diseases and Sciences (2021) 66:954–96 Inflamación Disminuye consumo y absorción Aumenta perdidas y demandas Talla Masa osea Retraso puberal Peso Aumenta ansiedad y depresión Disminuye calidad de vida GH, IGF-1, testosterona TNF-a IL-6 GH IGF-1
- 9. Skin tags Clásicos distintivos de la EC • Pueden preceder a la enfermedad intestinal durante meses o años Inflamm Bowel Dis 2008;14:1236 –1239 Tipo 1 "Orejas de elefante" Tipo 2 Asociadas a fisuras, ulceras o hemorroides Planas o redondas Edematosas Suaves y comprimibles Duras usualmente Color de la piel Rojas, azules o cianoticas Única o múltiples Única o múltiples No dolorosas Dolorosas Regulares Irregulares REGISTRO COLOMBIANO DE EII EN NIÑOS Y ADOLECENTES 4,3% Ligadas exclusivamente a EC y ECC Registro Colombiano EII en niños y adolescentes – COLGAHNP 209 pacientes
- 11. Colitis crónica con actividad
- 12. Diagnósticos diferenciales JPGN 2018;66: e6–e11 EC TbI • Condiloma lata • Linfogranuloma venéreo • Sarcoidosis • Infecciones fúngicas profundas, micobacterias y parásitos • Hidradenitis supurativa • Actinomicosis • Ganulomatosis con poliangeitis
- 13. Entero-resonancia 28/abr/2021 A B T1 contrastado
- 14. A B C T2 Entero-resonancia 28/abr/2021 T1 Der
- 15. Colon por enema 30/abr/2021 A B
- 16. Resonancia de pelvis contrastada 30/abr/2021 A B
- 17. Examen anal bajo sedación 11/may/2021 • Esfínter anal interno con pobre contracción • Recto desplazado hacia anterior • Múltiples pliegues mucocutaneos y fístulas abiertas. Piperacilina/tazobactam
- 18. • 36/73 fístula perianal • 22/73 abscesos perianales • 15/73 ambos. JPGN 2018;66 73–78 742 pacientes - promedio edad 13 años 73 (9,8%) EP • 41 (5,5%) en el diagnóstico inicial • 32 (4,3%) desarrollaron EP durante el seguimiento Sexo masculino (P=0,006) • 3 veces mayor en niños.
- 19. Asociación Americana de Gastroenterología Fístula simple • Baja: superficial o interesfinteriano o transesfinteriano bajo • Apertura externa única • No hay dolor o fluctuación que sugiera un absceso periana • No hay evidencia de fístula rectovaginal • No hay evidencia de estenosis anorrectal Fístula compleja • Alta: interesfinteriana o transesfinteriano alta o extraesfinteriano o supraesfintérico. • Múltiples aberturas externas • Presencia de dolor o fluctuación que sugiera un absceso perianal • Fístula rectovaginal • Estrechez anorrectal GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY 2017; 104 Fístulas perianales •Diferentes sistema de estadificación
- 20. Journal of Crohn's and Colitis, 2020, 1–24
- 21. Infliximab 10 mg/kg/día semanas 0-2-4 10 mg/kg IV o acortar intervalo (cada 4 semanas) • Menores de 30 kg • Enfermedad extensa • Albúmina baja • Perdida de respuesta • Niveles bajos de medicamento • Obesos N Engl J Med 2021;385:1302-15. Journal of Crohn's and Colitis, 2020, 1–24 Peso • Menor peso Subexposición. Albumina baja • Vía común de eliminación. Antibiótico Anti TNF Inmunomodulador JPGN 2013;57: 401–412
- 22. Inmunomodulador • Reduce el desarrollo de ADA. • 73% respuesta endoscópica • Mejoría del crecimiento desde la inducción hasta 1-2 años de tratamiento. Gastroenterol Hepatol Nutr. 2020 23(2):121-131 JPGN 2015;60: 580–585 AZA preferido antes de 2007 Inflamm Bowel Dis 2014;20:1177–1186 Tiopurinas 4-6 veces más de riesgo de desarrollar linfomas. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 24–30
- 23. Azatioprina Vs. Metotrexate Tasa de remisión después de 3 meses: Metotrexato 44% vs. Azatioprina 33%. 6 meses: Metotrexato 56% vs. Azatioprina 63% meses. Metotrexato es eficaz para inducir la remisión Inflamm Bowel Dis 2014;20:1177–1186 Tasa de remisión clínica de mantenimiento del 37,1% a los 12 meses. Inflamm Bowel Dis 2018; 24 (10) Tasa de remisión clínica de mantenimiento del 25-53% a los 12 meses y una duración media de 21-24 meses. Annals of Pharmacotherapy 2016; 50(1) 60 –69
