2. HIPERTENSIO
N PULMONAR
La hipertensión pulmonar (HP) es una
entidad clínica producida por diferentes
enfermedades. Se caracteriza por el
desarrollo de cambios moleculares y
anatómicos en la circulación pulmonar,
que conlleva un aumento en las
resistencias vasculares pulmonares (RVP),
lo que provoca una insuficiencia cardíaca
derecha y finalmente la muerte.
6. 1. Identificar un grupo de pacientes con test de vasorreactividad positiva y
respuesta a largo plazo al tratamiento con antagonistas del calcio.
2. Actualizar el grupo de HAP inducida por fármacos y toxinas en función de
las nuevas evidencias.
3. Reclasificar el subgrupo de la enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP),
hemangiomatosis capilar (HCP)5, y la HP persistente del recién nacido.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. PREVALENCIA 2-25 CASOS POR MILLON.
INCIDENCIA 2-5 CASOS POR MILLON DE HABITANTES – AÑO.
EDAD MEDIA 54 AÑOS (USA-REVEAL) 68 AÑOS (EUROPA-
COMPERA).
GRUPO 2 ES EL MAS COMUN.
15. 1.1. CAMBIOS ESTRUCTURALES DE LOS VASOS SANGUINEOS.
1.2. VASOCONSTRICCION.
1.3. OBSTRUCCION VASCULAR.
1.4. OBSTRUCCION DEL LECHO CAPILAR.
1. AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR
PULMONAR.
2. AUMENTO DE LA PRESIÓN EN LA AURÍCULA
IZQUIERDA.
3. AUMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR.
16.
17.
18. DISNEA DE ESFUERZO.
DOLOR TORACICO.
SINCOPE.
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES Y ASCITIS.
19. DESPLAZAMIENTO DEL PMI A REGION PARAESTERNAL.
REFUERZO DEL SEGUNDO RUIDO CARDIACO.
PRESENCIA DE S3.
SOPLO PANSISTOLICO – FOCO TRICUSPIDEO.
SOPLO DIASTOLICO – FOCO PULMONAR.
INJURGITACION
YUGULAR
HEPATOMEGALIA
ASCITIS Y
EDEMAS
22. AUMENTO DE ESTRUCTURAS VASCULARES.
DILATACION DEL VENTRICULO DERECHO.
AUMENTO DEL ICT.
OBLITERACION DEL ESPACIO RETROESTERNAL.
SENSIBILIDAD
97%
ESPECIFICIDAD
99%
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29. AUSENCIA DE UN FACTOR INICIAL
RECONOCIBLE COMO CAUSA DE LA
ENFERMEDAD
MISMO ESQUEMA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO.
30. AUSENCIA DE UN FACTOR DE RIESGO SUBYACENTE O ASOCIADO.
OBSTRUCCION DE ARTERIAS PULMONARES DE PEQUEÑO CALIBRE.
DISFUNCION
DEL VD
MUERTE
31. CAUSA MAS FRECUENTE DE HAP 30-50%.
EDAD MEDIA DE DIAGNOSTICO: 50 AÑOS.
AFECTA PRINCIPALMENTE AL SEXO FEMENINO.
FACTOR DE RIESGO – SEXO FEMENINO.
FACTOR DE MAL PRONOSTICO – SEXO MASCULINO.
SUPERVIVENCIA 48% A 3 AÑOS.
58 – 77% A 3 AÑOS.
47. Trastorno de la circulacion pulmonar debido a la
obstruccion y remodelado de las arterias
pulmonares tras uno o mas episodios
tromboembolicos no resueltos.
48. Hipertension
pulmonar precapilar
(presion arterial
pulmonar media
≥ 20 mmHg, presion
capilar pulmonar ≤
15 mmHg)
Material trombótico
organizado que
ocluye las arterias
pulmonares
elásticas, hasta
nivel de las ramas
subsegmentarias.
Un defecto
segmentario de
perfusión pulmonar
confirmado
Por técnicas de
imagen
49. Un grado de
afección variable de
las arterias
pulmonares de
pequeño
calibre.
Un período previo
de al menos 3 meses
de tratamiento
anticoagulante
correcto.
