1. Dr. Daniel Fodor Orellana
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad Austral de Chile
Coxalgia en población pediátrica:
El niño que cojea

2. Objetivos - Competencias a
desarrollar
 Definiciones y breve recordatorio del desarrollo y anatomía
del fémur proximal
 Introducción a las fases de la marcha
 Conocer etiologías más frecuentes de la cojera, según
grupo etario
 Proponer algoritmo etiológico-diagnóstico-terapéutico

3. Definiciones
 Cojera (del latín: coxus)
 Marcha irregular en forma constante, no
siempre asociada a dolor, no presenta
modificadores (por ejemplo reposo)
 Patrón de marcha anormal causado por
dolor, debilidad o deformidad
 Claudicación (del latin:
claudicare)
 Marcha que se ve interrumpida por dolor
Busto del emperador Claudio en el salón
de la Paz, Palacio de Versalles

4. Anatomía
 El cartílago epifisiario proximal
femoral:
 Epífisis proximal femoral.
 Metáfisis intertrocantérica del
fémur y cuello.
 Apófisis del trocánter mayor.
 La epífisis femoral proximal
empieza a osificarse:
 4 a 6 meses → niñas.
 5 a 7 meses → niños.
Staheli, Lynn T. Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition ©2006 Lippincott Williams & Wilkins

5.  Circulación:
 Aporte sanguíneo terminal:
 Arterias circunflejas medial y
lateral.
 Arteria del ligamento redondo
 Mayor riesgo vascular:
 Metáfisis intraarticular.
 Permeabilidad de la físis al paso
de vasos hacia metáfisis en ciertas
edades de la infancia.
Anatomía

6. Anamnesis
 Edad del paciente
 Inicio de los síntomas
 Características del dolor
 Antecedentes neonatales
 Antecedentes personales de coxalgia o
patología de la cadera
 Antecedentes de trauma
 Enfermedades virales recientes

7. Examen Físico
 Exploración general
 Examen postural en bipedestación
 Estudio de la marcha, a la altura del
paciente
 Exploración en la camilla

8. Examen Físico
 Rangos normales de movimiento
Flexión
Extensión
Abducción-Adducción
Rotación interna-
externa, con cadera
flectada

9. Disminución del rango de rotación interna es
indicativa de patología intraarticular: LCP y
epifisiolísis.
Limitación a la abducción, puede
observarse en displasia del
desarrollo de la cadera
.
Examen Físico

10. Marcha
 Depende de articulaciones y
músculos de fuerza normal e
indoloros
 Se alcanza un patrón maduro,
rítmico y reproducible alrededor
de los 7 años

11. Marcha
Henry G. Chambers, MD, and David H. Sutherland, MD A Practical Guide to Gait Analysis. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:222-231

12. Marcha
Desarrollo normal de la marcha
Edad
(meses)
Etapa
10-12 Puede deambular con apoyo
12-14 Camina distancias cortas y se sostiene sin ayuda
17-21 Camina lo suficiente en un pie como para subir
escalones
30-36 Logra balancearse en un pie por más de un segundo
36 Desarrolla un equilibrio suficiente como para iniciar
marcha normal

13. Marcha
 Es evolutiva en el desarrollo del niño
12 meses 18meses 30 meses

14. Algoritmo
Marcha no
antálgica
Marcha
Antálgica
Historia Clínica + Examen Físico.

15. Marcha no antálgica
Steppage En equinoDel segadorTrendelenburg
Flexión
excesiva de
cadera y rodilla
Cualquier
enfermedad en
que se pierda
la capacidad
de dorsiflectar
el pie
Pelvis no se
mantiene neutra y
baja hacia el lado
sano en la fase
de balanceo
Cualquier
enfermedad
que produzca
debilidad
glúteo medio
Hiperextensión de la
rodilla, queda fija en el
final de la fase
estática, y la pierna se
abduce en la fase de
balanceo
Cualquier
enfermedad
neurológica o
condición
mecánica que
produzca
rigidez
Galeazzi+:
Dismetría en
EEII
Camina en
punta de
pies
Desde parálisis
cerebral hasta
cuerpo extraño
en pie

