Traumatología infantil: Displasia de cadera, enfermedad de Perthes y epifisiolisis femoral
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- 1. TRAUMATOLOGÍA INFANTIL Camila Azócar Internado Cirugía y Traumatología 2011
- 2. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Anormalidad en el desarrollo de una cadera normal Incongruencia articular por cambios óseos, cápsula ligamentos y musculatura Pre-postnatal Leve luxación permanente
- 3. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Epidemiología 0,1 – 3% población general Chile 1/500 RNV Mujeres > hombres (8:1) 60% cadera izquierda 20% bilateral 8% relacionado con torticolis congénita
- 4. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Etiología desconocida Factores de riesgo Mujeres Antecedentes familiares Primogénito Presentación podálica Hiperlaxitud ligamentaria Raza: Mapuches Oligohidroamnios Relación Embarazo múltiple continente - Macrosomía contenido
- 5. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Clínica RN cadera normal 90° Limitación abducción Ortolani - Barlow Asimetria pliegue gluteos
- 6. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Clínica Lactantes Asimetria de pliegues Dismetría de Galeazzi Mayores Telescopaje Claudicación Marcha trendelemburg
- 7. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Estudio RN sin signo de riesgo Rx pelvis a los 3 meses RN con signo de riesgo interconsulta traumatología Ecografía entre 2-6 semanas Rx a los 3 meses Si antecedente familiar Rx a los 6 meses
- 8. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Rx 3 meses (80-90% cobertura) siempre No operador dependiente
- 9. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Parámetros Ángulo Acetabular < 30° Ceja Cotiloídea Esclerosis Acetabular Arco de Shenton: Ubicación del Núcleo de Oscificación (Tonnis) P H F 1 4 3 2
- 10. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Ecografía Factores de riesgo 2 – 6° semana Método elección cadera neonatal Estática o dinámica Operador dependiente Normal: Alfa >60° Beta <55°
- 11. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS Tratamiento Mantener estabilización y reducción de la cadera Complicación: necrosis avascular 0 – 28% Doble pañal no es tratamiento Ortopédico Correas de Pavlik Uso por 3-6 meses Control periódico Cojín de abducción Yeso pelvipédico Férulas de abducción Quirúrgico Tenotomía Osteotomías
- 12. ENFERMEDAD DE LEGG - CALVÉ - PERTHES Necrosis avascular del núcleo de osificación de la cabeza femoral Redeneración deformidad Causa desconocida 20% familiar 2 – 12 años (promedio 6 años) Hombres > mujeres (5:1) Bilateral 10%
- 13. ENFERMEDAD DE LEGG - CALVÉ - PERTHES Asociación Retraso edad ósea Hiperactividad Tabaquismo pasivo Sinovitis transitoria de la cadera (2-5%)
- 14. ENFERMEDAD DE LEGG - CALVÉ - PERTHES Clínica Claudicación incidiosa Dolor ausente o leve Limitación abducción y rotación interna Estudio Rx Fases Inicial o Sinovitis Necrosis Fragmentacón Reosificación Deformidad residual
- 15. ENFERMEDAD DE LEGG - CALVÉ - PERTHES Signos en Rx Aumento distancia entre la cabeza femoral y el hueso pélvico Engrosamiento de la placa epifisiaria Densidad epifisiaria aumentada Epifisis pequeña
- 16. ENFERMEDAD DE LEGG - CALVÉ - PERTHES Valoración extensión
- 17. ENFERMEDAD DE LEGG - CALVÉ - PERTHES Factores mal pronóstico
- 18. ENFERMEDAD DE LEGG - CALVÉ - PERTHES Tratamiento Recuperar movilidad completa Observación Herring A, Caterall I-II Contención Osteotomías - tenotomías
- 19. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL Desplazamiento del nucleo epifisiario con respecto ala cuello femoral Posterior e inferior
- 20. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL Adolescente 11 – 16 años Hombre > mujer (2,5:1) Cadera izquierda Bilateral 25 – 60% Enfermedad endocrina Artrosis precoz Asociación Obesidad Crecimiento acelerado Enfermedades endocrinas Etiología desconocida
- 21. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL Clínica Aguda o crónica Estables o inestables Dolor Claudicación Limitación en abducción y rotación interna Ausencia signos inflamatorios locoregionales
- 22. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL Estudio con imágenes Rx Aumento anchura fisis Disminución altura epifisiaria Línea de Klein Alteración arco de Shenton
