1) El documento describe diferentes infecciones cutáneas bacterianas como eritrasma, queratólisis punctata, piodermias (impétigo, foliculitis, forúnculos), celulitis y erisipela. 2) Explica los agentes etiológicos, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de estas infecciones tanto tópico como sistémico. 3) Resalta la importancia de un uso prudente de antibióticos para evitar la aparición de resistencias y propone el uso
1. Javier Muñoz Gutiérrez
Servicio Madrileño de Salud
Grupo de Enfermedades Infecciosas de SoMaMFyC
jmunozg@salud.madrid.org
Abril, 2018
Infecciones cutáneas
bacterianas
2. Infecciones cutáneas
Introducción
18% motivos de consulta en Atención Primaria son procesos
infecciosos
De esos, 6% son infecciones cutáneas
Infecciones bacterianas
2,2% consultas por celulitis
0,3 % consultas por impétigo
Dermatofitosis
Prevalencia de infección fúngica en el pie: 35-40%
3. Infecciones cutáneas
Uso y consumo de
antibióticos
46% casos
exposición evitable a
antibióticos
4% antibióticos
amplio espectro
12% combinaciones
42% >10 días de
duración
Uso de pautas cortas
de un solo antibiótico
reduciría el consumo
entre 19 – 55%
Hurley HJ et al. Avoidable Antibiotic Exposure for Uncomplicated Skin and Soft
Tissue Infections in the Ambulatory Care SettingAm J Med. 2013
7. Infecciones bacterianas superficiales
Queratólisis punctata
Micrococcus sedentarius
Dermatophilus congolensis
Corynebacterium sp.
Distribución mundial, más frecuente
entre quienes van descalzos en
regiones tropicales o personas que
trabajan con calzado de seguridad.
Diagnóstico diferencial
Tiña pedis interdigital
Eritrasma
Candidiasis en intertrigo
Tratamiento tópico
Queratolíticos (peróxido de
benzoilo 2,5%)
Ab tópicos: eritromicina,
clindamicina, acido fusídico,
mupirocina
8. Piodermias
Infecciones superficiales de la epidermis, que a veces se
extienden a dermis, producidas por Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyogenes localizados en la piel.
Impétigo/Ectima
Foliculitis infecciosa
Forúnculo, absceso
9. Piodermias
Impétigo/Ectima
Microbiología
Staphylococcus aureus (más frecuente, y germen causal del
impétigo ampolloso)
Streptococcus pyogenes ß hemolítico grupo A
Epidemiología
3º problema cutáneo más frecuente en niños
Incidencia anual: 2,8% 0-4 años y 1,6% 5-15 años
Factores predisponentes: temperatura elevada, grado
elevado de humedad, enfermedad cutánea de base, edad,
tratamiento antibiótico previo, higiene escasa, falta de
cuidados en traumatismos leves
10. Impétigo no ampolloso
Vesículas o pústulas
pequeñas, superficiales,
transitorias, que se rompen
dando lugar a erosiones
que se recubren por costras
de color amarillo-oro
Diseminadas, bien
delimitadas, confluentes,
con lesiones satélite por
autoinoculación
Piodermias
13. Tratamiento tópico
En casos leves y localizados
Mupirocina, retapamulina o ácido fusídico, 2 veces/d, 5 días
Piodermias
Impétigo/Ectima
Consenso 2009 Rec A-I
IDSA 2014 GRADE Fuerte/alta
Tratamiento sistémico
En ectima, casos más extensos, con linfadenopatías, y en impétigo ampolloso
Elección
Cloxacilina 500 mg/6h 7 días
Cefalexina 250-500 mg/6 h 7 días
En alérgicos a penicilinas: Clindamicina 300-450 mg/8h
Si sospecha de SAMR: TMP/SMX oral,160/800 c/12 h o Doxiciclina 100
mg/12h , 7 d
Etiología estreptocócica
Penicilina-Benzatina 1.200. 000 U/IM dosis única
Fenoximetilpenicilina 250-500 mg/6h/10 días
Stevens DL et al. Clin Infect Dis 2014
14. Piodermias
Foliculitis infecciosa
Microbiología
Staphylococcus aureus (más frecuente)
Pseudomonas, gramnegativos, dermatofitos, Candida
albicans
Factores predisponentes
afeitado de zonas pilosas, depilación
oclusión, temperatura elevada, humedad alta
esteroides tópicos, diabetes, inmunosupresión
15. Profilaxis
Lavado con jabón antiséptico o solución de peróxido de benzoilo
Tratamiento tópico
Eritromicina 2% (solución, loción, gel) 2 veces / día
Clindamicina (solución, loción, gel) 2 veces / día
Mupirocina 2% crema 2 veces / día
Peróxido de benzoilo 2.5, 4.0, 5.0, ó 10% (crema, loción,
gel) 2-4 veces / día
Tratamiento sistémico
En casos generalizados, persistentes o recurrentes, o cuando
fracasa el tratamiento tópico Rec E-III IDSA 2005
Cloxacilina 500mg/6h 7-10d
Cefalexina 500mg /6h 7-10d,
Clindamicina 300mg/8h 7-10d, Doxiciclina 50-100mg/12h 2-4sem
Piodermias
Foliculitis infecciosa
16. Piodermias
Foliculitis infecciosa recurrente
Factores predisponentes
Presencia S. Aureus en fosas nasales
(20-40% población general)
Tratamiento *
Mupirocina tópica en fosas nasales, 2 veces/d 5 días/mes
Clindamicina oral 150 mg/d, en una sola dosis, 3 meses
Recomendación A-I IDSA 2005
18. 4 ensayos con 589 pacientes con abscesos que fueron asignados al azar a
dos grupos, unos que recibía diversos antibióticos y otros que recibía
placebo.