16. Marcha
 Diagnóstico diferencial de marcha antálgica según grupo etáreo:
John M. Flynn, MD, and Roger F. Widmann, MD. The Limping Child: Evaluation and Diagnosis. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:89-98
< 4 años 4 a 10 años > 10 años
Toddler´s fracture Fractura (lesión
fisiaria)
Fractura por estrés
Infecciosas (OM, AS,
discitis)
Infecciosas Infecciosas
Artritis LGP Epifisiolisis
Menisco discoideo Menisco discoideo Osgood-Schlater
Cuerpo extraño en
pie
Sever Artritis (ARJ, ETS)
Tumor óseo ARJ Tumor óseo
Tumor óseo

17. Trauma o sobreuso?
Compromiso
sistémico?
Estudio de
imágenes de
rodilla y pie
Examen de
cadera
Dolor en
rodilla o muslo
Rx: LCP,
Epifisiolisis
Dolor en
cadera
No Si
No
Marcha Antálgica

18. Trauma o sobreuso?
Compromiso
sistémico?
Rx, Hgrama,
VHS, PCR
No Si
No
Osteomielitis
Leucocitosis,
↑VHS ó PCR
Dolor óseo
Nocturno, constan
te o
intermitente, mas
a palpable
Osteosarcoma ó
Ewing
Neutropenia, plaq
uetopenia, anemi
a, dolor nocturno
Leucemia
Marcha Antálgica

19. Trauma o sobreuso?
Compromiso
sistémico?
Rx, Hgrama,
VHS, PCR
No Si
No
Criterios de
Kocher
A.Séptica vs
Sinovitis transitoria
Dolor en cadera,
leucocitosis, ↑VHS ó
PCR
Signo del psoas
Absceso iliopsoas
Dolor dorsal o
lumbar
Taconeo
OM vertebral o
discitis
Marcha Antálgica

20. Trauma o sobreuso?
Trauma
No
Sobreuso
Fx, lesión partes
blandas, cuerpo
extraño
Sever, Osgood-
Schlater, Fx por
estrés
Si
Rx
Marcha Antálgica

21. Estudio Indicaciones Ventajas Desventajas
Radiografía Estudio inicial de elección
Accesible, económico y sensible
en algunos casos
Poco sensible para detectar derrame
articular o cambios precoces en
tejido óseo
Ecografía Sospecha de derrame articular, guía para
artrocentesis
No invasivo, bajo costo Operador,-dependiente poco
específico
Cintigrama
óseo
Osteomielitis
Fracturas ocultas
Altamente sensible para detectar
lesiones ocultas
Poca disponibilidad, poco especifico,
no distingue infección de inflamación.
Tomografía
Computada
En caso de sospecha de tumores óseos y
de partes blandas, como también en
lesiones extra cadera
Sospecha de infecciones de
tejidos profundos en la región
para espinal o retroperitoneo.
Requiere sedación, alto costo, poca
disponibilidad
Resonancia
Magnética
Enfermedad de Perthes en etapas iniciales,
NAV, edema medula ósea, tumores,
abscesos.
Alta resolución para tejidos
blandos, detecta daño inicial del
cartílago articular
Requiere sedación, alto costo, muy
poca disponibilidad.
Estudio Imagenológico

22. Etiología
Juan Carlos Hernández B. Coxalgia en el niño: diagnóstico diferencial. Rev Chil Pediatr 75 (2); 177-180, 2004

23. Algoritmo
AfebrilFebril
Historia Clínica + Examen Físico.

24. Algoritmo
NeoplásicasInmunológicasInfecciosas
Estudio imagenológico y exámenes de
laboratorio
Cojera más Fiebre

25. Infecciosas
 Artritis séptica
 Osteomielitis
 Extra-cadera
Sean D. Early et al. Childhood Diskitis. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 413-420

26. Artritis Séptica
 Cursa con compromiso del
estado gral. y síntomas
sistémicos
 Etiología más frecuente: S.
aureus, pensar en
estreptococo (RN), otros
(Kingella)
 Tratamiento constituye una
urgencia
Kocher M, Mandiga R, Zurakowski D, et al. Validation of a clinical prediction rule for differentiation between septic arthritis and
transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am 2004;86: 1629– 35.