Sin desarrollar
Hp, permanecen
sintomáticos
tras la
tromboembolia
pulmonar
(Tep) aguda
En los ultimos anos se ha producido un gran avance en el conocimiento de las bases geneticas de los pacientes con HAP. Alrededor del 20-25% de los pacientes diagnosticados de HAP idiopatica tienen alguna alteracion genetica que podria clasificarlos como una HAP hereditaria8. Los genes asociados a HAP pueden clasificarse respecto al nivel de evidencia de su relacion causal con la enfermedad.
Las mutaciones del BMPR2 son responsables de la HAP en aproximadamente el 75% de los casos de HAP familiar y en el 25% de los casos de HAP esporadica.
Existen tres mecanismos principales:
1. Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Es la causa más común de hipertensión pulmonar grave y puede desarrollarse debido a uno de varios mecanismos.
a. Una variedad de enfermedades causan cambios estructurales en los vasos sanguíneos incluidos hipertrofia medial, engrosamiento de la íntima y lesiones plexiformes. Tienen lugar en las arteriolas pulmonares y resultan en estrechamiento de los vasos y aumento de la resistencia. Este es el mecanismo primario en pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática (ver adelante), así como hipertensión pulmonar vista en pacientes con esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, cirrosis, virus de inmunodeficiencia en seres humanos y abuso de metanfetaminas.
b. Vasoconstricción, sobre todo a causa de hipoxia alveolar, como sucede a grandes alturas. Se trata también de un componente de la hipertensión pulmonar vista en la
enfermedad pulmonar obstructiva severa o el síndrome de hipoventilación de la obesidad.
c. Obstrucción vascular, como en la tromboembolia. Además, los vasos pueden ser obstruidos por grasa, aire, líquido amniótico o células cancerosas. Algunos casos los
propicia la repetida presencia de émbolos pequeños. En la esquistosomosis, los parásitos se alojan en arteriolas y causan una reacción granulomatosa. Un fenómeno similar llega a presentarse cuando partículas de talco contaminan las sustancias ilícitas que se inyectan los drogadictos.
d. Obstrucción del lecho capilar pulmonar, por ejemplo en enfisema o fibrosis pulmonar idiopática (ver figuras 4.2 y 4.3). Pueden producirse también varias
formas de arteritis, como la poliarteritis nudosa. Rara vez se afectan las venas pequeñas, como en la enfermedad venooclusiva pulmonar.
2. Aumento de la presión en la aurícula izquierda. Son ejemplos de ello la estenosis mitral y la insuficiencia ventricular izquierda. Aunque los cambios en la presión arterial
pulmonar se deben a una presión elevada en la aurícula izquierda, los aumentos sostenidos de la presión pueden causar cambios estructurales parietales de las arteriolas
pulmonares, incluidos hipertrofia medial y engrosamiento de la íntima.
3. Aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Se produce en la cardiopatía congénita con cortocircuito de izquierda a derecha a través de defectos en el tabique interauricular o a un conducto arterial permeable. Al principio, el aumento de la presión de la arteria pulmonar es relativamente pequeño, a causa de la capacidad de los capilares pulmonares para acomodar flujos elevados por reclutamiento y distensión. Sin embargo, los flujos elevados y mantenidos producen cambios estructurales en las paredes de las pequeñas arterias, y al final, las presiones de la arteria pulmonar pueden llegar a niveles sistémicos, causando un ligero cortocircuito de derecha a izquierda e hipoxemia arterial (síndrome de Eisenmenger).
Fisiológicamente, existe un balance entre la vasoconstricción y la vasodilatación. La vasoconstricción, que a su vez lleva a la proliferación endotelial y del músculo liso vascular, está mediada por: la endotelina 1 (ET 1), la angiotensina II, la serotonina, el tromboxano y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Estando la vasodilatación y la anti-proliferación inducidas por: la prostaciclina, el óxido nítrico (NO: nitric oxide), el factor natriurético atrial, el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y el polipéptido activador de la adenilil ciclasa de la pituitaria (PACAP), la adrenomodulina y el factor de crecimiento vascular endotelial