- 23. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL Clasificación Duración de síntomas Predeslizamiento Epifisiolisis aguda Deslizamiento agudo sobre crónico Crónico Grado de deslizamiento Predeslizamiento Mínimo Moderado Severo
- 24. EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL Tratamiento Evolución natural Tratamiento precoz Riesgo necrosis avascular Epifisiodesis quirúrgica
- 25. BIBLIOGRAFÍA Up to date: "Approach to the child with a limp“ "Overview of the causes of limp in children" Manual CTO 6° edición. Traumatología Apuntes Dr. Mariano de Prado Serrano M. “claudicación aguda en la marcha del niño” Apuntes Dr. Eduardo Talesnik G. “Dolor músculo-Esquelético recurrente en niños y adolescentes” http://www.secot.es/Content/Temas-de-Divulgacion/Patologia-de-la-cadera-en-el-nino.aspx Via M. Silvana, Cubillos o. Fernando, García B. Cristián. Caso clínico-radiológico para diagnóstico. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2002 Mar [citado 2011 Ene 12] ; 73(2): 169-172. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062002000200010&lng=es. doi: 10.4067/S0370- 41062002000200010. http://www.scribd.com/doc/25650751/Pruebas-Clinicas-Para-Patologia-Osea-Articular-y-Muscular http://www.scribd.com/doc/6967623/Claudicacion-en-Ninos Revista de Postgrado de la Via Catedra de Medicina. Dr Ezequiel Mateo Araujo “Dindrome de Legg Clavé Perthes”2007 http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00070 Gutierrez, Ricardo. Claudicación de la Marcha en Pediatría. Normas y Procedimientos. División de Ortopedia y Traumatología, Hospital de niños. Rev Hosp Niños BAires - Volumen 48 - No 218. Pag. 134-238. Notario Herrero F, Gutierrez D, Durán c. Sinovitis Transitoria de Cadera. Pediatr Integral 2001;6(4):329-334 Grau j, Garrido R, Torres C, Fuertes j. Epifisiólisis de la Cabeza Femoral. Pediatr Integral 2002;6(5):389-396 http://www.traumatologiainfantil.com/es/cadera/enfermedad_de_perthes?PHPSESSID=7f400e67568936190690897b512a3af f Lopez Morales J. Enfermedad de Legg-Clavé-Perthes. Pediatr Integral 2001;6(4):337-349
Notas del editor
- En el exámen del puerperio (72hrs) se incluye el examen de caderas cadera normal en abducciónde 90° En el segundo a tercer mes de vida, la abducción es de 60 a 65%. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°, a menos de 45°, es sospechoso de displasia. Si la abducción es aún menor de 45°, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación. En tal caso, se realiza la maniobra de Ortolani: colocando el pulgar del explorador en la cara medial del muslo del recién nacido y los dedos índice y medio en su cara lateral, se realiza una abducción progresiva acompañada de presión anterior sobre la zona del trocánter mayor con la cadera y rodilla a 90 grados de flexión. La introducción de la cabeza en el acetábulo se percibe como un chasquido al saltar la cabeza sobre el reborde acetabular posterior y revela que la cadera estaba luxada y es reductible. En los casos más graves o evolucionados, la maniobra de Ortolani no consigue reducir la cadera Asimetria pliegues menos valorables
- marcha de Trendelenburg o “de pato”: al caminar, el paciente desvía el tronco hacia el lado de la luxación. El signo de Trendelenburg se aprecia viendo al paciente desde posterior en apoyo monopodal: la pelvis desciende en el lado opuesto hasta que la inclinación compensadora del tronco y la tensión de los abductores equilibran el cuerpo Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje, para volver a su lugar al dejar de traccionar.
- Solicitar para el control de los 3 meses (80-90% cobertura) Independiente de factores de riesgo No operador dependiente Medición de distintos parámetros La cadera normal tiene un índice acetabular de 20 a 25º a los tres meses y de 18 a 21º a los dos años. Se consideran displásicas las caderas con un índice mayor de 28º a los tres meses y mayor de 24º a los dos años. Su reducción en más de 10º durante el primer año de tratamiento es un signo de buen pronóstico; por el contrario, si continúa siendo superior a 25º a los dos años de seguimiento, es factor de mal pronóstico.