27.  Monoarticular en un 95% de los casos.
 Inicio agudo
 Examen físico: Eritema, calor local, dolor,
tumefacción, impotencia funcional,
pseudoparálisis
 Cadera se encuentra en abducción, rotación
externa y flexión.
Kocher M, Mandiga R, Zurakowski D, et al. Validation of a clinical prediction rule for differentiation between septic arthritis and
transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am 2004;86: 1629– 35.
Luhmann S, Jones A, Schootman M, et al. Differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children
with clinical prediction algorithms. J Bone Joint Surg Am 2004;86:956– 62.
Artritis Séptica

28.  Diagnóstico: Clínica + hallazgos exploración física.
 Exámenes de laboratorio
 Criterios de Kocher: No apoyo en lado
afectado, VHS >40 mm/hr o PCR>20, fiebre, y
leucocitosis >12.000/mm3
 Rx: Menor utilidad.
 Ecografía: Derrame articular.
 Punción y drenaje del líquido articular:
Wook Jin, Jae Hoon Lee, Dal Mo Yang, Hyun Cheol Kim, Chang Woo Ryu, Hyun Phil Shin, Ji Seon Park,
Hip Arthritis in infants JUM June 2007 26:857-861
Artritis Séptica

29. Líquido
Articular
Normal Artritis Séptica Inflamatoria Traumática TBC
Aspecto Claro,
amarillo
Turbio Turbio Claro, Turbio o
Hemorrágico
Turbio
Leucocitos
(mm3)
0-200 10.000-250.000 200-80.000 50-4000 2.500-100.000
PMN (%) <10% >90% 50-80% <30% >60%
Glucosa
sinovial/
sangre
(mg/dL)
No diferencia <30 30-50% No diferencia 40-70
Coágulo de
Mucina
Bueno Malo Malo Bueno Malo
Comentarios ------ Cultivos y Gram
(+)
Según entidad
responsable
Frecuente en
Hemofílicos
Cultivo (+) y
PPD
Estudio del Líquido Articular

30. Osteomielitis
 Vía Hematógena.
 Se inicia en la zona metafisiaria
progresando hasta la MO
 Etiología: Staphylococcus aureus.
 Lactante y preescolar presentan
cuadros más inespecíficos.
Scott RJ, Christofersen MR, Robertson WW Jr, Davidson RS, Rankin L, Drummond DS: Acute osteomyelitis in children: A review of
116 cases. J Pediatr Orthop 1990;10:649-652.
Mustafa MM, Saez-Llorens X, McCracken GH, Nelson JD. Acute hematogenous pelvic osteomielitis in infants and children.Pediatr
Infect Dis J 1990;9:416- 421.

31.  Diagnóstico: Clínica más hallazgos del examen
físico
 Laboratorio
 Hemocultivos-Cultivo por punción-Biopsia
 Radiografía en el comienzo del cuadro: normal.
 Aporte de cintigrafía ósea y RM
Scott RJ, Christofersen MR, Robertson WW Jr, Davidson RS, Rankin L, Drummond DS: Acute osteomyelitis in children: A review of 116 cases. J Pediatr Orthop 1990;10:649-
652.
Mustafa MM, Saez-Llorens X, McCracken GH, Nelson JD. Acute hematogenous pelvic osteomielitis in infants and children.Pediatr Infect Dis J 1990;9:416- 421.
Osteomielitis

32. Extra cadera
 Intra Abdominales
 Apendicitis
 Adenitis mesentérica
 Absceso en psoas
 ITU
 Columna
 Discitis
Kadambari D, Jagdish S. Primary pyogenic psoas abscess in children. Pediatr Surg Int 2000;16:408-10.

33. Inmunológicas
 Artritis Idiopáticas Infantiles /
Artritis Reactivas
 Artritis Reumatoide Juvenil
 Púrpura de Schölein- Henoch
 Lupus Eritematoso Sistémico
Petty RE, Southwood TR, Manners P et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile
idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31:390–392.

34. Neoplasias
 Tumores benignos:
 Osteoma Osteoide
 Osteocondroma
 Quiste óseo aneurismático
 Displasia fibrosa (“en cayado de
pastor”)
 Tumores malignos:
 Sarcoma de Ewing (diafisiario o
pélvico)
 Osteosarcoma (metafisiario)
 Leucemia
Tuten R, Gabos P, Kumar J, et al. The limping child: evaluation of the child who has hip pain a manifestation of acute leukemia. J
Pediatr Orthop 1998;18(5):625– 9.