La adición de antibiótico a la incisión y el drenaje no mejora de manera
significativa el porcentaje de pacientes con resolución completa del
absceso tras 7-10 días de tratamiento.
Piodermias
Forúnculo. Absceso
Systemic antibiotics after incision and drainage of simple abscesses: a meta-analysis.
Singer AJ, Thode HC Jr. Emerg Med J. 2013
19. Piodermias
Absceso
Tratamiento
Calor local
Incisión y drenaje cuando hay fluctuación
Tratamiento antimicrobiano sistémico sólo
si afectación general o inmunosupresión
Cloxacilina 500mg/6h 7-10d
Cefalexina 500mg /6h 7-10d
Clindamicina 300mg/ 8h 7-10d
IDSA 2014 GRADE Fuerte/alta
IDSA 2014 GRADE Fuerte/baja
20. Piodermias
Absceso
Talan DA, Mower WR, Krishnadasan A, et al.
Trimethoprimsulfamethoxazole
versus placebo for uncomplicated skin
abscess. N Engl J Med 2016
Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al. DMID
07-0051 Team. A placebo-controlled trial of
antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J
Med 2017
Vermandere M, Aertgeerts B et al. Antibiotics
after incision and drainage for uncomplicated
skin abscesses: a clinical practice guideline..
BMJ 2018;360:k243
45.3-67% SAMR
21. Piodermias
Abscesos recurrentes
Investigar causas locales: quiste pilonidal,
hidrosadenitis, cuerpo extraño
Incisión y drenaje, con cultivo
Tratamiento antimicrobiano sistémico 5-10
días, según antibiograma
Valorar Mupirocina intranasal (2 veces/día
durante 5 días), lavados con clorhexidina y
descontaminación de objetos personales
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
IDSA 2014 GRADE Débil/baja
22. Infecciones cutáneas bacterianas:
Celulitis y Erisipela
Infecciones agudas y diseminadas de los tejidos dérmico y
subcutáneo, caracterizadas por una zona de la piel roja,
caliente, dolorosa a la palpación
• Erisipela: afecta dermis superficial, incluyendo linfáticos
• Celulitis: dermis profunda y grasa subcutánea (mal delimitada)
Celulitis
Erisipela
23. Erisipela/celulitis: epidemiología
Edad: cualquier edad ( < 3 años hasta ancianos)
Puerta de entrada (no siempre localizada): cualquier localización
mucocutánea por dermatosis subyacentes, traumatismos, heridas quirúrgicas
Factores de riesgo: 50% no informan factores predisponentes
• Edad avanzada
• Institucionalización
• DM, inmunosupresión
• Alcoholismo, malnutrición
• ADVP
• Incontinencia
• Compromiso venoso o linfático secundario a safenectomía, tromboflebitis previa trauma ,
edema crónico, linfedema
• Intertrigo
• Alcoholismo crônico por trauma o higiene pobre .
24. Erisipela/celulitis: etiología
Streptococos
• Streptococcus pyogenes del grupo A (58% -67%), C y G
• S. agalactiae (3%- 9%)
• S. dysgalactiae spp. (14% -25%)
Staphilococcus aureus (10% - 20%)
• Más frecuente en celulitis
Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias GRAM- (5-10% )
Anaerobios (Bacteroides).
Erisipela Streptococcus pyogenes
Celulitis Streptococcus pyogenes, S.aureus, Haemophilus, bacilos entéricos
Gramnegativos
25. Celulitis y erisipela: clínica
Erisipela:
• Placa dolorosa rojo-brillante, elevada, edematosa e indurada
• Bordes elevados, muy bien delimitada.
