Asma

ASMAGENERALIDADESY MANEJO DE ACUERDO A LA GINA 2014
CELESTINO LOPEZ JUAN MANUEL
GLOBAL INITIATIVE FORASTHMA

GENERALIDADES
HISTORIA DEL ASMA
• Del verbo griego aazein, Asthma, “jadear”
• Se conoce desde el antiguo Egipto.
• Los Griegos fueron los primeros que la
describieron.

PREVALENCIA
1. La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma.
2. El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los niños.
EL ASMA EN MÉXICO
En México la incidencia anual de asma es de 2.78 por 1,000 habitantes.
La frecuencia de asma aumenta en algunas épocas del año,
este aumento se presenta entre octubre y enero.
Vargas MH. Epidemiologia del Asma. Revista Neumología y cirugía de tórax 2009; 68(S2): 91-97.

¿QUE ES EL ASMA?
• Se considera un síndrome inflamatorio de las vías aéreas, de características
crónicas, donde interviene:
SISTEMA INMUNE
MEDIADORES DE LA
INFLAMACION
HIPERRESPUES
BRONQUIAL
OBSTRUCCION
VARIABLE DEL
FLUJO AEREO

¿SE CARACTERIZA?
TOS
SIBILANCIAS
DISNEA
AUMENTO DELTRABAJO
RESPIRATORIO

• Estos síntomas se asocian a unas características variables de Flujo Aéreo
espiratorio.
• “Dificultad para expulsar el aire de los pulmones”
1. Una broncoconstricción.
2. Engrosamiento de la pared de la vía aérea.
3. Aumento de la mucosidad.

FACTORESDERIESGO
INHERENTES AL HUESPED
GENETICOS
Genes que predisponenetes a la atopia
Genes relacionados con la hiper
reactividad bronquial
OBESIDAD
GENERO
AMBIENTALES
INTRADOMICILIARIOS: Acaros , epitelios
de animales, alergenos de cucaracha,
esporas de hongos, levaduras.
EXTRADOMICILIARIOS: polenes,
malezas, esporas de hongos, levaduras.
INFECCIONES
(Predominantemente virales )
TABAQUISMO PASIVO
CONTAMINACIONAMBIENTAL.

Factores Desencadenantes del Asma
Infecciones
virales
Alérgenos
del hogar
o
laborales
Ejercicio
Humo
de
tabaco
Fármacos
Betabloqueantes
AINES
Ácido acetil salicílico
Estrés

CUADRO CLINICO
TOS
SIBILANCIAS
DISNEA
AUMENTO DELTRABAJO RESPIRATORIO
OPRESIONTORACICA
1
• INTERROGATORIO
2
• HISTORIA CLINICA
3
• ANTECEDENTES FAMILIARES
4
• SINTOMAS
• ¿APARECENO EMPERORAN POR LA NOCHE?
5
• DESENCADENANTES
• ¿EJERCICIO,ALERGENOS, LA RISA, EL AIRE O EL FRIO?
6
• EXPLORACION FISICA
7
• EVIDENCIA DE LIMITACION DEL FLUJO AREO ESPERITORIO
• FEV1/FVC >0.75 – 0.80%

Criterios para establecer el Dx de Asma
1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables
Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos
• Las personas con asma presentan generalmente más de uno de esos síntomas.
• Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían de intensidad.
• Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar.
• Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el
aire frio.
• Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.

Criterios para establecer el Dx de Asma
Evidencia Indicativa de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable
• Al menos en una ocasión durante el proceso diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo, se documenta que el cociente
FEV1/FVC está reducido. En condiciones normales el cociente FEV1/FVC es superior a 0,75-0,80 en los adultos y
superior a 0,90 en los niños
• Se documenta que la variación de función pulmonar es mayor que la de las personas sanas. Por ejemplo:
• El FEV1 aumenta en más de un 12% y 200mL (en los niños, >12% del valor predicho) después de la inhalación
de un broncodilatador. Esto se denomina “reversibilidad con broncodilatador”.
• La “variabilidad” media diaria del PEF diurno es >10% (en los niños >13%).
• El FEV1 aumenta en más de un 12%y 200mL respecto al valor basal (en niños >12% del valor predicho)
después de 4 semanas de tx antiinflamatorio (en ausencia de infecciones respiratorias)
• Cuando el mayor sea la variación o cuantas más veces se observa un exceso de variación, mayor confianza puede
tenerse en el dx.
• La reversibilidad con broncodilatador puede no darse durante las exacerbaciones graves o las infecciones
virales. Si no hay una reversibilidad con broncodilatador cuando se realiza la prueba por primera vez, el siguiente
paso depende de la urgencia clínica y de la disponibilidad de otras pruebas.
• Otras pruebas útiles para el dx pueden ser las pruebas de provocación bronquiales.
Calculado a partir de lecturas realizadas dos veces al día (el mejor de 3 valores en cada ocasión), como /el valor de PEF más alto del día menos el valor del día menos el
valor de PEF más bajo del día) dividido por la media del PEF más alto y el más bajo del día y promediado para un periodo de 1-2 semanas. Si se emplea el PEF
determinado en el hogar o en la consulta, debe utilizarse el mismo dispositivo de medición del PEF en cada ocasión.
La exploración física en las personas con asma es con frecuencia normal, pero lo más frecuente es observar sibilancias a la auscultación, sobre todo a la
espiración forzada.

