mm

1. CMP ; CIENCIA, DOCENCIA Y
DECENCIA
Ciencia y Valores
al Servicio de la
Salud

2. • Dr Ciro Maguiña Vargas
• Infectòlogo Tropicalista Dermatólogo
• Profesor Principal UPCH
• Doctor en Medicina
• DOCTOR HONORIS casa UN Trujillo
• CIRO.MAGUINA @UPCH.PE

3. Manejo de las INFECCIONES
PIEL PARTES BLANDAS
Dr Ciro Maguiña Vargas Profesor
PRINCIPAL UNIVERSIDAD
PERUANA CAYETANO HEREDIA
Medico Infectólogo- Dermatólogo

4. Caracteristicas de las piel
• 16% del peso total del cuerpo
• Epidermis: epitelio estratificado queratinizado
• dermis : grosor 3 mm
• Hipodermis:
• PIEL INTACTA MEJOR BARRERA CONTRA
LAS INFECCIONES
• Piel ph acido( inhibir patógenos), secreciones de
glándulas toxicas para los agentes.

5. Evolución Natural:
3.- Lesiones abscedadas
• Incrementan de tamaño
• Siguen siendo dolorosas.

6. Diagnostico
• T. enfermedad 1 mes: Absceso ?
• Recibió dicloxacilina,
• Ceftriaxone
• Levofloxacina más AINES
• No mejoría

7. Mesoterapia

9. Brote por Mycobacterias
de Crecimiento Rápido
Ministerio de Salud
Oficina General de Epidemiología
Febrero 2005

10. Microbiologia
• LESION +++++ < poco
• 1.- Impétigo : S pyogenes
• E. Aureus
• 2.- Erisipela S pyogenes S aereus
• 3.- Ectima S aereus P aeruginosa
• S pyogenes
• 4.- Celulitis S aerues H influenza, P multo
• S pyogenes cida, Enterobactereas
• Aeromonas, Vibrios
•

12. Diagnostico diferencial celulitis
• Trauma
• Urticaria
• Infecciones severas ( Fasciitis,
mionecrosis)
• MRSA Ca
• Diabetes Mellitus, VIH, Neoplasia
• Otros
• Ponzoñosos

13. “Placa liveloide ++++++++

14. • S aereus +++ S pyogenes, Mixta
• H Influenza ( niños)
• S Neumoniae
• Pasteurella multocida(mordeura de perros o
gatos)
• P. aeruginosa, bác ilos entéricos
• Aeromonas(agua dulce), V vulnificus( agua
salada), Erysipelothrix rhusiopathiae( trabajan
con pescado,carne
• Celulitis facial. ( sinusitis puede ser el foco)

15. • 82 pacientes: Se tuvo como dx final
• 52( 63.4%) fue de CELULITIS
• 14(17.1% PIODERMITIS
• 10 (12.2%) ERISIPELA
• 5 (6.1%) Herida operatoria infectada
• 74 pacientes cultivados el 33%
tuvieron cultivo positivo a
STAPHYLOCOCCUS AUREUS(72% )

16. Infección piel y partes blandas,
Sensibilidad antibiótica
• ATB Sens. Resistente Intermedio
• Dicloxacilina 4(57.1) 1 (14.3%) 2 (28.6%)
• Penicilina 6(30%) 13 (65%) 1 (5%)
• Oxacilina 13 (92.9%) 1(7.1%) 0
• Eritromicina 12 (60%) 3 (15%) 5 ( 25%)

17. CELULITIS
• Definición. Infección de dermis profunda y TCSC.
• Etiología usual: S. aureus, estreptococo.
• Diagnóstico: clínico: eritema y edema localizado,
fiebre.
• Ex auxiliares: cultivos son innecesarios salvo
complicaciones (septicemia, absceso, infecciones
subyacentes), RNM o cirugía diferencia de FN.
• Tratamiento Celulitis usual: D:1- 2 sem
– Parenteral: Cefazolina (alérgicos a PNC), u oxacilina
(MSSA) o clindamicina.
– Oral: clindamicina, dicloxacilina
Dennis L. Stevens. Guidelines for Skin and Soft-Tissue Infections • CID 2005:41