- Evalúa la ubicación del núcleo de oscificación con respecto a la intersección entre Perkins y Hilgenreiner: º1: Normal º2: Subluxación º3: Luxación º4: Luxación Alta
- La ecografía es el método de elección para valorar la patología de la cadera neonatal, aún cuando todavía no se han osificado los elementos articulares, así como para detectar colecciones de líquido Tabla externa ilion Techo acetabular
- Tenotomía de aductores y psoas + yeso Reducción Ostetotomías: Femoral, Ilíacas
- más conocida como enfermedad de perthes. Esta es una necrosis avascular del nucleo de osificación de la cabeza femoral producida por una irrigación insuficiente por parte de la arteria circunfleja femoral de causa desconocida Se sigue de un proceso de regeneración que puede terminar en una deformidad irreversible Se produce entre los 2 y 12 años con una edad promedio de 6 años y es mas frecuente en varones con una relación 5:1. Un 10% de los pacientes donde se produce bilateral
- La relación con la sinovitis transitoria ha sido un tema debatido, pero en la actualidad se considera que los casos de sinovitis que teóricamente evolucionan a enfermedad de Perthes son en realidad cuadros isquémicos desde su inicio que se diagnostican erróneamente como sinovitis transitoria por la escasez inicial de expresión radiológica. Existe una relación entre el diagnóstico de sinovitis transitoria de cadera y el de enfermedad de Perthes. Entre un 2-5% de los pacientes con sinovitis transitoria de cadera (entidad benigna, unilateral y causa más frecuente de cojera en el niño) desarrollan enfermedad de Perthes en menos de un año.
- Claudicación insidiosa (semanas o meses) con dolor ausente o leve localizado en la rodilla Fase inicial o de sinovitis: se trata de una fase de normalidad radiológica u osteopenia. Es una fase de corta duración (semanas). • Fase de necrosis, colapso o densificación: presentan un núcleo de crecimiento más pequeño y denso. Un 33% de los pacientes presentan una fractura subcondral. Esta fase tiene una duración de 6 a 12 meses. • Fase de fragmentación: en esta fase la actividad osteoclástica reabsorbe el hueso muerto y lo sustituye por hueso inmaduro. Radiológicamente aparecen lucencias y zonas esclerosas en el núcleo epifisario. Esta fase tiene una duración de 1 a 2 años. • Fase de reosificación: aparición de hueso subcondral en la cabeza femoral con regeneración progresiva de la epífisis. • Deformidad residual: se alcanza la forma definitiva.
- Existen varios sistemas para valorar la extensión radiológica de la osteonecrosis. Actualmente el más aceptado es el sistema del pilar lateral de Herring (A: no colapso, B: colapso de menos del 50% del pilar lateral, C: colapso del más del 50% del pilar lateral). La clasificación de Caterall (afectación del 25%, 50%, 75% ó 100% de la epífisis) ha perdido vigencia
- Procedimientos de contención. El objetivo de estos procedimientos es contener la cabeza femoral en el interior del acetábulo para favorecer su remodelación, aunque no parece existir ninguna modalidad que la contenga por completo. Pueden emplearse ortesis en abducción y rotación interna El tratamiento está indicado, en las fases radiográficas inicial o de fragmentación, en los casos de mal pronóstico: tipos III y IV de Catterall, tipo B de Salter y Thompson, tipo C de Herring, presencia de deformidad cefálica, edad de comienzo >8 años especialmente en niñas o en edades menores si asocian factores de riesgo clínicos o radiográficos (incluso en los tipos II de Catterall, A de Salter y Thompson o B de Herring). El tratamiento quirúrgico pasa por la tenotomía de aductores (para la contractura en aducción), las osteotomías varizantes y desrotatorias o las osteotomías supraacetabulares (para la contención cefálica), o bien la triple osteotomía innominada, la artrodiastasis, las artroplastias con techado tipo Shelf, las osteotomías de extensión, las queilectomías o las cirugías de descenso-adelantamiento del trocánter mayor (técnicas de salvamento para las secuelas). La osteotomía femoral proximal (figura 4) se emplea si hay movilidad completa y cadera congruente. El ángulo de varo no debe ser menor a 110-115º (remodelación posterior), se debe asociar a una epifisiodesis del trocánter mayor para evitar su sobrecrecimiento, acorta la extremidad y precisa retirada de la osteosíntesis.
- Deslizamiento entre el cuello femoral y la epífisis femoral proximal, quedando esta última posterior e inferior.