ESPIROMETRIA
• El asma se caracteriza por una variable en el
flujo espiratorio.
• FEV/FEV1 debe ser de 0.75 – 0.90 en promedio
En el paciente asmático esto es menor.
• Aumenta tras la dosis de un β-Agonista de
acción rápida.
• Se apoya el diagnostico con:
Mejoría tras uso de β-Agonista de acción rápida.
Decremento tras ejercicio o provocación pulmonar.
Variabilidad de aprox. 20% en el PEF

DiagramadeFlujoparaeldiagnóstico
deasmaenlaprácticaclínica
Anamnesis y pruebas adicionales para
diagnósticos alternativos
¿Confirmación de Dx alternativo?
No
Paciente con síntomas respiratorios
¿Son los síntomas típicos de asma?
Repetir en otra ocasión o disponer otras
pruebas
¿Confirma el dx de asma?
Considerar un ensayo deTx para el dx más
probable o remitir a otras pruebas
Tratamiento para el asma Tratamiento para un Dx Alternativo
Si
Si
Realizar espirometria/PEF con prueba de
reversibilidad
¿Los resultados respaldan el dx de asma?
Tratamiento para un Dx Alternativo
Repetir en otra ocasión o disponer otras
pruebas
¿Confirma el dx de asma?
Si
Si
Si
No No
No
No
HxClx/Exploración detalladas respecto al
asma
¿Respalda la HxClx/Exploración el dx de asma

Dx en Poblaciones especiales
Tos como único
síntoma
respiratorio
Sd de tos de vías aéreas
altas
Sinusitis Crónica
Disfunción de Cuerdas
Vocales
Bronquitis eosinofílica
Variante de asma con tos
Asma Ocupacional
y asma agravada
en el trabajo
Se debe pensar en todo
paciente con asma de
inicio en edad adulta
Mujeres
embarazadas
Es importante asesorar a
toda mujer que desee
quedar embarazada o
está embarazada

Dx en Poblaciones especiales
Ancianos
Infradiagnosticada:Asunción de que la
disnea es normal a una edad
avanzada.
Sobrediagnosticada:Confusión de
dificultad respiratoria con una ICC izq
Si hay antecedentes de tabaquismo
pensar en EPOC o Sd de solapamiento
EPOC-Asma
Fumadores y
Exfumadores
Asma y EPOC pueden coexistir o
solaparse
Ver: antecedentes, patrón de los
síntomas y registros previos
Confirmación de
asma en un pte q
recibe tx control
Si no se cumplen los criterios
estándares, se consideran otras
opciones diagnósticas
Si la Fn Pulmonar es normal: Se
repiten las pruebas de reversibilidad
tras s/s la medicación durante 12
horas.
Si hay sx frecuentes: hacer un ensayo
de un aumento en el tx de control
escalonadoy repetir las pruebas d fn
pulmonar a los 3 meses.
Si hay pocos sx: Reducción escalonada
del tx control, con un plan de acción
para el paciente

VALORACION DEL
PACIENTE ASMATICO

CLASIFICACION CLINICA DEL ASMA
EVALUACION INICIAL
La evaluacion clinica del
asma es indispensable
en todo paciente
GRAVEDAD
En la evaluacion inicial
devera volararse la
gravedad, la cual sera
util para la eleccion del
tratamiento
CONTROL
En consultas sucesivas
se valorara el control el
cual es el grado de
manifestaciones que
estan presentes o
ausentes en un paciente
por el tratamiento

Evaluación del Paciente con Asma
• Aprovechar cada oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con
diagnóstico de asma.
• Especialmente cuando presentan síntomas o después de una exacerbación
reciente, pero también cuando solicitan la renovación de una prescripción.
• Se debe programar una revisión regular por lo menos una vez al año.

Objetivos del Buen Control del Asma
1. Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche.
2. Necesitar poca o ninguna medicación sintomática.
3. Tener una vida físicamente activa y productiva.
4. Tener una función pulmonar normal o casi normal.
5. Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques).

