Nuevos desafíos en EII - Una Enfermedad Creciente

1. Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
Nuevos Desafíos de una
Enfermedad Creciente
Hugo Guillermo Cedrón Cheng
Gastroenterólogo – Clínica Anglo Americana
Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, 12 de abril del 2018

2. Introducción
• La EII es un proceso inflamatorio crónico e
idiopático del TGI sin causa definida. La colitis
ulcerativa y la enfermedad de Crohn son sus
principales formas, y presentan muchas
similitudes en cuanto a síntomas, factores de
riesgo y tratamiento, siendo su principal
diferencia, la zona afectada del TGI.
• Cronicidad implica que el paciente vive toda su
vida con EII, a la fecha, no tiene cura definitiva.

3. Epidemiología de la EII en el mundo

4. Prevalencia de EII en los cinco principales países
europeos, Estados Unidos y Japón 2011- 2021

5. La EII, inicialmente considerada como una
enfermedad inexistente en nuestro medio,
ha cambiado en los últimos 20 años.

6. Año Autor Lugar # Casos
Periodo
evaluado
Casos
nuevos /
año
1964 Zavala HNERM 12 5 años
1980 Velásquez HNERM 45 30 años 1.5
1984 Barreda FAP 10 10 años 1
1986 Illescas HNGAI 52 45 años 1.16
1988 Arana Carrión 15 17 años 0.88
1990 Llerena Cayetano 20 18 años 1.11
1999 Illescas HNGAI 74 52 años 1.42
2004 Vera HERM 8 4 años 2.1
2006 Cedrón Cayetano 27 7 años 3.85
2016 Paredes HNGAI 81 10 años 8.1
Zolezzi A. Epidemiología de la CU en el Perú. Simposium CU – Lima Junio 2001
Paredes et al. Características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad inflamatoria intestinal. Rev Gastro Per 2016
Estudios epidemiológicos de
colitis ulcerativa en el Perú

7. Casos por año de colitis ulcerativa
reportados en la literatura nacional
1.5
1 0.88
1.42
2.1
3.85
8.1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Casosporaño
Estudios nacionales realizados en Colitis Ulcerativa

8. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
10 a 19 años 20 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años Más 60 años
Distribución por edades de los
pacientes con colitis ulcerativa
Illescas Vera
Cedrón Paredes

9. Año Autor Lugar Nro casos
Años
evaluados
1982 Llosa HNERM 12 6 años
1982 Martins HNERM 7 7 años
Crohn
operados
1988 Rodríguez Loayza 10 17 años 0.5
2006 Cedrón Cayetano 2 7 años 0.28
2010 Bendaño HNERM 17 20 años 0.85
2016 Paredes HNGAI 24 10 años 2.4
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE
ENFERMEDAD DE CROHN EN EL PERÚ
Zolezzi A. Epidemiología de la CU en el Perú. Simposium CU – Lima Junio 2001

10. Importancia de saber reconocer la EII
• La EII impacta y deteriora la
calidad de vida de los
pacientes.
• El deterioro se asocia a
mayor actividad de
enfermedad y aumenta su
severidad.
• La EII significa gastos en la
atención del paciente como
pérdidas de productividad
(ausencias e incapacidad
laboral).

11. Impacto Laboral:
40% tienen que cambiar su trabajo.
Hoivik et al. Gut 2013: 62: 368-75

12. Impacto Social:
67% refieren que necesitan planificar donde
esta un baño antes de ir a un evento social.

13. Impacto Personal:
35% siente que no puede mantener relaciones íntimas por
la enfermedad y 17% asocian la enfermedad con rupturas
de relaciones.

14. Impacto laboral y personal
• La EII es una enfermedad que afecta a adultos
jóvenes con un impacto en su vida.
• Sólo 25% de los px no reportan descansos
médicos por el EII, y 25% necesita más de 25
días de descanso al año.
• 20% se sienten discriminados en su trabajo x EII
Lönnfors et al. IBD and health related quality of life. JCC 2014

15. Desafío 1. Reducir el tiempo de
demora diagnóstica de la EII

16. Tiempo desde el primer síntoma
hasta el diagnóstico de EII
Lönnfors et al. IBD and health related quality of life. JCC 2014
45% px necesitan más de un año para el dx
17% px más de 5 a
25% px necesitan más de 3 años
En una encuesta sobre 4670 px de 25 países europeos

17. • 70% vieron al menos un especialista en el primer
año.
• 67% fue a EMG al menos una vez antes dx. 7%
tuvo más de diez visitas.
• En nuestra serie:
– 15 de 30 el diagnóstico demoró más de 2 años.
– 10 de 30 habían consultado a otros médicos
– 2 / 30 pacientes con sangrado rectal fueron operados de
hemorroides.
– 2 de 30 pacientes fallecieron dentro del primer año luego
del diagnóstico por complicaciones asociadas.
Lönnfors et al. IBD and health related quality of life. JCC 2014
Cedrón et al. Características epidemiológicas de la EII. 2006

18. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
10 a 19 años 20 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años Más 60 años
Distribución por edades de los
pacientes con colitis ulcerativa
Illescas Vera
Cedrón Paredes

19. Desafío N 2. La EII NO tiene
una prueba diagnóstica
definitiva, ni un curso clínico
definitivo. No tratar la EII
implica aumentar el número de
complicaciones.