• Más común en la cara y extremidades
Celulitis:
• Infección más profunda. con tejido indurado y doloroso
• Lesiones no elevadas y mal delimitadas; en algunos casos
• la epidermis suprayacente presenta ampollas o necrosis
• Linfangitis y linfoadenopatía regional
• Síntomas generales: malestar, anorexia, fiebre (80%), hiptensión, confusión
Localización
• Extremidades inferiores en el 80-90 % de los casos
• Adultos: porción distal de extremidades inferiores
• Niños: mejillas, zona periorbitaria, cabeza, cuello
Elevada tasa de Recurrencias
• 12% en 6 meses, 29% en los 3 años siguientes tras hospitalización
26. Erisipela/celulitis: diagnóstico
Clínico
Pruebas complementarias
• Los hemocultivos, biopsias y aspirados no son útiles
para el diagnóstico de los casos típicos de erisipela y
celulitis (Valor de recomendación B-II)
• Microbiológicas en el diagnóstico de las piodermitis
superficiales
Salgado F. MedClin(Barc).2009;133(14):552–564
27. Clínica de sospecha
de
erisipela/celulitis
Descartar infección necrotizante
y osteomielitis subyacente
Ingreso hospitalario
Exploración quirúrgica urgente,
excisión del tejido necrótico, toma de
muestras para microbiología y AP
Tratamiento antibiótico
Ambulatorio (Oral)
NO
SI
Exposición y/o
localización de
relevancia
clínica*
SI
Manejo específico
Existen
complicaciones u
otros criterios de
hospitalización y/o
riesgo sistémico
NO
*Celulitis orbitaria o periorbitaria, facial
en niños
Complicaciones agudas
• Septicemia/bacteriemia
• Linfangitis/tromboflebitis
• Trombosis del seno cavernoso o meningitis
• Osteomielitis/Síndrome Compartimental
• Endocardistis infecciosas
• ShockTóxico/Síndrome “piel escaldada”
• Fascitis necrotizante, miositis
28. Erisipela. Celulitis
Criterios de valoración hospitalaria
Cellulitis. PRODIGY GUIDANCE 2005
•Empeoramiento severo o rápido de la infección
•Afectación sistémica o vómitos
•Celulitis orbitaria o periorbitaria
•Celulitis facial en niños
•Complicaciones
•Inmunosupresión
•Diabetes mellitus
•Comorbilidad significativa (cardiovascular, renal)
•Neonatos y niños< 1 año
•Problemática sociosanitaria o deterioro cognitivo
•No respuesta al tratamiento inicial
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
29. Medidas de soporte
Elevación del miembro afecto
Tratamiento de factores predisponentes
(edema, patología cutánea)
Examen de espacios interdigitales en los pies
(fisuras, descamación, maceración)
Valorar Corticoides orales (prednisona 40 mg/d 7 días) en
adultos no diabéticos
Erisipela. Celulitis
Tratamiento
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
IDSA 2014 GRADE Débil/moderada
30. Antibioterapia Activa frente a Streptococcus
Duración: 5 días
Erisipela
– Penicilina V 250-500mg c/6h, 5 d. o Cefalexina 500mg c/6h
– Si alergia a betalactámicos, Clindamicina 300-450 mg c/8h
Celulitis sin afectación sistémica
– Cloxacilina 500mg c/6h o Cefalexina 500mg c/6-8h
– Si constancia de S pyogenes: penicilina V 250-500 mg c/6h
– Si sospecha de SAMR: TMP/SMX oral,160/800 c/12 horas o
Doxiciclina 100 mg/12h
– Si alergia a betalactámicos: Clindamicina 300-450 mg c/8h Si
sospecha de gram negativos: Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8h
Celulitis con afectación sistémica, antibioterapia intravenosa
Celulitis asociada a traumatismo penetrante o sospecha de
SAMR-AC
Erisipela. Celulitis
Tratamiento
IDSA 2014 GRADE Fuerte/alta
31. >3-4 episodios/año a pesar de tratar factores predisponentes
Obesidad, linfedema, insuficiencia venosa EEII,
afectación interdigital
Celulitis recurrente
Definición y factores predisponentes
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
Profilaxis antibiótica
•Penicilina benzatina 1.200.000U IM mensual
•Penicilina V 250mg/12h diaria
•Eritromicina 250mg/12h diaria
32. Celulitis complicadas.
Cuadro Elección
Celulitis en pciente con enfermedad
subyacente
(Anciano encamado o con edema
crónico de extremidades
inferiores, diabetes, cirrosis
hepática y otros estados de
inmunodepresión)
• cefotaxima 1-2 g IV/8 h o ceftriaxona 1-2 g IV/día
Asociadas a:
• CLcloxacilina 2g IV/4 h ó
• Lnezolid 600 mg/12 h VO/IV ó
• Daptomicina 6 mg/kg/día IV
Fascitis, celulitis y miositis
necrosante:
Etiología frecuente: Flora mixta aerobia-anaerobia (S.
aureus, Proteus, estreptococos anaerobios, Bacteroides,
Clostridium), Strp pyogenes, Clostridium perfringens y
septicum
• Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g IV/6 h ó Meropenem 1 g/6
h o 2 g/8 h IV
Associados a:
• Llinezolid 600 mg IV/12 h ó
• Clindamicina 600 mg IV/6-8 h ó
• Daptomicina 6-8 mg/kg/día IV.