Como evaluar a un paciente con asma
1. Control del asma- evaluación del control de los síntomas y de los factores de riesgo
• Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las últimas 4 semanas.
• Determinar cualquier otro posible factor de riesgo para una mala evolución clínica.
• Determinar la función pulmonar antes de iniciar el tratamiento, 3-6meses después y luego
periódicamente, por ejemplo una vez al año.
2. Cuestiones relativas al tratamiento
• Registrar el tratamiento del paciente y preguntar por posibles efectos secundarios.
• Examinar al paciente en el uso del inhalador, verificar su técnica.
• Tener una conversación abierta y empática con el paciente acerca de la adherencia.
• Verificar que el paciente dispone de un plan de acción escrito para el asma.
• Preguntar al paciente acerca de sus actitudes y objetivos respecto al asma
3. ¿Hay alguna comorbilidad?
• Rinitis, rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad.
• Deben identificarse ya que pueden contribuir a producir los sx respiratorios y mala calidad de vida. Su
tx puede complicar el manejo del asma.

Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro
En las últimas 4 semanas, el paciente ha estado Bien
controlado
Parcialmente
Controlado
No
Controlado
¿Síntomas diurnos más de 2 veces/semana? Si □ No □
¿Algún despertar nocturno debido al asma? Si □ No □
¿Necesidad de uso de medicación sintomática
más de 2 veces/semana? Si □ No □
¿Alguna limitación de la actividad debida al
asma? Si □ No □
• Locales: ICS en dosis altas o con fármacos potentes; mala técnica de uso de inhalador.
Factores de riesgo para los efectos secundarios de la medicación:
Otros facrores de riesgo independientes importantes para las exacerbaciones (brotes)
• Haber sido intubado o ingresado en cuidados intensivos por el asma en alguna ocasión.
• Haber tenido 1 o varias exacerbaciones graves en los últimos 12 meses.
El hecho de
tener uno o
varios de
estos
factores de
riesgo
aumenta el
resgo de
exaverbacion
es aun cuado
los síntomas
estén bien
controlados.
Los factores de riesgo para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo incluyen la falta de tratamiento
con ICS, la exposición al humo de tabaco, sustancias químicas nocivas o exposiciones ocupacionales, el
FEV1 bajo, la hipersecreción de moco crónica, y la eosinofilia en esputo o sangre.
• Sistémicos: uso frecuente de OCS; ICS a largo plazo, en dosis altas y/o potentes; estar tomando
también inhibidores de P450.
• Valor bajo del FEV1 especialmente si es <60% del predicho
• Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes.
• Exposiciones: tabaquismo; expocisión a alérgenos si está sensibilizado.
• Comorbilidades: Obesidad, rinosinusitis; alergia alimentaria confirmada.
• Eosinofilia en esputo o sangre.
• Embarazo.
Determinar el FEV1 al inicio del tratamiento, después de 3-6 meses de uso de tratamiento de control
para registrar la mejor función pulmonar personal y luego periodicamente para una evaluación
continuada del riesgo.
Factores de Riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente
modificables:
• Sintomas asmáticos no controlados (indicados más arriba).
• Falta de prescripción de ICS; mala adherencia a los ICS; técnica de uso del inhalador
incorrecta.
• Uso excesivo de SABA (>1 x cartucho de 200 dosis/mes)
Ninguno de
ellos
1-2 de ellos 3-4 de ellos
A. Nivel de control de los síntomas asmáticos
B. Factores de riesgo para un resultado clínico adverso del asma
Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periodódicamente, en especial en los
pacientes que sufren exacerbaciones

VALORACION DEL CONTROL DEL ASMA

Evaluación de la Gravedad del Asma
• Se debe evaluar retrospectivamente mediante el nivel de
tratamiento necesario para el control de los síntomas y las
exacerbaciones.
• ASMA LEVE:Tratamiento del paso 1 o 2.
• ASMA GRAVE:Tratamiento del paso 4 o 5.

Estudio Dx del Asma no controlada
Observar el uso de
Inhalador del paciente.
Comentar la adherencia
y obstáculos para el uso
Comparar la técnica del inhalador con una lista de verificación específica para el
dispositivo, y corregir los errores; repetir la verificación con frecuencia. Tener una
conversación empática respecto a los obstáculos existentes para adherencia.
Confirmar el
Diagnóstico de
asma
Si la funcionn pulmonar es normal durante los síntomas, considerar una
reducción a la mitad de la dosis de ICS, repetir la determinación de la
funcion pulmonar al cabo de 2-3 semanas.
Eliminar los posibles
factores de riesgo.
Evaluar y tratar las
comorbilidades.
Verificar la posible presencia de factores de riesgo o inclusiones como
tabaquismo, betabloqueadores,AINEs, exposición a alérgenos.Verificar la
posible presencia de comorbilidades, como rinitis, obesidad, ERGE,
depresión/ansiedad.
Considerar un
aumento del
tratamiento
Considerar un aumento del tratamiento al nivel siguiente. Utilizar una
toma de decisiones compartida y comparar los posibles beneficios y
riesgos.
Remitir al paciente a
un especialista o una
clínica de asma grave
Si el asma continúa sin estar controlada al cabo de 3-6 meses de uso del
tratamiento del Paso 4, derivar al paciente a un especialista. Remitir al paciente al
especialista de manera más temprana si los síntomas de asma son graves o
existen dudas del diagnóstico.

TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL

Tratamiento para controlar los síntomas y
minimizar el riesgo futuro
• Medicaciones: Todo paciente con asma
debe disponer de una medicación
sintomática y la mayoría de adultos y
adolescentes con asma deben disponer de
una medicación de control.
• Tratamiento de factores de riesgo
modificables.
• Tratamientos y estrategias no
farmacológicos.
FORMACIÓN AL PACIENTE:
1. Información sobre el asma.
2. Método de uso del inhalador.
3. Adherencia.
4. Plan de acción escrito para el asma.
5. Autovigilancia.
6. Revisión médica regular.

Manejo del Asma Basado en el Control
Evaluar
Ajustar el
tratamiento
Examinar la
Respuesta
• Diagnóstico.
• Control de síntomas y factores de
riesgo (incluida la funcionn pulmonar.
• Técnica de uso del inhalador y
adherencia.
• Preferencia del paciente
• Medicaciones para el asma.
• Estrategias no farmacológicas.
• Tratamiento de factores de riesgo no
modificables.
• Síntomas.
• Exacerbaciones.
• Efectos Secundarios.
• Satisfacción del paciente.
• Función pulmonar.

Para obtener los mejores resultados posibles, el tx de control diario
regular debe iniciarse lo antes posible tras el dx de asma, puesto
que:
• Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una función
pulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentes
durante más de 2-4 años.
• Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una
exacerbación grave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a
la de los pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.
• En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y el
tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación.

Se recomiendan dosis bajas de ICS en los pacientes
con cualquiera de los siguientes síntomas.
1. Síntomas asmáticos más de 2 veces al mes.
2. Despertares debidos al asma más de una vez al mes.
3. Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para las
exacerbaciones (necesidad de OCS para el asma en los últimos 12 meses, FEV1
bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma.

• Se considerará empezar el Tx en un paso superior, si el paciente presenta
síntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta por
el asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor de
riesgo para exacerbaciones.
• (Dosis media/altas de ICS, o ICS/LABA)
• Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma no
controlada grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tanda
breve de OCS y se iniciará un tx de control regular.
• Dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA.

Antes de instaurar un tx de
control inicial
Registrar la evidencia que respalde el dx de asma, si es posible.
Documentar el control de los síntomas y factores de riesgo.
Evaluar la fn pulmonar, cuando ello sea posible.
Enseñar al paciente la forma de usar correctamente el inhalador y verificar su técnica
de uso.
Programar una visita de seguimiento.

Después de instaurar un tx de control inicial
Examinar la respuesta después de 2-3
meses, o según aconseje la urgencia
clínica.
Consultar el tx
continuado (ver
siguiente cuadro) y otras
cuestiones clave del
manejo.
Considerar la reducción
escalonada del
tratamiento cuando el
asma haya estado bien
controlada durante 3
meses.

ABORDAJE ESCALONADO
DELTRATAMIENTO DEL
ASMA
ELECCIÓN DEL
TX CONTROL
PREFERIDO
Otras opciones de tx
control
TX
SINTOMÁTICO
PASO 1
Considerar dosis
bajas de ICS
Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades
PASO 2
Dosis Bajas de ICS
Antagonistas de receptores de Leucotrienos (LTRA) Dosis
bajas deTeofilina*
PASO 3
Dosis Bajas de
ICS/LABA
Dosis media/altas de
ICS
Dosis bajas de ICS +
LTRA o teofilina
PASO 4
Dosis
media/altas de
ICS/LABA
Dosis altas de ICS
Dosis bajas de ICS +
LTRA o + teofilina
PASO 5
Derivación para
tx adicional, por
ejem anti IgE
SABA según las necesidades o dosis bajas
de ICS/formoterol**
Añadir dosis de
corticosteroides
orales
*En los niños de 6-11 años no se recomienda el uso de teofilina y el tx del paso 3 preferido son las dosis medias de ICS.
** Las dosis bajas de ICS/formoterol son la medicación sintomática para los pacientes a los que se prescriben dosis bajas de budesónida/formoterol o dosis bajas de beclometasona/formoterol.

Recuerde…
1. Proporcionar información para el submanejo guiado (automanejo + plan
de acción escrito + revisión regular).
2. Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por
ejemplo, tabaquismo, obesidad, ansiedad, peso, evitación de sensibilizantes
cuando sea apropiado.
3. Considerar un aumento escalonado del tratamiento si hay… síntomas no
controlados, exacerbaciones o riesgos, pero verificar antes el diagnóstico, la
técnica de uso del inhalador y la adherencia.
4. Considerar una reducción escalonada del tratamiento si hay, síntomas
controlados durante 3 meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No se
recomienda suspender los ICS.

