Crohn final
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1) El documento presenta información sobre la enfermedad de Crohn, incluyendo su epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, exploraciones, tratamiento y pronóstico. 2) Describe las características histológicas y de endoscopia que diferencian la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. 3) Explica los diferentes fármacos utilizados para tratar la enfermedad de Crohn, incluyendo 5-aminosalicilatos, antibióticos, corticoides, inmunomoduladores e inhib
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- 1. Enfermedad de Crohn Revisión Dr. Jaime Cruz Residente Medicina Interna Agosto 2014
- 2. Enfermedad Inflamatoria Intestinal • Colitis Ulcerosa • Enfermedad de Crohn • Colitis indeterminada (5- 10%) • Colitis microscópica
- 3. Epidemiología Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Incidencia/año (USA) 2,2 – 14,3 /100 mil 3,1 – 14,6/100 mil Edad 15-30 y 60-80 Etnia Judíos > blancos > negros > Hispanos > Asiáticos Hombre/mujer 1:1 1:1 – 1,8:1- 1:1,2? Tabaco Puede prevenir Puede causar Anticonceptivos Protector No protector Apendicectomía Protector OR 1,4 Concordancia monocigoto 6% 58%
- 4. Etiología • Desconocida • Desarrollo es resultado de interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos Nature Rev Inmunol 2014; 14: 9-23
- 5. NEJM 2009 (361): 2066
- 6. EII NEJM 2009 (361): 2066
- 9. Manifestaciones Clínicas • Diarrea (no sanguinolentas) ▫ 4-8 deposiciones al día ▫ Mayor a 6 semanas • Dolor abdominal cólico (70%) • Fiebre • Astenia • Pérdida de peso (10-20% del peso corporal) • Otras manifestaciones ▫ Alteraciones orales con aftas, úlceras y dolor
- 10. Localización Malabsorción y esteatorrea Diarrea cuando está activa Baja de peso Sub oclusión 30% Episodios recurrentes de dolor cólico que precede a defecación y se alivia con ella en FID con diarrea, tumoración palpable, febrícula, leucocitosis. Baja de peso Signos obstructivos 50% Febrículas, malestar general, diarrea, dolor cólico, hematoquezia Síntomas de obstrucción (4 a 16%) 20% 1/3 perianal Náusea, vómito, dolor epigástrico Gastritis sin HP Síndrome pilórico 5%
- 11. Clasificación de Montreal A1: <16 años A2: 17 – 40 años A3: > 40 años The Lancet 2007
- 12. Alteraciones Perianales ▫ Fisuras ▫ Abscesos ▫ Apéndices cutáneos ▫ Estenosis ▫ Fístulas Entero-entéricas Entero-vesicales Entero-cutáneas
- 13. Manifestaciones extraintestinales • Artritis ▫ Más frecuente y precoz ▫ Tipo 1: < 5 articulaciones ▫ Tipo 2: poliarticular ▫ Sacroileitis o espondilitis anquilosante. • Oftálmicas 5% ▫ Epiescleritis, Uveitis, Iritis • Alteraciones pulmonares ▫ Alteraciones obstructivas e intersticiales Rev Med Clin Condes 2008; 19 (4) 331 World J Gastroenterol 2006; 12 (30) ECCO Jour. Crohn and Colitis 2010; 4: 63
- 14. Manifestaciones extraintestinales • Dermatológicas ▫ Eritema nodoso (15%) ▫ Pioderma gangrenoso (0,5%) • Colangitis Esclerosante Primaria 5% • Colelitiasis • Amiloidosis secundaria • Tromboembolismo venoso y arterial • Nefrolitiasis 10-20% • Osteoporosis • Deficiencia de B12 World J Gastroenterol 2006; 12 (30)
- 15. Colitis Ulcerosa Enf. De Crohn Rectorragia +++ +/- Dolor abdominal + +++ Baja de peso + ++ Falla de crecimiento -/+ ++ Fiebre + + Masa abdominal - +++ Fístulas Infrecuente Frecuente Abscesos Raro Frecuente Enfermedad oral/perianal - + Estenosis intestinal Infrecuente Frecuente Sitio de compromiso Colon, recto Todo el t. digestivo Patrón de compromiso Continuo Segmentario