35.  Dolor óseo, que puede ser progresivo
 Dolor constante, con episodios nocturnos
 Puede presentarse como hallazgo imagenológico o fractura
en hueso patológico
 Confirmación histológica → biopsia.
G. Bacci et al. Local and systemic control in Ewing’s sarcoma of the femur treated with chemotherapy, and locally by radiotherapy
and/or surgery. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:107-14.
Neoplasias

37. Trauma
 Contusión
 Fractura
 Fracturas por sobreuso
(stress fractures)
Matthew J. Boardman, DO et al. Hip Fractures in Children .J Am Acad Orthop Surg 2009;17:162-173
Casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010 ; ISBN: 978-84-7989-621-8

38. Ortopédicas
 Luxación congénita / Displasia del desarrollo de la cadera.
 Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
 Epifisiolísis femoral proximal
 Dismetrías de Extremidades Inferiores

39.  Exploración sistemática
temprana disminuye casos
no tratados antes de
comenzar la marcha
 Programas de tamizaje
R. Graf, Hip Sonography, 2006.
Patología del Desarrollo de la cadera
Dislocada
Subluxada
Displásica

40. Staheli, Lynn.Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition, 2006. Lippincott
Patología del Desarrollo de la cadera
Signo de Barlow: desplazamiento de la
cadera fuera de la fosa, sobre la región posterior del
acetábulo
Signo de Ortolani: aducción y presión del muslo para
subluxar la cadera. Abducción del muslo y la cadera se
reduce con un chasquido palpable.

41. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
 Necrosis avascular de la cabeza
femoral
 Niños entre los 4 y 8 años
 Mayor incidencia entre los 5 y 7 años
 Más frecuente en varones (5:1)
 Examen físico más imágenes
David L. Skaggs, MD et al. Legg-Calve-Perthes Disease. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:9-16

42. Epifisiolísis femoral proximal
 Sospechar en pacientes:
 Varones
 Adolescentes
 Obesos
 Ocurre un desplazamiento cervical a
nivel de la físis proximal de la cabeza
del fémur
Adamczyk, MJ, Weiner, DS, Hawk, D. A 50-year experience with bone graft epiphysiodesis in the treatment of slipped capital
femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2003; 23:578.

43.  Rotación externa del pie y acortamiento
de la extremidad.
 Limitación a la rotación interna y
abducción: Signo de Drehman
 Radiografías: desplazamiento de la
cabeza femoral hacia atrás y hacia la
línea media.
 Manejo: Fijación (¿ambas caderas?)
Adamczyk, MJ, Weiner, DS, Hawk, D. A 50-year experience with bone graft epiphysiodesis in the treatment of slipped capital femoral
epiphysis. J Pediatr Orthop 2003; 23:578.
Epifisiolísis femoral proximal

44. Inflamatorias
 Sinovitis transitoria
 Causa no traumática más común → 3 a 10 años
 Antecedentes de infecciones virales recientes.
 Evolución: 80% autolimitado (5 días)
 Inicio súbito, dolor en la región inguinal, negativa del niño a caminar.
 Marcha antálgica
 Más importante dd: Artritis séptica
Do TT. Transient synovitis as a cause of painful limps in children. Curr Opin Pediatr 2000;12:48–51.
Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an
evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg. 1999;81-A:1662–1670.

45.  Test de Galeazzi:
diferencias a nivel del
fémur
 Test de Ellis: diferencias a
nivel de la tibia
Staheli, Lynn.Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition, 2006. Lippincott
Test de Galeazzi
Test de Ellis.
Dismetría de miembros inferiores

46. Neuromusculares
 Parálisis cerebral Infantil.
 Distrofias musculares
 Neuropatías periféricas

47. Enfrentados a un niño que cojea…
 Cuadro actual se debe a patología que comprometa efectivamente
la cadera
 Que se trate de una manifestación clínica atribuida a la cadera cuyo
origen puede estar en otra estructura anatómica (dolor referido)
 Que sea secundaria a un sobreesfuerzo y/o traumatismo de
cualquier segmento de las extremidades inferiores
 Que la enfermedad puede manifestarse clínicamente como
molestias en muslo o rodilla (la cadera llora por la rodilla).

48. Cojera en pob. pediátrica
 Desafío diagnóstico:
 Muchas causas, que van desde patología banal hasta
enfermedades de riesgo vital
 Diagnóstico tardío puede provocar secuelas graves
 Anamnesis y el examen físico son esenciales para la
valoración diagnóstica.
 Investigación orientada según sospecha diagnóstica