18. Terapia celulitis huespedes
immunocompetentes
• Antibióticos: Dicloxacilina, Oxacilina (
ev casos complicados)
• Amoxicilina/ Clavulánico
• Cefalosporinas primera ( Cefadroxil,
Cefradina, Cefalexina, Cefazolina (
ev) complicados
• Clindamicina

21. CLINDAMICINA
• Mrsa comunitario ( nuevo patógeno emergente de la
comunidad)
• Absceso pulmonar
• Pie diabético ( combinado
quinolona) excelente penetración
( igual que el LINEZOLID)
• Buena absorción oral y
penetración al hueso
• Diarrea ++ > ancianos hospitalizados

22. Cefepime: Uso Clínico
demostrado
• Efectivo en niños y adultos
• Estudios de eficacia en:
– Neumonia (nosocomial y
extrahospitalaria)
– Bacteremia
– Infección del tracto urinario ( R) blee+
– Infecciones de piel y partes blandas
– Intra-abdominales (+ metronidazol)
– Meningitis aguda ( = cefalos3) niños
– Neutropenia febril

23. Infecciones de Piel y partes
blandas
• Generalmente por estafilococos y
estreptococos
– Tratamiento: PCN antiestafilococo(OXACILINA
DICLOXACILINA), Cefalosporinas de 1ra,
macrólidos( CEFADROXIL, etc ), clindamicina
Quinolonas solo en casos especiales y a dosis
adecuadas: Levofloxacino y Moxifloxacina
Nunca usar AINEs

25. Clindamicina en terapia
• Comparison of two regimens of oral
cllindamycin versus dicloxacillin in the
treatment of midl-to -moderate skin and soft
tissue infections
• Maria Blasczyk, Luciano Dominguez, Ciro
Maguiña
• Clindamicina 300 bid vs dicloxacilina 250 mg
4vx dia similar resultados
• Current Therapeutic Research vol 59 junio
1998.

26. CLINDAMICINA
• Abscesos pélvicos, abdominales ( combinado)
Infecciones Anaeròbicas de piel, boca, intestinal,
abscesos pèlvicos y abdominales.
• Malaria falciparum( combinado con quinina)
• Toxoplasmosis ocular + cotrimoxazol
• Mrsa comunitario ( nuevo patógeno emergente de la
comunidad)
• Absceso pulmonar
• Pie diabético ( combinado quinolona) excelente
penetración ( igual que el LINEZOLID)
• Buena absorción oral y penetración al hueso
• Diarrea ++ > ancianos hospitalizados

27. Nuevos ANTIBIOTICOS PIEL
• DAPTOMICINA, RAMOPLAMINA, DORIPENEM,
TIGECYCLINA
• 1.- Antibiótico TOPICO : RETAPAMULINA
• FDA 2006 +++
• S aereus, Strep Pyogenes
• Dos veces al dia x 5 dias
• Se ha comparado con mupirocin. Acido fusidico y
cefalexina
• 2.- Quinolona t.opica: Nadifloxacina ( ungüento )
• Dos veces al dia solo tópica

29. INFECCIONES PIEL
ESTREPTOCOCO
• (Erisipela, Linfangitis)
• 1.-Penicilina CV, Gna, Benzetacil
• 2.- Cefadroxil, Cefradina, Cefalexina
• 3.- Amoxicilina, Amoxicilina-
Clavulánico
• 4.- Clindamicina, Lincomicina

30. MANEJO SUBYACENTE Y
SEGUIMIENTO
 Tto condición
subyacente: tiña,
eccema venoso, etc
 Reposo, elevación MI,
sintomáticos
 Valorar respuesta a 48 a
72 h, falta de ésta,
considerar agentes
inusuales, MRSA, o
infección de tejidos
profundos
Morton N. Swartz. n
engl j med. 26, 2004

32. Fasceítis necrotizante en Pediatría:
presentación de un caso atípico
• Se ha encontrado una asociación entre el uso
de antiinflamatorios no esteroidales
(AINEs) infecciones invasivas de SBHGA
• American Academy of Pediatrics. Committee
• on Infectious Diseases. Severe invasive group A
• streptococcal infections: a subject review.[Journal
• Article, Review] Pediatrics 1998 Jan; 101 (1 Pt