- 16. Laboratorio • Se debe iniciar estudio con: ▫ Hemograma, VHS ▫ Electrolitos ▫ Función renal ▫ Función hepática ▫ Proteína C reactiva ▫ Perfil de Hierro ▫ Vitamina B12 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7
- 17. Laboratorio • Aumento de VHS, PCR, leucocitosis y trombocitosis • Anemia microcítica hipocroma (o macrocítica) (60%) • Hipoalbuminemia • pANCA (-) • Anticuerpos anti Sacharomyces cerevisiae (+) (ASCA) 60-70% • Calprotectina en heces Rev Med Clin Condes 2008; 19 (4) 331 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7 Intern Emerg Med 2013; 8: 101
- 18. Exploración radiológica • Permite ▫ Localizar lesiones ▫ Evaluar complicaciones ▫ Evaluar compromiso transmural • Enterografía por TAC o Resonancia nuclear magnética • Cápsula endoscópica Rev Med Clin Condes 2008; 19 (4) 331 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7 Can Asoc Radiol Journ. 2014; 65
- 19. Colonoscopía • Distribución en parches ▫ Lesiones mucosas discontinuas, asimétricas y heterogéneas • Úlceras focales circundadas por mucosa de aspecto normal. • Úlceras longitudinales • Transmural en “sacabocados” • Pseudopólipos • Fístulas Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7
- 20. Empedrado
- 21. Estenosis
- 22. Biopsia • Toma de múltiples muestras por Colonoscopía de colon e íleon de áreas comprometidas y no comprometidas (5) • Acompañadas de información clínica detallada • Hallazgos ▫ Granulomas ▫ Lesiones crónicas discontinuas ▫ Irregularidad en las criptas ECCO. Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7 Intern Emerg Med 2013; 8: 101
- 23. Colitis ulcerosa Enf. Crohn HISTOLOGÍA Distribución Difusa En parches Compromiso Mucosa, submucosa Transmural Granulomas No Sí, 30-50% Abscesos crípticos Frecuente (típico) Ocasional ENDOSCOPÍA Distribución Difusa En parches Compromiso rectal 95% 50% Úlceras Casos graves Subabocados/aftas Estenosis lumen Infrecuentes Frecuente Pseudopólipos Frecuentes Infrecuente
- 24. Índice de actividad Inactiva: <150 Leve: 150-220 Moderado: 220-450 Grave: >450 363
- 25. Definiciones en Enfermedad de Crohn • Enfermedad Activa ▫ CDAI >220 • Remisión ▫ CDAI <150 • Respuesta ▫ Disminución del CDAI sobre 100 puntos • Recaída ▫ CDAI >150; incremento en más de 70 puntos Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7
- 26. Criterios de Gravedad de la Enfermedad de Crohn Leve • Ambulatorio, sin dificultad para alimentarse, baja de peso <10 Kg • Sin obstrucción, fiebre, deshidratación, sin masa abdominal, sin sensibilidad • PCR normal o levemente elevada Moderada • Vómitos intermitentes, baja de peso >10 Kg • Tratamiento para enfermedad leve, inefectivo • Masa abdominal sensible • PCR elevada Grave • IMC <18 • Obstrucción y abscesos • Síntomas persistentes a pesar de tratamiento intenso • PCR elevada Stange et al. Gut 2006; 55. Suppl 1 Rev Med Clin Condes 2008; 19 (4) 331
- 27. 15
- 28. Pronóstico Lancet 2012; 380: 1590 Lancet 2007; 369 50% Complicaciones en 20 años 10% Remisión prolongada 20% Hospitalización 50% Cirugía 50% recurren postcirugía
- 29. Lancet 2012; 380: 1590 Gut 1994; 35: 651 RR: 3,4 20 años después del diagnóstico
- 30. Fármacos en Enfermedad de Crohn
- 31. Fármacos • 5-aminosalicilatos • Antibióticos • Glucocorticoides • Inmunomoduladores ▫ Azatioprina ▫ 6-mercaptopurina ▫ Metotrexato • Terapias biológicas ▫ Anti TNF alfa
- 33. • Sulfasalazina 4-6 g/día ▫ Administración en conjunto con alimentos y ácido fólico • Masalazina 4 g/día ▫ Mejor tolerancia Uso no basado en la evidencia 5-aminosalicílicos
- 34. Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Sulfasalazina