- 24. Evolución Infliximab 3 dosis de inducción Clínica: PCDAI 15 RMN pelvis control • Disminución engrosamiento de la pared 7 mm • Resolución del absceso y fístula de recto supriores. 25/abr/2021 39.9 KG 24/jun/2021 44.3 KG 27/abr/2021 25/jun/2021 Calprotectina 953 Peso
- 25. Evolución •Mantenimiento IFX 10 mg/kg/dosis •No administraron MTX. •Deposiciones líquidas 3-4 al día •Fisura en la región perianal posterior •Anemia, trombocitosis, PCR y VSG elevadas •PCDAI 32,5 Agosto 2021 •Persistía diarrea con 2 a 3 al día sin sangre •Lesiones anales disminuyendo de tamaño. •Aumento de la Hb y descenso de los reactantes de fase aguda. •PCDAI 25. Septiembre 2021 Intervalo de aplicación cada 4 semanas A la fecha no habían autorizado los niveles de IFX y anticuerpos
- 26. Consulta urgencias 20/oct/2021 Una semana de dolor abdominal generalizado tipo colico. Deposiciones líquidas sanguinolentas asociado a picos febriles no cuantificados. 20/10/2021 HEMOGRAMA Leucos 12.815 Neu 9938 L 1588 Hb 9.4 (11.2) Hto 29% Plaq 624000 (434000) VSG PCR 50 (20) 106 (48) ALBUMINA 3.5 (3.6) PCDAI 42.5 (25)
- 27. Octubre-Noviembre 2021 FILM ARRAY EN MATERIA FECAL: POSITIVO E.Coli enteroagregativa y enterotoxigenica con toxina shiga y Giardia lamblia Metronidazol + ciprofloxacina por 7 días RM de pelvis: Persistencia de engrosamiento de las paredes de 7 mm. Resolución de fístulas y abscesos. IFX 10 mg/kg/dosis y metotrexate 15 mg/m2/semana Eritema nodoso Con regresión de la sintomatología posterior al AB se interpreto como proceso infeccioso y no como una recaida
- 28. Manifestaciones extraintestinales 28 25% antes del dx de EII Población pediátrica 14.3% que adultos 7.3% 50% de adultos tienen al menos 1 MEI •Más común en EC colónico Diagnóstico más temprano Enfermedad más severa Compromiso sistemico Más debilitantes J. Clin. Med. 2021, 10, 364 J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):257-291 Registro Colombiano EII en niños y adolescentes – COLGAHNP Eritema nodoso 4 al 15% Se autolimita con el control de la enfermedad.
- 29. Actualidad Seguimiento ambulatorio mensual • Ganancia de 6 kg • Cicatrización de la fisura anterior y posteriores. • Disminución de las skin-tags • Colonoscopia más ileoscopia: colon descendente, sigmoides y recto con eritema y múltiples membranas. • PCDAI de 5 puntos. Se continuó manejo con IFX 10mg/kg/dosis cada 4 semanas + Metotrexate 15 mg/m2/sem
- 30. Tratamiento por objetivos 30 Clin Pharmacokinet 2018 (57):929–942 N Engl J Med 2021;385:1302-15. Evaluación de la eficacia de la terapia Síntomas PCDAI Procedimiento s endoscópicos Histopatología Laboratorios y biomercadores
- 31. Niveles IFX Clin Pharmacokinet 2018 (57):929–942 PCDAI < 10 PCR < 0,5 mg/dL Calprotectina No corticosteroides Gastroenterology 2019; 1–12 Monitorización terapéutica
- 32. Conclusiones La ECP es un reto diagnóstico por sus particularidades clínicas y genéticas La desnutrición, el retraso en el crecimiento y el retardo puberal pueden preceder la aparición de los síntomas digestivos. Las skin-tags son una manifestación propia de la EC, se deben reconocer para evitar retrasos y equivocaciones en el tratamiento. La elección del tratamiento debe ser individualizado basado en la severidad de la enfermedad - En pediatría la tendencia es empezar con tratamientos Top-down. Monitorización de niveles y anticuerpos son indispensables con el fin de mantener concentraciones dentro de una ventana terapéutica óptima.