20. La sospecha diagnóstica es
fundamental

22. El diagnóstico de la EII es complejo y tardío
en una parte importante de los casos
La enfermedad no tratada progresa en extensión y complicaciones.
No tiene correlación de síntomas y daño endoscópico.
Hay pacientes con manifestaciones extraintestinales, y no digestivas.
Solberg et al. Clinical course during the first 10 years of ulcerative colitis. Scand J gastro 2009: 44: 431-40
El curso de la enfermedad es
variable.
La EII alterna brotes con periodos
de inactividad o remisión.
50% px estarán en remisión en
algún momento del año.
La probabilidad acumulada de
recaída luego de 25 años es 90%

23. ¿Cómo se establece el diagnóstico?
Heces (-) para
infecciones
Biopsia
compatible
Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
Hallazgos
Endoscópicos
Sospecha
Clinica
NO EXISTE EL
GOLD
STANDARD

24. Aunque ahora hay mejores pruebas diagnósticas,
reducir el tiempo medio de diagnóstico es un
desafío para el sistema sanitario.

25. Tecnología innovadora de intestino delgado

26. El paciente con EII se acostumbra a
estar enfermo
• Intestino irritable
• Dispepsia
• Dolor abdominal
crónico
• Cuadros de
malabsorción.
• Enfermedad
celiaca
• Sobrecrecimiento
bacteriano

27. Buscar medidores de remisión, sin
necesidad de colonoscopía
Calprotectina
Riesgo de recaida:
85% EII con CP>50μg/g, 10% CP<50μg/g
Proteina C reactiva
Porcentaje de paciente con EC que
se someten a resección intestinal en
los primeros 5 años, según el quartil
de PCR luego del diagnóstico.
Cuarto cuartil PCR>53mg/l
Walsham et al. Clin Exp Gastroenterol 2016: 9: 21-29
Henriksen. Gut 2008: 57: 1518-23

28. La enfermedad no tratada
progresa en extensión y
complicaciones.

32. Desafío N 3. La EII es una
enfermedad sistémica y puede
no tener síntomas digestivos.

33. La EII es una enfermedad sistémica
• Las manifestaciones
extraintestinales
pueden presentarse
sin síntomas
digestivos. (25%)
• El control de la
actividad inflamatoria
colónica, controla la
manifestación
extraintestinal.
Uveitis anterior
Pioderma gangrenoso
Eritema nodoso
Artropatía
Colangitis esclerosante primaria
Osteopatía metabólica
Trombosis
Eugeni Eduar. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII

34. Desafío 4. El tratamiento debe
ser individualizado,
considerando la severidad y
extensión de la enfermedad,
para evitar desarrollo de
complicaciones.

36. Principales características de los tratamientos
farmacológicos
2016. Building a better working world. Enfermedad inflamatoria
Intestinal: Situación Actual y Retos Asistenciales

37. Más del 90% de los pacientes requieren de
tratamiento farmacológico para inducir o
mantener la remisión
• Existe una gran variedad de tratamientos
para la EII, cuya complejidad depende de
la gravedad de los síntomas.
• El objetivo del tratamiento en EII es inducir
y mantener la remisión de los síntomas,
evitando complicaciones, la necesidad de
cirugía y mejorando la calidad de vida.

39. La clínica no siempre correlaciona con
la actividad inflamatoria.
• Se puede tratar pacientes sintomáticos sin
inflamación.
– Pacientes sintomáticos con complicaciones no
inflamatorias: Estenosis con dolor suboclusivo,
estenosis con sobrecrecimiento, malabsorción sales.
– Pacientes con EII y otra enfermedad: SII, celiaquía,
colectistectomía o parásitos.
• Se da tratamiento sub óptimo a los paciente
oligosintomáticos, genera complicaciones –
fístulas, estenosis y cáncer.