34. Mordedura de animamles y
humanos
• Aerobios: Humanos son estreptoco
viridans S. aerues
• Anaerobios. Bacterodies Fusobactereium
y gram+ coco
• Estafioocos, estreoptococo, anarerobios
> en animales
• Eikenella corrodens >> Humanos
• Pasteurella multocida > animales

35. Mordedura de seres humanos
• Constituyen la tercera causa más común de mordedura
por mamíferos, pero tienen las tasas más altas
de infección y complicaciones. La mayoría de
las mordeduras por seres humanos se producen durante
peleas, aunque el 15% al 20% tienen lugar
durante la actividad sexual. Las mordeduras
oclusivas se pueden encontrar en cualquier parte de la
anatomía, pero la mayoría se observa en las manos y
brazos en los hombres; en las mujeres también pueden
verse mordeduras en mamas y genitales.

36. Mordedura de humanos
• Los patógenos más comúnmente involucrados en las
infecciones causadas por mordeduras de seres
humanos son: S. aureus, S. epidermidis,
Streptococcus viridans, Eikenella corrodens,
Haemophilus influenzae y bacterias
anaeróbicas productoras de betalactamasas.
Estas mordeduras pueden complicarse con celulitis,
artritis séptica, osteomielitis y sepsis. Debido a que la
piel que recubre las articulaciones metacarpofalángicas
brinda

37. • El agente antimicrobiano de elección para
cubrir la mayoría de los patógenos
involucrados en las mordeduras de
animales y seres humanos es
amoxicilina más ácido clavulánico
por vía oral, y en los casos en que se requiera
terapia endovenosa, ampicilina más sulbactam.
ANTIBIOTICO:
MORDEDURA

38. • Las cefalosporinas de segunda generación pueden ser adecuadas,
pero son menos efectivas contra los anaerobios en comparación
con amoxicilina más ácido clavulánico. En los pacientes
alérgicos a penicilina puede
utilizarse doxiciclina, aunque
su cobertura frente a anaerobios no es la
ideal. Las infecciones por P. multocida o E. corrodens a menudo
son resistentes a eritromicina, clindamicina, cefalosporinas de
primera generación y penicilinas antiestafilocócicas (nafcilina
sódica).
Antibióticos: mordedura de
animales y humanos

39. DIAGNOSTICO ??
• CELULITIS PERIORBITARIA
• CHAGAS
• PICADURA ABEJAS AVISPA
• OTROS PONZOÑOSOS

40. CELULITIS PERIORBITARIA
• Importante considerar !!
– Diferenciar de orbitaria,
para el manejo
– Solicitar TAC órbitas
– Hemocultivos por
bacteremia frecuente.
– Buscar condiciones
subyacentes: sinusitis
– Etiología: Comunmente
S.aureus, estreptococo
Ting Liu. J Chin Med Assoc • September 2006

42. Mordedura de Araña Loxosceles
No VISCERAL
• Cuadro CUTANE0 : Cara Corticoides
+++ ( emergencia rapida difusion)
• DDS 100 mg por dia por tres dias
• FLICTENAS :Agregar
cefalosporinas primera,
clindamicina
• NO AINES
• NO ANTIHISTAMINICOS ( solo 25%)

44. Bartonella henselae
• Cat scracth disease +++
• Bacillary angiomatosis
• Bacillary peliosis hepatis
• Bacteremia/Fever
• Endocarditis
• Necroinflammatory
• neuroretinitis (CSD)
• Osteomielitis

46. INFECCIONES SEVERAS
• FASCIITIS por Estreptococo o mixta
• grave condicíòn :T x Cirugia
• MIONECROSIS
• VIH Cubrir flora polimicrobiana
• NEOPLASIA Gram negativos, estafilococ,
germenes raros
• MRSA CA nueva condición

49. GANGRENA
• TX: CIRUGIA
• PENCILINA + ATB GRAM (-)
CUBRAN ANAEROBIOS

51. Clinica Fasciitis Necrotizante (
emergencia médica)
• Hallazgo estrepto mixta
• ------------------------------------------------------
• Dolor +++ +++
• Olor poco pte
• Color eritema, violeta eritema, violeta
• gangrena, celulitis, anestesia
• Toxicidad +++ +++
• Progresión rapida rapida
• Factor trauma cirugia abdominal, rectal