Baja Media Alta Baja Media Alta
Dipropionato de beclometasona (CFC)* 200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400
Dipropionato de beclometasona (HFA) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200
Budesónida (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400
Budesónida (solución para inhalación por nebulizador) 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 > 80-160 >160
Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400
Propionato de Fluticasona (HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500
Furoato de mometasona 110-220 >220-440 >440 110 >220-440 >440
Accetónido de Triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200
Adultos y Adolescentes Niños de 6 a 11 años
Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg)
Corticosteroide inhalado
CFC: propelente de clorufluorocarbono; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano
* Incluido para la comparación con la literatura más antigua

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.
FACTORES DE RIESGO:
Evitar cigarros alergenos, polucion, irritantes.etc.
Actividad fisica
Leve o moderada.
Bajar de peso,
Evitar obesidadDieta saludable
Vacunacion contra influenza
Lidiar con:
Estres, depresion y ansiedad.

Manejo escalonado del ajuste del tratamiento
Paso 1
•SABA
Según las necesidades sin medicación de control
• ( solo si los síntomas son ocasionales, no hay
despertares nocturnos x asma, no ha habido una
exacerbación en el último año y el FEV1 es normal)
• Otras opciones: Dosis bajas regulares de ICS, en riesgo
de exacerbación

Paso 2
• Dosis bajas regulares de ICS + SABA según
necesidades
• Otras opciones: LTRA son menos eficaces que los ICS.
• Los ICS/LABA dan una mejoría más rápida de los síntomas
y el FEV1, que los ICS solos (son más caros y tasa de
exacerbación similar.
Asma alérgica estacional: Se inicia ICS inmediato y se interrumpe 4
semanas después de finalizada la exposición.

Paso 3
• Dosis bajas de ICS/LABAo bien como tx de
mantenimiento junto con SABA según necesidades,
• O bien como ICS/Formoterol como tx de
mantenimiento y sintomático
• Pacientes con >1 exacerbación en el año anterior:
BDP/Formoterol o BUD/Formoterol es más eficaz.
• Niños: dosis medias de ICS.
• Otras opciones: Dosis bajas de ICS/LABA

Paso 4
• Dosis bajas de ICS/Formoterol como tx de
mantenimiento y sintomático,
• O dosis medias de ICS/LABA como tx de
mantenimiento + SABA según las necesidades
Otras opciones: Dosis altas de ICS/LABA (más
efectos 2°)
LTRA o teofilina de liberación lenta (adultos)
Niños: Evaluación y asesoramiento x expertos.

Abordaje Escalonado del Ajuste delTratamiento
Paso 5
• Remitir a un estudio
especializado y considerar un tx
adicional (anti IgE)
Otras opciones: Dosis bajas de
OCS.º

Revisión de la Respuesta y Ajuste delTx
Frecuencia de
Revisión
Visitar al paciente 1-3 meses luego de
iniciado el tx y luego c/ 3-12 meses.
Embarazo: cada 4-6 semanas.
Luego de exacerbación se debe visitar
en 1 semana.
Aumento
escalonado delTx
Aumento sostenido (durante al
menos 2-3meses) si los síntomas y/o
exacerbaciones persisten a pesar de 2-
3meses de tx control.
Aumento de corta duración (durante
1-2 semanas)
Ajustes diarios realizados por el propio
paciente en aquellos pacientes a los que se
prescriben dosis bajas de
beclometasona/formoterol o de
BUD/formoterol como tx de mantenimiento y
sintomático
Reducción
escalonada en Asma
controlada
Si se ha mantenido y alcanzado un
buen control del asma por los últimos 3
meses.
Ejegir un momento apropiado para la reducción
de tx, documentar la situación inicial.
Proporcionar un plan escrito de asma, realizar
supervisión estricta y programar visitas de
seguimiento.
Se aplican las reducciones mediante las
formulaciones disponibles, con objeto de
reducir ICS en un 25-50% a intervalos de 2-3
meses.
No retirar por completo los ICS a
menos que sea necesario de forma
transitoria para dx de asma

Tratamiento de Factores de Riesgo Modificables
• Automanejo guiado: Autovigilancia de los síntomas y/o PEF, un plan de acción
escrito para el asma y exámenes médicos regulares.
• Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mínimo las exacerbaciones:
Prescribir un tx control que incluya ICS.
• Evitación de la exposición al humo del tabaco.
• Alergia alimentaria confirmada: Evitar los alimentos apropiados, asegurar la
disponibilidad de adrenalina.
• En pacientes con asma grave, remitir a un especialista o valorar la conveniencia de
medicamentos adicionales.