Notas del editor
- 1116776636
- Gracias por la invitación a los gastroenterólogos pediatras a este evento A los miembros grupo interdisciplinario de la clínica de EII de HOMI
- En la valoración por Gastroenterología pediátrica: Se encontró con ánimo triste, con desnutrición marasmática y riesgo de talla baja. En región perianal se observaron lesiones lobuladas, prominentes gruesas que impedían la visualización del ano con una fisura anterior, pero por dolor se suspendió la inspección y un desarrollo puberal que corresponde a un niño de 13 - 14 años PARACLÍNICOS CON : ANEMIA, TROMBOCITOSIS, HIPOALBUMINEMIA, VSG Y PCR ELEVADA. PERIFL INFECCIOSO NEGATIVO. Teniendo en cuenta el compromiso sistémico, la clínica, la pérdida de peso, el retraso puberal y los skin tags Se diagnosticó EII tipo Enfermedad de Crohn (EC). Se programó endoscopia de vías digestivas altas y bajas y enteroresonancia.
- Tres de los aspectos fundamentales en niños con EII, más acentuados en ECP, son la desnutrición, el retraso en el crecimiento lineal y el retardo en el desarrollo puberal que estan presentes en el 46% DE LOS PACIENTES Y EN EL 85% de los pacientes con ECP, durante el curso o reactivación de la enfermedad. particularmente en pacientes con compromiso del intestino delgado Y en el 25% puede preceder a la aparición de los síntomas digestivos. Y esto se debe: Malabsorción – añ Aumento en las pérdidas y de los requerimientos, a la Ingesta inadecuada y a las Citoquinas proinflamatorias como la IL-1, IL-6 y TNF-alfa influyen negativamente sobre el crecimiento y la pubertad
- El aumento en la inflamación lleva a un aumento de la IL-1, IL-6 y TNF-alfa ue Disminuye consumo y absorción nutrientes y Aumenta perdidas y demandas además interfieren con la acción de la hormona de crecimiento (GH) y con el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), disminuyendo su sensibilidad sobre las placas de crecimiento - Explicando porque Entre el 25 y el 30% de los niños con EII tengan un déficit en la talla final Igualmente estas citoquinas pueden inhibir la formación de hormonas sexuales suprimiendo la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) dando niveles bajos de testosterona, estradiol, hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo explicando el retraso en el aumento testicular y en la aparición de la menarquia. Entre mayor sea el déficit de desarrollo pondoestatural y puberal, antes del reconocimiento de la EC, mayor será la demanda de recuperación del crecimiento (15)
- Los Skin tags o papilomas cutáneos algunos autores las consideran manifestaciones mucocutáneas y otros parte de la enfermedad perianal no fistulizante PERO son Clásicos distintivos de la EC al no ser bien reconocidas, generan errores diagnósticos, retraso en el tratamiento e intervenciones equivocadas e innecesarias, Pueden preceder a la enfermedad intestinal durante meses o años Se han clasificado en 2 categorias: Los tipo 1 o las llamadas orejas de elefante: son planas, suaves, de diferentes tamaños y Las tipo 2: pueden estar asociadas con fisuras o ulceras… edematosas, usualmente duras, rojas o cianoticas, más largas, más dolorosas, irregulares. generalmente carnosos y a veces colgantes en apariencia y asociados con fisuras. Rara vez son dolorosos y no requieren tratamiento- no deben extirparse, ya que la herida posterior puede sanar mal y el papiloma cutáneo suele reaparecer. DISTINTIVOS DE EC Y EN EL COMPROMISO COLONICO.