En pacientes alérgicos a betalactámicos:
• Tigeciclina 100 mg iv seguido de 50-100 mg/12 h IV
33. 28-40% de las cepas resistentes a meticilina (SARM) “nosocomiales”
Las cepas de SARM:
• Resistencia a todos los betalactámicos (incluye cefalosporinas, carbapenemas y
monobactamas)
• Ciprofloxacino (97%)
• Eritromicina (80%)
• Gentamicina (33%)
• Clindamicina (60%)
• Rifampicina y TMP-SMZ (4% )
Tratamiento: glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina)
Alternativas: Linezolid, daptomicina y tigeciclina
Resistencias a S. aureus en España
34. Características distintas de las cepas nosocomiales (genotipo no relacionado)
Norteamérica,Oceanía, Europa. Poco frecuente en España
Afecta a sujetos sin factores de riesgo: especialmente brotes en niños,
adultos sanos en comunidades (prisión), deportistas, gestantes,ADVP,
homosexuales y ciertos grupos étnicos.
Infecciones: piel/tejidos blandos, rara la neumonia necrotizante
Descrito tasas de resistencia a clindamicina (33%), eritromicina (65%) y
ciprofloxacino (96%)
Son generalmente sensibles a ATB no betalactámicos con actividad
antiestafilocócica (cotrimoxazol, tetracilina y clindamicina)
SARM de adquisición comunitaria
36. Contactos reiterados con el sistema sanitario
Institucionalizado
UDVP
Antecedentes de múltiples tratamientos con antibióticos de amplio espectro
Factores de riesgo para SARM-AC
Salgado Ordónez F, et al. Infecciones de piel y partes blandas. Med Clin (Barc). 2009.
doi:10.1016/j.medcli.2008.11.021
Se recomienda usar empíricamente un fármaco con actividad frente a SARM
hasta conocer la etiología del proceso
37. Prevalencia de SAMR AC en infecciones de piel y
tejidos blandos en la C. Madrid
22,03% infecciones supurativas en Urgencias
33,3% infecciones estafilocócicas
Tipo infección: abscesos (30,7%) y forúnculos (30,7%)
Casado-Verrier et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2012
38. Infecciones adquiridas en la comunidad
por SARM
Tratamiento abscesos cutáneos
Drenaje
Tratamiento antibiótico si
el paciente lleva una prótesis valvular cardíaca o tiene
otra condición que predisponga a endocarditis
si existe celulitis alrededor de la lesión
datos clínicos de afección sistémica
dificultad para realizar un drenaje completo
edad avanzada
comorbilidad (diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia
renal crónica)
Antibióticos recomendados
Clindamicina 300 mg/8 h
Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h
Doxiciclina 100 mg/12 h Guía de tratamiento de la infección producida por
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina Rev Esp Quimioter 2008
39. Antimicrobianos sistémicos en infecciones por SARM
Antimicrobiano Dosis habitual en adultos
ORAL
Clindamicina 300-450 mg / 8h VO ó 600 mg/8h IV
TMT-SMX Infecciones leves: 160/800 /12h VO.
Moderadas/graves y óseas: 10-20 mg de TMP/kg, en 3-4 dosis VO ó IV
Minociclina 200 mg (1ª dosis), seguido de 100 mg / 12h VO
Fosfomicina 100-300 mg / día en 3-4 dosis IV 0,5-1 g/ 6h VO
Ácido fusídico 0.5-1 g /8h VO ó IV
Rifampicina 300 mg / 8 h ó 450 mg / 12h VO (IV solo si necesario)
Ciprofloxacino 500-750 mg / 12h VO. (200-400 mg / 12h IV)
Levofloxacino 500 mg / 24h VO ó IV
Moxifloxacino 400 mg / 24h VO ó IV
PARENTERAL
Vancomicina 1 gr IV en 2-3 horas /12h (en infecciones del SNC, 500 mg/6h a 1 g/8h)
Teicoplanina 3-12 mg/kg/día IV (primeras 3 dosis /12h)
Genta, Tobramicina Dosis de sinergia: 3 mg/kg/día
Linezolid 600 mg / 12h VO ó IV (oral siempre que sea posible; mayor en ayunas)
Daptomicina 4 mg/kg/día IV
Quinupristina/
Dalfopristina
7,5 mg/kg/8h en 1 hora
40. Infecciones complicadas de piel
y tejidos blandos
Por localización y extensión
• Profundas
• Difusas
• Perineales
• Cervicofaciales
Clínicos
• Estado toxico
• Hipotensión y shock
• Necrosis
Comorbilidad
• Inmunodepresión
• Artropatía
• Hepatopatía crónica
• Insuficiencia renal
• UDVP
Secundarias a lesiones previas
• Por mordedura
• Pie diabético
• Posquirúrgicas
• Ulceras por presión
• Quemaduras
Microbiológicos
• SARM
• Polimicrobianas
• Anaerobios
• Clostridium spp.
41. Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos
Dolor severo, constante
Presencia de bullas, por oclusión profunda de vasos sanguíneos
Necrosis cutánea/equimosis
Presencia de gas en tejidos blandos (crepitación)
Edema que se extiende más allá del eritema superficial
Anestesia cutánea
Signos de toxicidad sistémica (sepsis)
Rápida diseminación
Datos clínicos útiles para diferenciar infección necrotizante de celulitis
42. Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos
Fascitis necrotizante
Miositis por estreptococos anaerobios
Piomiositis
Celulitis necrotizante sinérgica
Gangrena de Fournier/Mionecrosis por Clostridium
43. Desbridamiento quirúrgico
Tratamiento antimicrobiano IV
Carbapenem + glucopéptido
Cefalosporina 3ª+ metronidazol + glucopéptido
Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos
Fascitis necrotizante
IDSA 2014 GRADE Fuerte/baja
45. Mordeduras de perros
¿Cuándo recomendaremos tratamiento antibiótico?
Profilaxis
Heridas en las manos, pies o en la cara
Heridas punzantes
Heridas que afectan articulaciones, tendones,
ligamentos o sospecha de fractura
Heridas que han sido suturadas
Pacientes con prótesis valvulares o articulares,
diabetes, cirrosis, asplenia o inmunosupresión
Tratamiento
Heridas con datos clínicos de infección
IDSA 2014 GRADE Fuerte/baja
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
46. Mordeduras de perros
Antibióticos recomendados
Tratamiento oral/pacientes ambulatorios
Amoxicilina/clavulánico 500-875 mg/12 horas
Doxiciclina 100 mg/12 h
Penicilina V 500 mg/6 h + dicloxacilina 500 mg/6h
Fluorquinolonas, TMP-SMX o cefuroxima, asociadas a
clindamicina o metronidazol
Tratamiento parenteral
Combinaciones de β-lactámico/inhibidor de las β-
lactamasas (ampicilina sulbactam), cefalosporinas de 2ª
generación, carbapenem
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
47. Mordeduras humanas
¿Cuándo recomendaremos tratamiento antibiótico?
Se recomienda iniciar profilaxis antimicrobiana tan pronto como sea
posible a todos los pacientes independientemente de la apariencia
de la herida.
Tratamiento oral/pacientes ambulatorios
Amoxicilina/clavulánico 500-875 mg/12 horas
Doxiciclina 100 mg/12 h
Ciprofloxacino o levofloxacino + metronidazol, o moxifloxacino
en monoterapia
Tratamiento parenteral
β-lactámico/inhibidor de las β-lactamasas (ampicilina
sulbactam), cefalosporinas de 2ª generación, carbapenem
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
48. Situación Etiología Elección Alternativa
Secundarias a lesiones previas
Quemaduras Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacino 750 mg/12 h
(VO)
Ampicilina- sulbactam 3
g/6 h iv o piperacilina-
tazobactam 4 g/6 h (IV)
Herida traumática o
posquirúrgica. celulitis
perirectal, abscesos
perirectales
Clostridium perfringens Penicilina G Clindamicina
Piercing S. aureus, S. pyogenes,
P. aeruginosa
Cloxaciclina
Amoxicilina-Clavulanico
Meropenem o imipenem
Pie diabético Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus agalactiae
Hospitalización
Ampicilina- sulbactam 3 g/6
h iv o piperacilina-
tazobactam 4 g/6 h (IV)
Meropenem o imipenem;
clindamicina +
Meropenem o imipenem;
clindamicina +
quinolona; metronidazol
+ ceftriaxona
49. Situación Etiología Elección Alternativa
Exposición
Úlcera expuesta a
agua salada (consumo
de ostras o almejas)
Vibrio vulnificus • Doxiciclina 200 mg (IV)
iniciales seguidos de 100
mg/día (VO), en dos dosis
diarias (añadir tratamiento
para patógenos comunes)
• Cefotaxima;
ciprofloxacino
Úlcera expuesta a
agua dulce
Aeromonas spp.,
Klebsiella
• Ciprofloxacino 400 mg /12 h
(IV) o ceftazidima asociada a
gentamicina (además del
tratamiento indicado para
patógenos comunes)
• Meropenem o imipenem
Carniceros,
ganaderos,
veterinarios
Erysipelothrix
rhusiopathiae,
Bacillus anthracis
• Amoxicilna 500 mg vo/8 h
(VO). En bacteriemia o
sospecha de endocarditis:
Penicilina G 12-20 millones
U/día (IV)
• Ciprofloxacino;
cefotaxima; imipenem
Manipulación de
peces en
piscifactorías
Streptococcus iniae • Penicilina G a dosis estándar • Telitromicina; macrólido;
cefalosporina de 1ª;
Clindmaicina
Localización
Peribucal H. influenzae • Hospitalización. Cefriaxona
1-2 g/día (IV)
• Cefuroxima, meropenem o
imipenem
Periorbitaria S. viridans solo o
asociado a GRAM-
• Imipenem y drenaje
Planta del pie Pseudomonas
aeruginosa
• Ciprofloxacino 750 mg/12 h
(VO)
• Ceftazidima asociada a
amikacina; cefepima
asociada a amikacina:
imipenem o meropenem
50. Nuevos antibióticos en el tratamiento de las infecciones de piel y
tejidos blandos
Dryden, Matthew. Current Opinion in Infectious Diseases 2014
Notas del editor
retrospective cohort study of children and adults treated in the ambulatory care setting for uncomplicated cellulitis, wound infection, or cutaneous abscess between March 1,
2010 and February 28, 2011. We assessed the frequency of avoidable antibiotic exposure, defined as: use of antibiotics with broad gram-negative activity, combination antibiotic therapy, or
treatment for 10 or more days
Treatment strategy 1: 7-day course of a single antibiotic for all cases.