Exacerbaciones
Es un empeoramiento
agudo o subagudo de los
síntomas y de la función
pulmonar respecto al
estado habitual del
paciente.
ocasionalmente puede
ser la forma de
presentación del asma.
Identificación de los pacientes
con riesgo de muerte
relacionada con asma
• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de
intubación y ventilación.
• Hospitalización o asistencia urgente por asma en los
últimos 12 meses.
• No utilizan actualmente ICS o tienen una mala
adherencia a los ICS.
• Están utilizando actualmente o han suspendido
recientemente el uso de OCS.
• Sobreutilización de SABA, en especial más de 1
cartucho/mes.
• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de
problemas psicosociales.
• Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma

PLANES DE ACCIÓN ESCRITOS PARA EL ASMA
• Debe ser apropiado para el nivel control del asma y conocimientos básicos de salud de cada paciente,
de manera que pueda saber como identificar y responder a un empeoramiento del asma.
Inicial o leve
La educación sanitaria para el automanejo efectivo del asma
requiere:
1. Autovigilancia de los síntomas y/o función pulmonar.
2. Plan de acción para el asma
3. Revisión médica regular
Todos los pacientes
1. Aumentar el tx sintomático.
2. Aumentar de forma temprana el
tx control.
3. Revisar la respuesta
Si el PEF o el FEV1 son <60% del
mejor valor o no mejoran al cabo de
48h:
1. Continuar con la medicación
sintomática.
2. Continuar con la medicación de
control.
3. Añadir prednisolona 40-50mg/d
4. Contactar al médico
Tardío o Grave

Planes de Acción Escritos para el Asma
• Debe incluir:
1. Las medicaciones habituales del paciente para el asma.
2. Cuando y cómo aumentar las medicaciones e iniciar la toma de OCS.
3. Cómo acceder a la asistencia médica si los síntomas no responden.
Puede basarse en los síntomas y/o en el PEF. Si el paciente suele tener un
deterioro rápido se les debe recomendar que acudan a un centro de asistencia.

Cambios de medicación en el plan escrito
• Aumento de la frecuencia de uso de medicación sintomática inhalada:
• SABA o dosis bajas de ICS/formoterol si se utiliza como tx de mantenimiento y
sintomático; añadir una cámara de inhalación para el pMDI (Inhalador con dosificador
presurizado)
• Aumento de la medicación de control: Aumento rápido del componente
de ICS hasta un máximo de 2000mcg de equivalente de BDP.
• ICS: Como mínimo doblar la dosis; considerar el aumento a una dosis alta.
• ICS/Formoterol de mantenimiento: Cuadruplicar la dosis de mantenimiento hasta
una dosis máxima de formoterol de 72mcg/día.
• ICS/salmeterol de mantenimiento: Aumento escalonado como mínimo a la
formulación de dosis superior; considerar la adición de un inhaladro de ICS por
separado para alcanzar una dosis alta de ICS.
• ICS/formoterol de mantenimiento y sx: Continuar con la dosis de mantenimiento;
aumentar según las necesidades de ICS/formoterol por día. (máximo 72mcg)

Cambios de medicación en el plan escrito
• Corticosteroides Orales (preferiblemente de administración matinal)
• Adultos:
• Prednisolona 1mg/kg/días hasta 50mg, generalmente durante 5-7 días
• Niños:
• Prednisolona 1-2 mg/kg/día hasta 40mg, generalmente durante 3-5 días.
NO ES NECESARIA UNA REDUCCIÓN GRADUAL PARA SUSPENDER EL
TRATAMIENTO SI SE HA ADMINISTRADO DURANTE MENOS DE 2
SEMANAS.

Tx de Exacerbaciones en Atención Primaria
1. Evaluar la gravedad de la crisis al mismo tiempo que se administra SABA y
Oxigenoterapia.
2. Evaluar la disnea, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia de pulso, SaO2 y
Función pulmonar.
3. Verificar si se trata de anafilaxia.
4. Hacer dx diferencial con otras causas de Dificultad Respiratoria.
5. Hacer traslado inmediato si hay signos de exacerbación grave. O a la UCI si
el paciente está: amodorrado, confuso o presenta tórax saliente.
• A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente: SABA inhalado, bromuro de
ipatropio inhalado, oxigenoterapia y corticoides sistémicos.

6. Iniciar un tx con dosis repetidas de SABA, corticosteroides orales de forma
temprana y oxigenoterapia de flujo controlado.
7. Verificar la respuesta de síntomas y la saturación con frecuencia y medir la
función pulmonar al cabo de 1 hora.
8. Ajustar de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación
del 93-95% en los adultos y adolescentes y 94-98% en niños de 6-12 años.
9. En exacerbaciones graves añadir bromuro de ipatropio y considerar la
administración de SABA mediante un nebulizador.
10.En centros de especialización, se puede contemplar el uso de sulfato de
magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo
inicial.
11.No deben realizarse Rx de torax ni gasometrías o prescribirse atb para las
exacerbaciones asmáticas.