- Durante los procedimientos endoscopicos : se encontró pangastropatía eritematosa, gastropatía nodular de antro y bulbopatía eritematosa. Solo fue posible realizar rectoscopia porque desde 7 cm de lo que parecía ser el borde anal, se observo estenosis asociada a múltiples lesiones que protruían a la luz de apariencia polipoide, confluentes, de diferente tamaños, formas, que impidieron el paso del colono a la unión rectosigmoidea. Se tomaron biopsias y se suspendió el procedimiento. Se solicitó colon por enema para evaluar anatomía.
- La histología reportó desorganización generalizada de la arquitectura, moderado infiltrado linfoplasmocitario con neutrófilos y eosinófilos (40 en campo de alto poder) y en recto formación de un microabsceso, presencia de un granuloma y una célula gigante multinucleada (Imagen 5). La histología suele ser, una ayuda fundamental para confirmar el diagnóstico. Sin embargo en nuestro caso … El gran compromiso perianal y el hallazgo de granulomas planteo la posibilidad de descartar enfermedades infecciosas . *** realizaron coloraciones de PAS, Ziehl Nielsen modificada y Grocott que fueron negativas.
- El diagnóstico de la EIIP, más que en otras enfermedades, puede ser difícil, y el diagnóstico diferencial convertirse en un reto, porque comparte características clínicas con muchas enfermedades. En la tuberculosis intestinal la clínica y los hallazgos endoscopicos suelen ser muy parecidos: con gran inflamación y ulceras La presencia de ascitis, ganglios mesentéricos mayores de 1 cm con necrosis central o calcificados, el mayor compromiso ileal y la determinación de pruebas específicas con PCR, (Quantiferón), (40) y tinciones de Ziehl-Neelsen , harán la diferenciación Ante la presencia de lesiones que hagan sospechar condilomatosis en pacientes sexualmente activos, con hallazgos de granulomas en las biopsias se deben plantear diagnósticos diferenciales como: Condiloma lata, linfogranuloma venéreo, afecciones granulomatosas cutáneas como la sarcoidosis, tuberculosis, infecciones fúngicas profundas, infecciones por micobacterias y parásitos, hidradenitis supurativa, actinomicosis y granulomatosis con poliangeitis
- El 28 de abril de 2021 en la enterorresonancia con protocolo para EII, (con administración previa de manitol al 3% en solución salina 30 ml/kg vía oral) CORTE Axial y sagital T1 contrastado. Se observa alteración de la grasa mesorrectal y meso-sigmoidea, con ingurgitación de la vasa recta con signo del peine (flecha naranja). En B realce intenso de la pared de la totalidad del recto y del sigmoides (estrella blanca). Miositis de esfínter interno y externo con gran fistula trans-esfintérica (flecha blanca).
- En el corte Axial y coronal T2 con supresión grasa. En A y B engrosamiento e irregularidad de la pared del colon descendente de forma saltatoria, compromiso de una porción del colon ascendente, hiperintenso, por cambios inflamatorios agudos (flechas blancas). En C engrosamiento concéntrico de las paredes de aproximadamente 12 mm (flecha blanca).
- posterior a la colonoscopia, se solicito un colon por enema que se realizo El 30 de abril de 2021 bajo sedación se observaron: A. Aumento del espacio pre-sacro, (estrella blanca) con irregularidad de la pared y de la mucosa del recto, totalidad del sigmoides hasta el tercio distal del colon descendente. Zona de estenosis concéntrica en la unión rectosigmoidea (flecha blanca) En B. Múltiples defectos de llenamiento en la mucosa, por pseudopoliposis (flecha negra). Pérdida del patrón de haustración del sigmoides y del colon descendente (estrella negra).
- Por el gran compromiso perianal se complementó el examen con resonancia de pelvis contrastada A. Fístula en recto superior en eje horario de las 12 (flecha roja) con absceso en la grasa mesorrectal anterior de 4 ml (flecha negra). B. Miositis de esfínter interno y externo con fistula trans-esfintérica y cambios inflamatorios adyacentes (flecha blanca). POR LO QUE cirugía inició ampicilina/sulbactam 200 mg/kg/día cada 6 horas para manejo del absceso.
