2. Coagulopatías hereditarias

3. Hay muchas formas de representar la coagulación ….

4. La principal ambigüedad de este modelo es la importancia del factor XII, ya que no hay hemorragia clínica entre personas afectadas por deficiencia hereditaria severa

5. REMODELANDO: Fase de INICIACION

6. REMODELANDO: Fase de AMPLIFICACION

7. REMODELANDO: Fase de PROPAGACION Fase de TERMINACION

8. MODELO INTEGRADO DE HEMOSTASIA

9. Deficiencias Fact Coagulación Mayoría: sangrado articulaciones, músculos, mucosa oral RN: cefalohematoma, sangrado excesivo circuncisión, puede hemorragia intracraneal Perfil de coagulación, prueba de mezcla Actividad normal de cada factor: 100%= 100UI/dL =1UI/mL Retos: calidad de vida y consejo genético

10. Hemofilias HemofiliaA o B es un desordenrecesivoligado al X queresulta de la deficiencia de factor VIII o IX respectivamente Severidadsegúnnivel de actividad de factor: severa(<1%) moderate (1%–5%) Leve (>5%–40%)

13. Los pacientes con hemofiliasevera se presentan con hemorragiaespontánea en articulaciones o músculos, tejidosblandos y hemorragiasamenazantes de la vida, además de episodios de hemorragiamenor Moderados: menosfrecuencia de sangradosespontáneosperosísangradosdespués de trauma menor Levegeneralmentesólosangrados post cirugía o trauma mayor

14. Complicaciones: Artropatía, pseudotumorhemofílico Desarrollo de inhibidores (anticuerposneutralizantes) contra VIII o IX. 30% hemofilia A y 5% Hemof B desarrollaninhibidores. Unidades Bethesda (1 UB cantidad de Abpor ml queinactiva 50% de la actividad del factor en unamezcla 1:1 plasma normal con plasma pac) Baja rpta <5 UB , alta >5 UB

16. En general el tratamientoconsiste en reemplazar el factor deficiente con concentradoscuando el pacientesangra (a demanda) vsinfusionesprogramadasvariasveces x semana (profilaxis) Múltiplesconcentradoscategorizadossegúnsuorigen (derivados de plasma vsrecombinante), pureza, e inactivación viral Tratamiento de pacientes con inhibidoreses un reto En inhibidores de altarespuestapuederequerirseagentesbypaseantescomo FVII recombinante, complejoprotrombínicoactivado; además de intentarerradicar los inhibidoresporinducción de inmunotolerancia

17. Hemofilias Hemofilia A: deficiencia FVIII Ligado al X (mutación gen FVIII, más de 200 descritas,1/2 inversión intrón 22) 1 niño varón / 5000 nacidos Severidad variable entre familias pero constante en una familia dada TTP prolongado, TP normal. Dosaje FVIII Tratamiento: leves desmopresinaev,sc,in. crioprecipitado , concentrado VIII o rFVIII. Tiempo vida media: 12 h Ab vs FVIII. Tto inmunosupresor

18. Hemofilia B: deficiencia FIX 1/30 000 nacidos varones 400 mutaciones individuales, gen más pequeño y menos complejo Cuadro clínico, diagnóstico, clasificación y profilaxis similares Tiempo vida media: 24 h Inhibidores (ab), riesgo de anafilaxia severa

19. Otras deficiencias Deficiencia FXI: “Hemofilia C” Factor amplificador. Generalmente sangrado sólo provocado Deficiencia infrecuente salvo en judíos Ashkenazi 2 mutaciones específicas Cr4 casi 90% casos Fenotipo severo <10% niveles plasmáticos, TTP prolongado Tto: reemplazo: PFC, concentrado FXI (complicaciones trombóticas). Prevención hemorragia post cirugía, logra niveles >30% T vida media 2 días

20. Otras deficiencias Deficit de FX, VII, V, II, y fibrinógeno causan hemorragia y Perfil de coagulación alterado Deficiencia XII, causan elevaciones extremas en TTP , no efectos en hemostasia Deficiencia FXIII severa hemorragia sin afectar tiempos de coagulación Pueden deficits combinados

21. Enfermedad de von Willebrand

22. vWF es una gran glicoproteína plasmática que existe como una serie de multímeros de PM 800-20000 kDa 2 funciones: transportador para FVIII y proteína de adhesión involucrada en la interacción plaqueta-pared vascular Su función como proteína adhesiva es la más importante en situaciones de alto estrés (deformabilidad) Los defectos hereditarios en vWF puede, por lo tanto causar hemorragia al disminuir la adhesión plaquetaria o la formación del coágulo de fibrina

23. Enfermedad de von Willebrand se define como la deficiencia de la función de vWF causando hemostasia debilitada Es el más común de los desórdenes hemorrágicos hereditarios, sin embargo la incertidumbre entre los ensayos de laboratorio y la función in vivo hace frecuentemente difícil el diagnóstico

24. Síntesis y Función vWF Sintetizado en las células endoteliales y los megacariocitos La proteína madura es secretada directamente en el plasma o la matriz subendotelial o es almacenada en los cuerpos de Weibel Palade endoteliales y los gránulos alfa plaquetarios

25. vWF también tiene un rol esencial en estabilizar FVIII en la circulación . En la presencia de vWF la vida media de FVIIIplasmático es 8-12h y en su ausencia <1h

26. Factores que afectan el nivel vWF Niveles varían de 40-240 UI/dL Defectos genéticos: el gen humano vWF está localizado en 12p13.2

27. ABO: Grupo O tienen un nivel vWFmenor Etnicidad: negros mayores niveles Edad: RN niveles aumentados que caen al basal a los 6 meses Mujeres: más frecuente Ciclo menstrual, ACO, gestación Stress, ejercicio Inflamación, NM, enf renal, DM, enf hepática infección: vWF es un reactante de fase aguda Función tiroides: niveles disminuyen en hipotiroidismo y aumentan hipertiroidismo, se resuelven cuando el paciente es tratado

30. TP, TT o fibrinógeno normales TTP, Puede estar prolongado a menudo en vWD, un TTPa normal no excluye su diagnóstico TS método de IVY. El TS puede prolongarse por Hto bajo <30% , plaquetopenia <100000 desordenes plaquetarios funcionales (incluyendo AINES) o desórdenes de colágeno PFA-100, Agregometría, FVIII y vWF antígeno y función (Actividad con cofactorristocetinavWF:Rco , multímeros)

33. Tipo 1 Desorden hereditario x deficiencia cuantitativa vWF. Los criterios ISTH defecto en gen vWF Hemorragia mucocutanea significativa Tests compatibles Historia familiar positiva para tipo1 o una mutación vWF apropiada Posible tipo 1 test compatibles e historia o positiva historia familiar Autosómica dominante

34. Manejo Evitar ASA, Aines Desmopresina: tipo 1, algunos tipo 2 VIII-VWF (Humate-P) Antifibrinolíticos Factor VII