Treatment strategy 2: no antibiotic therapy for cases of abscess meeting IDSA criteria for drainage alone, 7-day course of a single antibiotic for all other
cases.
Treatment strategy 3: 5-day course of a single antibiotic for all cases.
Treatment strategy 4: no antibiotic therapy for cases of abscess meeting IDSA criteria for drainage alone, 5-day course of a single antibiotic for all other cases
Infecciones bacterianas superficiales
Afectan al estrato córneo y al folículo piloso, y se deben al crecimiento excesivo de la flora normal en zonas de oclusión y al elevado grado de humedad en la superficie.
diagnosticar un eritrasma cuando podemos detectar la típica fluorescencia en rojo coral con la lámpara de Wood, método no invasivo y fácil de utilizar (si tenemos el cacharro en cuestión, claro, pero no estamos hablando de tecnología sofisticada).Esta fluorescencia rojo-coral que podemos ver en la imagen de nuestro paciente se debe a la producción de porfirinas por parte de Corynebacterium minutissimum.
diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden dar lugar a lesiones similares, como la dermatitis seborreica, la psoriasis invertida, el intértrigo candidiásico, las dermatofitosis, la pitiriasis versicolor, la parapsoriasis en placas, etc.¿Qué hay del tratamiento? Pues que aunque no tenemos que complicarnos demasiado, sí que es cierto que las recurrencias son frecuentes. En general, se prefiere tratamiento tópico en lesiones localizadas y poco sintomáticas, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado el tratamiento sistémico.Si optamos por iniciar tratamiento tópico, lo más recomendado es el ácido fusídico2 veces al día durante 2 semanas o clindamicina 1% en solución 2-3 veces al día durante 1-2 semanas. La eritromicina al 2% es otra alternativa. Aunque es una infección bacteriana, lo cierto es que algunos antifúngicos tópicos pueden mejorar las lesiones (oxiconazol, miconazol, tioconazol o econazol).En pacientes con lesiones extensas, sintomáticas o con recurrencias tras tratamiento tópico, podemos plantear antibióticos orales, como eritromicina 250 mg/6h durante 14 días o una dosis única de 1g de claritromicina
Factores predisponentes
Hot humid weather
Poor personal hygiene
Close physical contact (e.g. participation in contact sports, crowded living conditions)
Skin disease or trauma that impair the normal skin barrier:
Atopic eczema
Scabies
Fungal skin infections
Staphylococcal carriage
Insect bites
Herpes simplex lesions
Chickenpox lesions
Abrasions, lacerations, wounds
Burns
Diabetes mellitus
Intravenous drug misuse
Immunocompromised (reduced ability to fight infections), e.g. due to:
HIV - impetigo is one of the most common complicating bacterial infections
Malignancy
Long-term use of systemic corticosteroids
Chemotherapy
Immunosuppressant therapy
Haemodialysis and peritoneal dialysis
Diagnóstico diferencial
Erosión con / sin costra / descamación: excoriaciones, dermatitis peribucal, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto, herpes simple
Ampolla intacta: dermatitis de contacto, herpes simple, herpes zoster, foliculitis bacteriana, quemadura térmica, penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme, porfiria cutánea tarda
Úlcera con / sin costra / descamación: úlceras herpéticas crónicas, picaduras de insecto con excoriaciones, excoriaciones neuróticas, porfiria cutánea tarda, úlceras venosas
El impétigo tratado se resuelve rápidamente.
Sin tratamiento, evolucionan durante varias semanas, dando lugar en algunos casos a ectima, o bien a infección invasiva, con linfadenitis, celulitis o erisipela y bacteriemia.
La infección por Streptococcus del grupo A se asocia con complicaciones no supurativas: psoriasis en gotas, escarlatina o glomerulonefritis.
Pueden producirse recidivas por imposibilidad de erradicación o por reinfección a partir de algún familiar portador.