41. Tratamiento

42. Desafio 5: Lograr que un
paciente que se sienta bien
tome medicamentos

43. Importancia de la Adherencia al
Tratamiento
• 40 a 60% de los pacientes con EII no
tienen adherencia al tratamiento.
• Estar sin síntomas = estar sano / no tomar
medicamentos.
• Trabajamos realmente en que el paciente
tome su pastilla

44. Factores asociados a no
adherencia
• Género masculino
• Uso de más de cuatro medicamentos x dia
• Uso de medicamentos: bid, tid o qid.
• Estado civil – soltero.
• Menor extensión de la enfermedad.
• Costos del tratamiento
• No comprender la cronicidad de la
enfermedad.
Kane et al. Aliment Pharmacol Ther 2006: 23: 577 - 585

45. Escuchar al paciente
Visión del Médico (Largo
plazo)
• Evitar las cirugías.
• Inducir la remisión rápida
con efectos adversos
aceptables.
• Cambiar la historia natural
de la enfermedad – evitar
complicaciones.
• Evitar la toxicidad de
esteroides
• Inducir la curación mucosa.
Visión del paciente (Corto
plazo)
• Desaparecer los síntomas.
• Mínimos efectos adversos
• Tener la oportunidad de
discutir dudas.
• No tener problemas
cosméticos, riesgos en
embarazo, fertilidad o
fatiga.
Ghosh et al. J Crohn Colitis 2012: 6S2: S243-9
Scheriber et al. BMC Gastroenterology 2012: 12:108

46. Causas de Fracaso de Tratamiento
• Dosis inadecuada.
• No iniciar el tratamiento oportunamente:
– El cuadro al inicio es subclínico, probabilidad + cura.
– A más tiempo de enfermedad, menor respuesta.
• Suspender prematuramente la medicación:
– Paciente: No tengo molestias = Estoy curado.
– Médico:No tiene síntomas = Está bien.
Remisión = Cura

47. Curación mucosa = remisión profunda
Antes anti TNF Luego anti TNF

48. Optimización de la dosis de
biológico
• No demorar demasiado en su uso.
• No usar dosis intermitentes.
• Usar medicación adicional – AZA, MTX –
respuesta inmunogénica.
• No tener miedo a aumentar la dosis

49. Cuándo suspender la medicación?
• La enfermedad NO se cura.
• Sólo si hay remisión profunda o RAM.
• No existe una recomendación absoluta para
la suspensión del tratamiento.
– Debe valorarse el riesgo beneficio.
– Si hay recidiva puede administrarse nuevamente
el biológico suspendido. “Cycle of Biologic
Therapy”
• Siempre existe la posibilidad de recidiva, al
retirar: 5–ASA, tiopurinas o terapia biológica.
Steinhart et al. Inflamm Bowel Dis. 2018 in press.

50. La suspensión del
tratamiento debe ser una
decisión compartida

51. DESAFIO N 6 – La Cirugía es
una opción válida

52. Considerar la cirugía en no
respuesta.
ELECTIVA:
• Falta de respuesta a
tratamiento. (EL)
• Efectos adversos de
medicamentos
• Pobre calidad de vida
• Displasia
• Malignidad
EMERGENCIA:
• Perforaciones
• Obstrucciones –
Estenosis
• Megacolon tóxico
• Hemorragia masiva

53. DESAFIO 7: El manejo de la EII
es multidisciplinario. Debemos
armar un equipo.

54. Manejo integral del paciente
con EII
• Vacunación temprana –
prevenir oportunistas.
– No se deben usar vacunas
vivas atenuadas (varicela,
influenza, MMR, polio).
– Vacunas inactivas (HVA,
HVB y neumococo) son
menos efectivas
• Prevención del cáncer:
– Piel – AZA o 6MP x más de
un año – aumenta riesgo
NM epidemoide.
– NM cuello útero –
Inmunosupresión y VPH
• Tamizaje de osteoporosis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2010: 8(3): 268-74
Gastroenterology 2009: 136 (2): 451 – 8
Gastroenterology 2003: 124 (3): 795-841

55. Embarazo y EII
• La mujer que inicia el embarazo con EII activa
– 45% se deteriora
– 25% estable
– 25% mejora
• Mujer con EII – presenta mayor número de
complicaciones GO
• La actividad inflamatoria es el mayor determinante de
daño fetal y no la medicación.
• 5 –ASA – es segura en el embarazo – B
• Los biológicos cruzan la barrera placentaria luego del
2do trimestre y se detectan hasta 6 meses post parto.

56. TEDDY Study
Incidencia acumulada de
infección severa en niños
expuestos in utero a anti
TNF alfa durante el
embarazo.
La exposición a anti TNF in
utero no se asocia con
incremento de las
infecciones severas a corto
o largo plazo en niños.
Chaparro et. al. Am J Gastro 2018: 113 (3): 396-403

57. Se debe trabajar en equipo
• Gastroenterólogo
• Cirujano
• Nutricionista
• Patólogo
• Radiólogo
• Internista
• Intensivista
• Infectologo.
• Reumatólogo.
• Dermatólogo
• Oftalmólogo
• Ginecólogo

58. Gracias
www.egastro.pe
Contact: hcedron@gmail.com