Examen de la Respuesta
Mantener una
vigilancia estrecha
y frecuente
Trasladar si se
produce un
empeoramiento o
no hay respuesta
Ajustar la
medicación en
función de la
respuesta
Decidir respecto a
la necesidad de
Hospitalización
Según estado
clínico, fn
pulmonar, R/ al
tratamiento,
antecedentes de
las
exacerbaciones y
la capacidad de tx
domiciliario
Antes del alta,
disponer el tx de
continuación
En la mayoría,
prescribir un tx de
control regular (o
aumentar la dosis
actual)
Continuar con
dosis aumentadas
de control por 2-4
sem y reducir el tx
sintomático según
las necesidades.
Disponer un
seguimiento
temprano después
de la exacerbación
Preferiblemente
en el plazo de una
semana

INICIO DETX
SABA 4-10 inhalaciones pMDI +
cámara de inhalación, repetir
c/20min durante 1 hora.
Prednisolona adultos 1mg/kg,
máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx
40mg.
Oxigenoterapia controlada: 93-
95% niños 94-95%
TRASLADOA CENTRO DE
ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera; administrar
SABA, O2, corticosteroides
sistémicos
Atención primaria El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda
Evaluación del paciente
¿Es asma?
¿Factores de Riesgo para la muerte relacionada con el asma?
¿Gravedad de la exacerbación?
LEVE o MODERADA
Habla con frases cortas, prefiere
estar sentado a recostado, no
está agitado.
Aumento de la FR. No utiliza la
musculatura accesoria. FC 100-
120lpm . SaO2 en aire ambiente
de 90-95%. PEF >60% del valor
predicho o del mejor valor
personal.
GRAVE
Habla con palabras aisladas, se
sienta inclinado hacia delante,
está agitado. FR >30/min. Uso de
musculatura accesoria. FC
>120lpm.
SaO2 a aire ambiente <90%
PEF ≤60% del valor predicho o
del mejor valor personal
PELIGRO PARA LAVIDA
Amodorramiento,
confusión o tórax saliente
URGENTE
EMPEORAMIENTO

INICIO DETX
SABA 4-10 inhalaciones pMDI +
cámara de inhalación, repetir
c/20min durante 1 hora.
Prednisolona adultos 1mg/kg,
máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx
40mg.
Oxigenoterapia controlada: 93-
95% niños 94-95%
TRASLADOA CENTRO DE
ASISTENCIA AGUDA
Mientras se espera; administrar
SABA, O2, corticosteroides
sistémicos
EMPEORAMIENTO
CONTINUACIÓN DELTX con SABA según las necesidades
EVALUACIÓN DE LA R/ ALCABO DE 1 HORA (o antes)
EVALUACIÓN PARA EL ALTA
Los síntomas han mejorado, no requiere SABA.
Mejora del PEF y valor >60-80% del mejor valor predicho.
SaO2 >94% respirando aire ambiente.
Recursos domiciliarios suficientes
PREPARACIÓN PARA EL ALTA
Tx sintomático: Continuar según las necesidades.
Tx control: Iniciar o aumentar el nivel, verificar la técnica de uso de
inhalador y la adherencia.
Prednisolona: continuar; generalmente durante 5-7 días. Seguimiento en
un plazo de 2-7 días
SEGUIMIENTO
Tratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades.
Tx de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 sem) o a largo plazo (3 meses) según la situación
de base para la exacerbación.
Factores de riesgo: Verificar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido a
producir la exacerbación, incluida la técnica de inhalador y la adherencia.
Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modificaciones?
EMPEORAMIENTO
MEJORIA