- Es la causa más frecuente de dolor, claudicación de la marcha y limitación de la movilidad de la cadera del adolescente. Es más frecuente en pacientes de sexo masculino (2,5:1) donde se produce entre los 11 y los 16 años. En el sexo femenino se produce un poco más precoz entere los 10-14 años Clásicamente se pensaba que la incidencia de bilateralidad era del 25-30%, pero actualmente se reconocen cifras mayores (40-60%), especialmente cuando se asocia alguna endocrinopatía Cuando es bilateral puede pasar desapercibida y manifestarse como una artrosis precoz en la adultez Entidad característica de los dolescentes: que o bien son obesos (el 70% están por encima del percentil 95), y tienen un retraso de la maduración esquelética (lo más frecuente), o bien son delgados y altos y han tenido un brote de crecimiento reciente Enfermedades endocrinas que alteran la fisis hipogonadismo, hipotiroidismo, déficit de GH, hipopituituarismo, raquitismo renal y síndrome de Down. Etiología mecánica u hormonal
- Las manifestaciones clínicas van a depender del grado del deslizamiento y duración de los síntomas; es decir, en relación a su estabilidad. La clínica puede ser aguda o crónica siendo esta ultima más frecuente. En el cuadro más agudo, el dolor es muy llamativo y limitante Las crónicas (más de 3 semanas de duración) y agudas, que a su vez se dividen en estables (toleran la carga) e inestables (no toleran la carga, incluso con bastones, su movilidad está muy limitada y tienen peor pronóstico). Es un cuadro de dolor localizado en las aéreas trocánteres, ingle, muslo o rodilla acompañado de claudicación que puede llevar meses con molestias poco intensas. O puede ser un cuadro agudo que impida la moviliacion con impotencia funcional Claudicación. Dolor empeora con actividad y bipedestacion Se limita la abducción y la rotación interna
- Signos radiológicos: - Aumento de la anchura de la fisis. Es positivo cuando la fisis femoral del lado patológico es más amplia que en el lado no afecto. Es difícil su valoración en una epifisiólisis bilateral. — Signo de Klein. Una línea recta que prolongue la cara superior del cuello debe cortar a un segmento epifisario y se considera positivo cuando no la corta o lo hace en una pequeña porción. — Disminución de la altura epifisaria — En los casos en los que el desplazamiento es mayor, el diagnóstico radiológico será evidente por la deformidad del cuello femoral en cayado y la rotura de la línea cérvico- obturatriz de Shenton
- Es la más utilizada, se basa en la duración de la sintomatología que presenta el paciente. Predeslizamiento. No existe deslizamiento, siendo los síntomas escasos o nulos y la exploración física normal. Existen signos sugestivos en esta etapa: la radiografía presenta ciertas irregularidades en las metáfisis, siendo la placa de crecimiento ancha. Los predeslizamientos son comunes en la cadera contralateral de un adolescente con una epifisiólisis previa. Epifisiólisis aguda. menos de 3 semanas. inicio es brusco, con un dolor intenso asociado o no a un traumatismo previo. En las radiografías no se observan signos de remodelación en la zona metafisaria del cuello femoral. Deslizamiento agudo sobre crónico. Los síntomas datan de menos de 3 semanas, pero existen signos radiográficos de remodelamiento metafisario en el cuello femoral. Deslizamiento crónico.. La aparición de los síntomas data de más de 3 semanas, existiendo además fenómenos de remodelación y pudiendo estar la fisis cerrada. En general, existe una historia de varios meses de evolución con los síntomas, pero van empeorando de forma paulatina a medida que progresa el deslizamiento. Puesto que la continuidad entre el cuello femoral y la epífisis de la cabeza del fémur se mantiene, los síntomas no son intensos y el niño puede caminar con una marcha ligeramente antiálgica en rotación externa. La valoración se realiza en la proyecció radiográfica axial y lo hace en: — Pre-deslizamiento: sólo están presentes anomalías fisiarias. — Mínimo o ligero: cuando presenta un deslizamiento angular menor de 30°. — Moderado: cuando el desplazamiento está entre 30- 50°. — Grave o severo: cuando el desplazamiento es mayor de 50°
- La evolución es hacia la agravación, es por esto que es necesario un tratamiento precoz que consiste en una epifisiodesis quirúrgica en la cual se fija la cabeza femoral para evitar el avance del deslizamiento Si el desplazamiento es muy grave se utilizan osteotomías correctoras.