- POR LA LIMITACIÓN PARA LA EXPLORACIÓN PERIANAL POR DOLOR y EL GRAN COMPROMISO PERIANAL CON PRESENCIA DE FISTULAS Y ABSCESOS CIRUGIA PEDIATRICA COMPLETO EL ESTUDIO con un examen anal bajo sedación encontraron El RECTO HACIA ANTERIOR CON MUL TIPLES LESIONES POLIPOIDES EN SU INTERIOR - EL BORDE DEL ANO A RODEADO POR PLIEGUES MUCOCUTANEOS y eviencia de FISTULAS QUE SE EXTIENDEN DE LOS PLIEGUES HACIA EL ANODERMO un Absceso de localización muy profunda por lo que no logran drenarlo - toman Biopsias Colitis crónica inespecífica y Ulceración canal anal.
- En este estudio prospectivo y multicéntrico publicado en el 2018 Determino la incidencia y los factores de riesgo para el desarrollo de EP en una cohorte de EC pediátrica. de Alemania y Austria - Se incluyeron : 742 pacientes con EC 73 (9,8%) tenian Enfermedad Perianall -- 41 pacientes con EP (5,5%, grupo 1) desde el diagnóstico inicial Y 32 (4,3%, grupo 2) desarrollaron EP durante el seguimiento 36 con fístula perianal, 22 con abscesos perianales y 15 con ambos.
- EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD PERIANAL ES IMPORTANTE HACER UN EXAMEN MINUSIOSO PARA ESTABLER Y CLASIFICAR ESTOS HALLAZGOS, EN FISTULIZANTES O NO FISTULIZANTES. CUANDO SE ENCUENTRA UNA FÍSTULA PERIANAL - Para las fístulas perianales se han creado diferentes sitemas de estadificación- sienod la clasificación de la asociación americna de gatroenterología el más completo y usuado actualmente porque tiene en cuenta: Anatomía del tracto fístuloso Tipo de fístula, localización oritifcios internos y externos, ramas secundarias y abscesos. Número de aberturas externas - Abscesos y/o proctitis Nuestro paciente presentaba una fístula compleja transesfinteriana alta con Múltiples aberturas externas y la presencia de un absceso perianal
- Teniendo en cuenta la clínica, la presencia de los skin-tags, los hallazgos endoscópicos, las imágenes radiológicas y el PCDAI de 53 Confirmamos el dignóstico de Enfermedad de Crohn penetrante con enfermedad perianal fistulizante clasificandola como alto riesgo y de peor pronóstico a mediano y largo plazo
- La EP fistulizante se asocia con deterioro de la calidad de vida, recaídas frecuentes y aumento en las intervenciones quirúrgicas por lo que demanda un manejo más agresivo – según el algoritmo de manejo y por los factores de riesgo que tenia el paciente dados por fístulas, abcesos, estenosis, restraso severo del creciiento se inicio terapia biológica con Infliximab El IFX se inició al doble de la dosis POR: La TENER UNA Enfermedad extensa y la Albúmina baja QUE PREDISPONENE A UNA SUBEXPOSICIÓN DEL MEDICAMENTO POR MAYOR ELIMINACIÓN
- Tanto en las guías de manejo pediatrica y de adultos En los pacientes que comienzan con infliximab, se recomienda una terapia combinada con un inmunomodulador. Los inmunomoduladores, incluidas las tiopurinas y el metotrexato, administrados concomitantemente con agentes anti-TNF reducen el dsarrollo de Acs antifarmacos y han mostrado mayores niveles del farmaco // sustentatdo por los estudio SONIC y COMMIT en adultos. Sin embargo… En pediatria contamos con menos estidios de buena calidad, pero tambien se ha demostrado Reducción significativa de la pérdida de respuesta por disminución de ADA. 73% resolución completa úlceras en marco cólico - Crecimiento mejoro (puntuación z T/E) desde inducción hasta 1-2 años de tratamiento (p<0,001)