Glosario de Clases de Medicaciones para el Asma
Medicaciones Acción y uso Efectos Adversos
Corticosteroides inhalados
(pMDI o DPI) por ejemplo,
beclometasona, bedesónida,
ciclesonida, propionato de
fluticasona, furoato de
fluticasona, mometasona,
triamcinolona
Son las medicaciones
antiinflamatorias más
eficaces en el asma
persistente. Los ICS
reducen los síntomas,
aumentan la función
pulmonar, mejoran la
calidad de vida y reducen
el riesgo de
exacerbaciones y
hospitalizaciones o muerte
relacionads con el asma.
Los ICS difieren en su
potencia y
biodisponibilidad, pero la
mayor parte del efecto
beneficioso se observa a
dosis bajas.
La mayor parte de los
pacientes tratados con ICS
no sufren efectos 2°. Los
efectos 2° locales
consisten en candidiasis
orofaringea y disfonía. El
suso de cámara de
inhalación con los Pmdi y
el enjuagar con agua y
escupir después de la
inhalación, reducen los
efectos 2° locales. Las dosis
altas aumentan el riesgo
de efectos 2° sistémicos
Combinación de ICS y
broncodilatador agonista
beta2 de acción prolongada
LABA (pMDI o DPI) por
ejemplo,
Beclometasona/formoterol,
budesónida/formoterol,
furoato de
fluticasona/vilanterol,
propionato de
fluticasona/formoterol,
propionato de
fluticasona/salmeterol,
mometasona/formoterol.
Cuando una dosis media de
ICS en monoterapia no logra
alcanzar un buen control del
asma, la adición de una LABA
al ICS mejora los síntomas y
la función pulmonar y reduce
las exacerbaciones en un
mayor número de pacientes y
con mayor rapidez que el
aumento al doble de la dosis
de ICS. Se dispone de dos
pautas de tx: ICS/LABA de
mantenimiento con un SABA
para el tx sintomático, o bien
combinación a dosis bajas de
beclometasona o budesónida
con formoterol para el
mantenimiento y para el tx
sintomático.
El componente de LABA
puede asociarse a
taquicardia, cefalea o
calambres. Las
recomendaciones actuales
indican que los LABA y los
ICS son seguros en el asma
cuanso se emplean de
manera combinada. El uso
de LABA sin ICS en el asma
se asocia a un aumento del
riesgo de resultados
adversos.
Modificadores de
leucotrienos (comprimidos)
por ejemplo, Montelukast,
pranlukast, safirlukast,
zileuton.
Van dirigidos a una parte de
la vía inflamatoria en el asma.
Se utilizan como opción de
tratamiento de control, en
especial en los niños. Uso en
monoterapia: menos eficaces
que las dosis bajas de ICS;
añadidos a ICS: menos
eficaces que ICS/LABA.
Pocos efectos 2° excepto
por la elevación de las
pruebas de función
hepática con zileutón y
zafirlukast
MEDICACIONES DE CONTROL
Medicaciones Acción y uso Efectos Adversos
Cromonas (pMDI o DPI) por
ejemplo, cromiglicato sódico y
nedocromilo sódico
Papel muy limitado en el
tratamietno del asma a largo
plazo. Efecto antiinflamatorio
débil; son menos efecaces que las
dosis bajas de ICS; añadidos a ICS:
menos eficaces que ICS/LABA.
Los efectos 2° son
infrecuentes pero incluyen la
tos con la inhalación y la
molestia faríngea.
Anti-IgE (Omalizumab) Una opción de tx en pacientes con
asma alérgica persistente grave
que no están controlados con un
tx de paso 4 (dosis altas de
ICS/LABA)
Las reacciónes en el lugar de
inyección son frecuentes
pero de carácter menor. La
anafilaxis es muy poco
frecuente
Corticosteroides sistémicos
(comprimidos, suspensión o
inyección IM o IV por ejemplo:
prednisona, prednisolona,
metilprednisona, hidrocortisona
El tratamiento de corta duración
(generalmente de 5-7 días en los
adultos) es importante de manera
temprana en el tratamiento de las
exacerbaciones agudas graves y
los principales efectos se
observan al cabo de 4-6 horas. Se
prefiere el tratamiento con
corticosteroides orales (OCS) que
es igual de eficaz que el
tratamiento IM o IV para la
prevención de recaidas. Es
necesaria una reducción gradual
para suspender el tratamiento si
se han administrado durante más
de 2 semanas. Puede ser
necesario un tx a largo plazo con
OCS en algunos pacientes con
asma grave.
Uso a corto plazo: algunos
efectos adversos, por
ejemplo, hiperglucemia,
efectos secundarios
gastrointestinales,
alteraciones del estado de
ánimo. Uso a largo plazo:
limitado por el riesgo de
efectos adversos sistémicos
importantes,por ejemplo,
cataratas, glaucoma,
osteoporosis, supresión
suprarrenal. Los pacienets
deben ser evaluados
respecto al riesgo de
osteoporosis y se les debe
tratar adecuadamente.
Broncodilatadores agonistas beta
2 inhalados de acción corta SABA
(pMDI, DPI, y excepcionalmente,
solución para nebulizar o
inyección) por ejemplo,
salbutamol (albuterol) o
terbutalina
Los SABA inhalados son los
medicamentos de elección para
una alivio rápido de los síntomas
asmáticos y la broncoconstricción,
incluidos los de la exacerbaciones
agudas y para el pre-tratamiento
de la broncocostricción inducida
por el ejercicio. Los SABA deben
utilizarse tan solo según las
necesidades y con la menor dosis
y frecuencia de uso necesarias.
Es frecuente que los
pacientes refieran temblor y
taquicardia con el uso inicial
de los SABA, pero
generalmente aparece con
rapidez una tolerancia a esos
efectos. El suso excesivo o la
mala respuesta indican un
mal control del asma
Anticolinérgicos de acción corta
(pMDI o DPI) por ejemplo,
bromuro de ipatropio, bromuro
de oxitropio
Uso a largo plazo: ipatropio es una
medicación menos eficaz que los
SABA. Uso a corto plazo en el
asma aguda: Ipatropio inhalado
añadido a un SABA reduce el
resgo de ingreso hospitalario
Sequedad de boca o sabor
amargo
MEDICACIONES SINTOMÁTICAS

Asma

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