- 35. Ford et al. Am J Gastroenterol 2011 Riesgo de Fallar en alcanzar remisión RR: 0.83 (IC 95%: 0.69-1)
- 36. Corticoides • Indicación ▫ Inducción de remisión, respuesta en 10 a 14 días (60-70%) ▫ Pacientes que no responder a 5-ASA ▫ No usar en mantención • Dosis ▫ 40 a 60 mg Prednisona VO 2-4 semans ▫ Graves, Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas EV, 7-10 días • Budesonida (cápsulas) ▫ Efecto tópico en íleon terminal y ciego, por lo tanto solo en colitis derecha de EC ▫ Dosis: 9 mg/día 2-3 meses Dosis de mantención 3 a 6 mg han demostrado prolongar la remisión de enfermedad por periodos de hasta 1 años Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343
- 37. Uso de corticoides • 1. Corticorresistencia ▫ Enfermedad activa ▫ Corticoides > 0,75 mg/Kg/día al cabo de 4 semanas • 2. Corticodependencia ▫ No se puede reducir dosis de corticoides a dosis equivalentes a prednisona 10 mg/día después de 3 meses ▫ Recaída luego de 3 meses de detener esteroides Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4, 7
- 38. Inmunomoduladores (tiopurinas) • Azatioprina 2-2.5 mg/Kg/día • 6-mercaptopurina 1,5 mg/Kg/día ▫ Azatioprina 6-MP Ácido tioinosínico ▫ Inhibidor de purina y la proliferación celular
- 39. Inmunomoduladores (tiopurinas) ▫ Alteran síntesis de purinas y multiplicación celular ▫ Capacidad inmunosupresora ▫ Uso en corticodependientes o resistentes ▫ EC fistulizantes ▫ No se usan como monoterapia para inducir remisión, acción lenta Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 AGA. Gastroenterology 2013; 145: 1459
- 40. Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343
- 41. 2013
- 42. Chande N et al. Cochrane 2013 (4)
- 43. Pero… • Cuando se analiza solamente en 17 semanas después • Remisión versus placebo • RR: 1,59 IC 95%: 1,05 – 2,41 • “These results suggest that a period of 17 weeks may be the minimum time period for an adequate trial of antimetabolite therapy” Chande N et al. Cochrane 2013 (4)
- 44. Metotrexato • Comportamiento similar a Azatioprina • Dosis 25 mg/Kg, semanales ▫ Remisión en formas leves o moderadas y cortico- dependientes ▫ Acción en 4 a 6 semanas y mantener ▫ No usar como monoterapia Compromiso neurológico periférico, daño hepático, hematológico Controlar regularmente transaminasas y hematológicos Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 AGA. Gastroenterology 2013
- 45. Anti TNF NEJM 2013; 369: 754
- 46. Anti TNF • Rápida respuesta, Indicado en: ▫ Corticodependencia, refractariedad a inmunomoduladores, alteraciones perineales y manifestaciones extraintestinales, para inducir remisión y mantención ▫ Complicaciones sépticas deben estar controladas ▫ Usar junto a inmunomoduladores • Dosis Infliximab ▫ Inducción: 5 mg/kg EV en 2 horas, 0, 2 y 6 semanas. ▫ Mantención: 5 mg/Kg EV cada 8 semanas • Alto costo Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343, Simian D. et al. Rev Med Chile 2013 AGA. Gastroenterology 2013 Intern Emerg Med 2013; 8: 101
- 47. Efectos Adversos Infliximab • Riesgo de Infecciones • Neuropatía • ¿Aumento de riesgo de linfomas? • Al infundir: ▫ Cefalea, taquicardia, disnea, urticaria, hipotensión
- 48. Inducción de remisión Anti TNF Stidham et al. Alim Pharmacol Ther 2014 (39)
- 49. Mantención de la remisión TNF Stidham et al. Alim Pharmacol Ther 2014 (39)
- 50. Otros Beneficios de Anti TNF • Disminuye riesgo de cirugía • Disminuye hospitalizaciones • Mejora calidad de vida • Disminuye requerimientos de esteroides • Aumenta la remisión • Aumenta la cicatrización Best Practice & Research Clin Gastrol 2014; 28: 473