52. Fasceítis necrotizante en Pediatría:
presentación de un caso atípico
• Se ha encontrado una asociación entre el uso de
antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) infecciones
invasivas de SBHGA
• American Academy of Pediatrics. Committee
• on Infectious Diseases. Severe invasive group A
• streptococcal infections: a subject review.[Journal
• Article, Review] Pediatrics 1998 Jan; 101 (1 Pt

55. Hemocultivo, Cultivo de secreción y Cultivo de
tejido necrótico: Staphylococcus aureus.
Antibiograma
R I S R I S R I S
Amikacina Cefotaxima Imipenem
Ampicilina Ceftriaxona Levofloxacino
Amoxicilina Ceftazidima Meropenem
Amox/Clav Ciprofloxacino Oxacilina
Azitromicina Cotrimoxazol Penicilina
Aztreonam Clindamicina Rifampicina
Cefalexina Cloranfenicol Tetraciclina
Cefalotina Eritromicina Estreptomicina
Cefoperazona Gentamicina Vancomicina
MRSA de la Comunidad

56. MSSA 17%
42% PVL+
31% USA300
59%
98% PVL+
97% USA300
Prevalencia de MRSA como causa de
infecciones de piel y tejidos blandos
11 US
cities,
(n =
N Engl J Med 2006;355:666-74.

57. MRSA
Asociado Cuidado Salud
Asociado a la Comunidad
14% 86%
n=8,987
• En US 2005:
– 94,360 infecciones
invasivas por MRSA.
– 18,650 asociadas muerte.

58. MRSA-adquiridos en el hospital con inicio
fuera del Hospital
Asociado Cuidado Salud (Inicio Comunidad)
Asociado Comunidad
14% 59%
28%
Asociado Cuidado Salud (Inicio hospital)
n=8,987

60. Historia MRSA CA USA
• Brote de infecciòn cutànea en nativos de Alaska
1999-2000
• Epidemia de Los Angeles ( atletas, detenidos
homosexuales 2002- 2003
• Infección deportistas Indiana, los Angeles Pensylvania
2002-3
• Infección cutanea invasiva tres encarleados Georgia
Texas 2001-2003
• Infeccciòn en carceles y tatuados 2004-5
• Infección en neonatos terapia intensiva 2001, neonato
sanos Chicago Los Angeles 2004
• Neumonia necrotizante durante epidemia
influenza 2004 alta mortalidad

61. Epidemiologia MRSA CA
• Factores de riesgo para Mrsa Ca
• Uso previo de antibióticos
• Abrasión cutánea o depilación
• Escasa higiene personal
• Tatuaje,Todas Cepas PVL +
• > Infecciones piel leves moderadas:forunculosis
localizadas en miembros VAN AL ABSCESO Y
ANTRÁX,< fascitis necrotizante
• 3%-6% forma pulmonares
necrotizantes, alta mortalidad

62. MRSA CA
• MRSA en Europa
• Noruega, Suecia, Holanda,
Dinamarca
• Alemania, Reino Unido , Francia
• Suiza
• Latvia
• ITALIA

63. Huang JCM 2006
Wit EJCMID 2005
• Antibiótico Usa 300 Clon Europeo
• ( St 8) St 80
• % sucepti % susce
• Eritromicina 7 100
• Clindamicina 96 100
• Ciprofloxaa 53 0
• Genta 100 100
• Rifampicina 100 100
• Tetraciclina 80 15
• TMP-SMX 100 100

64. Infecciones por MRSA
Comunitario
•Cotrimoxazol +++
•Limezolid
•Daptomicina
•Tygecyclina
•Clindamicina

65. • Infecciones serias:
• Vancomicina.
• Fluoroquinolonas*: Levofloxacino, moxifloxacino y
gatifloxacino.
– Promueve desarrollo de MRSA
• Daptomicina.
• Quinupristin-dalfopristin.
• Carbapenems.
• Linezolid: severos y refractarios.
• Ceftobiprole.
Tratamiento

66. MRSA CA LIMA
• RESULTADOS
• Se aislaron 278 cepas de Staphylococcus aureus, 160 del
Hospital Nacional Cayetano Heredia, 84 del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas y 43 del Instituto de Salud
del Niño.
• Se identificaron 162 cepas resistentes a Meticilina (57%), de las
cuales 11 fueron catalogadas como CA-MRSA
(7%). Así mismo se identificaron 23 cepas con
resistencia intermedia a Vancomicina (8%).
• CONCLUSIONES
• El estudio demuestra niveles elevados de resistencia a Meticilina,
constituyendo el primer reporte en nuestro medio de
CA-MRSA y resistencia intermedia a Vancomicina.