- en este ensayo aleatorizado: confirmo que el metotrexato es eficaz para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa con una eficacia terapéutica comparable, pero no más rápida, que la de la azatioprina. Métodos: Los pacientes con enfermedad de Crohn activa crónica fueron admitidos en este estudio ciego para el investigador. La cronicidad se definió como la necesidad de terapia con esteroides de > o = 10 mg/día durante al menos 4 meses durante los 12 meses anteriores, con al menos un intento de suspender el tratamiento. La enfermedad tenía que estar clínicamente activa al ingreso, con un índice de actividad de la enfermedad de Crohn de > o = 200. Se encontró que seis pacientes tratados con azatioprina y metotrexato, respectivamente, tenían fístulas enterocutáneas y perianales. Al ingreso, todos los pacientes recibieron prednisolona (40 mg una vez al día) que se redujo gradualmente durante un período de 12 semanas a menos que su estado clínico se deteriorara. Todos los pacientes fueron aleatorizados para recibir 25 mg/semana de metotrexato intravenoso o 2 mg/kg de azatioprina oral al día, durante un período de seguimiento de 6 meses. Después de los primeros 3 meses, se cambió el metotrexato a vía oral manteniendo la misma dosis. El principal resultado de eficacia considerado fue la proporción de pacientes que entraron en la primera remisión después de 3 y 6 meses de tratamiento. La remisión clínica se definió como la falta de necesidad de tratamiento con esteroides y una puntuación del índice de actividad de la enfermedad de Crohn de < o = 150 puntos en cada visita programada. Resultados: En los 54 pacientes (26 F, 28 M, edad media 34 años, rango 18-60) asignados aleatoriamente a metotrexato (n=27) o azatioprina (n=27), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos regímenes de tratamiento con con respecto a la tasa de remisión a los 3 meses (metotrexato 44 %, azatioprina 33 %, p=0,28, (95 % IC, 0,369-0,147) y 6 meses (metotrexato 56 %, azatioprina 63 %, p=0,39, 95 % IC, 0,187) -0,335), respectivamente Seis pacientes abandonaron el tratamiento por eventos adversos: 3/27 (11%) en metotrexato y 3/27 (11%) en azatioprina Los eventos adversos relacionados con medicamentos (astenia, náuseas y vómitos) que no no requirieron retiro de la terapia fueron más frecuentes en el grupo de metotrexato (azatioprina: 2/27 (7%); metotrexato: 12/27 (44%), p=0,00009).La frecuencia de estos eventos adversos fue comparable durante la administración intravenosa u oral del fármaco. Conclusiones: Este estudio confirma que el metotrexato es eficaz para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn activa crónica, siendo la eficacia terapéutica comparable, pero no más rápida, que la de la azatioprina.
- Para el 24 de junio de 2021 el paciente presentaba una excelente evolución había recibido las 3 dosis de inducción de infliximab + metotrexate habia desaparecido la diarrea, rectorragia y deposiciones nocturnas; las fístulas perianales no eran visibles y los skin-tags estaban disminuyendo, con ganancia de peso de 4 kg desde el ingreso, y un PCDAI de 15. Se realizaron imágenes de control resonancia de pelvis se demostró disminución del engrosamiento concéntrico de las paredes del recto 7mm frente 12mm, desaparición de la fístula de recto superior y del absceso. Con esta evolución se dio egreso con orden de control ambulatorio en un mes, IFX 10 mg/kg/día cada 8 semanas, sulfato ferroso tabletas de 300 mg cada 24 horas y se solicitaron niveles y anticuerpos de IFX
- EN EL primer control ambulatorio - posterior a la primera dosis de mantenimiento de IFX refirió dolor en las lesiones perianales en el momento de defecar y reaparición de la diarrea con 3 a 4 deposiciones al día en la última semana. Tenía ganancia adicional de 3kg desde el egreso, pero aparición de nueva fisura en la región perianal posterior Presentaba anemia, trombocitosis, elevación de reactantes de fase aguda y PCDAI de 32,5. EPS no había autorizado los niveles ni anticuerpos contra IFX. Se decidió intensificar la dosis de anti-TNF, disminuyendo el intervalo de aplicación a cada 4 semanas. AL MES CON MEJORI EVOLUCIÓN CON DISMINUCIÓN DE LAS lesiones anales aumento de la Hb, descenso de los reactantes de fase aguda y persistencia de la trombocitosis. El PCDAI fue de 25. AUN NO SE CONTABA CON NIEVES NI ANTICUERPOS.