En impetigen, retapamulina (1%, 2 vegades/dia durant 5 dies) s’ha comparat amb àcid fusídic (2%, 3 vegades/dia durant 7 dies) en un assaig clínic de no inferioritat simple cec en 517 pacients. La curació clínica al finalitzar el tractament (99,1% versus 94,0%) i als 14 dies (96,4% versus 93,7%) va ser similar. No es disposa d’assaigs davant la mupirocina ni la cloxacil·lina.
Infección de la porción superior del folículo piloso, caracterizada por la aparición de una pápula, pústula, erosión o costra en el infundíbulo folicular
Mupirocina tópica en fosas nasales, 2 veces/d 5 días/mes 50% eficacia
Clindamicina oral 150 mg/d, en una sola dosis, 3 meses 80% eficacia
Un absceso es una acumulación circunscrita de pus que evoluciona como una inflamación localizada que se acompaña de destrucción tisular
Celulitis Factores predisponentes de celulitis :
Compromiso venoso o linfático secundario a cirugía, tromboflebitis previa trauma ,falla cardiaca derecha . Antecedentes mas comunes de celulitis
Diabetes mellitus :neuropatía periférica y oclusión de pequeños vasos . Lleva a trauma inadvertido curación pobre de heridas y necrosis tisular
Alcoholismo cronico por trauma o higiene pobre .
50% no informan factores predisponentes
Signos sistémicos de toxicidad (Hipotensión , confusión ,oliguria)
Septicemia/bacteriemia
Linfangitis/tromboflebitis
Trombosis del seno cavernoso o meningitis
Osteomielitis/Síndrome Compartimental
Endocardistis infecciosas
Shock Tóxico/Síndrome “piel escaldada”
Fascitis necrotizante, miositis
Amulticenter retrospective cohort study of outpatients treated for uncomplicated cellulitis found no statistically significant difference in failure rates when comparing oral β-lactams (eg, penicillin, cephalexin, dicloxacillin) with non-β-lactams (eg, clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, tetracyclines), with increased discontinuation in the non-β-lactam group because of adverse events (14.7%vs 17.0%failure rate, respectively; odds ratio, 0.85; 95%CI,
0.56-1.31). Am J Med. 2008;121(5):419-425.
Amulticenter, double-blind, randomizedcontrolled trial comparing the use of cephalexin to cephalexin and trimethoprimsulfamethoxazole for cases of nonpurulent, uncomplicated cellulitis demonstrated no benefit to the addition of antibiotics against community-acquiredMRSA(82%vs85%cure rate, respectively; risk difference, 2.7%; 95%CI, −9.3%to 15%). Clin Infect Dis. 2013; 56(12):1754-1762.
The duration of treatment should be based on the clinical response. In general, treatment durations for outpatient cellulitis range from 5 to 10 days. Immunocompromised patients may require 7 to 14 days.7
No two trials investigated the same antibiotics, and there was no standard treatment regime used as a comparison. We are not able to define the best treatment for cellulitis and our limited conclusions are mostly based on single trials. No single treatment was clearly superior. Surprisingly, oral antibiotics appeared to be more effective than antibiotics given into a vein for moderate and severe cellulitis
Se trata de un estudio observacional prospectivo realizado durante el período del 1 de abril al 1 de noviembre de 2010.
Se incluyeron todos los pacientes adultos que acudieron al Servicio de Urgencias con una infección cutánea supurativa adquirida en la comunidad
39/48 (82,25%) fueron S. aureus, 2/48 E. coli, 2/48 Staphylococcus lugdunensis y 5/48 fueron cultivos polimicrobianos
La prevalencia de SARM-AC entre todos los pacientes que acuden con infecciones cutáneas supurativas a Urgencias es del 22,03% y entre las infecciones estafilocócicas 33,3%.
El tratamiento empírico de las infecciones de la piel y las partes blandas depende de la prevalencia de SARM-AC en cada área geográfica; en nuestro medio, debido a que esta aún es baja, no se ha modificado. El cefadroxilo o la amoxicilina-ácido clavulánico son los fármacos de elección para cubrir Streptococcus pyogenes y S. aureus. El tratamiento de las formas leves o moderadas de infección por SARM-AC consiste en cotrimoxazol o clindamicina por vía oral, mientras que en las formas graves se usará la pauta secuencial. En la fascitis necrosante se administrará clindamicina o vancomicina por vía intravenosa; en caso de sepsis, afectación pulmonar o multifocal se utilizará vancomicina. Si esta última está contraindicada o se observa fallo terapéutico, se podría utilizar daptomicina si existe bacteriemia asociada o linezolid si hay afectación pulmonar. Se ha observado que la clindamicina, el linezolid y el ácido fusídico inhiben la producción de LPV y de otros factores de virulencia de las cepas de SARM39.
Hay que destacar la importancia del drenaje o el desbridamiento quirúrgico precoz de las infecciones supurativas de la piel y las partes blandas. Si se realiza de forma tardía o insuficiente, se favorece la bacteriemia persistente y la diseminación de la infección, lo que complica el curso de la enfermedad y alarga la duración del tratamiento antibiótico26. El drenaje quirúrgico fue el tratamiento de elección en el 67% de nuestros pacientes, que dada su buena evolución no precisaron tratamiento antibiótico.