67. MSSA 17%
42% PVL+
31% USA300
59%
98% PVL+
97% USA300
Prevalencia de MRSA como causa de
infecciones de piel y tejidos blandos
11 US
cities,
(n =
N Engl J Med 2006;355:666-74.

68. • . Ceftarolina fue aprobada por la
agencia reguladora
estadounidense de medicamentos
(Food and Drug Administration,
FDA) el 29 de octubre de 2010 para el
tratamiento de las infecciones
bacterianas de la piel y tejidos
blandos, y la neumonía
bacteriana adquirida en la
comunidad

69. Ceftobiprole vs. Vancomycin for
Complicated Skin Infections
• Comment: New antibiotics with activity against
resistant gram-positive pathogens are urgently
needed, and ceftobiprole appears to be one of
the most promising candidates. Results are
eagerly awaited from trials with this agent in
other infections in which MRSA and other
resistant gram-positive bacteria play a major
role.
— Thomas Glück, MD
Published in Journal Watch Infectious Diseases
January 30, 2008

70. Celulitis severas complicadas
• Sensibles o resistentes
• Usar
• Vancomicina solo
• Vancomicina + RFP
• Linezolid
• Daptomicina ( Usa +++)

71. Tygecyclina 2007
• Derivado Minociclina ev
• Uso 500 mg ev cada 12 horas
• Amplio espectro Gram + Gram (-)
• Mrsa, Atypicos , anaerobios
• Amplio estudios clinicos
• Piel, Neumonia, etc

72. USO DE AZUCAR
EN HERIDAS ???

73. QUE ES ?

79. AZUCAR y CELULITIS
• In vitro Study of Bacterial Growth
inhibition in concentrated sugar
solutions: Microbiological basis for the
use of sugar in treating infected
wounds.
• Dr Jorge Chirife, et al.
• ANT.AGE. CHEMO May 1983: 766-773

80. • La “actividad del agua” (Aw) es la
concentración mínima de agua
requerida en el ambiente de un
microorganismo para que éste se
reproduzca. El azúcar crea un medio
con bajo contenido de agua (alta
osmolaridad) ya que se genera
migración de agua y linfa fuera del
tejido hacia la solución de azúcar,
inhibiendo el crecimiento bacteriano por
disminución en la Aw del sustrato. La
linfa a su vez proporciona nutrientes al
tejido.

81. VENTAJAS DEL AZUCAR
• Ejerce una rápida acción antibacteriana.
- Promueve la formación de tejido y epitelialización
(demostrado histológicamente).
- Acelera la cicatrización de la herida.
- Resulta accesible y barato.
- Evita el empleo de antibióticos sistémicos (salvo en
presencia de bacteriemia), así como suele desinfectar
las lesiones entre 2 a 4 días y las gravemente infectadas
entre 5 a 7.
- No provoca reacciones adversas.
• El método de aplicación es muy sencillo:

82. The Utility of Sugar for Complicated
Wounds:An old Solution Worth
Revising
• In summary , the modern applicability of ttopical
granulated sugar in complex, high risk wounds
should be consered. Sugar solutions remain a
cost –effective, low technology solution for
dificult, deep post traumatic soft tissue defects
• Surgical Infections Volum 2009
• Drs Chad G, Ball ,et Al
• Dep. Surgery Atlanta Georgia

83. NUEVAS TERAPIAS
• Effect of topical application of HONEY on
BURN Wound Healing.
• Annals of Burns and Fire Disasters. Vol
XIV n 3 spt 2001.
• Subrahmanayam, et al
• Sao Jose Hospital Lisboa , Portugal.

84. KUELAP AMAZONAS