- El 20 de octubre de 2021 consulta a urgencias y fue hospitalizado de nuevo por dolor abdominal generalizado e incapacitante asociado a picos febriles, deposiciones líquidas 10 en 24 horas con sangre en su mayoría, presentes también durante la noche, aumento de la longitud de la fisura en región perianal (Foto 4C), nuevamente dolorosa con las deposiciones, pérdida de peso de 500 gramos en el último mes y PCDAI de 42,5. Hemograma con anemia, trombocitosis, VSG y PCR elevadas
- El FilmArray con hallazgos de Escherichia Coli enteroagregativa, Escherichia Coli enterotoxigenica productora de toxina shiga y Giardia lamblia, cuadro que se interpretó como de origen infeccioso, por lo que recibió manejo con ciprofloxacina y metronidazol por 7 días con mejoría rápida y progresiva, descartándose recaída del Crohn. Se realizó control de RM de pelvis que demostró mejoría, sin evidencia de trayectos fistulosos o abscesos, sin embargo, persistía engrosamiento concéntrico de las paredes del recto e ingurgitación de la vasa recta. Durante la hospitalización, presentó aparición de nódulos cutáneos dolorosos en extremidades inferiores que fueron interpretados como eritema nodoso (Foto 5), diagnóstico ratificado por histología, días después hubo necesidad de dar manejo por Psiquiatría con fluoxetina por su estado depresivo.
- Las manifestaciones extradigestivas Estan presentes en el 25% de los pacientes antes del dx de EII Más frecuente en población pediátrica que adultos 14.3% Vs. 7.3% 50% de adultos con EII tienen al menos 1 MEI Más común en EC colónico Debemos identificarlas para favorecer un Diagnóstico más temprano Son indicadores se Enfermedad más severa - Compromiso sistemico - Más debilitantes que la EII - EII resistente al trataiento Actividad independiente
- Desde el egreso hasta el 1 de marzo de 2022 estuvo en seguimiento ambulatorio mensual con evolución clínica favorable significativa y progresiva, mejoría del ánimo y ganancia de 6 kg en los últimos 4 meses (Figura 1). Al examen físico en periné se encontró cicatrización de la fisura anterior y epitelización de fisuras posteriores perianales con disminución de las skin-tags (Foto 5D). Paraclínicos con hemoglobina en ascenso, reactantes de fase aguda en disminución y PCDAI de 5 puntos.
- PARA LA EVALUACIÓN DE AL RESPUESTA SE DEBE TENER EL CUENTA Evaluación clínica Cuestionario sobre calidad de vida del paciente con enfermedad inflamatoria intestinal(IBDQ). PCDAI MEJORIA ENDOSCOPICA E HISTOLOGÍA BIOMARCADORES CON LOS Niveles de Infliximab Y Anticuerpos anti fármaco
- ES IMPORTANTE EVALUAR LOS NIVELES DADO QUE hay una Relación positiva entre los niveles del fármaco infliximab durante el tratamiento de inducción y mantenimiento en EC y CU y los resultados clínicos y endoscópicos (Fig. 1) Los pacientes con una concentración sérica de infliximab detectable en comparación con aquellos en los que la concentración sérica de infliximab sérico no detectable tuvieron mayores tasas de remisión clínica, mejora endoscópica y una menor tasa de colectomía. Y El logro de concentraciones mínimas de infliximab [3,5 lg/mL en semana 14 se ha asociado con una respuesta sostenida al respuesta sostenida al tratamiento en la EC
- La ECP es un reto diagnóstico por sus particularidades clínicas, genéticas y psicosociales. Como se caracteriza por tener una evolución más complicada y de mal pronóstico por su mayor extensión, severidad y tendencia a la estenosis, es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno. La desnutrición, el retraso en el crecimiento lineal y el retardo en el desarrollo puberal deben ser tenidos en cuenta entre los signos y síntomas indicativos de ECP, más aún cuando estos pueden preceder la aparición de los síntomas digestivos. Las skin-tags se consideran una de las manifestaciones cutáneas propias de la ec y son muy orientadoras para el diagnóstico, pero deben reconocerse para evitar retrasos y equivocaciones.