Actualmente comienzan a aislarse cepas de S. aureus con una CMI de vancomicina elevada, por lo que se debe hacer especial énfasis en realizar un adecuado diagnóstico etiológico que comprenda el aislamiento y el estudio de la sensibilidad de estas cepas y un correcto uso de los antibióticos teniendo presente que el tratamiento con betalactámicos en las cepas de S. aureus sensible a meticilina siempre es de primera elección, tanto por su mayor eficacia como por su perfil de seguridad frente a otras familias de antimicrobianos40.
Frick MA, Moraga-Llop FA, Bartolomé R, Larrosa N, Campins M, Roman Y y cols. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad en niños. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:675-9.
Moellering R.C. Current treatment options for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis. 2008; 46:1032-7.
Las infecciones superficiales de piel y partes blandas sin repercusión sistémica por SARM pueden tratarse con antimicrobianos tópicos como mupirocina ó ácido fusídico (AII). Sin embargo, es imperativo evitar el uso indiscriminado de estos agentes así como su uso prolongado ó repetido en el mismo paciente (EII), y en los pacientes en los que existe una elevada probabilidad de fracaso (úlceras ó fístulas crónicas, presencia de implantes) (DII), por el riesgo de desarrollo de resistencia.
Infeciones profundas (infecciones profundas: celulitis, linfangitis con linfadenitis, mastitis, fascitis necrosante y piomiositis)
En el tratamiento de infecciones graves de piel y partes blandas de adquisición nosocomial se recomienda usar empíricamente un fármaco con actividad frente a SARM (ver recomendación 3) hasta conocer la etiología del proceso (BII).
En el caso de infecciones graves por SARM se recomienda tratamiento con vancomicina intravenosa (AII). Las alternativas son teicoplanina intravenosa ó intramuscular (BI), trimetoprim-sulfametoxazol (BII), clindamicina (BII), rifampicina más quinolona (BII) ó linezolid (BI), siempre que el microorganismo sea sensible.
4. Si se precisa tratamiento sistémico pero la infección no es grave, se aconseja el tratamiento oral con trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina ó rifampicina más quinolona (BIII). Linezolid, por su mayor coste, debe reservarse para pacientes que presenten intolerancia a otros fármacos o en caso de infecciones resistentes a los mismos (BI).
La duración del tratamiento debe individualizarse; en general, se aconseja 5-7 días en las infecciones superficiales (BIII) y 10-14 días en las profundas (BIII). 6. En las infecciones necrosantes o con formación de abscesos es necesario el drenaje quirúrgico inmediato (AII).
7. No se recomienda la administración de mupirocina nasal a todos los pacientes como medida de prevención de la infección quirúrgica (EI), pero sí en aquellos colonizados por SARM (AI), y posiblemente en cirugía cardiaca y ortopédica en centros con elevada tasa de infección por SARM (BII).
Fig 1 Purulent skin and soft tissue infections (SSTIs)—Mild infection: for purulent SSTI, incision and drainage is indicated. Moderate infection: patients with purulent infection with systemic signs of infection. Severe infection: patients who have not responded to incision and drainage plus oral antibiotics, those with systemic signs of infection such as temperature >38°C, tachycardia (heart rate >90 beats per minute), tachypnea (respiratory rate >24 breaths per minute), or abnormal white blood cell count (>12 000 or <4000 cells/µL), or immunocompromised patients. Non-purulent SSTIs—Mild infection: typical cellulitis/erysipelas with no focus of purulence. Moderate infection: typical cellulitis/erysipelas with systemic signs of infection. Severe infection: patients who have not responded to oral antibiotic treatment, those with systemic signs of infection (as defined above under purulent infection), those who are immunocompromised, or those with clinical signs of deeper infection such as bullae, skin sloughing, hypotension, or evidence of organ dysfunction. C&S=culture and sensitivity; I&D=incision and drainage; MRSA=meticillin resistant Staphylococcus aureus; MSSA=meticillin susceptible Staphylococcus aureus; TMP/SMX=trimethoprim-sulfamethoxazole. First appeared in “Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update” by the Infectious Diseases Society of America; adapted with permission from Oxford University Press
Novel antibiotics such as telavancin, tedizolid, dalbavancin, and oritavancin have recently been introduced as options to treat skin and soft tissue infections, includingMRSA cellulitis.7,107,108
Telavancin has been shownto be noninferior to vancomycin but with an increased risk of nephrotoxicity.108
Tedizolid, a novel oxazolidinone with gram-positive activity includingMRSA, is promising because it can be administered daily in oral or intravenous forms, and dalbavancin, a second-generation lipoglycopeptide that coversMRSA, can be administered as infrequently as onceweekly.107,108
Asingle dose of oritavancin has been shown to be as effective as twice-daily intravenous vancomycin administered for 7 to 10 days