- 51. Antibióticos • Metronidazol 10 a 20 mg/kg/d ▫ EC leve y perianal Limitante: mala tolerancia gástrica y polineuropatía • Ciprofloxacino 1 gr/día ▫ EC leve y moderada Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343
- 54. Inducción de la remisión Ileitis o ileocolitis derecha Leve • Budesonida • Prednisona. • Anti TNF / Metotrexato Moderado • Budesonida • Antibióticos si presenta complicaciones sépticas • Anti TNF Grave • Corticoides EV • Hidratación + Nutrición • Antibióticos si presenta complicaciones sépticas • Anti TNF Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Lancet 2012; 380: 1590
- 55. Inducción de la remisión: Enfermedad colónica • Leve: ▫ Corticoides VO ▫ Mesalazina - Sulfazalazina 4 g/día • Moderada-Severa ▫ Corticoides EV ▫ Infliximab si no responden a corticoides Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343
- 56. Inducción de la remisión: Enfermedad extensa de intestino delgado • Compromiso de más de 100 cms ▫ Impacto nutricional más grave, riesgo de intestino corto si se opera • Primera línea ▫ Corticoides vía parenteral + Inmunomoduladores ▫ Anti TNF ▫ Terapia nutricional Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Journal of Crohn and Colitis 2010; 4. 7
- 57. • Médico-Quirúrgico • Antibióticos • Inmunomoduladores • Anti TNF Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Lancet 2012; 380: 1590
- 58. Enfermedad resistente a corticoides • Azatioprina ▫ Primera elección • 6-mercaptopurina • Metotrexato • Anti-TNF alfa
- 59. Tratamiento de Mantención Lancet 2012; 380: 1590 Lancet 2007; 239: 1627
- 60. Tratamiento de Mantención Remisión inducida por ASA o Corticoides Remisión Inducida por Anti TNF alfa • Tiopurinas o Metotrexato • Anti TNF +/- Tiopurinas • Anti TNF +/- Tiopurinas • Luego mantener tiopurinas Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Lancet 2012; 380: 1590 AGA. Gastroenterology 2013
- 61. Yang et al. International Journal of Surgery 12 (2014) 516e522
- 62. Otros medicamentos • Anti integrinas ▫ Bloquea migración de linfocitos a sitio de inflamación ▫ Natalizumab Relaciondo a leucoencefalopatía ▫ Verdolizumab Aprobado su uso desde Mayo 2014
- 63. 2014
- 64. Lev-Tzion et al. Cochrane 2014 (2)
- 65. Tratamiento quirúrgico • Falla de Tratamiento Médico ▫ Persistencia de síntomas pese a terapia adecuada o sin más alternativas médicas ▫ Resección de estenosis/obstrucción ▫ Perforación ▫ Hemorragia ▫ Abscesos (no drenables percutáneos) ▫ Fístulas Rev Med Clin Condes 2008; 19(4) 343 Tech Coloproctol 2011; 15; S1 Langenbecks Arch Surg 2013; 398:13-27 NO CURA LA ENFERMEDAD Aliment Pharmacol Ther 2012:16
- 66. Manejo Compromiso Extraintestinal Anemias • Sustitución de Hierro • Eritropoyetina Artropatías • Analgesia • Tratamiento de EII • Metotrexato • Sulfasalazina Osteoporosis • Calcio + Vitamina D Lancet 2012; 380: 1590 World J Gastroenterol 2006; 12 (30) ECCO Jour. Crohn and Colitis 2010; 4: 63
- 67. Tratamiento sintomático y de EII Curaciones avanzadas 1º: Corticoides en altas dosis 2º Inmunosupresores 3º Anti TNF Lancet 2012; 380: 1590 World J Gastroenterol 2006; 12 (30) ECCO Jour. Crohn and Colitis 2010; 4: 63 BIOPSIA: NO
- 68. World J Gastroenterol 2006; 12 (30) ECCO Jour. Crohn and Colitis 2010; 4: 63 Profilaxis en Hospitalizados
- 69. Bibliografía • Marc Sabatine. Medicina de Bolsillo 5ª Edición. 2014 • Farreras, Rozman. Medicina Interna 17ª Edición 2012 • Harrison’s Principios de Medicina Interna 18ª Edición • Dr. M. Bufadel. EII. Bases de la Medicina Clínica. Universidad de Chile 2ª Edición 2013